Antikoagulantien (Übersicht)

• Bindung an Antithrombin und Thrombin: Hemmung um das 1000-fache verstärkt: 
  → Thrombin- + Faktor-Xa- Hemmung

Niedermolekulares/Fraktioniertes

Heparin (NMH)

• Dalteparin
• Enoxaparin
• Tinzaparin
• Certoparin

• Kürzer als unfraktioniertes Heparin („fraktioniert“ = geteilt)
• Bindung an Antithrombin: selektive Faktor-Xa-Hemmung

Heparinoide

• Fondaparinux
• Danaparoid

• Bindung an Antithrombin: selektive Faktor-Xa-Hemmung

• Bindung an Antithrombin: selektive Faktor-Xa- Hemmung

Rekombinantes Hirudin

• Bivalirudin

• Direkte Thrombinhemmung
  (unabhängig von Antithrombin)

Synthetisches L-Arginin-Derivat

• Argatroban

• Direkte Thrombinhemmung
  (unabhängig von Antithrombin)

Vitamin-K-Antagonisten

• Phenprocoumon
• Warfarin

• Hemmen die Vitamin-K-Epoxid-Reduktase und die Vitamin-K-Reduktase → Somit kann Vitamin K nicht mehr als Kofaktor fungieren und es kommt zu einem Ausbleiben der Synthese der Vitamin-K-abhängigen Faktoren 10, 9, 7, 2 („1972“) und der antikoagulatorischen  Proteine C und S
• → Unselektiver kompetitiver Vitamin K-Antagonismus

Direkte orale Antikoagulantien (DOAKs)

1. Direkte Thrombin-Inhibitoren

• Dabigatran

• Selektiver Thrombin-Antagonismus

1. Direkte Faktor-Xa-Inhibitoren

• Apixaban
• Rivaroxaban
• Edoxaban

• Selektive direkte Hemmung von Faktor Xa

• Subkutane Gabe
• Bevorzugt niedermolekulare Heparine einmal pro Tag: weniger Nebenwirkungen (10 x geringeres Risiko für eine HIT)
• Bei Niereninsuffizienz: unfraktioniertes Heparin alle 8-12 Stunden

• Unfraktioniertes Heparin intravenös (Bolus und anschließend Perfusor)
• Niedermolekulares Heparin subkutan (CAVE bei Niereninsuffizienz)

Indikationen:

• Thromboseprophylaxe bei perioperativer Immobilisation
• Thromboseprophylaxe bei längerer Bettlägerigkeit/Immobilisation, erhöhter Thromboseneigung oder Erkrankungen mit erhöhter Thromboseneigung

Indikationen:

• Thrombose
• Lungenarterienembolie
• Vorhofflimmern
• Akutes Koronarsyndrom
• Mechanischer Herzklappenersatz
• Herz-Lungen-Maschine
• Hämodialyse

• Prophylaxe von Thromboembolien (subkutan)
• Therapeutische Antikoagulation (intravenös mit Perfusor)
• Antikoagulation bei extrakorporalem Kreislauf (z.B. Herz-Lungen-Maschine, Hämodialyse)

➜ Eher in Notfallsituationen & bei Niereninsuffizienz

• Dosiseinstellung anhand der aPTT

+ Gut per Perfusor und Kontrolle der aPTT steuerbar

+ Zu 100% durch Protamin antagonisierbar

+ Schneller Wirkeintritt

+ Viele Indikationen (➜ gut in Notfallsituationen geeignet)

+ Auch bei Niereninsuffizienz einsetzbar

- Regelmäßige Blutentnahmen und ggf. Perfusoranpassung alle 6 Stunden notwendig

- Dauerhafte intravenöse Infusion notwendig (bei therapeutischer Anwendung ➜ Infektionsgefahr + unbequem)

- Risiko einer HIT (siehe HIT)

Antidot: Protamin

Nebenwirkungen:

• Allergie
• Heparin-induzierte Thrombozytopenie (= HIT)
• Osteoporose

Nieder-molekulares/
Fraktioniertes

Heparin (NMH)

• Dalteparin
• Enoxaparin
• Tinzaparin
• Certoparin

• Eher im ambulanten Setting
• Thromboseprophylaxe (subkutan)

• Dosiseinstellung anhand der Anti-Faktor-Xa-Aktivität

- Bei Niereninsuffizienz sind regelmäßige Kontrollen der Anti-Faktor-Xa-Aktivität und ggf. Dosisanpassungen notwendig

+ Geringeres Risiko für eine HIT

Antidot: Protamin zu 50%

Nebenwirkungen:

• Wie UFH
• HIT 10x seltener als bei UFH

Kontraindikation:

