Analgesie durch Notfallsanitäter:innen (Patient:innen bis 30 kg KG)

Um den Einstieg in das Thema Analgesie etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario 

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Gestürzte Person
• Ort: Kindertagesstätte, Spielplatz
• Alarmzeit: 10:44 Uhr
• Anrufer:in: Erzieherin
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo:
  • Männlich, 3 Jahre alt
  • Sturz auf dem Spielplatz
  • Starke Schmerzen im rechten Arm 

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes sitzt ein 3-jähriger Junge mit schmerzverzerrtem Gesicht auf dem Boden des Spielplatzes. Eine Erzieherin kniet neben ihm, spricht beruhigend auf ihn ein und hält ein feuchtes Tuch an seinen rechten Arm.

Die Lage ist wie folgt:

• Kind ist wach und reagiert altersentsprechend
• Er wirkt deutlich verängstigt und klagt über starke Schmerzen im rechten Arm
• Der Arm wird von dem Jungen eng am Körper gehalten
• Er vermeidet jede Bewegung, schon leichte Berührung führt zu intensiven Schmerzen
• Im Bereich des distalen Unterarms ist eine Schwellung sichtbar, die Haut ist intakt
• Beim Klettern an einem Spielgerüst verlor der Junge den Halt und stürzte aus etwa 1 Metern Höhe auf den rechten Arm. Daraufhin setze die Erzieherin den Notruf ab und verständigte die Eltern

Ersteinschätzung nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten angewendet werden kann, beispielsweise bei einem gestürzten Kind mit Verdacht auf eine Unterarmfraktur, der über starke Schmerzen klagt und eine präklinische Analgesie benötigt.

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers in diesem Fall hinten angestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

x	Keine lebensbedrohliche, äußere Blutung sichtbar
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig Patient ist ansprechbar	Kein A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits physiologisch Keine Halsvenenstauung sichtbar Regelmäßige Atmung, 26/min Auskultatorisch: Beidseits vesikuläres Atemgeräusch Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil SpO2: 97 %	Kein   B-Problem
C	Hautkolorit rosig Rekap-Zeit: 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses an der A. radialis: Rhythmisch Gut tastbar Normofrequent, 107/min	Kein C-Problem
D	Ansprechbar pGCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Mittelweit Normale Lichtreaktion Isokor	Kein D-Problem
E	Schwellung + starke Schmerzen distaler Unterarm rechts Temperatur: 36,8 °C Symptome: Starke Schmerzen rechter Arm (KUSS-Schema: 7 Punkte) Angst Z.n. Sturz vom Spielgerüst Allergien / Infektionen: Keine bekannt Medikamente: Keine Patientengeschichte: Keine Letzte Mahlzeit: Heute Morgen, 08;30 Uhr Ereignis: Sturzgeschehen Risikofaktoren: Keine	Akutes  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

Indikationen für eine Analgesie bei Kindern im Rettungsdienst bestehen bei allen akuten Schmerzzuständen, die mit einer hohen subjektiven oder beobachteten Schmerzbelastung einhergehen. Da Kinder ihren Schmerz nicht immer adäquat äußern können, ist eine beobachtungsbasierte Schmerzeinschätzung (z.B. mithilfe des KUSS-Schemas) zentraler Bestandteil der Entscheidungsfindung.

Typische Indikationen:

• Traumatische Schmerzen:
  • Frakturen und Luxationen
  • Starke Prellungen
  • Weichteilverletzungen
  • Verbrennungen und Verbrühungen
• Abdominelle Schmerzen:
  • z. B. Appendizitis, Invagination, Harnverhalt

 Merke

Die Hauptindikation für eine Analgesie im Rettungsdienst bei Kindern ist das traumatische Geschehen, insbesondere bei Frakturen, Luxationen, starken Prellungen oder Verbrennungen, die mit ausgeprägter Schmerzsymptomatik einhergehen. Auch Stürze, z.B. vom Spielgerüst oder Fahrrad, sind eine häufig anzutreffende Indikation. 

