Bolusgeschehen (RD)

Um den Einstieg in das Thema Bolusgeschehen etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Akute Atemnot, Bolusgeschehen
• Ort: Mehrparteienhaus
• Alarmzeit: 16:20 Uhr
• Anrufer:in: Ehemann
• Anzahl der betroffenen Personen: 1
• Zusatzinfo:
  • 74-jährige, weibliche Patientin
  • Akut aufgetretene Atemnot während des Essens

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes steht der Ehemann der Patientin vor dem Wohnhaus und weist euch den Weg in die Wohnung. 

Die Lage ist wie folgt:

• Im Esszimmer stützt sich die Patientin, um Luft ringend, an einer Stuhllehne ab
• Der Ehemann erzählt, sie habe sich wohl beim Essen verschluckt
• Zuerst habe sie noch gehustet, doch dann sei sie still geworden und panisch aufgestanden

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit Bolusgeschehen aussehen könnte.

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers (außer bei unklarer Bewusstlosigkeit) in diesem Fall hintangestellt.

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x	Keine kritischen Blutungen
A	Atemwege verlegt Schleimhäute zyanotisch Patientin kann nicht sprechen	Akutes  A-Problem
B	Inspektorisch: Keine Thoraxexkursionen Gestaute Halsvenen sichtbar Auskultatorisch: Keine Atemgeräusche hörbar	Akutes  B-Problem
C	Hautkolorit zyanotisch Insgesamt schweißig Recap-Zeit: 3 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses an der A. radialis: Rhythmisch Schwach tastbar Tachykard bei 110/Minute Blutdruck: 100/65 mmHg	Mittelbares  C-Problem
D	Wach, panisch GCS 11 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 2 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein  D-Problem
E	Keine Verletzungen ersichtlich Symptome: Akute Atemnot Panik Allergien / Infektionen: keine bekannt Medikamente: Ramipril Patientengeschichte: immer wieder Blutdruckprobleme Letzte Mahlzeit: zu Beginn der Symptomatik vor etwa 8 Minuten Ereignis: akut aufgetretene Atemnot nach Verschlucken Risikofaktoren: keine	Kein  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

Bolusgeschehen (auch Atemwegsverlegung genannt) bezeichnet eine teilweise oder vollständige Blockade der Atemwege, die den Luftfluss in die Lunge einschränkt oder verhindert. Im Fall des Bolusgeschehen ist die Aspiration eines Fremdkörpers ursächlich für die Verlegung. Eine Atemwegsverlegung kann auch von Schwellungen, Entzündungen oder anatomische Anomalien verursacht werden und zu Atemnot oder Erstickungsgefahr führen.

• Akzidentielle Aspiration von Fremdkörpern
  • Am häufigsten sind Kinder unter 3 und Menschen über 65 Jahren betroffen
• Dysphagie (=Schluckstörung)
• Bewusstseinstrübung

 Info

Auch andere Krankheitsbilder können sekundär zu einer Atemwegsverlegung führen. Dazu gehören zum Beispiel die Anaphylaxie, Infektionen, Trauma, Karzinome und einige weitere.

 Merke

Reminder: Physiologische Grundlagen

• Der rechte Hauptbronchus weist einen steileren Winkel auf und hat einen größeren Durchmesser als der linke Hauptbronchus
• Fremdkörper rutschen eher in die rechte Lunge
• Durch Schleimhautreizung, (zum Beispiel durch einen Fremdkörper) werden Schutzreflexe ausgelöst
• Niesen (schützt die oberen Atemwege wie Nasenhöhle und Rachen) und Husten schützt die unteren Atemwege (Bronchien) 

Aspiration von Fremdkörpern:

• Nahrung, Erbrochenes, Spielzeuge und andere kleine Gegenstände können beim Verschlucken zu einer Verlegung der Atemwege führen
• Betroffen davon sind vor allem Kinder und ältere Menschen
• Der Fremdkörper kann je nach Größe an allen Stellen der Atemwege stecken bleiben und je nachdem größere oder weniger große Beschwerden verursachen

Dysphagie:

• Schluckstörung, häufig infolge neurologischer Erkrankungen
• Kann zu einer stillen Aspiration führen → kein Husten- oder Würgereflex wird ausgelöst

Bewusstseinstrübung:

Schutzreflexe wie Würgen und Husten eingeschränkt oder ausgefallen

 Achtung

Eine Atemwegsverlegung / Atemwegsobstruktion kann auch die Folge von anderen Krankheitsbildern sein. Dazu gehören zum Beispiel Anaphylaxie, Asthma, COPD, Infektionen, Trauma oder Karzinome.

