Anästhesie bei Patient:innen mit Vorerkrankungen

Zusammenfassung

In Abhängigkeit von spezifischen Vorerkrankungen wie Herzerkrankungen, Lungenerkrankungen oder Diabetes mellitus muss die Narkose individuell angepasst werden. So können mögliche Komplikationen effektiv minimiert werden.

Arterielle Hypertonie

Oft hämodynamisch labil:
↑Hypertension bei der Intubation oder Narkoseausleitung
↓Hypotension bei Nakoseeinleitung
→ Engmaschige Blutdrucküberwachung, ggf. invasive Blutdruckbestimmung
→ Intraoperatives ST-Strecken-Monitoring zum Nachweis von Myokardischämien
Längere hypotensive Episoden <55 mmHg (Mitteldruck) oder <80 mmHg (systolisch) sollten vermieden werden
→ Höheres Risiko für Myokard- oder Nierenschädigung
Blutdruck vor Narkosebeginn kann als grobe Orientierung zur Führung dienen → Blutdruckschwankungen von mehr als 20 % nach oben oder unten sollten möglichst vermieden werden

Herzinsuffizienz

Erhaltung der Vorlast → Durch Volumensubstitution kann über den Frank-Starling-Mechanismus das Herz-Zeit-Volumen bei dehydrierten Patient:innen verbessert werden
Erhalt der Kontraktilität
- Opioid-lastige Allgemeinanästhesie: reduzierte Dosis von stärker negativ inotropen Induktionsanästhetika (Propofol, Barbiturate), Narkoseaufrechterhaltung meist mit volatilen Inhalataionsanästhetika
- Etomidat grundsätzlich für kardiovaskuläre Risikopatient:innen geeignet, aber aufgrund von Nebennierenrindensuppression zunehmend selten angewendet

Aortenklappenstenose

Tachykardien vermeiden (Zielfrequenz: 50–70/min) → Tachykardien führen zu verkürzter Diastolendauer und können so bei Aortenklappenstenose eine Minderperfusion der Koronararterien verursachen → Folge: Myokardischämien oder Ryhthmusstörungen
Ausgeprägte periphere Vasodilatation mit Hypotonie vermeiden → Reduzierte Nachlast und reduzierte Koronarperfusion
- Allgemeinanästhesie gegenüber rückenmarksnaher Regionalanästhesie bevorzugen → Bei rückenmarksnaher Regionalanästhesie (Spinalanästhesie, PDA) oft starke Sympathikolyse und Hypotonie
- Hypotonie früh mit Gabe von Vasopressoren (wie Noradrenalin) therapieren
Hypovolämie vermeiden → Bereits zur Narkoseeinleitung für ausreichende Vorlast durch Volumensubstitution sorgen

Obtruktive Lungenerkrankungen (Asthma, COPD)

Propofol oder Ketamin zur Einleitung bevorzugen → Wirken bronchodilatierend
Thiopental vermeiden → Gefahr eines Bronchospasmus
Cholinesteraseinhibitoren zur Antagonisierung von nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien vermeiden → Vermehrte Schleimbildung und Bronchokonstriktion
Bei Intubation sollte der größtmögliche Tubus verwendet werden
Auf ausreichende Anästhesietiefe achten → Bei zu flacher Anästhesie Gefahr einer Reflexbronchokonstriktion
Sevofluran statt Desfluran → Desfluran kann Bronchospasmus auslösen
Bei Beatmung längere Exspirationszeit einstellen (Verhältnis Inspiration zu Exspiration: I/E= 1:3)

Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)

Präoperative anxiolytische oder sedierende Therapie vermeiden
→ Falls ausdrücklicher Patient:innenwunsch → Respiratorisches Monitoring und niedrige Dosen
Lokal- und Regionalanästhesie bevorzugen
Bei Gabe von Muskelrelaxantien → Antagonisieren und mittels Relaxometrie kontrollieren
Wachextubation mit Oberkörperhochlagerung (45°)
O₂-Gabe, wenn O₂ < 90%
Ggf. Nutzung von eigenem CPAP-Gerät im Aufwachraum

Chronische Nierenerkrankung

Lokal- und Regionalanästhesie bevorzugen
Reduzierte renale Ausscheidung (Digoxin, Morphin-6-Glukuronid)
→ Verwendung von Medikamenten, die nicht oder nur gering renal ausgeschieden werden (Cis-Atracurium, Desfluran, Remifentail, Sufentanil)
Kritische Indikationsstellung für arterielle Zugänge → Gefäße ggf. für arteriovenöse Shuntanlage benötigt
Shuntarm ausreichend polstern und markieren (keine Blutdruckmessung am Shuntarm!)
Häufig Hyperkaliämie (Cave: Succinylcholin erhöht das Serumkaliums um etwa 0,5 mmol/l)
Nephrotoxische Medikamente wie NSAR vermeiden
Hypovolämie vermeiden

Leberzirrhose

Erhöhte Aspirationsgefahr durch Aszites und verzögerte Magenentleerung → Rapid Sequence Induction erwägen
PEEP <10 cmH₂O → Bei zu hohem PEEP (intrathorakalem Druck) wird der venöse Abfluss der Leber beeinträchtigt
Bei reduzierter Bildung von Gerinnungsfaktoren mit Koagulopathie → Vitamin-K-Substitution
Reduzierte hepatische Metabolisierung von Medikamenten → Verwendung von Medikamenten, die nicht oder nur gering hepatisch metabolisiert werden (Cis-Atracurium, Desfluran, Remifentail, Sufentanil)

Diabetes mellitus

Akute Komplikationen: erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, Hypoglykämien, Hyperglykämien, Ketoazidose
Komplikationen durch Folgeerkrankungen: pAVK, KHK, diabetische Nephropathie, Retinopathie, zerebrovaskuläre Durchblutungsstörungen, Wundheilungsstörungen
Orale Antidiabetika präoperativ absetzen
Häufig steifere Gelenke („Stiff-Joint-Syndrome“) → erschwerte Intubation durch eingeschränkte Reklination des Kopfes
Präoperative Kontrollen des Blutzuckerspiegels (Cave: lange Nüchternzeiten!), intraoperativ stündliche Blutzuckerkontrollen
→ ggf. Therapie mit Glukose und Insulin
Bei intraoperativer Insulintherapie: Kalium wird durch Aktivierung der Na⁺-K⁺-ATPase nach intrazellulär verschoben → Regelmäßige Kontrolle des Kaliumspiegels (BGA) und ggf. Substitution
Bei akut aufgetretener Dyspnoe: an stummen Myokardinfarkt denken (EKG, Troponin)

Adipositas

Vielzahl an Begleiterkrankungen assoziiert (Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, OSAS etc.→ metabolisches S.)
Präoperative anxiolytische oder sedierende Therapie vermeiden
OP-Tisch meist bis 130 kgKG geeignet → ggf. Verwendung von speziellen OP-Tischen und Einleitung im OP-Saal
Präoxygenierung mit CPAP von 10 cmH₂O für 3–5 min → Reduziert die Atelektasenbildung und verbessert die paO₂-Werte nach der Intubation
Durch höheren intraabdominellen Druck erhöhtes Aspirationsrisiko → RSI erwägen
Beatmung mit PEEP von 10–15 cmH₂O → Reduziert die Atelektasenbildung und verbessert die Oxygenierung
Extubation bei erhöhtem Oberkörper
Frühe postoperative Mobilisation anstreben

Morbus Parkinson

Parkinson-Medikamente fortführen
Verzicht auf antidopaminerge Wirkstoffe (Metoclopramid bzw. MCP)
Häufig verstärkte Blutdruckabfall durch Injektions- und Inhalationsanästhetika
Häufiger postoperative Halluzinationen

Myasthenia gravis

Regionalanästhesie bevorzugen
Neuromuskuläres Monitoring (Einsatz von Muskelrelaxantien wird kontrovers diskutiert)
Extubation bei ausreichender Muskelfunktion (TOF-Ratio > 0,9)

Veranlagung zur malignen Hyperthermie

Triggerfreie Anästhesie (sichere Medikamente: alle Benzodiazepine, Propofol, Ketamin, alle Opioide, nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien, NSAR)
Entfernung von Triggern (Austausch des Verdampfers, Atemkalk und der Atemschläuche, System mit Frischgas für 30 min spülen)
Dantrolen bereithalten

Quellen

S1-Leitlinie: Therapie der malignen Hyperthermie, Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI)