Zusammenfassung
Die Anamnese umfasst das Erfragen und die Aufzeichnung der Beschwerden sowie der (Leidens-) Geschichte des Patienten/ der Patientin. Eine gründliche Anamnese bildet die Grundlage für die folgende Diagnosestellung.
Die Anamnese ist der Grundstein für eine gute Arzt-Patienten-Beziehung und sollte in ruhiger und ungestörter Atmosphäre durchgeführt werden. Dazu sollten Türen geschlossen gehalten werden. Achte auf eine gute Beleuchtung, um Hautbefunde gut beurteilen zu können. Nenne zu Beginn stets deinen eigenen Namen und deine Funktion. Dem Patienten/der Patientin sollte auf Augenhöhe begegnet werden, indem man sich neben das Bett stellt oder setzt. Bei der Anamnese unterscheidet man zwischen
- Eigenanamnese: Bericht des Patienten selbst
- Fremdanamnese: Bericht von Angehörigen über den Patienten
Inhalt der Anamnese
Aktuelle Anamnese/Leitsymptome
Häufigster Vorstellungsgrund von Patienten sind Schmerzen, aber auch bei anderen Leitsymptomen sollten folgende Punkte geklärt werden:
- Welche Beschwerden?
- Seit wann?
- Verbessernde (erleichternde) und verschlimmernde (erschwerende) Faktoren?
- Qualität? Schmerzcharakter?
- Ausstrahlung?
- Schmerzstärke? (numerische Rating-Skala
, kurz NRS ) - Verlauf?
- Auslöser btw. subjektive Krankheitstheorie?
- Zusätzliche Symptome?
- Eigene Therapieversuche (Medikamente)?
MerkeMerkhilfe: OPQRST-Schema
zur strukturierten Schmerzanamnese.
Atmung
- Husten
- Dyspnoe
- Wenn mit Auswurf
: Farbe und Auftreten des Auswurfs - Triggerfaktoren: Sport
- Belastungsasthma , Allergisches Asthma ?
Angina pectoris
- Häufigkeit
- Bei Belastung
DefinitionAngina pectoris
- Brustenge
/retrosternale Schmerzen, die durch eine Minderversorgung des Herzmuskels mit Sauerstoff verursacht werden - Ausstrahlung: linker Arm, Unterkiefer, Oberbauch, Hals, Rücken
- Zusätzlich ggf. vegetative Symptome (Schwitzen, Unruhe, etc.)
Ödeme
- Lokalisation (Unterschenkel – ein oder
beidseitig)
Gehstrecke
- Beschwerden? Claudicatio?
- Schmerzen ab welcher Distanz
Belastbarkeit
- Wie viele Etagen werden ohne
Probleme gepackt - Leistungsknick
Infektionszeichen
- Fieber
- Husten
- Dysurie
- Durchfall
Vegetative Anamnese
- B-Symptomatik (hinweisend auf maligne Erkrankungen, infektiöse Erkrankungen wie Tuberkulose oder rheumatologische Erkrankungen)
- Definition: Fieber
(>38°C), Nachtschweiß, ungewollter Gewichtsverlust >10% in den letzten 6 Monaten
- Definition: Fieber
- Appetit, letzte Mahlzeit?
- Durst
- Gewicht (Abnahme, Zunahme)
- Schlaf (Ein- oder Durchschlafstörungen)
- Sexualität
Miktion
- Frequenz und Menge
- Aussehen
- Dysurie
- Nykturie
- Inkontinenz
Stuhlgang
- Frequenz
- Durchfall, Obstipation
, Bristol Stool Scale ? - Abhängigkeit von Essgewohnheiten
- Medikamentenanamnese beachten!
- Aussehen:
- Stuhl mit Blutbeimengungen
- Meläna
/ Teerstuhl (schwarz) → v.a. obere gastrointestinale Blutung - Hämatochezie
: frische Blutauflagerungen → v.a. untere gastrointestinale Blutung - Acholischer Stuhl (hell/weißlich)
- Schleimauflagerungen
- Übelkeit/Erbrechen
- Postprandial
- Hämatemesis
/Kaffeesatzerbrechen → Notfall
AchtungEine plötzliche Veränderung der Stuhlgewohnheiten ist ein mögliches Symptom des Kolonkarzinoms!
Schlaf
- Dauer
- Einschlafprobleme
- Durchschlafprobleme
- Schnarchen
- Atempausen
- Tagesmüdigkeit
Vorgeschichte
- Vorerkrankungen
- Voroperationen
- Gab es Komplikationen bei den Voroperationen?
TippOrgansysteme gezielt nach Vorerkrankungen durchgehen. Bsp: „Sind bei Ihnen Herzerkrankungen bekannt? Haben Sie Diabetes
?“
TippDifferentialdiagnostisch wichtige Eingriffe sind Herzkatheteruntersuchungen
, Appendektomie, Cholezystektomie, Kaiserschnitt .
Genussmittel
- Alkohol (CAGE-Test: Auswertung ab ≥ 2 Alkoholabhängigkeit wahrscheinlich, siehe unten)
- Nikotin (Angabe in packyears)
- Weitere Drogen
Merke
- C (Cut down drinking): „Haben Sie schonmal daran gedacht weniger zu trinken?"
- A (Annoyed): „Empfinden Sie Ärger bei Kritik an Ihrem Alkoholkonsum?"
- G
(Guilty): „Fuhlen Sie sich schuldig aufgrund Ihres Alkoholkonsums?" - E (Eye opener): „Brauchen Sie morgens zum Aufstehen Alkohol?"
- Auswertung: Jede positive Antwort gibt 1 Punkt → ≥ 2 Alkoholabhängigkeit wahrscheinlich
Sozialanamnese
- Beruf und aktuell ausgeübte Tätigkeit
- Erkrankungen in der Familie
- Körperliche Aktivität
Allergien
- Medikamente
- Kontrastmittel
- Latex
- Pflaster
- Welche Reaktion wurde auf das Allergen gezeigt?
- Unverträglichkeiten
Impfstatus
- Covid-Impfung
- Bei Verletzung: Tetanus
Reise
- Covid-Impfung
- Bei Verletzung: Tetanus
Medikamentenanamnese
- Medikamentenplan
- Dosierungen
- Einnahme
SAMPLERS-Schema
Das SAMPLERS-Schema
Anamnesebogen zum PDF-Download
In vielen Kliniken wird zwar ein Anamnesebogen angeboten. Dieser ist aber unserer Erfahrung nach oftmals ziemlich unübersichtlich und schlecht strukturiert. Daher haben wir einen eigenen Anamnese- und Untersuchungsbogen entwickelt, bei welchem du die häufigsten Befunde einfach ankreuzen kannst und gleichzeitig nichts vergisst. Weiterhin haben viele unserer Freunde den Anamnesebogen in ihrem dritten Staatsexamen (M3) verwendet, um eine vollständige und strukturierte Patientenvorstellung
