Akute Pankreatitis

• Inzidenz: Die akute Pankreatitis hat eine Inzidenz von etwa 13-45 Fällen pro 100.000 Personen pro Jahr
• Geschlechterverteilung: Männer sind häufiger betroffen als Frauen, insbesondere aufgrund eines höheren Alkoholkonsums, während Frauen häufiger eine biliäre Pankreatitis entwickeln.

• Gallenwegserkrankungen in ca. 45% der Fälle (biliäre Pankreatitis z.B. durch eine Verlegung des Pankreasgangs/Gallengangs durch einen Gallenstein)
• Alkoholkonsum in ca. 35% der Fälle
• Idiopathisch in ca. 15% der Fälle
• Trauma
• Steroideinnahme
• Mumps/Herpesviren
• Einnahme bestimmter Medikamente (z.B. Azathioprin)
• Autoimmunerkrankung (z.B. im Rahmen eines Sjögren-Syndroms)
• Hypercalcämie
• Hypertriglyzeridämie
• Im Rahmen einer ERCP (Endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikografie)

 Merke

Merkhilfe: “I GET SMASHED”

1. Aktivierung von Pankreasenzymen
   1. Vorzeitige Aktivierung von Verdauungsenzymen, insbesondere Trypsin, im Pankreas
   2. Normalerweise erfolgt die Aktivierung dieser Enzyme erst im Darm
2. Autodigestion des Pankreas
   1. Enzyme beginnen, das Pankreasgewebe selbst zu verdauen
   2. Freisetzung weiterer Verdauungsenzyme und Entzündungsmediatoren
3. Entzündungsreaktion
   1. Schwellung (Ödem) des Pankreas aufgrund der Entzündungreaktion
   2. Beteiligung der Blutgefäße, was zu Blutungen führen kann
   3. Erhöhte Kapillarpermeabilität (Kapillarleckage), Flüssigkeit tritt ins umliegende Gewebe aus → Hypotonie und verminderte Organperfusion (ggf. prärenale Nierenschädigung)
4. Nekrose und Infektion
   1. In schweren Fällen Nekrose des Pankreasgewebe 
   2. Nekrotisches Gewebe ist anfällig für Infektionen → Risiko der Bildung von Abszessen und Sepsis 
5. Fettgewebsnekrose und Saponifikation
   1. Fettverdauung durch Lipasen  im Pankreas
   2. Freisetzung von Fettsäuren → Fettsäuren binden Calcium → Entstehung von Calciumseifen/Kalkseifen  (Saponifikation)

 Tipp

Ein niedriger Calciumspiegel kann auf eine schwere Verlaufsform der Erkrankung hinweisen. Calcium wird daher auch als prognostischer Marker bei der akuten Pankreatitis verwendet

• Diagnosekriterien der akuten Pankreatitis: Wenn mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllt sind, kann die Diagnose einer akuten Pankreatitis gestellt werden:
  • Die Lipase im Serum ist um mehr als das Dreifache der Norm erhöht (Ausschluss einer Pankreatitis bei normwertiger Lipase)
  • Es liegen typische Oberbauchschmerzen vor (akuter Beginn, häufig gürtelförmige Ausstrahlung in den Rücken)
  • Es liegen charakteristische Befunde in der Bildgebung vor (i.d.R. Sonografie ausreichend)
• Klinik und Anamnese
  • Symptome:gürtelförmiger, starker Oberbauchschmerz (Epigastrium), ausstrahlend in den Rücken, konstant
  • Verbesserung durch Vorbeugen
  • Übelkeit & Erbrechen, ggf. Fieber & Schüttelfrost
  • Bei Gallensteinen: kolikartige Schmerzen
• Körperliche Untersuchung:
  • Prall-elastischer Bauch („Gummibauch“) inklusiv Distension
  • Aszites
  • Ggf. Dyspnoe: akute respiratorische Insuffizienz, subphrenische Flüssigkeitsansammlung, Pleuraerguss (eher links als rechts)
  • Ggf. Schockzeichen (hypovolämisch)
  • Ggf. Vigilanzminderung
  • Ggf. Sklerenikterus/Hautikterus (biliäre Genese; ggf. auch durch Leberversagen)
  • Auskultation:spärliche Darmgeräusche (als Hinweise auf einen Ileus)
  • Ggf. Cullen-Zeichen, Grey-Turner- und Fox-Zeichen

 Tipp

Ein sog. Gummibauch spricht für eine akute Pankreatitis. Der Bauch ist hier nicht wie bei einer Peritonitis bakterieller Genese „bretthart“, sondern lässt sich eindrücken und hat eine Konsistenz wie ein praller Gummischlauch. Diese Konsistenz wird durch Reizung des Peritoneums und Blähung des Abdomens erzeugt.