 Info

Die Dosierung von 2 mg/kgKG Esketamin nasal entspricht der DIVI-Kindernotfallkarte. 

Die Dosierung ist jedoch situationsabhängig zu wählen. In ausgewählten Fällen kann eine geringere Startdosis (z.B. 1 mg/kgKG) mit der Möglichkeit von Wiederholungsgaben erwogen werden.

Dabei ist zu berücksichtigen, dass eine zu geringe Initialdosis möglicherweise nicht für eine effektive Analgosedierung ausreicht. Zudem können Wiederholungsgaben problematisch sein, da nach der ersten Applikation häufig eine verminderte Compliance des Kindes auftritt, was eine erneute nasale Gabe erschwert oder verhindert.

 Info

Exkurs Lachgas

In einigen rettungsdienstlichen Bereichen wird inzwischen Lachgas (Distickstoffmonoxid, N₂O) vorgehalten. Es eignet sich zur Behandlung kurzer, intensiver Schmerzspitzen und hat zusätzlich eine angstlösende und sedierende Wirkung.

• Vorteile:
  • Schneller Wirkungseintritt (ca. 2–3 Minuten)
  • Reversibilität: Wirkung klingt kurz nach Absetzen ab (5–10 Minuten)
  • Inhalative Anwendung ohne Injektion
• Typische Einsatzbereiche:
  • Umlagerung von Patient:innen
  • Reposition dislozierter Frakturfragmente
  • Immobilisation schmerzhafter Extremitäten
• Kontraindikationen (Auswahl) beachten:
  • Luftansammlung in Körperhöhlen: wie Pneumothorax, kürzliche intraokuläre Gasinjektion (iatrogen), Ileus, Belüftungsstörungen des Mittelohrs (z.B. Otitis media) oder bei Hinweisen auf erhöhten intrakraniellen Druck
  • Erstes Trimester der Schwangerschaft aufgrund Plazentagängigkeit

Anlage eines i.v.-Zugangs im Kindesalter

In der präklinischen Versorgung ist der venöse Zugang bei Kindern deutlich schwieriger als bei Erwachsenen. Gründe sind u. a.:

• Altersbedingt kleine Gefäße und erhöhte periphere Vasokonstriktion (z. B. bei Hypothermie, Volumenmangel)
• Fehlende Kooperation des Kindes
• Mangelnde Routine oder Stress im Team

 Tipp

Der Nutzen eines i.v.-Zugangs sollte kritisch hinterfragt werden, insbesondere bei nicht vital bedrohten Kindern. In vielen Fällen ist eine intranasale Applikation (z. B. von Fentanyl oder Midazolam) völlig ausreichend.

 Achtung

In Notfällen mit vitaler Bedrohung, Bewusstseinsstörung oder schwerem Trauma sind ein i.v.- oder ggf. intraossärer Zugang jedoch unverzichtbar, um eine rasche und sichere Medikamentengabe sowie Volumentherapie zu gewährleisten.

• Praxistipps zur Zugangsanlage:
  • Vorab: nasale Analgosedierung zur Stress- und Schmerzreduktion
  • Wenn möglich: zweite Person zur Extremitätenfixierung einplanen, um sichere Punktionsbedingungen zu schaffen

Tipps zur Anlage eines i.v.-Zugangs:

• Mögliche Punktionsorte:
  • Säuglinge & Kleinkinder: Handrücken, Fußrücken, Skalpvenen (nur durch erfahrene Kräfte)
  • Größere Kinder: Handrücken oder Ellenbeuge (V. mediana cubiti)

 Tipp

• Sorgfältige Auswahl der Vene
• Wärmeapplikation (warme Tücher auflegen) zur Vasodilatation
• Auf gute Stauung achten, da Blutdruck bei Kindern niedriger ist
• Extremitäten (Hand oder Fuß) unter Herzniveau halten, um Venenfüllung zu optimieren

Intranasale Medikamentengabe

Die intranasale Applikation von Medikamenten bietet mehrere Vorteile: 

• Minimalinvasive Technik
• Gut tolerierbar
• Wirkbeginn: meist innerhalb von 5–10 Minuten
• Die intranasale Applikation eignet sich sowohl als alleinige Maßnahme, z.B. zur Analgesie bei unkomplizierten Frakturen als auch als initiale Sedierung oder Analgosedierung, um das spätere Legen eines venösen Zugangs zu erleichtern

 Tipp

Tipps zur Durchführung:

• Wirkstoff zu gleichen Teilen auf beide Nasenlöcher verteilen
• Nur die tatsächlich benötigte Menge aufziehen
• Bei angestrebter Analgosedierung mit Esketamin + Midazolam → zuerst Esketamin verabreichen (Midazolam brennt stark)

 Merke

Vergleich intravenöse vs. nasale Verabreichung:

Nasale Gabe	Intravenöse Gabe
Hohe Akzeptanz (schmerzfrei) Einfach durchführbar Akzeptabler Wirkeintritt → 5-10 Minuten Mittel der Wahl bei vital stabilen Patient:innen Optimal als Überbrückungsmaßnahme bis Etablierung i.v.-Zugang	Schlechte Akzeptanz (schmerzhaft) Häufig anspruchsvolle Durchführung, v.a. bei Kleinkindern Sehr schneller Wirkeintritt Beste Steuerbarkeit der Medikamente Mittel der Wahl bei vital instabilen Patient:innen

Gewichtsermittlung bei Kindernotfällen

Eine möglichst exakte Ermittlung des Körpergewichts ist entscheidend für die sichere Dosierung von Notfallmedikamenten und die Auswahl passender Materialien (z. B. Tubusgrößen, Nadeldurchmesser).

Hierfür stehen verschiedene Vorgehensweisen zur Verfügung, die sich jedoch hinsichtlich ihrer Genauigkeit unterscheiden.

1. Befragung der Eltern:

Wenn möglich, bietet die Einschätzung der Eltern eine sehr zuverlässige Annäherung an das Körpergewicht des Kindes. 

2. Altersbasierte Schätzformeln

Ist eine elterliche Einschätzung nicht möglich, kann das Körpergewicht anhand des Lebensalters abgeschätzt werden. Zur Orientierung stehen altersbasierte Formeln zur Verfügung, die eine einfache und schnelle Berechnung des geschätzten Gewichts ermöglichen.

New APLS-Formel:

Eine der am häufigsten verwendeten Formeln zur Schätzung des kindlichen Körpergewichts basiert auf dem Advanced Pediatric Life Support (APLS). Die ursprüngliche APLS-Formel wurde inzwischen überarbeitet und durch die New APLS-Formel ersetzt.

Best-Guess-Formel:

Ein weiteres altersbasiertes Verfahren zur Schätzung des kindlichen Körpergewichts stellen die sogenannten Best-Guess-Formeln dar. Diese bieten differenzierte Näherungswerte je nach Altersgruppe und gelten als praxistauglich und relativ genau.

3. Längenbasierte Gewichtsermittlung:

Bei der längenbasierten Gewichtsermittlung wird das Körpergewicht anhand der Körperlänge abgeschätzt. Bekanntestes Hilfsmittel ist das Broselow-Band, das seit den 1980er-Jahren etabliert ist. Weitere Produkte verschiedener Hersteller arbeiten nach demselben Prinzip. Grundlage dieser Verfahren ist in der Regel das Idealgewicht.

 Achtung

Bei Kindern, die von der Norm abweichen, z.B. aufgrund von Entwicklungsverzögerungen oder Adipositas, können längenbasierte Verfahren das Körpergewicht mitunter erheblich falsch einschätzen. Abweichungen von mehr als 10 % gegenüber dem tatsächlichen Gewicht sind in solchen Fällen nicht selten.