Arten der Aspiration

Flüssigkeitsaspiration:

• Blut, Speichel, Flüssigkeiten beim Trinken

Massenaspiration:

• Erbrochenes, Blutkoagel

Fremdkörperaspiration:

• Bei Erwachsenen eher große Fremdkörper wie Nahrung oder Zahnprothesen
• Bei Kindern hauptsächlich kleine Fremdkörper wie Erdnüsse oder Apfel- oder Karottenstücke

Je nachdem, ob es sich um eine vollständige oder eine partielle Verlegung der Atemwege handelt, äußern sich verschiedene Symptome.

Partielle Verlegung:

Bei einer partiellen Verlegung ist der Atemweg nicht vollständig verschlossen, sodass noch Luft an dem Fremdkörper oder an der Schwellung vorbeiströmen kann. Dennoch handelt es sich hier um ein akutes Krankheitsbild.

Symptome:

• Atemnot
• Stridor: ein ziehendes / pfeifendes Geräusch, welches beim Ein- und / oder Ausatmen auftritt
• Husten
• Schwierigkeiten beim Sprechen
• Angst / Unruhe: aufgrund der erschwerten Atembedingungen und der beginnenden Hypoxie sind Betroffene gestresst und panisch
• Tachypnoe
• Zyanose

 Achtung

Aus einer partiellen Verlegung kann jederzeit eine vollständige Atemwegsverlegung entstehen!

Vollständige Verlegung:

Bei einer vollständigen Atemwegsverlegung handelt es sich um ein Notfallbild mit akutem Handlungsbedarf. Hier ist der Atemfluss vollständig blockiert.

Symptome:

• Atemnot
• Kein Husten oder Sprechen möglich
• Zyanose
• Panik
• Inverse Atmung (Hebung des Thorax bei Exspiration und Einziehen des Thorax bei Inspiration)
• Bewusstlosigkeit

 Achtung

Bewusstlosigkeit infolge einer Atemwegsverlegung ist mit einem Kreislaufstillstand gleichzusetzen.

Aktuelle Anamnese

Eigenanamnese:

Eine Eigenanamnese wird durchgeführt, wenn die betroffene Person in der Lage ist, selbst Auskunft über ihren aktuellen Zustand zu erteilen.

• S (Symptome): plötzlicher Beginn, akute Atemnot, Unfähigkeit zu husten, kein Sprechen möglich, Panik
• A (Allergien, Infektionen)
• M (Medikation): Ramipril
• P (Patientengeschichte):
  • mögliche Auslöser → Essen, körperliche Anstrengung, allergische Reaktionen
  • Erste-Hilfe-Maßnahmen (Heimlich Manöver) bereits erfolgt?
• L (Letzte…): Mahlzeit vor einigen Minuten
• E (Ereignis): Verschlucken
• R (Risiko)
• S (Schwangerschaft)

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei Verdacht auf ein Bolusgeschehen abgefragt werden sollten und vorliegen könnten. 

Fremdanamnese:

Eine Fremdanamnese wird durchgeführt, wenn die betroffene Person nicht selbst fähig ist, Auskunft über den eigenen Zustand zu erteilen (z.B. Bewusstlosigkeit, vollständige Atemwegsverlegung, Demenz).

• Genauer Vorfall (z.B. von Insekt gestochen worden, Einsetzen der Beschwerden beim Essen)
• Zustand vor Bewusstlosigkeit (z.B. Husten, Fieber, Halsschmerzen)
• Erste-Hilfe-Maßnahmen (Heimlich-Manöver)

 Info

Nach der Durchführung eines Heimlich-Manövers, muss die betroffene Person hospitalisiert werden, auch wenn sich die Symptomatik gebessert hat. Aufgrund der Krafteinwirkung auf die Bauchorgane kann es zu Rupturen kommen. 

