Akute Verätzung am Auge (RD)

Um den Einstieg in das Thema Verätzungen am Auge etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Augenverätzung durch Reinigungsmittel
• Ort: Industriegebiet, Lagerhalle
• Alarmzeit: 14:35 Uhr
• Anrufer:in: Mitarbeiter der selbigen Firma
• Anzahl der betroffenen Personen: 1
• Zusatzinfo:
  • Männlich, 40 Jahre alt
  • Patient hat Reinigungsmittel ins Auge bekommen
  • Schildert starke Schmerzen und Visusminderung
  • Es wurde keine Schutzbrille getragen

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes ist das Werkstor bereits geöffnet und ein Mitarbeiter weist euch den Weg zur betroffenen Person. Der Patient sitzt in der Nähe eines Waschbeckens auf einem Stuhl und hält sich das rechte Auge zu. 

Die Lage ist wie folgt:

• Der Patient ist wach und ansprechbar
• Eine deutliche Rötung und Schwellung im Bereich des rechten Auges sind sichtbar
• Das linke Auge scheint ebenfalls leicht gerötet zu sein
• Auf den Rat eines weiteren Mitarbeiters wurden beide Augen sofort mit Leitungswasser ausgespült

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit Verätzungen am Auge aussehen könnte. 

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers in diesem Fall hintangestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

TabellenquizVergrößern

x	Keine kritischen Blutungen
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig Pat. spricht selbständig	Kein  A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits physiologisch Keine Halsvenenstauung sichtbar Regelmäßige Atmung, 20/Minute Auskultatorisch: Vesikuläres Atemgeräusch beidseits Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil SpO2: 99%	Kein  B-Problem
C	Hautkolorit blass Rekap-Zeit: 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses an der A. radialis: Rhythmisch Gut tastbar Tachykard, 110/Minute	Kein C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 → Das rechte Auge lässt sich auf Grund eines Blepharospasmus nicht öffnen und wird deshalb nicht in die Wertung einbezogen. Ein neurologisches Defizit liegt nicht vor Pupillenkontrolle: Nur im linken Auge möglich Mittelweit Lichtreagibel	Kein  D-Problem
E	Keine weiteren Verletzungen ersichtlich Symptome: Starke Schmerzen besonders im rechten Auge Blepharospasmus rechts Rötung und leichte Schwellung im Bereich des rechten Auges Das linke Auge ist leicht gerötet und schmerzt kaum Allergien / Infektionen: Keine bekannt Medikamente: Keine Patientengeschichte: Keine Augenprobleme bekannt, keine Sehhilfe Letzte Mahlzeit: Mittagessen vor 2 Stunden Ereignis: Patient war mit dem Reinigen von Maschinen in der Lagerhalle beschäftigt Reinigungsmittel spritzt ihm dabei in die Augen Beide Augen sind betroffen Eine Schutzbrille wurde trotz Dienstvorschrift nicht getragen Risikofaktoren: Arbeiten mit chemischen Reinigungsmitteln ohne Schutzbrille	Akutes  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermögliche

 Defintion

Verätzungen zählen zu den chemischen Verletzungen des Auges. Sie können durch Säuren, Laugen oder Mischagentien, wie beispielsweise Reinigungsmittel, verursacht werden.

 Info

Die Kenntnis der Anatomie des Auges ist bei der Beschreibung einer Augenverletzung hilfreich. Zur Hilfestellung ist hier eine grobe Darstellung der Anatomie des Auges und wichtige Vokabeln: 

• Limbus: Übergang von Hornhaut in Lederhaut
  • Der Bereich direkt um die Iris herum
• Erosion: Oberflächenschädigung
• Exsudat: Entzündlich bedingten Austritt von Bestandteilen des Blutes aus den Kapillaren in das umliegende Gewebe

Klassifiziert werden Verätzungen nach Reim:

• Säuren:
  • Metallverarbeitende Industrie (Fluss- und Salpetersäure)
  • Haushalt (z.B. Essigsäure)
  • Autobatterie (z.B. Schwefelsäure)
• Laugen:
  • Bauindustrie und Landwirtschaft (Verarbeitung von gelöschtem und ungelöschtem Kalk)
  • Putzmittel (z.B. Abflussreiniger)

 Info

Häufig ereignen sich Verätzungen im Rahmen von Arbeitsunfällen oder in häuslicher Umgebung. Sie können aber auch eine Folge von Angriffen sein. Laugenverätzungen sind wegen ihrer hohen Verbreitung häufiger als Säureverätzungen.

