Analgesie durch Notfallsanitäter:innen (Patient:innen ab 30 kg KG)

Um den Einstieg in das Thema Analgesie etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario 

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Gestürzte Person
• Ort: Seniorenheim
• Alarmzeit: 09:34 Uhr
• Anrufer:in: Pflegefachkraft
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo:
  • Männlich, 86 Jahre alt
  • Sturz im Speisesaal
  • Starke Schmerzen im Hüftbereich

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes sitzt der Patient auf dem Boden des Speisesaals. Das Pflegepersonal ist bereits anwesend und betreut ihn.

Die Lage ist wie folgt:

• Der Patient ist wach und ansprechbar
• Er wirkt verängstigt und klagt über starke Schmerzen in der rechten Hüfte
• Das rechte Bein liegt in Außenrotation und ist sichtlich verkürzt
• Bewegung führt zu deutlich erhöhter Schmerzäußerung
• Das Pflegepersonal berichtet, dass der Patient heute etwas wackelig auf den Beinen war, aber keine akuten Beschwerden angegeben hatte. Auf dem Weg zum Tisch kam es zum Sturzereignis

Ersteinschätzung nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten angewendet werden kann, beispielsweise bei einem gestürzten älteren Mann mit Verdacht auf eine Oberschenkelhalsfraktur, der über starke Schmerzen klagt und eine präklinische Analgesie benötigt.

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers in diesem Fall hinten angestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

x	Keine lebensbedrohliche, äußere Blutung sichtbar
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig Patient ist ansprechbar	Kein A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits physiologisch Keine Halsvenenstauung sichtbar Regelmäßige Atmung, 18/min Auskultatorisch: Beidseits vesikuläres Atemgeräusch Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil SpO2: 97 %	Kein   B-Problem
C	Hautkolorit rosig Rekap-Zeit: 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses an der A. radialis: Rhythmisch Gut tastbar Mäßig Tachykard, 102/min	Kein C-Problem
D	Ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Mittelweit Normale Lichtreaktion Isokor	Kein D-Problem
E	Rechtes Bein verkürzt + Außenrotation Temperatur: 37,1 °C Symptome: Starke Schmerzen rechte Hüfte / Bein  (NRS 8) Angst Heute Verschlechterung des Allgemeinzustands Z.n. Sturz Allergien / Infektionen: Keine bekannt Medikamente: Ramipril, Alendronat, Vitamin D Patientengeschichte: Arterielle Hypertonie, Osteoporose Letzte Mahlzeit: Gestern Abend, 19:30 Uhr Ereignis: Stolpersturz Risikofaktoren: Osteoporose	Akutes  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

Eine Analgesie ist grundsätzlich bei allen akuten Schmerzzuständen angezeigt, die eine hohe subjektive Schmerzbelastung verursachen und eine schnelle präklinische Schmerzlinderung erfordern. Zielwert ist ein NRS < 4. 

Dazu gehören insbesondere:

• Abdominelle Schmerzen:
  • Kolikartige Schmerzen (z. B. Nieren- oder Gallenkolik)
  • Diffuse, fortschreitende Schmerzen (z. B. bei Appendizitis, Ileus)
• Nichttraumatische Brustschmerzen, z.B. bei:
  • Verdacht auf Lungenarterienembolie (nach Sicherung vitaler Funktionen)
  • Akutes Koronarsyndrom (ACS)
• Traumatische Schmerzen, z.B. bei:
  • Frakturen und Luxationen
  • Verbrennungen und Verbrühungen
  • Weichteilverletzungen

 Info

Diese Maßnahmen dienen der Schmerzreduktion und der Vermeidung weiterer Schädigungen. Sie sollten bei stabilen Patient:innen frühzeitig eingeleitet werden, dürfen jedoch die Gesamtrettungszeit bei vital bedrohlichen Zuständen nicht verzögern.

