Akute Nierenschädigung

• Eines der häufigsten nephrologischen Krankheitsbilder im Krankenhaus
• Prävalenz auf Intensivstationen bis zu 30% 
• Ältere Menschen sind besonders gefährdet aufgrund der häufigen Begleiterkrankungen und einer verminderten Nierenreserve

Die Ursachen für eine akute Nierenschädigung können viele verschiedene Nierenerkrankungen sowie extrarenale Pathologien sein. Diese werden entsprechend ihrer Lokalisation in prä-, intra- und postrenale Erkrankungen eingeteilt. Die wichtigsten Ursachen sind in der folgenden Tabelle aufgelistet.

 Info

Nephrotoxine

Nephrotoxine sind Substanzen, die die Nieren schädigen können, indem sie die Funktion der Nephrone beeinträchtigen, Zellschäden verursachen oder die Nierenstruktur verändern.

• Kontrastmittel (KM): jodhaltige Röntgenkontrastmittel können insbesondere bei großen Infusionsmengen und hoher Osmolarität nierenschädigend wirken 
• Nephrotoxische Medikamente
  • NSAR wie Ibuprofen
  • Bisphosphonate wie Zoledronat
  • Antivirale Medikamente wie Aciclovir, Foscarnet oder Tenofovir
  • Antimykotika wie Amphotericin B
  • Antibiotika wie Aminoglykoside (z.B. Gentamicin) oder Glykopeptide (z.B. Vancomycin)
  • Chemotherapeutika wie Cisplatin oder Methotrexat
  • Immunsuppressiva wie Calcineurin-Inhibitoren (z.B. Ciclosporin, Tacrolimus)
• Herbizide und Pestizide wie Glyphosat oder Paraquat
• Lösungsmittel wie Benzol oder Chloroform
• Schwermetalle wie Cadmium, Blei, Arsen, Quecksilber

Diagnosekriterien der akuten Nierenschädigung

Die Diagnose einer akuten Nierenschädigung erfolgt anhand der Kriterien der Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)-Organisation. Sie umfassen eine plötzliche Abnahme der Nierenfunktion, gekennzeichnet durch einen plötzlichen Anstieg des Serum-Kreatinins und/oder eine akute Abnahme des Harnvolumens: 

• Serum-Kreatinin↑
  • Anstieg um ≥0.3 mg/dl innerhalb von 48 Std
  • Anstieg auf ≥1.5-fache innerhalb von 7 Tagen
• Urinvolumen↓
  • Abnahme auf <0.5 ml/kgKG über 6 Std
• Auswertung: für die Diagnose muss mindestens 1 Kriterium erfüllt sein

Schweregrade

Die Einteilung der Schwere einer akuten Nierenschädigung erfolgt anhand der KDIGO-Klassifikation, die auf den früheren Klassifikationen nach AKIN und RIFLE basiert.

• Leitsymptome:
  • Oligurie (Urinmenge <500 ml/Tag) bis Anurie (Urinmenge <100 ml/Tag)
  • Im Verlauf kann es jedoch zu einer Polyurie (Urinmenge >2.000-5.000 ml/Tag) kommen
• Symptome der Grunderkrankung:
  • Unterschenkelödeme, periorbitale Ödeme und Jugularvenenstauung bei Herzinsuffizienz/Hypervolämie
  • Stehende Hautfalten bei Hypovolämie
  • Fieber bei entzündlicher oder autoimmuner Genese (z.B. Pyelonephritis, Glomerulonephritis)
  • Flankenschmerzen bei post- oder intrarenaler Genese (z.B. Pyelonephritis, Hydronephrose)
  • Arthralgien und/oder Myalgien bei Kollagenosen, Vaskulitis
• Urämische Begleitsymptome bei schwerer Nierenschädigung:
  • Pruritus (durch die intrakutane Ansammlung harnpflichtiger Substanzen, Toxine)
  • Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Müdigkeit, Schwächegefühl
  • Kardiovaskuläre Symptome wie Arrhythmien und erhöhter Blutdruck
  • Neurologische Symptome wie kognitive Störungen und Muskelschwäche

 Tipp

Bei der Diagnostik einer akuten Nierenschädigung ist die Ermittlung der Ursache entscheidend. Wichtig ist die Unterscheidung zwischen prärenaler, intrarenaler und postrenaler ANS. Die prärenale und postrenale ANS können oft erfolgreich behandelt werden, indem die Ursache behoben wird, etwa durch Beseitigung von Harnabflussstörungen oder Wiederherstellung der Nierenperfusion.