Hilfsmittel zur sicheren Medikamentendosierung

Zur sicheren Medikamentendosierung bei Kindern stehen verschiedene Hilfsmittel zur Verfügung, die eine schnelle und möglichst genaue Berechnung unterstützen. Im Folgenden werden die wichtigsten Methoden und Werkzeuge kurz vorgestellt:

1. Längenbasierte Maßbänder:

Längenbasierte Maßbänder dienen zur schnellen Ermittlung des geschätzten Körpergewichts anhand der Körpergröße und der entsprechenden Medikamentendosierung. Diese werden von verschiedenen Herstellern angeboten. 

2. Digitale Tools / Apps:

Digitale Anwendungen ermöglichen die schnelle und präzise Berechnung von Medikamentendosierungen durch Eingabe von Alter, Gewicht oder Körperlänge. Auch webbasierte Applikationen, wie der Ped(z) Kinderarzt Rechner oder das Kinderformularium können hilfreich sein. 

3. Dosierungskarten und Tabellen:

Laminierte oder digitale Übersichten, die alters- und gewichtsspezifische Dosierungen enthalten.

 Tipp

Der Einsatz dieser Hilfsmittel minimiert die Gefahr von Dosierungsfehlern und trägt maßgeblich zur Erhöhung der Patientensicherheit bei Kindernotfällen bei. Um eine sichere und altersgerechte Medikamentengabe zu gewährleisten, sollte in jedem Fall eines dieser Hilfsmittel aktiv genutzt werden.

 Info

Diese Maßnahmen können Schmerz reduzieren, Angst abbauen und Komplikationen verhindern – dürfen jedoch keine Verzögerung bei vital bedrohlichen Zuständen verursachen.

Physikalische Maßnahme

• Schonende Lagerung entsprechend der Schmerzlokalisation:
  • z. B. Bauchdeckenentlastung durch Anziehen der Beine bei abdominellen Schmerzen
  • Oberkörperhochlagerung bei Thoraxschmerzen oder Dyspnoe
  • Ruhigstellung von Extremitäten in Funktionsstellung
• Kühlung bei Prellungen, Verstauchungen oder Verbrennungen

Immobilisation

• Ruhigstellung schmerzhafter Körperregionen (z. B. Vakuumschienen, Immobilisationsschienen)
• Reduktion von schmerzverstärkenden Bewegungen zur Prävention weiterer Gewebeschäden

 Tipp

Die Immobilisation stellt eine essenzielle Ergänzung zur medikamentösen Analgesie im präklinischen Setting dar. Daher ist die Indikation großzügig zu stellen. 

Psychologische Betreuung und Kommunikation

• Das Schmerzempfinden wird im limbischen System affektiv und emotional verarbeitet
• Eine einfühlsame Betreuung durch das Rettungsfachpersonal kann das subjektive Schmerzerleben deutlich reduzieren
• Altersgerechte Kommunikation:
  • Ruhiger Tonfall
  • Blickkontakt auf Augenhöhe
  • Kind kleine Entscheidungen treffen lassen (z.B. „Welchen Arm darf ich anschauen?“)

 Tipp

Insbesondere ein empathisches, beruhigendes und sicheres Auftreten wirkt sich positiv auf die Schmerzwahrnehmung aus.

Einbeziehung vertrauter Bezugspersonen

• Eltern geben emotionale Sicherheit, reduzieren Angst und Schmerzen
• Körperkontakt und beruhigendes Sprechen wirken stabilisierend
• Eltern können – nach Absprache – das Kind auch bei Lagerung oder Zugangslegung unterstützen

Ablenkungstechniken

• Gespräch über Hobbys, Tiere, Familie
• Verwendung einfacher Reize (z. B. Spielzeug, Seifenblasen, Tablet)
• Ziel: Fokus des Kindes von Schmerz auf positive Inhalte umlenken

Die präklinische Analgesie bei Kindern erfordert ein strukturiertes Vorgehen unter Berücksichtigung alters- und gewichtsabhängiger Besonderheiten.
Abhängig von Schmerzursache, klinischem Zustand und situativen Gegebenheiten müssen geeignete Wirkstoffe und Applikationswege individuell ausgewählt und sicher angewendet werden.