 Info

In seltenen, schweren Fällen können bei akuter Pankreatitis Cullen-Zeichen, Grey-Turner-Zeichen oder ein Fox-Zeichen auftreten. Hierbei handelt es sich um Ekchymosen (blaue Flecken), die periumbilikal (Cullen), an den Flanken (Grey-Turner) oder in der Leiste (Fox) auftreten können. Die lokale Blutung entsteht durch die Schädigung von Gefäßwänden durch auslaufende Pankreasenzyme.

• Labor:
  • Kleines Blutbild: meistens Leukozytose
  • Lipase: Die Lipase ist ein Enzym, das vom Pankreas synthetisiert und über das Pankreassekret in den Darm abgegeben wird. Dort spaltet die Lipase freie Fettsäuren von den Triglyceriden ab. Die Lipase kommt nur im Pankreas vor und ist daher sehr spezifisch. Bei einer akuten Pankreatitis kommt es zu einer Freisetzung der Lipase ins Blut. Da die Lipase über die Nieren ausgeschieden wird, kann es bei einer Niereninsuffizienz ebenfalls zu einer Erhöhung kommen. Es besteht keine direkte Korrelation zwischen der Lipaseaktivität im Serum und dem Ausmaß der Schädigung. Bei einer dreifachen Erhöhung besteht der Verdacht auf eine Pankreatitis
  • Amylase: die Amylase ist nicht pankreasspezifisch. Sie wird im Pankreas, aber auch in den Speicheldrüsen synthetisiert und ist an der Verdauung von Kohlenhydraten beteiligt. Eine Erhöhung der Amylase kann auf eine akute Pankreatitis, aber auch eine Entzündung der Speicheldrüsen oder auf eine Niereninsuffizienz hindeuten
  • AP, GGT, ALT, AST: erhöhte Cholestase-Parameter als Hinweis auf eine biliäre Genese der Pankreatitis (ein erhöhter GGT- und MCV-Wert können Hinweise für eine äthyltoxische Genese sein)
  • Calcium ↓: bei der Selbstverdauung des Pankreas frei werdende Fettsäuren binden Ca²⁺. Eine Hypercalcämie kann weiterhin die Ursache einer Pankreatitis sein. Der Ca²⁺-Gehalt im Serum ist ein Marker für die quantitative Gewebeschädigung und damit ein prognostischer Parameter
  • LDH ↑: Zeichen für einen Zellzerfall
  • Blutglucose ↑: Untergang der Betazellen
  • CRP ↑: Hinweis auf eine nekrotisierende Pankreatitis
  • PCT: Differenzierung zwischen bakterieller und steriler Nekrose
  • Hämatokrit ↑: bei Diagnosestellung mit schlechter Prognose assoziiert (ein Hämatokrit-Abfall um >10% nach 48 Stunden gilt als Hinweis für die Entwicklung einer schweren Pankreatitis)
  • Kreatinin, Harnstoff: ein Anstieg nach 24 Stunden gilt als Hinweis für einen schweren Verlauf
• Abdomensonografie: Pankreasödem, Abklärung der Genese (Gallensteine? Raumforderung?) und zum Ausschluss möglicher Komplikationen (Pankreaspseudozysten, Pankreasabszesse, Gefäßarrosionen)
• Röntgen-Abdomen & Röntgenthorax: ggf. Kalzifikationen oder Zeichen eines paralytischen Subileus (dilatierte Darmschlingen), Nachweis von Pneumonie/Pleuraergüssen
• Bei unklarem Befund in der Abdomensonografie: ggf. Endosonografie (Ausschluss einer Choledocholithiasis und eines Pankreasmalignoms), ERCP
  (= Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie), MRCP (= Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie) oder CT mit Kontrastmittel
  • Bei V.a. Komplikationen: CT am nützlichsten für die Prognose >48 Stunden nach Symptombeginn (hier wird der sog. CTSI-Score verwendet)
  • Der CTSI-Score beinhaltet den Balthazar-Score und den Anteil der Nekrose
  • Nekrosen können CT- oder Sonografie-gesteuert punktiert werden, um eine Infektion zu diagnostizieren

 Merke

PANCREAS: Perfusion (Flüssigkeit), Analgesia, Nutrition, Clinical (Überwachung), Radiology (Bildgebung z.B. Sonografie/CT), ERC (ggf. Steinextraktion), Antibiotics, Surgery (ggf. Operation)