 Merke

Reminder: Physiologische Grundlagen

• Lid: Durch den Lidschlussreflex (Aktivierung des M. orbicularis oculi und Hemmung des M. levator palpebrae superioris) wird der Augapfel geschützt
  • Der Lidschlag sorgt für eine gleichmäßige Verteilung der Tränenflüssigkeit, kleinere Fremdkörper werden von der Augenoberfläche weggewischt
  • Die Wimpern und Augenbrauen schützen das Auge vor Fremdkörpern, Staub und Schweiß
• Tränenapparat: Die Sekretion der Tränenflüssigkeit erfolgt überwiegend über den Parasympathikus. Täglich werden etwa 5-10 ml Tränenflüssigkeit gebildet. Die Flüssigkeit besteht aus isotoner Salzlösung und Proteinen mit antibakterieller Wirkung sowie IgA und dem Epidermal Growth Factor (EGF), der dabei hilft, kleine Wunden zu verschließen
• Bindehaut (Konjunktiva): Sie befindet sich an der Innenseite des Augenlids und schützt die darunterliegenden, empfindlichen Schichten:
  • Lederhaut (Sklera) geht in die Hornhaut (Kornea) über
  • Regenbogenhaut (Iris)
  • Ziliarkörper (Corpus ciliare)
  • Aderhaut (Choroidea)
  • Netzhaut (Retina) und Pigmentepithel (Stratum pigmentosum)
• Sehschärfe (Visus): In der Netzhaut (Retina) finden sich Zapfen (sind besonders wichtig für das Erkennen von Farben und das scharfe Sehen) und Stäbchen (sind für das Sehen bei Dunkelheit wichtig)
• Limbus: Übergangszone zwischen Hornhaut (Kornea) und Lederhaut (Sklera). In dieser Region finden sich die Stammzellen, die wichtig für die Zellerneuerung sind

Säuren:

• Sie schädigen das Auge durch Denaturierung und Ausfällen von Proteinen, das bedeutet, dass sie ihre Struktur verändern
• Kurzzeitig können diese koagulierten Proteine eine Barriere bilden und eine weitere Penetration der Säuren verhindern

Laugen:

• Sie sind lipolytisch und penetrieren sehr schnell durch das Gewebe
• Sie verseifen die Fettsäuren der Zellmembran und durchdringen die Gewebe von Lid-, Bindehaut, Hornhaut und Limbus 

Mischagentien:

• Reinigungsprodukte enthalten oberflächenaktive Stoffe (Tenside)

 Achtung

Gewebe, das durch Chemikalien geschädigt wurde, setzt proteolytische Enzyme frei. Diese bauen Eiweiße ab, wodurch auch umliegendes, initial gesundes Gewebe betroffen ist.

Milde Verätzungen:

• Das Hornhautepithel löst sich ab (Erosion)
• Es kommt zur Rötung und Schwellung der Bindehaut
• Die Prognose ist gut, mit vollständiger Heilung des Defekts – vorausgesetzt, der Randbereich der Hornhaut, in dem die Stammzellen liegen (Limbus) ist nicht betroffen

Schwere Verätzungen:

• Der Hornhautlimbus mit den dort vorhandenen Stammzellen und Bindehautepithel sind betroffen
• Die Durchblutung der Gefäße am Limbus ist unterbrochen, die Bindehaut erscheint weißlich und ödematös
• Das Auge scheint weniger gerötet
• Patient:innen klagen über weniger starke Schmerzen
• Nekroseprozesse können das Auge vollständig trüb erscheinen lassen 

Typische Zeichen

• Blepharospasmus (krampfartiger Lidschluss)
• Epiphora (tränendes Auge)
• Visusverschlechterung (bei Säureverätzungen sofort, bei Laugenverätzungen hingegen erst nach mehreren Stunden)

Generalisierte Zeichen

• Schmerzen
• Ggf. Rötung des Auges
• In schweren Fällen ist die Hornhaut bereits weißlich-trüb

 Achtung

Schwere Verätzungen gehen mit weniger starken Schmerzen einher. Das Auge erscheint weniger gerötet, da die Durchblutung der Gefäße nicht mehr gewährleistet ist.

