Allgemeinanästhesie

• Lange Operationsdauer
• Laparoskopische Eingriffe
• Bestimmte Lagerungsformen (z.B. Beachchair-Lagerung)
• Notwendigkeit einer Muskelrelaxierung
• Hohe Invasivität des Eingriffs
• Ablehnung der Regionalanästhesie durch Patient:in
• In der Regel bei Kindern (oft schlechte Compliance bei regionalen Verfahren)
• Balancierte Anästhesie bevorzugen bei:
  • Erhöhtem Awareness-Risiko
• TIVA bevorzugen bei:
  • Erhöhtem PONV-Risiko
  • Maligner Hyperthermie

1. In der Schleuse:
   1. Patient:innenidentität: Name und Geburtsdatum (Können Sie mir noch einmal ihren Namen und ihr Geburtsdatum verraten?), Abgleich der Angaben mit Patient:innenarmband und Aufkleber auf Narkosebogen
   2. Eingriff: Patient:in bestätigt Art und Lokalisation des Eingriffs (Was soll heute bei Ihnen gemacht werden? Auf welcher Seite findet der Eingriff statt? Ist eine Markierung vorhanden?)
   3. Einwilligung/unterschriebene Einwilligungserklärung
   4. Sicherheit:
      1. Frage nach Einhaltung der präoperativen Nüchternzeiten (Wann haben Sie zuletzt etwas gegessen oder getrunken?)
      2. Frage nach Allergien (Sind bei Ihnen Allergien bekannt?)
      3. Frage nach Fremdkörpern (wurden die Zahnprothesen/der Schmuck entfernt? Sind die Zähne alle fest?)
      4. Überprüfung der Patient:innenakte auf Vollständigkeit (EKG, Labor, Röntgenbefunde etc.)
2. Vorbereitungen in der Einleitung
   1. Anschluss des Monitorings
   2. EKG-Monitoring
   3. Nicht-invasive Blutdruckmessung
   4. Pulsoxymetrie
   5. Intravenöser Gefäßzugang (~18–20G) legen und Infusion anschließen
   6. Konvektive Wärmezufuhr
   7. Beingurte sollten oberhalb der Kniegelenke be­fes­tigt sein
   8. Lose Hilfsmittel (Zahnprothese, Hörgeräte, Brille) sollten entfernt und in entsprechender Tüte aufbewahrt werden
   9. Ggf. perioperative Antibiotikagabe: 30 min vor Hautschnitt
3. Überprüfung der Materialien
   1. War die tägliche Überprüfung des Beatmungsgeräts erfolgreich?
   2. Sind alle notwendigen Anästhesiemedikamente (+ Notfallmedikamente) aufgezogen und beschriftet?
   3. Ist die Beatmungsmaske vorbereitet?
   4. Liegen Hilfsmittel für die Beatmung (z.B. Guedel-Tubus) griffbereit?
   5. Liegen die Materialien für die Intubation (Laryngoskop, Tubus mit Gleitgel, Spritze zum Blocken, Klebeband zum Fixieren) bereit und sind funktionstüchtig?
4. Präoxygenierung
   1. Ziel: Aufbau einer Sauerstoffreserve zur Verlängerung der Zeit bis zur Hypoxie bei Apnoe (von 3 min auf ca. 10 min) → Verlängert die Zeit, die zur Sicherung der Atemwege zur Verfügung steht
   2. Prinzip:
      1. Erhöhung der O₂-Konzentration in O₂-speichernden Kompartimenten
   3. Lunge: Ersatz des Stickstoffs (ca. 78 %) in der funktionellen Residualkapazität durch Sauerstoff (Denitrogenisierung) → Wesentlicher Faktor
   4. Blut: Steigerung der Hämoglobin-Sättigung und des physikalisch gelösten Sauerstoffs
   5. Durchführung:
      1. Patient:innen über das Aufsetzen der Maske informieren
      2. Präoxygenierung über dicht-sitzende Maske → Kontrolle über Kapnogafie
      3. 100 % O₂ mit hohem Frischgasfluss (z.B. 10l/min) bis die endexspiratorische O₂-Konzentration >80 %
      4. Dauer: ~3 min bei normaler Atmung

      5.  Achtung

         Bei der Beatmung mit einem hohen inspiratorischen Sauerstoffgehalt (100 %) wird der Sauerstoff direkt resorbiert. Da kein Stickstoff mehr in den Alveolen vorhanden ist, um diese offenzuhalten, kann es zu einem Kollaps der Alveolen und damit zu Resorptionsatelektasen kommen.

      6.  Tipp

         Bei hypoxiegefährdeten Patient:innen kann ein PEEP von 5 cmH₂O die Apnoetoleranz erhöhen. 

