Antikoagulantien sind Medikamente, die zur Vermeidung von Blutgerinnseln, besonders in Situationen mit erhöhtem Thromboserisiko wie z.B. längeren Krankenhausaufenthalten oder nach einer Lungenarterienembolie. Diese Wirkstoffe greifen gezielt in die plasmatische Gerinnung ein und wirken vor allem in Gefäßen mit langsamem Blutfluss, hauptsächlich im venösen System. Zu den wichtigsten Antikoagulantien zählen Heparine (unfraktioniertes Heparin und niedermolekulares Heparin), die die Aktivität von Antithrombin III verstärken, Vitamin-K-Antagonisten (z.B. Phenprocoumon), die die Synthese der Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren hemmen und direkte orale Antikoagulantien (DOAKs) wie Rivaroxaban, Apixaban und Dabigatran, die spezifische Gerinnungsfaktoren direkt blockieren. Diese Medikamente sind entscheidend in der Prophylaxe und Therapie von thromboembolischen Erkrankungen wie tiefer Beinvenenthrombose, Lungenarterienembolie und Vorhofflimmern.
- Die oralen Antikoagulantien kann man aufteilen in indirekte orale und direkte orale Antikoagulantien
- Die Vitamin-K-Antagonisten (indirekt oral) werden auch als Cumarine bezeichnet
- Diese hemmen die Vitamin-K-Epoxid-Reduktase und die Vitamin-K-Reduktase
→ Somit kann Vitamin K nicht mehr als Kofaktor fungieren und es kommt
zu einem Ausbleiben der Synthese der Vitamin-K-abhängigen Faktoren 10, 9, 7, 2 („1972“) und der antikoagulatorischen Proteine C und S → Unselektiver kompetitiver Vitamin K-Antagonismus
- Diese hemmen die Vitamin-K-Epoxid-Reduktase und die Vitamin-K-Reduktase
- Die direkten oralen Antikoagulantien (DOAKs) wirken dagegen selektiv und direkt auf bestimmte Gerinnungsfaktoren
Übersicht indirekte orale Antikoagulantien
| Indirekt | Wirkung | Indikationen | Besonderheiten |
|---|---|---|---|
Vitamin-K-Antagonisten
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InfoCumarin-Nekrosen
Cumarine hemmen neben den Gerinnungsfaktoren auch die antikoagulatorisch wirksamen Proteine C und S. Diese haben eine kürzere Halbwertszeit als die Gerinnungsfaktoren und werden daher schneller abgebaut. Es kommt zu einem überwiegen der prokoagulatorischen Gerinnungsfaktoren. Daher besteht in den ersten Tagen nach Therapiebeginn ein erhöhtes Thromboserisiko, welches durch die überlappende Heparingabe vermindert wird
Bridging
- Das Bridging wird notwendig, wenn ein mit Cumarinen antikoagulierter Patient operiert werden soll
- Hierzu wird einige Tage vor der Operation das Cumarin abgesetzt und überbrückend ein Heparin gegeben
- Perioperativ wird das Heparin abgesetzt (dies ist aufgrund der kurzen Wirkdauer von Heparin möglich)
- Nach der Operation wird gleichzeitig Heparin und das Cumarin gegeben, bis der Ziel-INR erreicht ist
Wechselwirkungen
- Phenprocoumon wird über CYP3A4 und CYP2C9 abgebaut
- Wirkverstärkung: durch Hemmung des Abbaus oder Konkurrenz um Abbau
- Viele Antidepressiva, Amiodaron, viele Antibiotika (Makrolide, Cotrimoxazol), Protonenpumpeninhibitoren, Grapefruitsaft
- Wirkabschwächung:
- Induktion der abbauenden Enzyme
- Rifampicin, Carbamazepin, Johanniskraut
- Vitamin-K-Aufnahme
- Grünkohl, Spinat, Brokkoli
- Reduzierte Resorption
- PPIs (durch erhöhten Magen-pH), Colestyramin
- Induktion der abbauenden Enzyme
- Wirkverstärkung: durch Hemmung des Abbaus oder Konkurrenz um Abbau
Übersicht über die direkten oralen Antikoagulantien
| Direkt | Wirkung | Indikationen | Besonderheiten |
|---|---|---|---|
Direkte orale
| Selektiver Thrombin Antagonismus |
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2. Direkte Faktor Xa-Inhibitoren
| Selektive direkte Hemmung von Faktor-Xa |
Wechselwirkungen
- DOAKs sind Substrate des Effluxtransporters P-Glykoprotein
- Erhöhte Wirkspiegel von Dabigatran:
- Hemmung des P-Gylkoproteins: Verapamil, Clarithromycin, Amiodaron
- Erniedrigte Wirkspiegel von Dabigatran:
- Induktion des P-Glykoproteins: Rifampicin, Johanniskraut, Carbamazepin
- Erhöhte Wirkspiegel von Dabigatran:
Umgang mit DOAKs vor Operationen
- Durch kurze Halbwertszeit (12-24 Std) kein Bridging empfohlen
- Abhängig vom Blutungsrisiko
- Bei normaler Nierenfunktion gilt:
- Niedriges Blutungsrisiko: letzte Dosis bis 24 Std präoperativ
- Hohes Blutungsrisiko: letzte Dosis 48 Std präoperativ
- Bei normaler Nierenfunktion gilt:
Fibrinolytika sind Medikamente, die verwendet werden, um Blutgerinnsel aufzulösen. Sie wirken, indem sie Plasminogen, eine Vorstufe des Enzyms Plasmin, in aktives Plasmin umwandeln. Plasmin wiederum baut Fibrin, den Hauptbestandteil von Blutgerinnseln, ab. Diese Medikamente sind besonders wichtig in der Behandlung von akuten Zuständen wie Herzinfarkt, ischämischem Schlaganfall und Lungenembolie, bei denen schnelles Handeln erforderlich ist, um die Durchblutung wiederherzustellen und das betroffene Gewebe vor dauerhafter Schädigung zu schützen.
Wirkstoffe
- rt-PA (Alteplase)
- Streptokinase
- Urokinase
- r-PA (Reteplase)
Indikationen
- Myokardinfarkt: sofern keine PCI innerhalb von 120 min möglich ist und keine Kontraindikationen bestehen
- Alteplase bei ischämischem Schlaganfall innerhalb von 4,5 Std nach Symptombeginn
- Lungenembolie bei hämodynamisch instabilen Patienten
Nebenwirkungen
- Blutungen (v.a. intrazerebral)
- Bei Streptokinase zusätzlich allergische Reaktion durch Bildung von Antikörpern möglich
Kontraindikationen (Auswahl)
- Thrombozytopenie
- Hypertonus >185/110 mmHg
- Aktive oder zurückliegende
intrazerebrale Blutung - OP/Trauma
- Ischämischer Schlaganfall
innerhalb der letzten 6 Monate - Hirntumor
Antagonisierung
- Durch Antifibrinolytika wie Tranexamsäure (Plasminogenaktivator-Inhibitor)
- Einsatz von Tranexamsäure auch bei schweren Blutungen im OP
- Freissmuth et al.: Pharmakologie und Toxikologie. Springer 2012, ISBN: 978-3-642-12353-5.
- Karow, Lang-Roth: Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2012
- Lüllmann et al.: Pharmakologie und Toxikologie. 15. Auflage Thieme 2002, ISBN: 3-133-68515-5
- Wehling: Klinische Pharmakologie. 2. Auflage Thieme 2011, ISBN: 978-3-131-60282-4