 Info

Vor Ort kann die genaue Schwere einer Verätzung nicht eingeschätzt werden, daher muss immer ein Augenarzt oder eine Augenärztin konsultiert werden.

Anamnese

• S (Symptome): Beschwerden können unspezifisch und symptomarm sein. Klassische Symptome: Schmerzen, Visusverschlechterung, Rötung, Schwellung, ggf. Hornhauttrübung
• A (Allergien, Infektionen)
• M (Medikation)
• P (Patientengeschichte): Ist eine Sehschwäche bereits bekannt? Wird eine Sehhilfe getragen? Kontaktlinsen noch im Auge? Gab es Voroperationen am Auge?
• L (Letzte…): Letzte Mahlzeit (insbesondere im Hinblick auf eine anstehende Operation / Narkose)
• E (Ereignis):
  • Art der Chemikalie (Fachinformation vorhanden?)
  • Verletzungsmechanismus: Stand die Chemikalie beispielsweise unter hohem Druck?
  • Wurde eine Schutzbrille getragen?
  • Erfolgte ein Ausspülen der Chemikalie? Wenn ja: Womit und wie lange?
  • Ist nur ein Auge betroffen?
• R (Risiko): Laugenverätzung, lange Einwirkzeit im Auge
• S (Schwangerschaft)

 Merke

Die Anamnese sollte parallel zum Spülen des Auges erfolgen, um weitere Schäden möglichst gering zu halten!

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf eine Verätzung abgefragt werden sollten und vorliegen können.

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Gerötetes / blasses Auge
• Blepharospasmus möglich
• Epiphora

Palpitation:

• Der Palpitationsbefund sollte physiologisch ausfallen

Vitalparameter:

• Blutdruck und Herzfrequenz können erhöht sein

Sofortmaßnahmen

• Eigenschutz beachten (Vorsicht bei Hautkontakt)
• Lider öffnen: Gegebenenfalls helfen Kompressen dabei, das Lid offenzuhalten. Wenn verfügbar, können lokalanästhetische Augentropfen verwendet werden. Bei starken Schmerzen kann eine systemische Analgesie erfolgen
• Gegebenenfalls mechanisches Entfernen des Agens: doppeltes Ektropionieren (Umstülpen des Ober- bzw. Unterlids) zur Entfernung von Partikeln mittels Wattetupfern 
  → Bei Kalkverätzungen besteht die Gefahr, dass beim Spülen Kalkpartikel aufgelöst werden und eine neue Ätzwirkung entsteht
• Ausspülen des Auges mit neutraler, wässriger Lösung (beispielsweise - wenn vorhanden - fertige Augenspüllösung, Ringer-Laktat-Infusionen oder NaCl 0,9 %):
  • Durchführung Augenspülung: Das Auge soll offengehalten werden und der Kopf zur Seite des verletzten Auges gedreht werden 
    → Schutz des gesunden Auges
  • Von innen (Nase) nach außen (Augenwinkel) spülen
  • Patient:in auffordern, das Auge in alle Richtungen zu bewegen
  • Die Spülung sollte mehrere Minuten lang erfolgen, am besten durchgängig (auch während des Transports)

 Tipp

Spülen mit der O₂-Nasenbrille

Durchführung:

• Infusion vorbereiten
• O2-Brille am Ende des Infusionssystems anschließen
• Nasenbrille an der Stirn befestigen
• Infusion starten

 

 Merke

Ein Augenverband soll nicht angelegt werden, damit Restpartikel mit Tränen- bzw. Spülflüssigkeit frei abfließen können. Wenn eine weitere mechanische Reizung durch erhöhte Augenbewegungen droht, kann ein lockerer Verband jedoch sinnvoll sein. Das Vorgehen ist oft sehr situationsabhängig - insbesondere bei einer Schädigung durch eine unklare Substanz. 

Flusssäure-Verätzung

Flusssäure ist die wässrige Form von Fluorwasserstoff und wird als ätzend und sehr giftig eingestuft. Anwendung findet sie vor allem in Bereichen der Industrie (z.B. Metallverarbeitung). Sie ist jedoch auch in geringen Konzentrationen in manchen Reinigungsmitteln zu finden.