5. Narkoseeinleitung
   1. Standard: intravenös (selten: v.a. bei Kindern inhalative Einleitung)
   2. Injektion des Opioids
   3. Injektion des Injektionsanästhetikums (meist nach 1-2 min nach Opioidgabe, wenn Wirkung des Opioids bereits eingesetzt hat)
   4. Ggf. Injektion eines Muskelrelaxans
6. Maskenbeatmung
   1. Verbesserte Jackson-Position, Maske mittels C-Griff fixieren
   2. Inspirationsdruck sollte <20 cmH₂O sein, um Magenüberblähung zu vermeiden
      → Entspricht dem Verschlussdruck des unteren Ösophagussphinkters
7. Atemwegssicherung
   1. Endotracheale Intubation
   2. Anlage einer supraglottischen Atemwegshilfe 
8. Narkoseführung
   1. Ziel: Erhalt der normalen Homöostase
      1. Normoxämie (paO2 >80 mmHg)
      2. Normokapnie (paCO2 35–38 mmHg)
      3. Normotension (systolischer Blutdruck >100 mmHg)
      4. Normovolämie (Diurese >0,5 ml/kgKG/Std)
      5. Normoglykämie (Blutzucker 80–180 mg/dl bzw. 4,4–10 mmol/l)
      6. Normothermie (Körpertemperatur 36,5–37,5°C)
      7. Perioperative Analgesie
   2. Orientierende Werte (Auswahl):
      1. Minimal-Flow: Frischgasfluss von 0,3-0,5 l/min
      2. PEEP bei endotrachealem Tubus: standardmäßig 5-8 cmH₂O
      3. PEEP bei Larynxmaske: standardmäßig 3-5 cmH₂O
      4. Verhältnis Inspiration zu Exspiration (I/E): meist 1:1 bis 1:2
      5. Bei wiederholter Gabe von nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien: Repetitionsdosis ~25 % der Initialdosis
9. Narkoseausleitung
   1. Extubationskriterien:
      1. Vorhandensein von Schutzreflexen (wie Würge-, Husten-, oder Schluckreflexen)
      2. Suffiziente Spontanatmung (ausreichende Atemfrequenz und Atemzuvolumen → 10-20/min und >5 ml/kgKG)
      3. TOF-Ratio >0,9 (Ausschluss von einer neuromuskulären Restblockade)
      4. Normothermie (≥35 °C bzw. ≤38 °C)
      5. Kreislaufstabilität
      6. Wachheit (Befolgen von einfachen Befehlen wie Händedruck oder Augen öffnen)
   2. Extubation
      1. Beatmung mit inspiratorische Sauerstofffraktion (F_iO₂) von 1,0 vor der Extubation → Ziel ist eine exspiratorische Sauerstoffkonzentration von F_eO₂ >0,9
      2. Absaugen von Magen und Mund-Rachen-Raum
      3. 30°-Oberkörperhochlagerung
      4. Unter Überdruck extubieren (positive-pressure extubation) → Dadurch entsteht ein exspiratorischer Luftstrom nach außen, der Sekret oder Mageninhalt aus dem oberen Atemweg herausdrückt
      5. Danach ggf. Maske mit Sauerstoff vorhalten
   3. Beatmungsmaske mit Filter verbleibt nach der Extubation bei Patient:in und wird erst nach dem Transfer in den Aufwachraum entsorgt
   4. Bei Transfer: Atmung des/der Patient:in regelmäßig überprüfen (z.B. durch Gespräch mit Patient:in), ggf. Atemkommandos geben

 Achtung

Etwa ein Drittel der schweren Atemwegskomplikationen (z.B. hypoxischer Hirnschädigung, Tod) ereignet sich in der Phase der Extubation. Daraus folgt, dass die Extubation als kritischer Abschnitt des Atemwegsmanagements eine ebenso sorgfältige Planung, Risikoeinschätzung und Überwachung erfordert wie die Intubation selbst

Rapid Sequence Induction (RSI, Crush-Intubation, Ileus-Einleitung) ist ein Verfahren zur schnellen Narkoseeinleitung, das insbesondere bei Patient:innen mit gefülltem Magen und erhöhtem Aspirationsrisiko angewendet wird. Hauptziel der RSI ist es, die Zeit zwischen der Verabreichung des Injektionsnarkotikums und der endotrachealen Intubation zu minimieren, um eine Aspiration von Mageninhalt in die Lunge zu verhindern (Aspirationsschutz durch geblockten Endotrachealtubus).