• Notfallmedikamente (z.B. Epi-Pen, Allergietabletten)

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Visuelle Inspektion der Atemwege (Erbrochenes, zurückgefallene Zunge, hoch liegender verschluckter Gegenstand, Schwellung, etc.)
• Beurteilung der Schleimhäute (Zyanose)
• Thoraxexkursionen (nicht seitengleich, inverse Atmung)
• Haut (z. B. Blässe, Kaltschweißigkeit, Zyanose, Marmorierung → Schock/Hypoxie)

Palpation:

• Von außen tastbare Schwellung oder Ausbuchtung der Trachea

Perkussion:

• Je nach Art und Ausmaß der Atemwegsverlegung kann der Klopfschall hypersonor (=hohl) oder gedämpft sein

Auskultation:

• Pfeifen, Giemen, Stridor, fehlende Atemgeräusch

 Achtung

Einseitige Geräusche sind bei Intubation mit gleichzeitiger Atemwegsverlegung normal! In diesem Fall ist eine Lungenhälfte durch den Bolus blockiert und lässt keine Luft hindurch.

 Info

Auf Differenzialdiagnosen wie beispielsweise Anaphylaxie und Herzinfarkt und die dafür typischen Symptome achten!

 Tipp

Perkussion in der Präklinik:

Insbesondere im präklinischen Setting kann es aufgrund der Umgebungsgeräusche schwierig sein, die Auskultaion oder Perkussion adäquat interpretieren zu können. Nehmt euch ausreichend Zeit und weist eure Kolleg:innen sowie andere am Einsatz beteiligte Personen darauf hin, leise zu sein, um einen genauen Befund erheben zu können.

Erfahrungsgemäß wird die Perkussion jedoch vor Ort fast gänzlich vernachlässigt, da die fehlende Übung am Einsatz beteiligter Personen die Behandlung unnötig verzögern würde.

Vitalparameter:

Abhängig vom Fortschreiten der Symptomatik

• Niedrige Sauerstoffsättigung
• Veränderte Atemfrequenz, kann von Bradypnoe, über Tachypnoe bis Apnoe reichen
• Zuerst Tachykardie, dann Bradykardie
• Hypotonie
• Fieber ist möglich
• Verlängerte Rekapillarisierungszeit

Weitere Diagnostik:

• Laryngoskop zur Inspektion der unteren Atemwege und gegebenenfalls Entfernen eines Fremdkörpers mittels Magill-Zange

 Achtung

• Die Freigabe, das Laryngoskop für diese Zwecke zu verwenden, ist  abhängig von internen Vorgaben
• Das Laryngoskop sollte nur verwendet werden, wenn es ausreichend beherrscht wird
• Bei Verdacht auf eine Schwellung als Ursache für die Atemwegsverlegung sowie bei Kindern, ist besondere Vorsicht geboten. Aufgrund der bereits gereizten Schleimhaut bzw. der empfindlichen Schleimhaut bei Kindern besteht hier ein größeres Risiko für Komplikationen

1. Ersteinschätzung

• Patient:in kann effektiv husten:
  • Zum Husten ermuntern
  • Engmaschige Überwachung
  • Auf drohende Verschlechterung achten
  • Lagerung nach Wunsch der Person meist mit aufrechter Oberkörper bevorzugt
• Patient:in kann nicht (mehr) effektiv husten:
  • Altersgerechtes Maßnahmen zur Fremdkörperentfernung einleiten

2. Maßnahmen nach Altersgruppe

Säugling (< 1 Jahr):

• 5 kräftige Rückenschläge (zwischen die Schulterblätter)
• Wenn kein Erfolg → 5 Thoraxkompressionen
• Anschließend Wechsel zwischen Rückenschlägen und Bruststößen
• Fortführen bis Fremdkörper entfernt oder Säugling bewusstlos wird

Kind (> 1 Jahr) und Erwachsene:

• 5 kräftige Rückenschläge
• Wenn kein Erfolg → 5 abdominelle Kompressionen (Heimlich-Manöver)
• Anschließend Wechsel zwischen 5 Rückenschlägen und 5 abdominellen Kompressionen
• Fortführen bis Fremdkörper entfernt oder Patient:in bewusstlos wird

3. Patient:in wird bewusstlos

• Laryngoskopie und Extraktionsversuch des Fremdkörpers mit Magill-Zange (besondere Vorsicht bei Kindern) 
• Bei Nichterfolg → Reanimation
• Defibrillator/Monitor so früh wie möglich anschließen
• Ggf. Absaugen von Sekreten und kleineren Fremdkörpern

 Info

Mithilfe des Tubus kann ein aspirierter Fremdkörper in einen der Hauptbronchien geschoben werden, um so zumindest eine einseitige Beatmung zu ermöglichen.