 Merke

Die Auswahl eines geeigneten Analgetikums und Vorgehens hängt von verschiedenen Faktoren ab:

• Rechtliche Rahmenbedingungen: Landesspezifische SOPs, §2a NotSanG
• Verfügbarkeit von Medikamenten im jeweiligen Einsatzgebiet
• Kompetenz und Sicherheit der Anwender:innen
• Patient:innenfaktoren: Alter, Vorerkrankungen, Begleitmedikation, Allergien
• Einschätzung der Schmerzursache (z. B. kolikartig, viszeral, somatisch)
• Geplante Maßnahmen: z. B. Reposition, Transport mit Vakuummatratze

 Info

Analgesie à la NotSan:

„Analgesie à la NotSan“ steht für einfache, schnell umsetzbare „Handlungsrezepte“ gegen den Schmerz. Ziel ist es, schnell umsetzbare und sichere Konzepte zur Schmerzreduktion bereitzustellen – aus der Praxis für die Praxis.

Schmerzreduktion zählt zu den wichtigsten Maßnahmen im Rettungsdienst. Analgesie muss dabei nicht kompliziert sein. Damit du im Einsatz schnell die passenden Maßnahmen findest, präsentieren wir hier beispielhafte analgetische Konzepte.

Das Szenario

Ein 3-jähriges Kind ist auf einem Spielplatz aus ca. 1,5 m Höhe vom Klettergerüst gestürzt und landete ungebremst auf dem ausgestreckten rechten Arm. Das Kind weint laut, hält den rechten Unterarm und vermeidet jede Bewegung. Eine Schwellung und Fehlstellung sind sichtbar.

Gewichtsermittlung nach Best-Gues-Formel: (3 + 5) × 2 = 16 kg

Analgesie à la NotSan

 Merke

Schritt 1: Analgosedierung

• Midazolam: 0,05–0,1 mg/kg KG i.v., z. B. bei 16 kg = 0,8–1,6 mg
• Esketamin: 0,25–0,5 mg/kg KG i.v., z. B. bei 16 kg = 4–8 mg

Schritt 2: Bei anhaltendem Schmerz (NRS ≥6)

• Esketamin: erneut 0,25 mg/kg KG i.v., z. B. bei 16 kg = 4 mg, Wirkungskontrolle nach jeder Gabe

Schritt 3: Bei Schmerzpersistenz

• Weiterbehandlung durch Notarzt (NA) oder durch NotSan + Telenotarzt (TNA)

Ein 5-jähriger Junge stürzt beim Fahrradfahren auf einem asphaltierten Weg und fällt ungebremst auf die ausgestreckte rechte Hand. Er weint, hält den rechten Arm schützend am Körper und vermeidet jede Bewegung. Am Handgelenk zeigt sich eine deutliche Schwellung, die auf eine distale Radiusfraktur hinweist. Das Kind ist wach, ansprechbar und stark schmerzbeeinträchtigt.

Gewichtsermittlung nach New APLS Formel: (5 x3) + 7 = 22 kg

Analgesie à la NotSan

 Merke

Schritt 1: Analgosedierung

• Midazolam: 0,2/kg KG i.n., z. B. bei 22 kg = 4,4 i.n.
• Esketamin: 1  mg/kg KG i.n., z. B. bei 22 kg = 22 mg i.n.

Schritt 2: Bei anhaltendem Schmerz (NRS ≥6)

• Esketamin:  11 mg i.n. (bis zu 2x wiederholen)

Schritt 3: Bei Schmerzpersistenz

• Weiterbehandlung durch Notarzt (NA) oder durch NotSan + Telenotarzt (TNA)

Der 6-jährige Junge liegt zusammengerollt auf dem Sofa und klagt über starke Bauchschmerzen, die seit dem Vortag bestehen und zunehmend schlimmer geworden sind. Die Schmerzen begannen diffus im Mittelbauch, sind mittlerweile jedoch deutlich im rechten Unterbauch lokalisiert. Bei der Untersuchung zeigt sich eine klare Abwehrspannung bei Palpation des rechten Unterbauchs. Das Kind wirkt blass, leicht tachykard und hat seit gestern Abend nicht mehr gegessen. Übelkeit und ein einmaliges Erbrechen wurden berichtet.

Gewichtsermittlung nach Best-Guess-Formel: 4 x 6 = 24 kg

Analgesie à la NotSan

 Merke

Schritt 1: Basistherapie

• Paracetamol: 15 mg/kg KG i.v., z. B. bei 24 kg = 360 mg i.v.

Schritt 2: Bei anhaltendem Schmerz (NRS ≥6)

• Nalbuphin:  0,1–0,2  mg/kg KG i.v., z. B. bei 24 kg = 2,4–4,8 mg i.v.

Schritt 3: Bei Schmerzpersistenz

• Weiterbehandlung durch Notarzt (NA) oder durch NotSan + Telenotarzt (TNA)

Atemdepression:

• Ursachen:
  • Besonders bei Opioiden (z. B. Fentanyl, Morphin)
  • Kombination von Esketamin mit Sedativa (z. B. Midazolam, Propofol)
  • Überdosierung oder hohe Empfindlichkeit im Säuglingsalter
• Maßnahmen:
  • Regelmäßige Kontrolle von Atemfrequenz, SpO₂ und EtCO₂
  • EtCO₂-Monitoring ist bei Kindern besonders wichtig zur Früherkennung
  • Bei Hypoventilation: O₂-Gabe, ggf. Maskenbeatmung vorbereiten
  • Naloxon als Antidot bereithalten (Dosis: 0,01 mg/kg KG i.v., ggf. wiederholen)

Hypotonie:

• Ursachen:
  • Vasodilatation durch Opioide oder Benzodiazepine
  • Hypotonie zeigt sich bei Kindern oft erst spät – Gefahr der kompensierten Schocksituation
• Maßnahmen:
  • Engmaschige RR-Kontrolle, Orientierung: systolisch ≥ 70 + (2 × Alter in Jahren)
  • Volumengabe in 10–20 ml/kg KG Schritten (balancierte Vollelektrolytlösungen) bei Bedarf

Übelkeit & Erbrechen:

• Ursachen:
  • Häufig bei Opioidgabe
  • Stimulation der Chemorezeptor-Triggerzone (CTZ) in der Area postrema
• Maßnahmen:
  • Antiemetika vorbereiten, z. B. Ondansetron: 0,15 mg/kg KG i.v., Dimenhydrinat: 1-2 mg/kg KG i.v.
  • Aspirationsprophylaxe: Oberkörperhochlagerung, Absaugung bereithalten

Paradoxe Erregung / Agitation:

• Ursachen:
  • V. a. bei Midazolam, vor allem in niedriger Dosierung ohne Esketamin
  • Schmerz kann als Ursache nicht ausgeschlossen werden
• Maßnahmen:
  • Reizarme, ruhige Umgebung schaffen
  • Verhalten beobachten, engmaschiges Monitoring
  • Flumazenil nur in Absprache mit ärztlicher Leitung (Dosis: 0,01 mg/kg KG i.v., max. 0,05 mg/kg oder 1 mg)

 Achtung

Patient:innensicherheit in der pädiatrischen Analgesie

• Kindgerechte Dosierung mit standardisierten Hilfsmitteln (z. B. Apps, Gewichtsbänder)
• Stufenweises Vorgehen mit titrierter Medikamentengabe
• Monitoring: RR, HF, SpO₂, ggf. EtCO₂ kontinuierlich
• Bewusstsein und Atemfrequenz regelmäßig kontrollieren
• Antidote kennen und altersgerecht dosieren (z. B. Naloxon, Flumazenil)
• Material für Atemwegssicherung in Kindergrößen vorhalten (Masken, Tuben, Absaugung)