Absolute Indikationen

• Nicht-nüchterne Patient:innen (bei Notfalleingriffen oder dringlichen Operationen)
• Ileus, akutes Abdomen oder GI-Blutungen
• Stenose im oberen GI-Trakt
• Schwangere ab der 20. SSW (Zwillinge ab 16. SSW)
• Polytrauma
• Platzbauch

Relative Indikationen

• Erhöhter intraabdomineller Druck (Aszites, Adipositas, Schwangerschaft vor der 20. SSW)
• Symptomatische gastroduodenale Refluxkrankheit (GERD)
• Hiatushernie
• Zustand nach Magen-Operation
• Verzögerte Magenentleerung

Unterschiede zur normalen Einleitung

• Ein Fach- oder Oberarzt sollte bei RSI anwesend sein
• Muskelrelaxans mit schneller Anschlagzeit ist notwendig (Succinylcholin oder Rocuronium)
• Nach Präoxygenierung wird keine Maskenbeatmung durchgeführt, um den Magen nicht aufzublähen → Wenn Maskenbeatmung bei drohender Hypoxie erforderlich ist, dann sollte eine Druckbegrenzung auf 15 cmH₂O erfolgen
• Vor Intubation: Absaugung von flüssigem Mageninhalt über Magensonde (Magensonde sollte vor der Intubation entfernt werden)

 Tipp

Die Lagerung sollte nach klinikinternen Standards erfolgen. Oberkörperhochlagerung (Anti-Trendelenburg-Lagerung) hat den Vorteil, dass die Schwerkraft den Mageninhalt im Magen zurückhält. Oberkörpertieflagerung (Trendelenburg-Lagerung) hat den Vorteil, dass bei Erbrechen der Mageninhalt am Larynxeingang vorbeifließt.

• Sicheren Venenzugang schaffen (wenn möglich: 2 Zugänge)
• Monitoring anschließen und alternative Atemwegshilfen für schwierigen Atemweg bereithalten (z.B. Larynxmaske oder Videolaryngoskop)
• Großlumigen Absaugschlauch vorbereiten und Sog anschalten
• Oberkörperhochlagerung (Anti-Trendelenburg)
• Magensonde: dünnflüssigen Mageninhalt absaugen und Magensonde entfernen
• Präoxygenierung (z.B. 10 l/min Frischgasfluss und 100 % Sauerstoff) über dicht- sitzende Maske
• Volumengabe und Bereitstellen eines Vasokonstriktors (z.B. Noradrenalin) 
  → Therapie von starken Blutdruckabfällen
• Sequenzielle intravenöse Gabe:
  • Analgetikum (z.B. Sufentanil)
  • Injektionsanästhetikum (z.B. Propofol)
  • Alternativ bei instabilen Patient:innen: Ketamin und Midazolam
  • Muskelrelaxans (z.B. Succinylcholin oder Rocuronium)
• Endotracheale Intubation ohne Zwischenbeatmung nach Abwarten der Faszikulationen (bei Succinylcholin) bzw. der Anschlagszeit von 45–60 sek
• Lagekontrolle des Tubus und Beutelbeatmung
• Maschinelle Beatmung

• Intubationsverletzungen
• Hypotonie durch die medikamenten-induzierte Vasodilatation und Oberkörperhochlagerung (reduzierter venöser Rückstrom)
• Awareness
• Hypoxie durch das Unterlassen der Zwischenbeatmung.
• Nebenwirkungen des Succinylcholins (Hyperkaliämie, Herzrhythmusstörungen, vermehrter Sauerstoffverbrauch durch Faszikulationen, Anstieg der Augeninnendrucks, Triggersubstanz der malignen Hyperthermie)
• Bei Rocuronium: Relaxantienüberhang → Durch die hohe Initialdosis kann es zu einer verlängerten Wirkdauer kommen

 Info

Awareness und Recall

Awareness bezeichnet das Auftreten von ungewolltem Bewusstsein während einer Narkose. Recall bezieht sich auf die Fähigkeit von Patient:innen, sich nach der Narkose an Ereignisse oder Gespräche während des operativen Eingriffs zu erinnern. Beide Zustände können potentiell traumatisch sein und erfordern eine sorgfältige Überwachung und Prävention seitens des Anästhesieteams. Die Inzidenz der Awareness liegt bei Allgemeinanästhesien allgemein bei etwa 0,1–0,2 % (1-2 Fälle pro 1000 Narkosen). In Risikogruppen, wie Herz-, Geburtshilfe- oder RSI steigt die Inzidenz auf ca. 1 %.

• Zu flache Narkose
  • Drogenabhängigkeit → Höhere Dosen notwendig
  • Regelmäßige Einnahme von Schmerzmitteln wie Opioide → Höhere Dosen notwendig
  • ASA≥3 → Geringere Dosen werden verabreicht, um Herz-Kreislauf-System zu schonen
  • Sectio caesarea → Geringere Dosen, um Atemdepression bei Ungeborenem zu vermeiden
  • Notfalleingriffe
  • Rapid Sequence Induction
• Kinder
• Verzicht auf Benzodiazepine → Benzodiazepine bewirken eine Amnesie
• Einsatz von Muskelrelaxantien → Patient:in ist muskulär gelähmt, kann aber bei vollem Bewusstsein sein