Anamnese

• Symptome:
  • Ödeme, Veränderungen der Miktion
  • Urämische Begleitsymptome → Insbesondere Müdigkeit, Schwäche, Übelkeit, Erbrechen, Pruritus und kognitive Störungen (z.B. Verwirrung, Konzentrationsstörungen) als Frühwarnzeichen
• Medikamente: Diuretika, Einnahme möglicher nephrotoxischer Medikamente, neue Änderungen der Medikation oder Dosierung
• Vorerkrankungen: z.B. akute oder chronische Nierenerkrankungen, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie
• Vorangegangene Kontrastmittelbelastungen, Hospitalisierungen oder nierennahen Operationen
• Vorangegangene Infektionen (z.B. Harnwegsinfektionen) oder Traumata
• Flüssigkeitsaufnahme und -verlust: z.B. Durchfall, Erbrechen, Blutungen, zu geringe Flüssigkeitsaufnahme
• Lebensstil: Alkoholkonsum, Drogenmissbrauch oder Exposition gegenüber nephrotoxischen Substanzen

Körperliche Untersuchung

• Vitalparameter:
  • Blutdruck (Hypertonie oder Hypotonie)
  • Messung der Körpertemperatur (Fieber z.B. bei Pyelonephritis)
• Inspektion:
  • Untersuchung auf Blässe (Hinweis auf eine Anämie) und Kratzeffloreszenzen der Haut (Hinweis auf Pruritus)
• Palpation:
  • Überprüfung auf Flankenklopfschmerz (z.B. bei Pyelonephritis)
• Beurteilung des Flüssigkeitshaushalts:
  • Haut- und Schleimhautüberprüfung:
    • Anzeichen von Dehydrierung (stehende Hautfalten, trockene Schleimhäute)
  • Untersuchung auf periphere Ödeme:
    • Kontrolle von Beinen, Knöcheln und periorbitalem Bereich
  • Beurteilung der Jugularvenen: Jugularvenenstauung als Zeichen für eine Rechtsherzinsuffizienz oder Volumenüberlastung
• Untersuchung von Herz, Lunge und Abdomen
  • Auskultation des Herzens zur Identifikation von Herzgeräuschen oder Zeichen einer Herzinsuffizienz → Vermindertes effektiv zirkulierendes Blutvolumen
  • Bei pulmonaler Stauung: Rasselgeräusche
  • Bei Aszites: Zunahme des Bauchumfangs, undulierende Welle
• Bei Verdacht auf Urämie:
  • Durchführen einer orientierenden neurologischen Untersuchung zur Erkennung einer urämischen Enzephalopathie
• Bei Verdacht auf Sepsis:
  • qSOFA-Score: Atemfrequenz ≥22/min, systolischer Blutdruck ≤100 mmHg und veränderter Bewusstseinszustand (Glasgow Coma Scale <15)

Labor

• Serum-Kreatinin, ggf. Cystatin-C (sensitiver, aber teurer), Harnstoff
• Kleines Blutbild: ggf. Thrombozytopenie als Hinweis auf eine thrombotische Mikroangiopathie (hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS), thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP))
• Elektrolyte: ggf. Hyperkaliämie
• Venöse BGA: ggf. metabolische Azidose
• Kreatinkinase: Hinweis auf Rhabdomyolyse
• LDH, Erythrozyten: Hinweis auf Hämolyse
• Bei Verdacht auf eine Sepsis/infektiöse Genese: ggf. Blutkultur
• Bei Verdacht auf eine rheumatologische Genese (z.B. Vaskulitis, Glomerulonephritis oder Kollagenose): spezifische Antikörperdiagnostik
• Bei Verdacht auf eine thrombotische Mikroangiopathie: Fragmentozyten im Blutausstrich
• U-Status: Hämaturie (Hinweis auf eine intra- oder postrenale Genese), Proteinurie (Hinweis auf glomeruläre Genese)
• Urinsediment: Hinweise auf entzündliche Genese (Nachweis von z.B. Akanthozyten (= deformierte Erythrozyten), Erythrozytenzylinder, Leukozytenzylinder)
• Bestimmung von Kreatinin und Natrium im Urin und Bestimmung der fraktionelle Natriumexkretion (FE_Na ) zur Differenzierung zwischen intrarenaler vs. prärenaler Genese
• Ggf. Urin-Elektrophorese: Proteinnachweis mit Hinweis auf Ort der Genese

Die Labordiagnostik liefert unmittelbare Hinweise auf die Lokalisation der Ursache: 

 Merke

Eine Albuminurie besteht nur bei glomerulären Schäden! → Eine persistierende Proteinurie ist ein starker Hinweis auf glomeruläre Erkrankungen.

Sonografie

• Indikation: jede akute Nierenschädigung
• Untersuchung der Nieren, Harnblase und Vena cava inferior: Identifikation einer postrenalen Genese (z.B. Harnstau) und einer möglichen Hypo- oder Hypervolämie anhand des Füllungsstatus der Vena cava inferior

Nierenbiopsie

• Indikation: bei Verdacht auf Glomerulonephritis  

 Achtung

Insbesondere die akut behandlungsbedürftigen Ursachen sollten identifiziert und behandelt werden! Zu diesen gehören eine Minderperfusion der Nieren, eine Vaskulitis, thrombotische Mikroangiopathie, interstitielle oder akute Glomerulonephritis sowie eine postrenale Obstruktion.