Lagerung und physikalische Maßnahmen

• Bauchdeckenentlastende Lagerung bei abdominellen Schmerzen (z. B. durch Anheben der Beine)
• Kühlung bei stumpfen Traumata, Prellungen oder Verbrennungen (sofern keine Kontraindikationen)
• Schonende Lagerung je nach Schmerzursache (z. B. Oberkörperhochlagerung bei Thoraxschmerz)

Immobilisation

• Ruhigstellung schmerzhafter Körperregionen (z. B. Vakuumschienen, SAM-Splints)
• Reduktion von schmerzverstärkenden Bewegungen zur Prävention weiterer Gewebeschäden

 Tipp

Die Immobilisation stellt eine essenzielle Ergänzung zur medikamentösen Analgesie im präklinischen Setting dar. Daher ist die Indikation großzügig zu stellen. 

Psychologische Betreuung

• Das Schmerzempfinden wird im limbischen System affektiv und emotional verarbeitet
• Eine einfühlsame Betreuung durch das Rettungsfachpersonal kann das subjektive Schmerzerleben deutlich reduzieren
• Klare, ruhige Kommunikation
• Vermeidung unnötiger Unruhe

 Tipp

Insbesondere ein empathisches, beruhigendes und sicheres Auftreten wirkt sich positiv auf die Schmerzwahrnehmung aus.

Die präklinische Schmerztherapie ist eine zentrale Maßnahme im Rettungsdienst. Je nach Einsatzsituation, Schmerzursache und individueller Patient:innensituation stehen verschiedene medikamentöse und nichtmedikamentöse Optionen zur Verfügung. Ziel ist eine sichere, wirksame und patientengerechte Analgesie, die den rechtlichen Rahmen, das Ausbildungsspektrum und die verfügbaren Ressourcen berücksichtigt.

 Merke

Die Auswahl eines geeigneten Analgetikums und Vorgehens hängt von verschiedenen Faktoren ab:

• Rechtliche Rahmenbedingungen: Landesspezifische SOPs, §2a NotSanG
• Verfügbarkeit von Medikamenten im jeweiligen Einsatzgebiet
• Kompetenz und Sicherheit der Anwender:innen
• Patient:innenfaktoren: Alter, Vorerkrankungen, Begleitmedikation, Allergien
• Einschätzung der Schmerzursache (z. B. kolikartig, viszeral, somatisch)
• Geplante Maßnahmen: z. B. Reposition, Transport mit Vakuummatratze

 Achtung

Vor jeder Medikamentengabe müssen Indikation, Kontraindikationen, Dosierung und mögliche Wechselwirkungen überprüft werden.
Besonders bei älteren Patient:innen, Multimorbidität oder vorbestehender Dauermedikation ist eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung unerlässlich.
Jede Gabe erfolgt unter Beobachtung von Vitalparametern, Bewusstsein und Wirkungskontrolle.

Das Szenario

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes klagt eine 47-jährige Patientin (80 kg) über plötzlich einsetzende, kolikartige Schmerzen im rechten Oberbauch. Die Schmerzen strahlen gürtelförmig in den Rücken aus und sind wellenartig zunehmend. Die Patientin wirkt unruhig, zieht die Beine leicht an. Übelkeit ist vorhanden, aber kein Erbrechen.

Die Patientin gibt an, dass solche Schmerzen nach fettreichen Mahlzeiten gelegentlich auftreten. Die letzte Nahrungsaufnahme fand vor etwa zwei Stunden statt.

Analgesie 

Basistherapie:

• Metamizol 0,5 -1 g i.v. als Kurzinfusion oder Paracetamol 1000 mg i.v. als Kurzinfusion
• Butylscopolamin 20 mg i.v. 

Bei persistierenden Schmerzen:

• Auswahl, je nach lokaler Freigabe bzw. Vorhaltung:
  • Esketamin 0,125-025 mg/kgKG i.v. + ggf. Midazolam 1-2 mg i.v.
  • Nalbuphin 0,1 mg/kgKG, max. Dosis 20 mg
  • Morphin 2 mg i.v. titriert bis gewünschte Wirkung, max 10 mg
  • Fentanyl 0,05 mg i.v. titriert bis gewünschte Wirkung, max. Dosis: 0,2 mg
  • Sufentanil 5 µg i.v. titriert bis gewünschte Wirkung, max. Dosis: 20 µg

 Info

Esketamin als Kurzinfusion

Esketamin kann als Kurzinfusion verabreicht werden, um eine bessere Steuerbarkeit der Wirkstoffkonzentration und damit eine kontrolliertere Analgesie zu ermöglichen.

