Abort

Abortus incipiens:

Der Abortus incipiens bezeichnet einen beginnenden Abort (lat. incipere = beginnen). Es kann zu starken vaginalen Blutungen kommen, die von Unterbauchschmerzen begleitet werden. Die Patientinnen sind meist sehr verängstigt und suchen oft selbstständig eine:n Frauenärzt:in auf, um eine Untersuchung vornehmen zu lassen. Bei der vaginalen Untersuchung zeigt sich vornehmlich ein noch verschlossener Muttermund. Die Ultraschalluntersuchung zeigt entweder deutlich verminderte Lebenszeichen oder einen leblosen Fötus. Dieser kann jedoch noch sonografisch dargestellt werden. Pathophysiologisch wird der sterbende oder tote Fötus in diesem Stadium ausgestoßen.

Missed abortion:

Im deutschen Sprachgebrauch spricht man größtenteils von einem verhaltenen Abort. Dabei verbleibt der bereits leblose Fötus in der Gebärmutter und zeigt keine Symptome. Eine Missed abortion wird daher mehrheitlich im Rahmen einer Routinekontrolle bemerkt. Sonografisch sind keine fetalen Lebenszeichen zu erkennen. Der Muttermund ist geschlossen und die Gebärmutter klein und hart.

Abortus incompletus:

Bei einem unvollständigen Abort wird der Fötus oder die Plazenta nur teilweise ausgestoßen, Teile davon verbleiben jedoch in der Gebärmutter der Schwangeren. Symptomatisch sind starke Schmerzen bei Blutungen aus der Scheide. Die Gebärmutter stellt sich wie bei einer Fehlgeburt klein und hart dar, der Muttermund ist jedoch meist eröffnet. Im Ultraschall ist meist noch ein Schwangerschaftsrest, aber kein Embryo mehr sichtbar.

Abortus completus:

Beim vollständigen Abort werden sowohl der Fötus als auch die Plazenta als Ganzes abgestoßen. Es verbleiben keine Reste in der Gebärmutter. Neben den fehlenden embryonalen Anteilen kann somit auch keine Fruchthöhle mehr dargestellt werden. Die Schwangere klagt überwiegend über vaginale Blutungen, die über die Menstruation hinausgehen und spontan zum Stillstand gekommen sind. Bei der vaginalen Untersuchung stellt sich der Muttermund als offen dar.

Abortivei:

Bei einer weiteren Sonderform kommt es zwar zur Entwicklung einer Plazenta, aber nicht zur Einnistung eines Embryos. Dieses Krankheitsbild wird als Abortivei, Molenei, Windei oder Windmole bezeichnet. Eine solche Schwangerschaft stellt sich häufig als Fehlgeburt mit langsam wachsender Chorionhöhle dar und bedarf in der Regel keiner Therapie, da ein spontaner Abgang folgt. Wird therapeutisch eingegriffen, handelt es sich meistens um eine Abrasio bei Blutung oder Plazentaresten.

Zur besseren Übersicht folgt hier eine Gegenüberstellung der Abortformen mit der entsprechenden Symptomatik:

Die Behandlung kann medikamentös, operativ oder konservativ erfolgen. Entscheidend ist der Fortschritt der Schwangerschaft. 

Ist sonografisch noch eine intakte Schwangerschaft nachweisbar, besteht die Therapie aus Bettruhe, regelmäßiger Kontrolle der Vitalzeichen der Schwangeren und der Gabe von Magnesium. Die Substitution von Magnesium kann der Kontraktion der Gebärmutter entgegenwirken und so die Ausstoßung des Embryos verhindern, was wiederum zu einer normalen Beendigung der Schwangerschaft führen kann. 