Weitere Maßnahmen

Koniotomie:

• Indikation
  • Ultima ratio bei vollständiger Atemwegsverlegung oder „cannot intubate, cannot ventilate“-Situation
  • Akut lebensbedrohliche Hypoxie, bei der nichtinvasive Maßnahmen und supraglottische Atemwegshilfen versagen oder nicht anwendbar sind
  • Typische Ursachen: massive Fremdkörperaspiration im oberen Atemweg, Trauma mit Obstruktion, Anaphylaxie mit glottischem Ödem, Verlegung durch Tumorblutung
• Durchführung:
  • Lagerung: Kopf überstrecken, falls möglich (Optimierung der Landmarken)
  • Identifikation: Membrana cricothyroidea (zwischen Schildknorpel und Ringknorpel) palpieren
  • Antiseptik: Kurze Desinfektion, kein Zeitverlust bei vitaler Indikation
  • Inzision:
    • Horizontale Haut- und Membraninzision über dem Lig. cricothyroideum
    • Länge ca. 1,5–2 cm
  • Eröffnung: Aufspreizen mit Schere, Klemme oder Tubusmandrin
  • Einbringen: Endotrachealtubus (z.B. ID 5,0–6,0 bei Erwachsenen) oder spezieller Koniotomiekanüle
  • Sicherung: Tubus fixieren, Beatmung beginnen, Oxygenation kontrollieren

 Tipp

Bei einer Atemwegsverlegung ist eine medikamentöse Therapie normalerweise nicht erforderlich. Falls andere Krankheitsbilder sekundär eine Atemwegsverlegung verursachen, kann eine Therapie beispielsweise mit Adrenalin oder ß2-Sympathomimetika erforderlich sein. 

Bolusgeschehen bei Kindern:

Bei Kindern sind die Atemwege enger als bei Erwachsenen. Zudem haben sie eine verhältnismäßig große Zunge. Bei Bewusstlosigkeit muss der Kopf weniger überstreckt werden und bei Säuglingen muss der Kopf  in Neutralposition gebracht werden.

Der Kehlkopf liegt bei Kindern zudem höher und weiter vorne. Des Weiteren ist ihre Atemhilfsmuskulatur weniger gut ausgeprägt und sie ermüden schneller. Man kann man bei Atemnot vor allem  juguläre und interkostale Einziehungen beobachten. Durch einen erhöhten Sauerstoffbedarf kommt es schneller zur Dekompensation. Bei Säuglingen darf kein Heimlich-Manöver durchgeführt werden, stattdessen sollen Thoraxkompressionen erfolgen.

 Achtung

Knopfbatterien

Bei Kindern kann es zur Aspiration von Knopf­batterien von Spielzeugen kommen. Sollte der Verdacht bestehen, dass ein Kind eine Knopfbatterie verschluckt haben könnte, muss, auch wenn keine Beschwerden vorliegen, unbedingt ein Krankenhaus aufgesucht werden.  

Knopfbatterien bleiben vorwiegend bei Kindern leicht in den Schleimhautfalten des Ösophagus stecken. Hier schließt sich möglicherweise ein elektrischer Kreis oder es kommt zu einer chemischen Reaktion. Das kann zu Verätzungen und Blutungen der Schleimhaut führen. 

Honig als präklinische Maßnahme

• Honig kann das Fortschreiten der Verätzung verlangsamen, aber nicht verhindern 
• Einsatz wegen fehlender Alternativen und guter Verfügbarkeit in Haushalten

Voraussetzungen:

• Kind älter als 1 Jahr (CAVE: Botulismusrisiko bei Säuglingen!)
• Lithium-Batterie oder Typ unbekannt
• Ingestion < 12 Stunden 
• Keine Schluckstörung / kein Aspirationsrisiko

Dosierung:

• 10 ml Honig (≈ 2 Teelöffel) alle 10 Minuten oral verabreichen
• maximal 6 Gaben

Atemwegsverlegung infolge von Trauma:

Weichteilverletzungen, knöcherne Verletzungen, Aspirationsgefahr, Blutungen oder Verletzungen der Atmungsorgane können eine sofortige Intubation erforderlich machen.

 Merke

• Strangulation oder direkte Krafteinwirkung auf den Kehlkopf sind besonders gefährlich
• Ausgeschlagene Zähne können aspiriert werden

Anaphylaxie:

Eine Anaphylaxie ist eine akut auftretende Entzündungsreaktion auf Allergene. Dabei werden Mediatoren wie Histamin, Leukotriene und Prostaglandine aus Mastzellen und basophilen Granulozyten freigesetzt. Die Gewebepermeabilität ist erhöht und es kommt zu einer Umverteilung des Blutvolumens. Schwellung der Atemwege ist möglich.

