Analgesie durch Notfallsanitäter:innen (Patient:innen bis 30 kg KG)

Um den Einstieg in das Thema Analgesie etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario 

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Gestürzte Person
• Ort: Kindertagesstätte, Spielplatz
• Alarmzeit: 10:44 Uhr
• Anrufer:in: Erzieherin
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo:
  • Männlich, 3 Jahre alt
  • Sturz auf dem Spielplatz
  • Starke Schmerzen im rechten Arm 

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes sitzt ein 3-jähriger Junge mit schmerzverzerrtem Gesicht auf dem Boden des Spielplatzes. Eine Erzieherin kniet neben ihm, spricht beruhigend auf ihn ein und hält ein feuchtes Tuch an seinen rechten Arm.

Die Lage ist wie folgt:

• Kind ist wach und reagiert altersentsprechend
• Er wirkt deutlich verängstigt und klagt über starke Schmerzen im rechten Arm
• Der Arm wird von dem Jungen eng am Körper gehalten
• Er vermeidet jede Bewegung. Schon leichte Berührungen führen zu intensiven Schmerzen
• Im Bereich des distalen Unterarms ist eine Schwellung sichtbar, die Haut ist intakt
• Beim Klettern an einem Spielgerüst verlor der Junge den Halt und stürzte aus etwa 1 Meter Höhe auf den rechten Arm. Daraufhin setzte die Erzieherin den Notruf ab und verständigte die Eltern

Ersteinschätzung anhand des pädiatrischen Beurteilungsdreiecks

Atmung und Atemmuster	Keine Aufälligkeiten	Nicht kritisch
Erscheinungsbild	Ängstlich Weint Arm in Schonhaltung	Kritisch
Haut	Keine Aufälligkeiten	Nicht kritisch

Ersteinschätzung nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten angewendet werden kann, beispielsweise bei einem gestürzten Kind mit Verdacht auf eine Unterarmfraktur, der über starke Schmerzen klagt und eine präklinische Analgesie benötigt.

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers in diesem Fall hinten angestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

x	Keine lebensbedrohliche, äußere Blutung sichtbar
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig Patient ist ansprechbar	Kein A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits physiologisch Keine Halsvenenstauung sichtbar Regelmäßige Atmung, 26/min Auskultatorisch: Beidseits vesikuläres Atemgeräusch Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil SpO2: 97 %	Kein   B-Problem
C	Hautkolorit rosig Rekap-Zeit: 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses an der A. radialis: Rhythmisch Gut tastbar Normofrequent, 107/min	Kein C-Problem
D	Ansprechbar pGCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Mittelweit Normale Lichtreaktion Isokor	Kein D-Problem
E	Schwellung + starke Schmerzen distaler Unterarm rechts Temperatur: 36,8 °C Symptome: Starke Schmerzen rechter Arm (KUSS-Schema: 7 Punkte) Angst Z.n. Sturz vom Spielgerüst Allergien / Infektionen: Keine bekannt Medikamente: Keine Patientengeschichte: Keine Letzte Mahlzeit: Heute Morgen, 08;30 Uhr Ereignis: Sturzgeschehen Risikofaktoren: Keine	Akutes  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

Indikationen für eine Analgesie bei Kindern im Rettungsdienst bestehen bei allen akuten Schmerzzuständen, die mit einer hohen subjektiven oder beobachteten Schmerzbelastung einhergehen. Da Kinder ihren Schmerz nicht immer adäquat äußern können, ist eine beobachtungsbasierte Schmerzeinschätzung (z.B. mithilfe des KUSS-Schemas) zentraler Bestandteil der Entscheidungsfindung.

Typische Indikationen:

• Traumatische Schmerzen:
  • Frakturen und Luxationen
  • Starke Prellungen
  • Weichteilverletzungen
  • Verbrennungen und Verbrühungen
• Abdominelle Schmerzen:
  • z. B. Appendizitis, Invagination, Harnverhalt

 Merke

Die Hauptindikation für eine Analgesie im Rettungsdienst bei Kindern ist das traumatische Geschehen, insbesondere bei Frakturen, Luxationen, starken Prellungen oder Verbrennungen, die mit ausgeprägter Schmerzsymptomatik einhergehen. Auch Stürze, z.B. vom Spielgerüst oder Fahrrad, sind eine häufig anzutreffende Indikation. 