Diagnostisches Vorgehen

Kausale Therapie

• Prärenale Genese: Bilanzierung der Ein- und Ausfuhr von Flüssigkeit
  • Bei Hypovolämie: vorsichtige Flüssigkeitssubstitution, ggf. Gabe von Erythrozytenkonzentraten bei relevanter Anämie oder hämorrhagischem Schock, ggf. medikamentöse Kreislaufunterstützung
  • Bei Hypervolämie (z.B. im Rahmen einer Herzinsuffizienz): diuretische Therapie mit Schleifendiuretika, meist Furosemid i.v. z.B. 20-40 mg (ist die Dosierung nicht ausreichend, kann die Dosis schrittweise in Intervallen von 1-2 Stunden um 20 mg erhöht werden)

 Info

Kurzfristiger Therapieversuch mit Schleifendiuretika

Schleifendiuretika steigern zwar die Diurese, haben aber keinen Einfluss auf die glomeruläre Filtration und führen nicht zu einer Verbesserung der Nierenfunktion. Sie können jedoch kurzfristig zum Volumenmanagement eingesetzt werden, um eine drohende Hypervolämie zu verhindern und die Zeit bis zur Erholung der Nierenfunktion zu überbrücken. Bei ausbleibender Steigerung der Diurese und Hypervolämie, sollten die Schleifendiuretika abgesetzt und die Indikation zur Akutdialyse geprüft werden. 

• Intrarenale Genese:
  • Bei Glomerulonephritis: abhängig von Biopsiebefund und zugrundeliegender Ursache
  • Bei bakterieller Infektion (z.B. bei Pyelonephritis): Antibiose
  • Bei vaskulären Perfusionsstörungen: ggf. Revaskularisation
  • Bei Intoxikation: Hydrierung, ggf. Akutdialyse
• Postrenale Genese: Wiederherstellung des Harnabflusses, ggf. perkutanes Nephrostoma

• Überprüfung der Indikation für eine Akutdialyse anhand der Harnausscheidung, der Kreatinin- und Harnstoff-Konzentrationen, des Säure-Basen-Haushaltes sowie der Klinik (Urämie)

   Achtung

  Indikationen der Akutdialyse 

  Eine Akutdialyse wird nur eingeleitet, wenn die medikamentöse Therapie nicht hilft. Sie wird in der Regel über einen großlumigen Dialyse-Katheter ohne Anlage eines Shunts durchgeführt.

  • Therapierefraktäre Anurie >12 Std
  • Anstieg des Serum-Kreatinins >1 mg/dl innerhalb von 24 Std
  • Therapierefraktärer Serum-Harnstoff >200 mg/dl
  • Therapierefraktäre metabolische Azidose
  • Elektrolytstörungen (insbesondere Hyperkaliämie)
  • Intoxikation mit dialysierbaren Stoffen (z.B. Lithium)
  • Therapierefraktäre Hypervolämie (z.B. Lungenödem mit Atemnot)
  • Symptomatische Urämie

   Merke

  Merkhilfe - Indikationen zur Dialyse: AEIOU (alle Vokale) → Azidose, Elektrolytstörung (Hyperkaliämie), Intoxikationszeichen, Overload (Volumenüberladung), Urämie

• Absetzen oder Vermeiden nephrotoxischer Medikamente
  • Nephrotoxische Medikamente (siehe oben): NSAR (z.B. Ibuprofen), Zytostatika, Amphotericin B, Aminoglykoside (z.B. Gentamicin), Zoledronat
• Absetzen oder Vermeiden von kontraindizierten Medikamenten
  • Kontraindikation bei akuter Nierenschädigung: ACE-Hemmer, AT-1-Rezeptorblocker (Sartane), Diuretika (Ausnahme siehe oben), Antidiabetika (insbesondere Metformin wird renal eliminiert → Akkumulation mit Gefahr einer Laktatazidose)

 Tipp

ACE-Hemmer, AT-1-Rezeptorblocker und Diuretika sind nicht direkt nephrotoxisch. Sie können jedoch die GFR weiter reduzieren und sollten daher abgesetzt werden. 

• Urämie
• Volumenüberladung (Lungenödem, Hirnödem, Herzinsuffizienz)
• Hypertonie
• Elektrolytentgleisungen (Hyperkaliämie)
• Metabolische Azidose

• Hohe Mortalitätsrate
  • Abhängig vom Schweregrad und der Patient:innenpopulation 
  • Auf der Intensivstation liegt die Mortalitätsrate zwischen 30-50% 
• Oft schlechte Langzeitprognose: viele Patient:innen entwickeln eine chronische Nierenerkrankung oder erfahren eine Verschlechterung einer bereits bestehenden Nierenerkrankung

• Regelmäßige Überwachung von Risikopatient:innen: Patient:innen mit Vorerkrankungen wie Diabetes, Bluthochdruck oder chronischen Nierenerkrankungen sollten regelmäßig überwacht werden, um Anzeichen einer akuten Nierenschädigung frühzeitig zu erkennen.
• Vermeidung nephrotoxischer Medikamente und Kontrastmittel bei bereits bestehender Nierenschädigung
• Dosisanpassung der Medikation bei reduzierter GFR
• Optimale Therapie bei Hypertonie oder Diabetes
• Optimierung der Flüssigkeitszufuhr: Sicherstellen, dass Patient:innen ausreichend hydriert sind, insbesondere vor und nach Operationen oder bei der Verabreichung potentiell nephrotoxischer Substanzen.