Antikoagulantien

Übersicht indirekte nicht-orale Antikoagulantien

Übersicht direkte nicht-orale Antikoagulantien

Prophylaxe

• Geringe Dosierung
• Bei perioperativer Immobilisation zur Thromboseprophylaxe
• Bevorzugt niedermolekulare Heparine: weniger Nebenwirkungen
• Bei Niereninsuffizienz: unfraktioniertes Heparin

Therapie

• Hohe Dosierung
• Indikationen:
  • Vorhofflimmern
  • Thrombose
  • Lungenembolie
  • Akutes Koronarsyndrom
  • Mechanischer Klappenersatz
  • Dialyse
• Unfraktioniertes Heparin i.v.
• Fraktioniertes Heparin subkutan
  • Nicht bei Niereninsuffizienz

• Die Heparin-induzierte-Thrombozytopenie kurz HIT kann man in die HIT 1 und HIT 2 aufteilen
• Bei der HIT kommt es zu einer Reaktion zwischen Heparin und den Thrombozyten. Es kann somit zu einer Verminderung der Thrombozytenzahl, also zu einer Thrombozytopenie und zu einer übermäßigen Blutgerinnung kommen

 Achtung

Bei Patient:innen mit bekannter HIT 2 kann es direkt nach Applikation von Heparinen zu Komplikationen kommen!

 Achtung

Bei Niereninsuffizienz kann es zur Akkumulation von NMH (erhöhtes Blutungsrisiko) kommen, daher sollte eine Dosisanpassung oder eine Umstellung auf ein UFH erfolgen!

 Tipp

In der Schwangerschaft ist der Einsatz von niedermolekularem Heparin (NMH) und unfraktioniertem Heparin (UFH) möglich.

• Die oralen Antikoagulantien kann man aufteilen in indirekte orale und direkte orale Antikoagulantien
• Die Vitamin-K-Antagonisten (indirekt oral) werden auch als Cumarine bezeichnet
  • Diese hemmen die Vitamin-K-Epoxid-Reduktase und die Vitamin-K-Reduktase 
    → Somit kann Vitamin K nicht mehr als Kofaktor fungieren und es kommt 
    zu einem Ausbleiben der Synthese der Vitamin-K-abhängigen Faktoren 10, 9, 7, 2 („1972“) und der antikoagulatorischen Proteine C und S → Unselektiver kompetitiver Vitamin K-Antagonismus
• Die direkten oralen Antikoagulantien (DOAKs) wirken dagegen selektiv und direkt auf bestimmte Gerinnungsfaktoren

Übersicht indirekte orale Antikoagulantien

 Info

Cumarin-Nekrosen

Cumarine hemmen neben den Gerinnungsfaktoren auch die antikoagulatorisch wirksamen Proteine C und S. Diese haben eine kürzere Halbwertszeit als die Gerinnungsfaktoren und werden daher schneller abgebaut. Es kommt zu einem überwiegen der prokoagulatorischen Gerinnungsfaktoren. Daher besteht in den ersten Tagen nach Therapiebeginn ein erhöhtes Thromboserisiko, welches durch die überlappende Heparingabe vermindert wird

Bridging

• Das Bridging wird notwendig, wenn ein mit Cumarinen antikoagulierter Patient operiert werden soll
• Hierzu wird einige Tage vor der Operation das Cumarin abgesetzt und überbrückend ein Heparin gegeben
• Perioperativ wird das Heparin abgesetzt (dies ist aufgrund der kurzen Wirkdauer von Heparin möglich)
• Nach der Operation wird gleichzeitig Heparin und das Cumarin gegeben, bis der Ziel-INR erreicht ist

Wechselwirkungen

• Phenprocoumon wird über CYP3A4 und CYP2C9 abgebaut       
  • Wirkverstärkung: durch Hemmung des Abbaus oder Konkurrenz um Abbau
    • Viele Antidepressiva, Amiodaron, viele Antibiotika (Makrolide, Cotrimoxazol), Protonenpumpeninhibitoren, Grapefruitsaft
  • Wirkabschwächung:
    • Induktion der abbauenden Enzyme
      • Rifampicin, Carbamazepin, Johanniskraut
    • Vitamin-K-Aufnahme
      • Grünkohl, Spinat, Brokkoli
    • Reduzierte Resorption
      • PPIs (durch erhöhten Magen-pH), Colestyramin

Übersicht über die direkten oralen Antikoagulantien

Wechselwirkungen

• DOAKs sind Substrate des Effluxtransporters P-Glykoprotein
  • Erhöhte Wirkspiegel von Dabigatran:
    • Hemmung des P-Gylkoproteins: Verapamil, Clarithromycin, Amiodaron
  • Erniedrigte Wirkspiegel von Dabigatran:
  • Induktion des  P-Glykoproteins: Rifampicin, Johanniskraut, Carbamazepin

Umgang mit DOAKs vor Operationen

• Durch kurze Halbwertszeit (12-24 Std) kein Bridging empfohlen
• Abhängig vom Blutungsrisiko
  • Bei normaler Nierenfunktion gilt:
    • Niedriges Blutungsrisiko: letzte Dosis bis 24 Std präoperativ
    • Hohes Blutungsrisiko: letzte Dosis 48 Std präoperativ

Fibrinolytika sind Medikamente, die verwendet werden, um Blutgerinnsel aufzulösen. Sie wirken, indem sie Plasminogen, eine Vorstufe des Enzyms Plasmin, in aktives Plasmin umwandeln. Plasmin wiederum baut Fibrin, den Hauptbestandteil von Blutgerinnseln, ab. Diese Medikamente sind besonders wichtig in der Behandlung von akuten Zuständen wie Herzinfarkt, ischämischem Schlaganfall und Lungenembolie, bei denen schnelles Handeln erforderlich ist, um die Durchblutung wiederherzustellen und das betroffene Gewebe vor dauerhafter Schädigung zu schützen.

Wirkstoffe

• rt-PA (Alteplase)
• Streptokinase
• Urokinase
• r-PA (Reteplase)

Indikationen

• Myokardinfarkt: sofern keine PCI innerhalb von 120 min möglich ist und keine Kontraindikationen bestehen
• Alteplase bei ischämischem Schlaganfall innerhalb von 4,5 Std nach Symptombeginn 
• Lungenembolie bei hämodynamisch instabilen Patienten

Nebenwirkungen

• Blutungen (v.a. intrazerebral)
• Bei Streptokinase zusätzlich allergische Reaktion durch Bildung von Antikörpern möglich

Kontraindikationen (Auswahl)

• Thrombozytopenie
• Hypertonus >185/110 mmHg
• Aktive oder zurückliegende 
  intrazerebrale Blutung
• OP/Trauma
• Ischämischer Schlaganfall
  innerhalb der letzten 6 Monate
• Hirntumor

Antagonisierung

• Durch Antifibrinolytika wie Tranexamsäure (Plasminogenaktivator-Inhibitor)
  • Einsatz von Tranexamsäure auch bei schweren Blutungen im OP

Fallbeispiele zur gerinnungshemmenden Therapie, zu Gerinnungswerten und zur praktischen Anwendung von Antikoagulantien findest du im Ordner Fallbeispiele Gerinnungshemmung.