Anlage eines i.v.-Zugangs im Kindesalter

In der präklinischen Versorgung ist der venöse Zugang bei Kindern deutlich schwieriger als bei Erwachsenen. Gründe sind u. a.:

• Altersbedingt kleine Gefäße und erhöhte periphere Vasokonstriktion (z. B. bei Hypothermie, Volumenmangel)
• Fehlende Kooperation des Kindes
• Mangelnde Routine oder Stress im Team

 Tipp

Der Nutzen eines i.v.-Zugangs sollte kritisch hinterfragt werden, insbesondere bei nicht vital bedrohten Kindern. In vielen Fällen ist eine intranasale Applikation (z. B. von Fentanyl oder Midazolam) völlig ausreichend.

 Achtung

In Notfällen mit vitaler Bedrohung, Bewusstseinsstörung oder schwerem Trauma sind ein i.v.- oder ggf. intraossärer Zugang jedoch unverzichtbar, um eine rasche und sichere Medikamentengabe sowie Volumentherapie zu gewährleisten.

• Praxistipps zur Zugangsanlage:
  • Vorab: nasale Analgosedierung zur Stress- und Schmerzreduktion
  • Wenn möglich: zweite Person zur Extremitätenfixierung einplanen, um sichere Punktionsbedingungen zu schaffen

Tipps zur Anlage eines i.v.-Zugangs:

• Mögliche Punktionsorte:
  • Säuglinge & Kleinkinder: Handrücken, Fußrücken, Skalpvenen (nur durch erfahrene Kräfte)
  • Größere Kinder: Handrücken oder Ellenbeuge (V. mediana cubiti)

 Tipp

• Sorgfältige Auswahl der Vene
• Wärmeapplikation (warme Tücher auflegen) zur Vasodilatation
• Auf gute Stauung achten, da Blutdruck bei Kindern niedriger ist
• Extremitäten (Hand oder Fuß) unter Herzniveau halten, um Venenfüllung zu optimieren

Intranasale Medikamentengabe

Die intranasale Applikation von Medikamenten bietet mehrere Vorteile: 

• Minimalinvasive Technik
• Gut tolerierbar
• Wirkbeginn: meist innerhalb von 5–10 Minuten
• Die intranasale Applikation eignet sich sowohl als alleinige Maßnahme, z.B. zur Analgesie bei unkomplizierten Frakturen, als auch als initiale Sedierung oder Analgosedierung, um das spätere Legen eines venösen Zugangs zu erleichtern

 Tipp

Tipps zur Durchführung:

• Wirkstoff zu gleichen Teilen auf beide Nasenlöcher verteilen
• Nur die tatsächlich benötigte Menge aufziehen
• Bei angestrebter Analgosedierung mit Esketamin + Midazolam → zuerst Esketamin verabreichen (Midazolam brennt stark)

Vergleich intravenöse vs. nasale Verabreichung:

Gewichtsermittlung bei Kindernotfällen

Eine möglichst exakte Ermittlung des Körpergewichts ist entscheidend für die sichere Dosierung von Notfallmedikamenten und die Auswahl passender Materialien (z. B. Tubusgrößen, Nadeldurchmesser).

Hierfür stehen verschiedene Vorgehensweisen zur Verfügung, die sich jedoch hinsichtlich ihrer Genauigkeit unterscheiden.

1. Befragung der Eltern:

Wenn möglich, bietet die Einschätzung der Eltern eine sehr zuverlässige Annäherung an das Körpergewicht des Kindes. 

2. Altersbasierte Schätzformeln

Ist eine elterliche Einschätzung nicht möglich, kann das Körpergewicht anhand des Lebensalters abgeschätzt werden. Zur Orientierung stehen altersbasierte Formeln zur Verfügung, die eine einfache und schnelle Berechnung des geschätzten Gewichts ermöglichen.

New APLS-Formel:

Eine der am häufigsten verwendeten Formeln zur Schätzung des kindlichen Körpergewichts basiert auf dem Advanced Pediatric Life Support (APLS). Die ursprüngliche APLS-Formel wurde inzwischen überarbeitet und durch die New APLS-Formel ersetzt.

Best-Guess-Formel:

Ein weiteres altersbasiertes Verfahren zur Schätzung des kindlichen Körpergewichts stellen die sogenannten Best-Guess-Formeln dar. Diese bieten differenzierte Näherungswerte je nach Altersgruppe und gelten als praxistauglich und relativ genau.