Durch die langsamere Anflutung im Vergleich zur Bolusgabe werden hohe Plasmaspiegel vermieden, wodurch unerwünschte psychotrope Nebenwirkungen wie Halluzinationen oder Dysphorie häufig reduziert werden können.

Esketamin 0,125-025 mg/kgKG i.v. + ggf. Midazolam 1-2 mg i.v.

 Tipp

Ergänzend zur Analgesie kann bei Bedarf ein Antiemetikum verabreicht werden, z.B. Ondansetron 0,1 mg/kgKG i.v., max. 4 mg oder Dimenhydrinat 62 mg i.v.

Das Szenario 

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes sitzt ein 62-jähriger Patient (92 kg) mit blassem Gesicht und angespannter Körperhaltung auf einem Stuhl in seiner Wohnung. Er klagt seit 25 Minuten über ein Druckgefühl in der Brust. Die Schmerzen seien plötzlich während einer Ruhephase aufgetreten und würden nicht besser. Der Patient wirkt ängstlich, atmet erhöht und hält sich die Brust mit der Hand. 

Analgesie

Basisterapie

• Morphin 2 mg i.v. titriert bis gewünschte Wirkung, max 10 mg oder Nalbuphin 0,1 mg/kgKG, max. Dosis 20 mg

Bei persistierenden Schmerzen:

• Weiterbehandlung durch Notarzt (NA) oder durch NotSan + Telenotarzt (TNA)

 Tipp

Ergänzend zur Analgesie kann bei Bedarf ein Antiemetikum verabreicht werden, z.B. Ondansetron 0,1 mg/kgKG i.v., max. 4 mg oder Dimenhydrinat 62 mg i.v.

Das Szenario

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes liegt ein 34-jähriger Patient (90 kg) am Spielfeldrand eines Fußballplatzes. Er ist bei einem Zweikampf umgeknickt und zu Boden gestürzt. Das Sprunggelenk ist deutlich deformiert, stark geschwollen und es besteht eine sichtbare Fehlstellung. Der Patient schreit vor Schmerzen. 

Analgesie

Basistherapie:

• Auswahl, je nach lokaler Freigabe bzw. Vorhaltung:
  • Esketamin 0,125-0,25 mg/kgKG i.v. + Midazolam 1-2 mg i.v.
  • Nalbuphin 0,1 mg/kgKG, max. Dosis 20 mg
  • Morphin 2 mg i.v. titriert bis gewünschte Wirkung, max 10 mg
  • Fentanyl 0,05 mg i.v. titriert bis gewünschte Wirkung, max. Dosis: 0,2 mg
  • Sufentanil 5 µg i.v. titriert bis gewünschte Wirkung, max. Dosis: 20 µg

 Merke

Kann durch die Gabe von Metamizol 0,5 -1 g i.v. als Kurzinfusion oder Paracetamol 1000 mg i.v. als Kurzinfusion ergänzt werden.

 Tipp

Bei geplanter Reposition bietet sich eine Analgosedierung mit Esketamin und Midazolam an, um die Maßnahme schmerzarm und für die Patient:innen möglichst stressfrei durchführen zu können.

 Tipp

Ergänzend zur Analgesie kann bei Bedarf ein Antiemetikum verabreicht werden, z.B. Ondansetron 0,1 mg/kgKG i.v., max. 4 mg oder Dimenhydrinat 62 mg i.v.

Das Szenario 

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes liegt ein 81-jähriger Patient (68 kg) auf dem Boden des Speisesaals eines Altenheims. Er ist beim Gehen zwischen den Tischen gestürzt. Eine Pflegekraft ist vor Ort und berichtet, dass der Patient ohne Fremdeinwirkung gefallen sei. Er wirkt verängstigt und klagt über starke Schmerzen in der rechten Hüfte. Das rechte Bein liegt in Außenrotation und ist sichtlich verkürzt.