• Auf Eigenschutz achten (Vorsicht bei Hautkontakt)
  • Verlassen des Gefahrenbereichs
  • Schutzbrille tragen
  • Entfernen verunreinigter Kleidung
  • Spülung exponierter Areale mit Wasser
• Immer den Giftnotruf konsultieren
• Es soll eine Beteiligung von Haut und Inhalationsverätzungen ausgeschlossen werden (selbst bei geringen Konzentrationen kann es zum toxischen Lungenödem kommen)
• Flusssäure ist lipophil und hydrophob. Das bedeutet, dass sie schnell in tiefere Gewebeschichten penetriert. Dort bindet sie körpereigenes Kalzium und Magnesium 
  → Es kommt zur Hypokalziämie, Hypomagnesiämie und durch Gewebeuntergang zusätzlich zur Hyperkaliämie
• Die Therapie erfolgt mittels spezifischer Hexafluorine-Lösung. Wenn diese nicht vorhanden ist, kann Leitungswasser oder Calciumglukonat verwendet werden. Calciumglukonat wirkt, indem es Fluorid-Ionen irreversibel bindet
• Es besteht die Gefahr einer systemischen Hypokalziämie, die potenziell lebensbedrohlich sein kann 
  → Internistische Mitbetreuung ist unerlässlich, ggf. erfolgt eine Kalziumsubstitution

Verletzungsmechanismen:

Es lassen sich drei voneinander unabhängige Verletzungsmechanismen unterscheiden:

1. Direkte Verätzung durch Kontakt mit hoch konzentrierter Flusssäure (Konzentration > 50 %), wobei das korrosive Wasserstoffion zu Gewebeschädigungen führt
2. Zytotoxische Gewebeschädigung, ausgelöst durch das Fluorid-Ion, das eine Verflüssigungsnekrose verursacht und Nerven, Blutgefäße sowie tiefere Gewebeschichten zerstört
3. Systemische Elektrolytverschiebungen, insbesondere Hypokalziämie und Hypomagnesiämie, entstehen durch die Bildung von Chelatkomplexen nach Resorption von Fluorid-Ionen. Dies führt zur Hemmung der Natrium-Kalium-ATPase und kann eine Hyperkaliämie nach sich ziehen

 Achtung

Wenn auf dem RTW eine 10 %-ige Calciumglukonat-Lösung vorhanden ist, muss diese zur okulären Anwendung auf 1 % verdünnt werden, um brennende Schmerzen, die durch eine zu hohe Konzentration verursacht werden, zu reduzieren. Verdünnt wird mit NaCl 0,9 % als Trägerlösung.

In dieser Notlage kann es helfen, sich mental auf die nächsten Schritte vorzubereiten. Dafür ist es ratsam, schon auf der Fahrt zum Krankenhaus zu erklären, wie das weitere Procedere im Krankenhaus aussieht und worauf die Person sich potenziell einstellen muss.

 Achtung

Da die Therapie je nach aufnehmendem Krankenhaus und Behandler:in variieren kann, empfiehlt es sich nicht, einen bestimmten Behandlungsweg detailliert zu beschreiben. Eine grobe Skizzierung des weiteren Behandlungspfades reicht völlig aus, um Unsicherheiten zu minimieren. Die weiteren Informationen dienen ausschließlich eurer Information als Fachpersonal!

Versorgung in einer Fachambulanz

Die Wahl des Krankenhauses ist in diesem Fall essenziell. Es muss ein Krankenhaus mit augenärztlichem Hintergrund, im besten Fall mit einer augenärztlichen Notaufnahme, angefahren werden.

Medikamentöse Therapie:

• Ziel der Therapie ist eine möglichst schnelle Heilung mit möglichst wenig Narbenbildung
• Augentropfen:
  • Kortisonhaltige Augentropfen: Sollen eine Entzündungsreaktion reduzieren und weiteren Gewebeverlust verhindern
  • Topische Antibiotika: Sollen angewendet werden, um eine Superinfektion bei Epitheldefekt zu verhindern
  • Benetzende Augentropfen
  • Vitamin-C-Augentropfen und subkonjunktivale NSAR können bei mittelgradigen Verätzungen Anwendung finden
• Die weitere medikamentöse Therapie beinhaltet die systemische Gabe von Vitamin C, Kortikosteroiden, NSAR, Acetazolamid (Carboanhydrasehemmer, der den Augeninnendruck senkt)
• Gegebenenfalls ist eine Keratoplastik (Hornhauttransplantation) notwendig

Die Wahl des Zielkrankenhauses ist abhängig vom individuellen Fall. Das Zielkrankenhaus sollte über eine augenärztliche Abteilung verfügen. Die Wahl des Krankenhauses sollte im Vorfeld abgeklärt werden, um sicherzustellen, dass eine augenärztliche Behandlung sofort möglich ist, auch wenn eine längere Fahrt zu einem solchen Krankenhaus notwendig ist.