3. Längenbasierte Gewichtsermittlung:

Bei der längenbasierten Gewichtsermittlung wird das Körpergewicht anhand der Körperlänge abgeschätzt. Bekanntestes Hilfsmittel ist das Broselow-Band, das seit den 1980er-Jahren etabliert ist. Weitere Produkte verschiedener Hersteller arbeiten nach demselben Prinzip. Grundlage dieser Verfahren ist in der Regel das Idealgewicht.

 Achtung

Bei Kindern, die von der Norm abweichen, z.B. aufgrund von Entwicklungsverzögerungen oder Adipositas, können längenbasierte Verfahren das Körpergewicht mitunter erheblich falsch einschätzen. Abweichungen von mehr als 10 % gegenüber dem tatsächlichen Gewicht sind in solchen Fällen nicht selten.

Hilfsmittel zur sicheren Medikamentendosierung

Zur sicheren Medikamentendosierung bei Kindern stehen verschiedene Hilfsmittel zur Verfügung, die eine schnelle und möglichst genaue Berechnung unterstützen. Im Folgenden werden die wichtigsten Methoden und Werkzeuge kurz vorgestellt:

1. Längenbasierte Maßbänder:

Längenbasierte Maßbänder dienen zur schnellen Ermittlung des geschätzten Körpergewichts anhand der Körpergröße und der entsprechenden Medikamentendosierung. Diese werden von verschiedenen Herstellern angeboten. 

2. Digitale Tools / Apps:

Digitale Anwendungen ermöglichen die schnelle und präzise Berechnung von Medikamentendosierungen durch Eingabe von Alter, Gewicht oder Körperlänge. Auch webbasierte Applikationen, wie der Ped(z) Kinderarzt Rechner oder das Kinderformularium können hilfreich sein. 

3. Dosierungskarten und Tabellen:

Laminierte oder digitale Übersichten, die alters- und gewichtsspezifische Dosierungen enthalten.

 Tipp

Der Einsatz dieser Hilfsmittel minimiert die Gefahr von Dosierungsfehlern und trägt maßgeblich zur Erhöhung der Patientensicherheit bei Kindernotfällen bei. Um eine sichere und altersgerechte Medikamentengabe zu gewährleisten, sollte in jedem Fall eines dieser Hilfsmittel aktiv genutzt werden.

 Info

Supportive Maßnahmen können Angst, Stress und schmerzverstärkende Bewegungen reduzieren. Sie ergänzen die medikamentöse Analgesie, ersetzen diese bei relevanten Schmerzen jedoch nicht. Entscheidend sind eine alters- und entwicklungsangepasste Durchführung sowie die wiederholte Beurteilung des Behandlungserfolgs.

Physikalische Maßnahme

• Schmerzadaptierte Lagerung: Das Kind möglichst selbst eine angenehme Position einnehmen lassen, sofern keine medizinischen Gründe dagegensprechen
  • Bei Bauchschmerzen gegebenenfalls Beine leicht anwinkeln
  • Verletzte Extremitäten schonend in der vorgefundenen oder schmerzärmsten Stellung ruhigstellen
• Lokale Kühlung: Bei Prellungen oder Distorsionen mild, indirekt und zeitlich begrenzt anwenden. Eis nicht unmittelbar auf die Haut legen

Immobilisation

• Schmerzhafte oder instabile Körperregionen möglichst frühzeitig, schonend ruhigstellen: Unnötige und schmerzverstärkende Bewegungen vermeiden → Schmerzlinderung und Schutz vor zusätzlichen Gewebeschäden
• Geeignete Hilfsmittel wie Vakuum- oder formbare Extremitätenschienen verwenden
• Bei Extremitätenverletzungen pDMS vor und nach der Immobilisation kontrollieren und dokumentieren

 Tipp

Die Immobilisation stellt eine essenzielle Ergänzung zur medikamentösen Analgesie im präklinischen Setting dar. Daher ist die Indikation großzügig zu stellen. 

Betreuung und Kommunikation

• Ruhig, langsam und auf Augenhöhe sprechen
• Kurze, verständliche und ehrliche Erklärungen geben
• Berührungen und Maßnahmen vorher ankündigen
• Möglichst nur eine Person mit dem Kind sprechen lassen
• Kleine, echte Wahlmöglichkeiten anbieten (z.B. „Welchen Arm darf ich anschauen?“)
• Angst und Schmerzen weder verharmlosen noch falsche Versprechen machen

 Tipp

Insbesondere ein empathisches, beruhigendes und sicheres Auftreten wirkt sich positiv auf die Schmerzwahrnehmung aus.