• Stationäre Überwachung
• Flüssigkeitssubstitution:
  • Grund: durch Vasodilatation und Endothelschäden kommt es zu massiven Flüssigkeitsverlusten ⟶ Hypotonie
  • Bilanzierung der Flüssigkeitsaufnahme und -ausscheidung 
  • Meist hoher Flüssigkeitsbedarf in den ersten 48 Stunden: z.B. Vollelektrolytlösungen
• Analgesie:
  • Bei leichten Schmerzen: z.B. Metamizol
  • Bei starken Schmerzen: z.B. Piritramid
• Ernährung:
  • Keine allgemeine Nahrungskarenz
  • Faustregel: „Was vertragen wird, kann gegessen werden.”
  • Zu Beginn Schonkost 
  • Bei starkem Reflux oder fehlender Verträglichkeit der enteralen Ernährung: endoskopische Anlage einer Jejunalsonde
  • Parenterale Ernährung, wenn der Energie- und Nährstoffbedarf innerhalb von 5 Tagen nach Krankheitsbeginn enteral nicht ausreichend gedeckt werden kann (so kurz wie möglich, vorzugsweise in Kombination mit enteraler Ernährung)
• Antibiotika: bei Nachweis bakterieller Superinfektion (Nachweis von Nekrosen im CT/MRT + Fieber + sprunghaft erhöhte laborchemische Entzündungsparameter ⟶ Nekrosen infizieren sich meistens nach ca. 10-14 Tagen), Cholangitis 
• Kalkulierte Antibiotikatherapie: z.B. Meropenem oder Imipenem/Cilastatin
  • Intervention: da es bei einer Intervention oder Operation nahezu immer zu einer bakteriellen Cholangitis kommt, sollte bereits vorher eine antibiotische Behandlung erfolgen
• Thromboseprophylaxe
• Protonenpumpeninhibitoren zur Stressulkusprophylaxe (z.B. Pantoprazol)
• Bei biliärer Genese/Cholangitis: kurative Therapie mit ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie) zur Steinextraktion
• Bei Auftreten von Komplikationen (bspw. Arrosionsblutungen): Operation
  • Pseudozysten mit Größe > 5 cm/symptomatisch: minimalinvasive Drainage (perkutan oder über Magen/Duodenum) 
  • Ggf. Nekrosektomie bei infiziertem, nekrotischem Gewebe/Abszessen
• Prophylaxe: bei biliärer Genese sollte nach Abklingen der Entzündung eine elektive Cholezystektomie erfolgen

Lokale Komplikationen

Frühe Komplikationen (innerhalb von 4 Wochen nach Beginn der Erkrankung):

• Akute Flüssigkeitssammlungen: durch erhöhte Gefäßpermeabilität
• Abgekapselte Pankreasnekrose: Absterben von Pankreasgewebe, kann infektiös oder steril sein

Späte Komplikationen (>4 Wochen nach Beginn der Erkrankung):

• Pankreaspseudozysten: Flüssigkeitsgefüllte Hohlräume, die Wochen nach der akuten Phase entstehen können
• Infizierte abgekapselte Nekrose (früher Pankreasabzess): Sekundäre Infektion des nekrotischen Gewebes
• Gefäßkomplikationen: Thrombosen in der V. splenica oder der V. portae, Blutungen durch Gefäßarosionen
• Pankreasfisteln: Abnormale Verbindungen zwischen dem Pankreas und anderen Organen oder Geweben

Systemische Komplikationen

• Sepsis: Infektion mit systemischer Entzündungsreaktion, kann zu Multiorganversagen führen
• ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)
• Akute prärenale Nierenschädigung durch Hypoperfusion
• Schock: Hypotension und Organminderperfusion, z.B. aufgrund Sepsis oder Volumenverluste in den dritten Raum
• Paralytischer Ileus durch entzündungsbedingte Störung der Darmperistaltik 
• Disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC) durch systemische Gerinnungsaktivierung

Weitere Komplikationen

• Hypokalzämie: Niedriger Calciumspiegel im Blut, oft durch Saponifikation bei Fettgewebsnekrose
• Hyperglykämie: Erhöhter Blutzuckerspiegel durch beeinträchtigte Insulinsekretion (pankreopriver Diabetes mellitus)
• Malnutrition: Mangelernährung durch verminderte Nahrungsaufnahme und gestörte Verdauungsfunktion

• Milde Verläufe: Etwa 80% der Fälle der akuten Pankreatitis verlaufen mild und heilen mit adäquater medizinischer Betreuung innerhalb weniger Tage bis Wochen vollständig aus
• Schwere Verläufe: Ungefähr 20% der Fälle entwickeln schwerwiegende Komplikationen wie Nekrose, Infektionen oder Organversagen, die zu einer signifikant höheren Letalität von bis zu 50% (bei nekrotisierender Pankreatitis) führen können

Für ein praktisches Fallbeispiel zum Thema siehe Fall 3: Frau mit Oberbauchschmerzen.