Bei vaginalen Blutungen kann es ratsam sein, die Schwangere stationär überwachen zu lassen. Obwohl Bettruhe insgesamt sinnvoll erscheint, gibt es keine evidenzbasierten Maßnahmen zu ihrer Wirksamkeit. Die stationäre Aufnahme dient daher eher der sozialen Unterstützung und der regelmäßigen Kontrolle der Vitalzeichen während der anhaltenden vaginalen Blutung. Bei Stillstand der Blutung kann eine Entlassung zur ambulanten Weiterbehandlung erfolgen.

Wenn die Schwangerschaft vor der 6. Schwangerschaftswoche endet, wird in der Regel ein konservatives Vorgehen gewählt. Dabei wird der spontane Verlauf über ein bis zwei Wochen beobachtet und sonografisch kontrolliert. Die Bestimmung des ß-HCG-Wertes kann Aufschluss über das vollständige Ende der Schwangerschaft geben. Wenn die Patientin instabil ist oder einen Infekt hat, ist eine konservative Behandlung nicht möglich, da dies den Zustand der Patientin verschlechtern könnte. 

Eine Abortinduktion mit Mifepriston als Progesteronrezeptorantagonist oder eine operative Versorgung sind hier denkbare Alternativen, um die Schwangerschaft rasch zu beenden und die Patientin adäquat zu stabilisieren.

Ab der 10. SSW ist die medikamentöse Therapie das Mittel der Wahl. Zunächst wird der Progesteronrezeptorantagonist Mifepriston verabreicht, der den weiteren Verlauf der Schwangerschaft verhindert. 24 bis 48 Stunden später wird ein Prostaglandin verabreicht, das Uteruskontraktionen auslöst. Durch die Kontraktionen werden die aufgebaute Schleimhaut der Gebärmutterschleimhaut und der Embryo abgestoßen und es kommt zu einer vaginalen Abbruchblutung. Dieses Vorgehen wird in der Regel ambulant durchgeführt und durch den:die niedergelassene:n Gynäkologen:in betreut.

Bei einem medikamentösen Schwangerschaftsabbruch nach der 14. Schwangerschaftswoche wird 48 Stunden nach der Abstoßung von Plazenta und Embryo ein weiteres Medikament, Sulproston, verabreicht. Dies ist ein Derivat von Prostaglandin E2 und bewirkt eine Kontraktion der Gebärmuttermuskulatur und der Gebärmuttergefäße.

Bei Verdacht auf im Uterus verbliebene Plazentareste oder bei anhaltenden starken vaginalen Blutungen kann eine stumpfe Abrasio therapeutisch notwendig sein, um die verbliebenen Reste zu entfernen und die Schwangerschaft vollständig zu beenden. 

Zusätzlich zur medikamentösen Therapie ist eine sonografische Kontrolle ein bis zwei Wochen nach der medikamentösen Therapie erforderlich. Bei großer Unsicherheit der Patientin oder starker psychischer Belastung kann die Therapie auch stationär durchgeführt werden.

Zwischen der 11. und 14. SSW wird der Abort in der Regel durch eine Kürettage behandelt. Dabei handelt es sich um einen chirurgischen Eingriff im Sinne einer Ausschabung. Sie erfolgt unter Vollnarkose und wird in der Regel stationär durchgeführt.

 Achtung

Ist die Patientin Rhesus-negativ, sollte immer an eine Anti-D-Prophylaxe gedacht werden, um ein potenziell nachfolgendes Kind vor dem Notfallbild des Morbus haemolyticus neonatorum zu schützen.

Febriler Abort:

Bei einzelnen Patientinnen ist der Abort zusätzlich von Fieber begleitet. Bei der unkomplizierten Form des febrilen Aborts kann es zu einer Entzündung des Endometriums, nicht aber des Myometriums oder der Adenoide kommen. Beim komplizierten febrilen Abort kommt es zur Ausbildung entzündlicher Veränderungen beider Strukturen. Im Extremfall kann es zu einer Sepsis mit Peritonitis und Bakteriämie kommen. 

Risikofaktoren für diese Komplikation sind illegale Abortversuche oder Aborte unter unsterilen Bedingungen.