• GFR <30 ml/min (ggf. unter engmaschiger Kontrolle der Anti-Faktor-Xa-Aktivität und Dosisanpassung möglich)

Heparinoide

• Fondaparinux

• Danaparoid

• Thromboseprophylaxe (subkutan)
• STEMI
• Therapie oberflächlicher Venenthrombosen

• Dosiseinstellung anhand der Anti-Faktor-Xa-Aktivität

Nebenwirkungen:

• Thrombozytopenie

• Thromboseprophylaxe (subkutan)
• Danaparoid: HIT 2-Therapie (intravenös)

• Dosiseinstellung anhand der Anti-Faktor-Xa-Aktivität

Nebenwirkungen:

• Asthma-Exazerbation

Rekombinantes Hirudin

• Bivalirudin

• Verwendung während der Herzkatheter-untersuchung (intravenös)

• Dosiseinstellung anhand der aPTT

Nebenwirkungen:

• Allergie, Blutungen

Synthetisches L-Arginin-Derivat

• Argatroban

• HIT 2-Therapie (intravenös)

• Dosiseinstellung anhand der aPTT

Nebenwirkungen:

• Anämie, Übelkeit, Purpura (Hauteinblutungen)

Vitamin-K-Antagonisten

• Phenprocoumon
• Warfarin

• Thrombembolie-prophylaxe
• Valvuläres Vorhof-flimmern
• Klappenersatz
• Lungenarterien-embolie
• Tiefe Venen-thrombose (TVT)
• Sinusvenen-thrombose
• Immobilisation

• Dosiseinstellung anhand des INR-Wertes (Ziel abhängig von der Indikation) oder des Quick-Wertes

+ Kostengünstig

+/- Wirkdauer mehrere Tage (Wirkung auch bei vergessener Einnahme/schlecht steuerbar)

+ /- Regelmäßige Kontrollen des INR-/Quick-Wertes notwendig (regelmäßige Blutentnahmen notwendig/Einschätzung der Stärke der Antikoagulation möglich (z.B. vor Kardioversion))

- Viele Wechselwirkungen

- Schlechte Steuerbarkeit (Interpretation des INR-Wertes in Abhängigkeit der Dosierung nicht immer einfach) und ggf. perioperatives Bridging notwendig

• Cave: bei Eindosierung gleichzeitige parenterale Antikoagulation notwendig (mit Heparin (bis INR >2))

Antagonisierung:

• Phytomenadion
• Prothrombinkonzentrat (PPSB)
• Vitamin K (langsam): Wirkung erst, wenn neue Gerinnungsfaktoren synthetisiert wurden

Nebenwirkungen:

• Cumarin-Nekrosen
• Blutungsrisiko erhöht

Kontraindikationen:

• Schwangerschaft
• Leberinsuffizienz
• Blutungsneigung oder akute Blutung

Direkte orale Antikoagulantien (DOAKs)

1. Direkte Thrombin-Inhibitoren

• Dabigatran

• Thrombembolie-prophylaxe
• Nach tiefer Venen-thrombose (TVT)
• Lungen-arterien-embolie
• Bei Immobilisation
• Bei nicht valvulärem- Vorhof-flimmern
• Therapie der tiefen Venenthrombose und der akuten Lungenarterien-embolie

+ Bessere Compliance (keine regelmäßigen Blutentnahmen)

+ Gut steuerbar (verhältnismäßig kürzere Halbwertszeiten)

+ Geringeres Risiko für intrakranielle Blutungen

- Teuer

- Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

- Kurze Halbwertszeit (höhere Compliance notwendig ➜ bei vergessener Einnahme besteht ggf. keine ausreichende Antikoagulation)

- Begrenzte Indikationen (für viele Indikationen noch nicht ausreichend untersucht (z.B. stark eingeschränkte Nierenfunktion, Leberfunktionsstörungen, Schwangerschaft, Sekundärprophylaxe des Antiphospholipid-Syndroms))

- Keine etablierten Routine-Labortests zur Überwachung der Wirkung

Antidot bei Dabigatran: Idarucizumab

Antidot bei Apixaban und Rivaroxaban: Andexanet alfa

Nebenwirkungen:

• Blutungsrisiko erhöht (geringeres Risiko für intrakranielle Blutungen)
• Viele Wechselwirkungen (siehe Artikel DOAK)

Kontraindikationen:

• Schwangerschaft
• Leberinsuffizienz
• Blutungsneigung oder akute Blutung
• Dabigatran: GFR <30 ml/min
• Apixaban/Rivaroxaban/Edoxaban: GFR <15 ml/min

2. Direkte Faktor Xa-Inhibitoren

• Apixaban
• Rivaroxaban
• Edoxaban