Besonderheiten beim Transport:

• Spülung des Auges, wenn möglich (und Transportsicherheit für Rettungsdienstpersonal gewährleistet ist) fortführen
• Spülung mit der O2-Nasenbrille erwägen
• Gabe von Schmerzmitteln erwägen

 Merke

Zusammenfassung Transport:

• Zielkrankenhaus; augenärztliche Abteilung
• Spülung des Auges bis zur Übergabe im Krankenhaus weiterführen
• Schmerzmittelgabe erwägen

Definition:

 Definition

Verätzungen am Auge zählen zu den chemischen Verletzungen und können durch Säuren, Laugen oder Mischagentien wie beispielsweise Reinigungsmittel verursacht werden. 

Ursachen:

• Unfälle im häuslichen Umfeld
• Arbeitsunfälle
• Laugenverätzungen sind häufiger als Säureverätzungen

Pathophysiologie:

• Säuren denaturieren Proteine → Koagulierte Proteine wirken kurzfristig als Barriere und verhindern das weitere Penetrieren von Säuren
• Laugen sind lipolytisch und dringen schnell in das Gewebe ein
• Durch Chemikalien geschädigtes Gewebe setzt proteolytische Enzyme frei → diese bauen Eiweiße ab, wodurch auch umliegendes, initial gesundes Gewebe betroffen ist 

Klinischer Eindruck:

• Typische Zeichen:
  • Blepharospasmus (krampfartiger Lidschluss)
  • Epiphora (tränendes Auge)
  • Visusverschlechterung (bei Säureverätzungen sofort, bei Laugenverätzungen hingegen erst nach mehreren Stunden)
• Schwere Verätzungen gehen mit weniger starken Schmerzen einher. Das Auge erscheint weniger gerötet

 Achtung

Vor Ort kann die Schwere einer Verätzung nicht ausreichend eingeschätzt werden. Eine Versorgung durch augenärztliches Personal ist unerlässlich. 

Diagnostik:

• Anamnese: Symptomorientierte Abfrage
• Wichtige Informationen:
  • Art der Chemikalie (Fachinformation vorhanden?)
  • Verletzungsmechanismus: Stand die Chemikalie beispielsweise unter hohem Druck?
  • Wurde eine Schutzbrille getragen?
  • Erfolgte ein Ausspülen der Chemikalie? Wenn ja: womit und wie lange?
  • Ist nur ein Auge betroffen?
• Anamnese parallel zur Spülung durchführen, um Schäden zu minimieren
• Körperliche Untersuchung:
  • Inspektion:
    • Gerötetes / blasses Auge
    • Blepharospasmus (krampfartiger Lidschluss) möglich
    • Epiphora (tränendes Auge)

Therapie:

• Eigenschutz beachten
• Giftnotruf konsultieren
• Sofortige, kontinuierliche Spülung des Auges mit neutraler, wässriger Lösung
• Bei Bedarf mechanische Entfernung von Partikeln
• Lokalanästhetika bei starken Schmerzen
• Kein Augenverband anlegen

Flusssäure-Verätzung:

• Eigenschutz beachten
• Eine Beteiligung von Haut und Inhalationsverletzungen sollen, wenn möglich, ausgeschlossen werden
• Flusssäure erfordert sofortige Behandlung mit Hexafluorine-Lösung oder Calciumglukonat
• Gefahr einer systemischen Hypokalziämie – internistische Mitbetreuung erforderlich

Weitere Therapie im klinischen Setting:

• Zielkrankenhaus mit augenärztlicher Abteilung wählen
• Therapieziel: Schnelle Heilung, Minimierung der Narbenbildung.
• Medikamentöse Therapie: Kortisonhaltige Augentropfen, Topische Antibiotika zur Infektionsprophylaxe, systemische Medikation
• Ggf. Keratoplastik

Transport:

• Fortsetzung der Augenspülung, wenn die Sicherheit des Rettungsdienstpersonals gewährleistet ist
• Spülung mit der O₂-Nasenbrille erwägen
• Schmerzmittelgabe in Erwägung ziehen