Analgesie

Basistherapie:

• Metamizol 0,5 -1 g i.v. als Kurzinfusion oder Paracetamol 1000 mg i.v. als Kurzinfusion

Bei persistierenden Schmerzen:

• Auswahl, je nach lokaler Freigabe bzw. Vorhaltung:
  • Esketamin 0,125-025 mg/kgKG i.v. + ggf. Midazolam 1-2 mg i.v.
  • Nalbuphin 0,1 mg/kgKG, max. Dosis 20 mg
  • Morphin 2 mg i.v. titriert bis gewünschte Wirkung, max 10 mg
  • Fentanyl 0,05 mg i.v. titriert bis gewünschte Wirkung, max. Dosis: 0,2 mg
  • Sufentanil 5 µg i.v. titriert bis gewünschte Wirkung, max. Dosis: 20 µg

 Info

Esketamin als Kurzinfusion

Esketamin kann als Kurzinfusion verabreicht werden, um einen gleichmäßigeren Anstieg der Wirkstoffkonzentration zu erreichen und die Analgesie besser steuerbar zu machen. 

Im Vergleich zur Bolusgabe werden hohe Spitzenkonzentrationen im zentralen Nervensystem vermieden. Dadurch erfolgt die NMDA-Rezeptorblockade weniger abrupt, wodurch psychotrope Nebenwirkungen wie Halluzinationen, Dysphorie oder dissoziative Wahrnehmungsstörungen tendenziell seltener auftreten können.

 Tipp

Ergänzend zur Analgesie kann bei Bedarf ein Antiemetikum verabreicht werden, z.B. Ondansetron 0,1 mg/kgKG i.v., max. 4 mg oder Dimenhydrinat 62 mg i.v.

 Info

Der bevorzugte Applikationsweg in der präklinischen Analgesie ist die intravenöse Gabe, da sie einen raschen Wirkungseintritt, eine gute Steuerbarkeit sowie eine sichere Titration der Medikamente ermöglicht.

Ist die Anlage eines i.v.-Zugangs jedoch nicht möglich oder mit relevanter Verzögerung verbunden, stehen alternative Applikationswege zur Verfügung, um dennoch eine zeitgerechte und suffiziente Schmerztherapie sicherzustellen.

Atemdepression:

• Ursachen: v. a. Opioide (z. B. Fentanyl); Kombination von Esketamin mit Sedativa (z. B. Midazolam, Propofol)
• Maßnahmen:
  • Regelmäßige Kontrolle von Atemfrequenz, SpO₂ und EtCO₂
  • Bei Hypoventilation: Atemkommando, O₂-Gabe, ggf. Maskenbeatmung
  • Bei schwerer Atemdepression: Naloxon (Opioid-Antagonist) bereithalten

Hypotonie:

• Ursachen: Vasodilatation durch Opioide oder Benzodiazepine
• Maßnahmen:
  • Engmaschige RR-Kontrolle
  • Volumengabe bei Bedarf

Übelkeit & Erbrechen:

• Ursache: Häufig bei Opioidgabe → Opioide stimulieren primär die Chemorezeptor-Triggerzone (CTZ) in der Area postrema, was häufig zur Auslösung von Übelkeit und Erbrechen führt
• Maßnahmen:
  • Antiemetika bereitstellen (z.B. Ondansetron, Dimenhydrinat)
  • Aspirationsprophylaxe: Oberkörperhochlagerung, Absaugung vorbereiten

Paradoxe Erregung / Agitation:

• Ursache: v. a. Benzodiazepine (Midazolam)
• Maßnahmen:
  • Ruhige, reizarme Umgebung
  • Engmaschige Überwachung
  • Bei ausgeprägter Symptomatik: Flumazenil

 Achtung

Patient:innensicherheit in der Analgesie

• Stufenweises Vorgehen mit individueller Dosisanpassung
• Engmaschige Wirkungskontrolle (NRS, Vigilanz, Atemparameter)
• Monitoring: RR, HF, SpO₂, ggf. EtCO₂
• Antidote kennen und bereithalten (z. B. Naloxon, Flumazenil)
• Material für Atemwegsmanagement (Absaugung, Beutel-Maske, Guedel-Tuben) vorhalten