In diesem Fall klagt die Patientin insbesondere über Fieber, manchmal begleitet von eitrigem Ausfluss. Durch die entzündlichen Veränderungen kann auch ein Portioschiebeschmerz bestehen. Die Sicherung der Diagnose erfolgt in der Regel durch das Anlegen von Blutkulturen.

Die Therapie erfolgt wie bei anderen septischen Notfällen durch Antibiotikatherapie, unterstützt durch eine bedarfsgerechte Volumensubstitution und Thromboseprophylaxe. Einige Patientinnen zeigen eine DIC-ähnliche Klinik, die eine Thromboseprophylaxe erforderlich macht. 

 Info

Zur Erinnerung:

DIC = disseminated intravascular coagulation

Im deutschsprachigen Raum oft auch als Verbrauchskoagulopathie bezeichnet, tritt bei erhöhtem Verbrauch von Gerinnungsfaktoren in der Folge oft ein Mangel dieser auf, wodurch es zu einer gesteigerten Blutungsneigung kommen kann.

Eine engmaschige Überwachung des Zustandes der Patientin ist zur Prophylaxe oder Behandlung eines eventuell auftretenden septischen Schocks dringend erforderlich.

Dead-Fetus-Syndrom:

Eine weitere Komplikation ist das Dead-Fetus-Syndrom. Diesem geht ein intrauteriner Fruchttod voraus, der zu einer Gerinnungsstörung führt. Dabei sinkt das Fibrinogen unter 1,5 g/L und die Thrombozytenzahl unter 100.000/µL. Begünstigend wirkt sich aus, wenn der leblose Fötus länger als 5 Wochen in der Gebärmutter verbleibt. Die Gefahr besteht darin, dass abgestorbenes fetales Gewebe in den mütterlichen Kreislauf gelangt und dort eine Entzündung auslöst, die Zytokine freisetzt.

Neben den oben beschriebenen Laborveränderungen zeigt die Ultraschall-untersuchung einen kleinen Fötus, dessen geringe Größe nicht dem Schwangerschaftsfortschritt entspricht. Der Fötus selbst zeigt keine Lebenszeichen mehr. 

Wegen der drohenden Gefahr für die Mutter ist eine operative Beendigung der Schwangerschaft oft unumgänglich. Eine Kürettage oder ein Kaiserschnitt sind die beiden Möglichkeiten.

Definitionen:

• Lebendgeburt: jedes Neugeborene mit Lebenszeichen 
  (Atmung, Puls, Nabelschnurpulsation)
• Totgeburt: Neugeborenes ohne Lebenszeichen > 500 g Geburtsgewicht 
  (standesamtlich melde- und bestattungspflichtig)
• Fehlgeburt/Abort: Neugeborenes ohne Lebenszeichen <500 g Geburtsgewicht
• Intrauteriner Fruchttod: im Uterus verstorbener Fötus nach 24 + 0 SSW 
  (resultiert in Totgeburt)
• Frühabort: Abort bis 15 + 6 SSW
• Spätabort: Abort ab 16. SSW 

 Achtung

Zu der Differenzierung zwischen Früh- und Spätaborten gibt es in der Fachliteratur uneinheitliche Aussagen.

Therapie: 

• Konservatives Vorgehen:
  • Bei Abortus imminens oder Abort vor 6. SSW
  • Bettruhe
  • Kontrolle der Vitalzeichen
  • Bei Abortus imminens: Gabe von Magnesium
  • Kontolle mittels ß-HCG-Wert und Sonografie nach 14 Tagen
• Medikamentöses Vorgehen:
  • Initial: Mifepriston
  • Nach 24-48h: Misoprostol
  • Ab 14. SSW bei fehlender Ausstoßung nach 48h: Sulproston
• Chirurgische Intervention:
  • Kürettage
  • Anschließende Gabe von Oxytocin 

 Achtung

Immer Rhesus-Kompatibilität testen und Anti-D-Prophylaxe erwägen.