Infektionen:

Verschiedene Atemwegerkrankungen können durch Schwellung zu Atemwegsverlegungen führen. Eine Epiglottitis (seltenes Krankheitsbild seit der Impfung gegen H. influenzae Typ B, verursacht eine akute Laryngopharyngitis mit Schwellung der Epiglottis) ist besonders gefährlich, da sie abrupt zu einer vollständigen Atemwegsverlegung führen kann. 

Nach einem abgelaufenen Bolusgeschehen ist es wichtig, einen Verbleib von Fremdkörperresten in der Lunge auszuschließen, da es sonst zu Infektionen kommen kann.

Versorgung in der Notaufnahme

Wurde Patient:innen mit einem Heimlich-Manöver behandelt, ist es wichtig, im Nachhinein mögliche Rupturen der Bauchorgane mittels Ultraschall auszuschließen.

Radiologische Kontrolle:

In vielen Fällen wird ein Röntgen-Thorax angefertigt. Oftmals sind verschluckte Objekte nicht röngtendicht und die Aufnahme liefert keinen Aufschluss. Dennoch können Überblähungen sichtbar sein. Ein unauffälliger Röntgen-Thorax schließt eine Fremdkörperasipiration nicht aus. 

Fremdkörperentfernung:

Liegt ein Fremdkörper zu tief, um ihn abzusaugen oder mittels Magill-Zange zu entfernen, wird eine Entfernung mittels Bronchoskopie bevorzugt. Hierbei ist eine Dringlichkeitseinschätzung wichtig, da Nüchternheit das Aspirationsrisiko verringert. Bei akuten Ereignissen, wie einem Fremdkörper in den oberen Atemwegen (<24 h) mit begleitender Dyspnoe, sollte unmittelbar eine Entfernung erfolgen. Im subakuten (>24 h) oder chronischen (>2 Wochen) Verlauf sollte auf Nüchternheit geachtet werden. Prinzipiell gilt, dass ein aspirierter Fremdkörper baldmöglichst entfernt werden sollte.

Lagerung

• Bei Bewusstsein
  • Aufrechter Oberkörper (90°)
• Bei Bewusstlosigkeit
  • Stabile Seitenlage, wenn keine Wirbelsäulenverletzung vorliegt
  • Rückenlage mit Esmarch-Handgriff oder Freihalten der Atemwege mittels Naso- oder Oropharyngealtuben

Überwachung:

• Kontinuierliche Überwachung, ob Veränderungen im Atemmuster auftreten

Monitoring:

• Sauerstoffsättigung (SpO₂) und gegebenenfalls Kapnographie (EtCO₂)
• Herzfrequenz

 Tipp

Antizipation: Immer auf eine Lageänderung vorbereitet sein! 

Wahl des Zielkrankenhauses

Die Wahl des Zielkrankenhauses ist abhängig vom individuellen Fall. Primär wird eine internistische Notaufnahme benötigt. Das Zielkrankenhaus sollte auch über eine chirurgische Abteilung verfügen, da nach einem Heimlich-Manöver Organschäden auftreten können.

Zur Zusammenfassung hier die Hard Facts, die bei der Examensvorbereitung oder im Einsatz helfen können:

Ursachen:

• Aspiration von Fremdkörpern

Pathophysiologie:

• Fremdkörper rutschen häufig in den rechten Hauptbronchus, da dieser steiler verläuft
• Betroffen sind besonders Kinder und ältere Menschen
• Potenzielle Lebensgefahr

“Red Flags”-Spezifische Symptome:

• Plötzliche Atemnot
• Ineffektives Husten
• Panik
• Möglicherweise fehlendes Atemgeräusch rechts

Therapie:

• Bei effektvem Husten: zu weiterem Husten anregen
• Bei ineffektivem Husten:
  • Säugling: 5 Rückenschläge ↔ 5 Bruststöße
  • Kind/Erwachsener: 5 Rückenschläge ↔ 5 abdominelle Kompressionen (Heimlich-Manöver)
  • Nach erfolgreichem Heimlich-Manöver → Hospitalisieren
• Bei Bewusstlosigkeit: CPR 30:2, sichtbaren Fremdkörper entfernen, Atemweg sichern
• Ultima ratio: Koniotomie bei „cannot intubate, cannot ventilate“

Therapieleitfaden: