Anlage eines zentralen Venenkatheters (ZVK)

• Kontinuierliche Infusion von kreislauf- und herzwirksamen Medikamenten (bspw. Katecholamine)
• Infusion venenreizender und hyperosmolarer Substanzen: bspw. KCI-Lösung, Zytostatika (Portsysteme bevorzugt), parenterale Ernährung
• Peripherer Venenzugang nicht möglich: bspw. bei Hypothermie, Schock, Verbrennungen
• Dauerinfusionen: insbesondere vorteilhaft, wenn mehrere Medikamente über Perfusoren appliziert werden
• Ggf. Dialyse oder Volumengabe: spezielle großlumige Katheter notwendig wie Shaldon- oder Demerskatheter
• Weitere Vorteile: Blutgasanalyse von zentralvenösem Blut, Bestimmung des zentralen Venendrucks (ZVK, erweitertes hämodynamisches Monitoring)

 Achtung

Im Notfall bestehen keine absoluten Kontraindikationen!

• Pathologien im Punktionsbereich (Verbrennungen, Hauterkrankungen, Voroperationen, Bestrahlung, Thrombus in der zu punktierenden Vene)
• Blutungsneigung (hämorrhagische Diathese)
• Erhöhte Thromboseneigung (Thrombophilie)
• Operation im Punktionsbereich (MKG, HNO etc.)
• Vorliegen eines Lungenemphysems (z.B. bei COPD) → Überblähung der Lunge mit erhöhtem Risiko für die Entstehung eines Pneumothorax (v.a. bei Punktion der V. subclavia)
• Bekannte Allergien gegen Kathetermaterialien

 Tipp

Die „50er-Regel“ kann für die Beurteilung der Blutgerinnung verwendet werden. Eine relative Kontraindikation besteht bei Thrombozyten <50.000/ul, Quick <50 %, aPTT >50 s, (Anti-Xa-Spiegel >0,3 IE/ml).

• V. jugularis interna
• V. subclavia
• V. femoralis

 Achtung

Patient:in sollte vor der ZVK-Anlage aufgeklärt worden sein und schriftlich eingewilligt haben! 

 Tipp

Zur Punktion der V. jugularis interna kann der/die Patient:in zur besseren Venenfüllung mit dem Oberkörper tief gelagert werden („Trendelenburg-Lagerung“). Bei beatmeten Patient:innen führt auch ein erhöhter PEEP (“Positive End Expiratory Pressure“) zu einer besseren Venendarstellung (Cave: verminderter venöser Rückfluss zum Herzen). Beide Verfahren können nur dann eingesetzt werden, wenn sie von den Patient:innen hämodynamisch toleriert werden.

• Fahrbarer Tisch als Ablage
• Schutzkittel, Haube und Mundschutz
• Sterile Handschuhe in passender Größe
• Hautdesinfektionsmittel
• Steriler Überzug für die Ultraschallsonde (US-Überzug)
• Sterile Kompressen
• Nahtmaterial und Nadelhalter
• 0,9 %ige Kochsalzlösung
• Bei wachem Patient:innen: Lokalanästhetikum (5-10 ml z.B. 1% Xylocain® mit Lidocain)
• Steriles Basisset
  • Abdecktuch für den Tisch
  • Kleines Gefäß für Desinfektionsmittel
  • Tupfer und Klemme zum Abwaschen
  • Lochtuch für die Punktionsstelle
  • Aufziehkanüle
  • Punktionskanülen
• Spritzen (für Lokalanästhesie und Venenpunktion)
• ZVK-Set
  • Punktionskanüle
  • Führungsdraht mit Einfädelhilfe
  • Dilatator
  • Kleines Skalpell
  • ZVK
  • Gummiklemmen zur Fixation

1. Indikationsstellung, Wahl eines geeigneten Zugangsweges, Ausschluss von Kontraindikationen, Patient:innenaufklärung
2. Lagerung der Patient:innen (bei V. jugularis interna Oberkörpertieflage zur Verbesserung der venösen Füllung, Schutz vor Luftaspiration)
3. Anziehen von Haube und Mundschutz, Durchführung einer hygienischen Händedesinfektion, Anziehen eines sterilen Kittels und von sterilen Handschuhen
4. Vorbereitung der Materialien auf fahrbarem Tisch (alle Materialien sollten in der Reihenfolge ihrer Verwendung geordnet werden)
5. Hautdesinfektion im Punktionsbereich mit Tupfern und Klemme, steriles Abdecken mit Lochtuch,
6. Ultraschallsonde steril beziehen
7. Lokalanästhesie bei wachen Patient:innen unter Ankündigung durchführen, Wirkeintritt abwarten
8. Ultraschallgestützte Punktion mit einer auf die Kanüle aufgesetzten, mit NaCl gefüllten Spritze, Aspiration von dunkelrotem, venösem Blut (hellrot: arteriell)
9. Seldinger-Führungsdraht über die Kanüle in die Vene vorschieben
10. Punktionskanüle entfernen, Hautinzision, vorsichtige Dilatation des Stichkanals
11. Katheter über Draht einführen, dabei den Draht immer fixieren
12. Ggf. Lagekontrolle durch EKG (s.u.)
13. Draht entfernen
14. Prüfen der Durchgängigkeit aller Schenkel durch Aspiration von Blut und Nachspülen aller Schenkel
15. Katheter mittels Naht fixieren, Pflaster applizieren

Ziel: Katheterspitze sollte herznah positioniert sein

• Bei vorliegendem Sinusrhythmus kann eine Lagekontrolle mittels intrakardialem EKG (z.B. Alphacard®) erfolgen
  → Dazu wird über den Führungsdraht und unter laufendem EKG-Monitoring das EKG abgeleitet
• Bewertung:
  • Zu tiefe Lage: überhöhte P-Welle → Rückzug, bis sich die P-Welle normalisiert
  • Korrekte Lage: normale P-Welle → ZVK kann in Position fixiert werden
  • Alternative: Röntgenthorax (Vorteil: gleichzeitig Ausschluss eines Pneumothorax)

• Alternative: Röntgenthorax (Vorteil: gleichzeitig Ausschluss eines Pneumothorax)
• Weitere Kontrollen:
  • Point-of-Care-Ultraschall (POCUS): zur unmittelbaren Lagekontrolle und zum Ausschluss eines Pneumothorax
  • BGA aus dem Katheter → Bei korrekter Lage: venöse Blutgase (↓pO₂, ↑pCO₂)
  • Infusionsprobe: Infusion läuft frei ein (bei arterieller Platzierung würde die Infusion aufgrund des höheren intraarteriellen Drucks nicht einlaufen)

• Verletzung von benachbarten Strukturen:
  • Pleurahöhle → Pneumothorax
  • Arterielle Punktion → Blutung, Aneurysma spurium
  • Ductus thoracicus → Chylothorax
  • Ganglion stellatum → Horner-Syndrom
  • Plexus brachialis → Motorische oder sensible Störungen des Armes
  • N. vagus
  • Trachea
  • Ösophagus
• Blutung → Hämatothorax (v.a. bei Punktion der V. subclavia)
• Infektionen
• Embolie → Draht- oder Luftembolie
• Kardiale Komplikationen:
  • Herzrhythmusstörungen
  • Myokardperforation
  • Perikardtamponade

 Achtung

Nach einseitiger Fehlpunktion der V. subclavia darf die kontralaterale V. subclavia wegen der Gefahr eines Pneumothorax nicht punktiert werden.