Einbeziehung von Bezugspersonen

• Eltern oder andere vertraute Personen möglichst beim Kind lassen
• Körperkontakt und eine bequeme Position auf dem Schoß ermöglichen, sofern medizinisch vertretbar
• Bezugspersonen gezielt in Beruhigung, Ablenkung oder Lagerung einbeziehen
• Unterstützendes Halten bevorzugen und unnötiges gewaltsames Fixieren vermeiden

Ablenkungs- und Beruhigungstechniken

• Kleinkinder: Spielzeug, Seifenblasen, Bilder, Geschichten oder vertraute Gegenstände
• Schulkinder und Jugendliche: Musik, Videos, Spiele, Gespräche, Zählen oder Atemübungen
• Säuglinge: Hautkontakt, Pucken, beruhigendes Wiegen oder nichtnutritives Saugen
• Methode an Alter, Entwicklung, Vorlieben und aktuelle Belastbarkeit des Kindes anpassen

Die präklinische Schmerztherapie bei Kindern erfordert ein strukturiertes, alters-, entwicklungs- und gewichtsangepasstes Vorgehen. Nach einer kindgerechten Schmerzerfassung werden Wirkstoff, Dosierung und Applikationsweg entsprechend Schmerzursache und -intensität, klinischem Zustand, möglichen Kontraindikationen sowie den situativen Möglichkeiten ausgewählt.

Medikamentendosierungen sollten körpergewichtsbezogen und mithilfe eines geeigneten Dosierungssystems bestimmt werden.

 Merke

Die Auswahl eines geeigneten Analgetikums und Vorgehens hängt von verschiedenen Faktoren ab:

• Rechtliche Rahmenbedingungen: Landesspezifische SOPs, §2a NotSanG
• Verfügbarkeit von Medikamenten im jeweiligen Einsatzgebiet
• Kompetenz und Sicherheit der Anwender:innen
• Patient:innenfaktoren: Alter, Vorerkrankungen, Begleitmedikation, Allergien
• Einschätzung der Schmerzursache (z. B. kolikartig, viszeral, somatisch)
• Geplante Maßnahmen: z. B. Reposition, Transport mit Vakuummatratze

Das Szenario

Ein 3-jähriges Kind stürzt auf einem Spielplatz aus etwa 1,5 Metern Höhe von einem Klettergerüst und fängt den Sturz mit dem ausgestreckten rechten Arm ab. Es weint laut, hält den Unterarm in Schonhaltung und vermeidet jede Bewegung. Am rechten Unterarm sind eine deutliche Schwellung und Fehlstellung erkennbar.

Gewichtsschätzung nach der Best-Guess-Formel: (Alter in Jahren + 5) × 2 = (3 + 5) × 2 = 16 kg geschätztes Körpergewicht

Analgesie 

• Auswahl, je nach lokaler Freigabe bzw. Vorhaltung:
  • Esketamin 0,25-0,5 mg/kgKG i.v. + ggf. Midazolam 0,05-0,1 mg/kgKG i.v.
  • Nalbuphin 0,1-0,2 mg/kgKG
  • Fentanyl 1µg/kgKG i.v. 

Bei einem geschätzten Körpergewicht von 16 kg ergeben sich rechnerisch:

 Tipp

Ergänzend zur Analgesie kann bei Bedarf ein Antiemetikum verabreicht werden, z.B. Ondansetron 0,1 mg/kgKG i.v.

Ein 5-jähriger Junge stürzt beim Fahrradfahren auf einem asphaltierten Weg und fängt den Sturz mit der ausgestreckten rechten Hand ab. Er weint, hält den rechten Arm in Schonhaltung und vermeidet jede Bewegung. Am Handgelenk besteht eine deutliche Schwellung, sodass der klinische Verdacht auf eine distale Radiusfraktur besteht. Das Kind ist wach und ansprechbar, jedoch deutlich schmerzgeplagt.

Gewichtsschätzung nach der New-APLS-Formel: (Alter in Jahren × 3) + 7 = (6 × 3) + 7 = 25 kg geschätztes Körpergewicht

Analgesie

• Auswahl, je nach lokaler Freigabe bzw. Vorhaltung:
  • Esketamin 1-2 mg/kgKG i.n. + ggf. Midazolam 0,2 mg/kgKG i.n.
  • Fentanyl 2µg/kgKG i.n. 

Bei einem geschätzten Körpergewicht von 25 kg ergeben sich rechnerisch:

 Tipp

Erwäge auch die Vernebelung von 50 mg Esketamin (25 mg/1 ml) Dosis nach Wirkung über eine sauerstoffbetriebene Verneblermaske! Beim Abklingen von Beschwerden oder beim Auftreten von überschießender Wirkung Vernebelung unterbrechen/ abbrechen!

Ein 6-jähriger Junge liegt mit angezogenen Beinen auf dem Sofa und klagt über starke, seit dem Vortag zunehmende Bauchschmerzen. Anfangs waren die Schmerzen diffus im Mittelbauch lokalisiert; inzwischen bestehen sie vorwiegend im rechten Unterbauch. Bei der vorsichtigen Palpation zeigt sich dort eine deutliche Abwehrspannung.

Das Kind wirkt blass und ist leicht tachykard. Seit dem Vorabend hat es nichts mehr gegessen. Zusätzlich werden Übelkeit und einmaliges Erbrechen angegeben.

Gewichtsschätzung nach der Best-Guess-Formel: 4 × Alter in Jahren = 4 × 6 = 24 kg geschätztes Körpergewicht

Analgesie 

• Auswahl, je nach lokaler Freigabe bzw. Vorhaltung:
  • Paracetamol: 15 mg/kg KG i.v.
  • Nalbuphin 0,1-0,2 mg/kgKG
  • Fentanyl 1µg/kgKG i.v. 

Bei einem geschätzten Körpergewicht von 25 kg ergeben sich rechnerisch:

 Tipp

Ergänzend zur Analgesie kann bei Bedarf ein Antiemetikum verabreicht werden, z.B. Ondansetron 0,1 mg/kgKG i.v.

Atemdepression

• Ursachen:
  • Besonders bei Opioiden (z. B. Fentanyl)
  • Kombination von Esketamin mit Sedativa (z. B. Midazolam, Propofol)
  • Überdosierung oder hohe Empfindlichkeit im Säuglingsalter
• Maßnahmen:
  • Regelmäßige Kontrolle von Atemfrequenz, SpO₂ und EtCO₂
  • EtCO₂-Monitoring ist bei Kindern besonders wichtig zur Früherkennung
  • Bei Hypoventilation: O₂-Gabe, ggf. Maskenbeatmung vorbereiten
  • Naloxon 0,01 mg/kg KG i.v., ggf. wiederholenals 

Hypotonie

• Ursachen:
  • Vasodilatation durch Opioide oder Benzodiazepine
  • Hypotonie zeigt sich bei Kindern oft erst spät – Gefahr der kompensierten Schocksituation
• Maßnahmen:
  • Engmaschige RR-Kontrolle, Orientierung: systolisch ≥ 70 + (2 × Alter in Jahren)
  • Angepasste Volumengabe

Übelkeit & Erbrechen

• Ursachen:
  • Häufig bei Opioidgabe
  • Stimulation der Chemorezeptor-Triggerzone (CTZ) in der Area postrema
• Maßnahmen:
  • Antiemetikum verabreichen, z. B. Ondansetron 0,1 mg/kg KG i.v.
  • Aspirationsprophylaxe: Oberkörperhochlagerung, Absaugung bereithalten

Paradoxe Erregung / Agitation

• Ursachen:
  • V. a. bei Midazolam, vorwiegend in niedriger Dosierung ohne Esketamin
  • Schmerz kann als Ursache nicht ausgeschlossen werden
• Maßnahmen:
  • Reizarme, ruhige Umgebung schaffen
  • Verhalten beobachten, engmaschiges Monitoring
  • Flumazenil 0,01 mg/kg KG i.v., max. 0,05 mg/kg oder 1 mg

 Achtung

Patient:innensicherheit in der pädiatrischen Analgesie

• Kindgerechte Dosierung mit standardisierten Hilfsmitteln (z. B. Apps, Gewichtsbänder)
• Stufenweises Vorgehen mit titrierter Medikamentengabe
• Monitoring: RR, HF, SpO₂, ggf. EtCO₂ kontinuierlich
• Bewusstsein und Atemfrequenz regelmäßig kontrollieren
• Antidote kennen und altersgerecht dosieren (z. B. Naloxon, Flumazenil)
• Material für Atemwegssicherung in Kindergrößen vorhalten (Masken, Tuben, Absaugung)