Antikoagulation während einer Schwangerschaft

Während der Geburt besteht ggf. ein erhöhtes Blutungsrisiko, daher ist ein besonderer Umgang mit der Antikoagulation während einer Geburt notwendig. Es muss vor, während und nach der Geburt ggf. eine Pausierung oder Anpassung der Antikoagulation erfolgen.

• Pausierung der Antikoagulation vor der Geburt:
  • Vitamin-K-Antagonisten: schlechte Steuerbarkeit ➜ Umstellung auf Heparin ab der 36. Schwangerschaftswoche (siehe Bridging)
    • Vitamin-K-Antagonisten weisen in der 6.-12. Woche die höchste Teratogenität auf ➜ ggf. Umstellung auf niedermolekulares Heparin
  • Unfraktioniertes Heparin bei subkutaner Anwendung: Pausierung 8-12 Stunden vor der Geburt
  • Unfraktioniertes Heparin bei intravenöser Anwendung: Pausierung 4-6 Stunden vor der Geburt
  • Niedermolekulare Heparine in prophylaktischer Dosierung: Pausierung 12 Stunden vor der Geburt
  • Niedermolekulare Heparine in therapeutischer Dosierung: Pausierung 24 Stunden vor der Geburt
• Fortführung der Antikoagulation nach der Geburt:
  • Natürliche Geburt: 12 Stunden nach der Geburt
  • Sectio caesarea: 24 Stunden nach der Geburt
  • Bei einer voraussichtlich langen Geburtsdauer und einem erhöhten Thromboembolierisiko kann ggf. eine Sectio caesarea geplant werden, um die Zeiten besser abschätzen zu können
  • Bei einer rückenmarksnahen Regionalanästhesie (Periduralkatheter): Beachtung der spezifischen Zeitabstände vor und nach Punktion bzw. Katheterentfernung je nach Antikoagulans

Antikoagulation bei einer tiefen Venenthrombose bei schwangeren Patientinnen und/oder Antikoagulation bei einer Lungenarterienembolie bei schwangeren Patientinnen:

• 1. Wahl: niedermolekulares Heparin in therapeutischer Dosierung
  • Dauer: für mindestens 3 Monate, anschließend ggf. in reduzierter Dosierung bis mindestens 6 Wochen nach der Geburt
  • Bei einer fehlenden oder geringen Thrombuslast in der Kontroll-Sonographie nach 3 Monaten kann die Dosierung auf eine halb-therapeutische oder prophylaktische Dosierung reduziert werden
  • Pausierung während der Geburt
• Nach dem Auftreten einer schwangerschaftsassoziierten Thrombose und/oder Lungenarterienembolie sollte bei weiteren Schwangerschaften eine Rezidivprophylaxe mit niedermolekularem Heparin in prophylaktischer Dosierung erfolgen
• Bei Kontraindikation für Heparine (z.B. vorbekannte HIT 2): Fondaparinux in therapeutischer Dosierung
• Nicht empfohlen: Vitamin-K-Antagonisten (nur bei fehlenden Therapiealternativen)

Antikoagulation bei Vorhofflimmern bei schwangeren Patientinnen:

• Indikationsstellung nach CHA₂DS₂-VASc-Score und Blutungsrisiko
• Bei akutem Vorhofflimmern: elektrische oder medikamentöse Kardioversion mit Flecainid
  • Bei einer elektrischen Kardioversion sollte auch ein Monitoring des Fötus erfolgen
• Bei Indikation für eine Antikoagulation: 1. Wahl niedermolekulares Heparin
  • Peripartal sollte eine Pausierung oder Umstellung auf einen Perfusor mit unfraktioniertem Heparin erfolgen
  • Alternativ:
    • 1. Trimenon: niedermolekulares Heparin
    • Anschließend vorübergehend: Vitamin-K-Antagonisten mit einem Ziel-INR-Bereich von 2-2,5
    • Im letzten Monat vor der Geburt: niedermolekulares Heparin

Antikoagulation bei mechanischer Herzklappe bei schwangeren Patientinnen:

• Vitamin-K-Antagonisten weisen das geringste Risiko für Klappenthrombosen mechanischer Herzklappen während der Schwangerschaft auf
• Eine Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin geht häufiger mit Thrombosen von mechanischen Herzklappen einher als eine Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten
  • Risko einer Thrombose einer mechanischen Herzklappe unter Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin: 10%
  • Risiko einer Thrombose einer mechanischen Herzklappe unter Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten: 4%
• Eine Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten während der Schwangerschaft geht mit dem Risiko von Fehlbildungen einher
• Auch geringe Dosen von Phenprocoumon <3 mg/Tag oder Warfarin <5 mg/Tag weisen bereits ein Risiko für Komplikationen für den Fötus auf (10-15%)
• Bei einer höheren Dosierung kommt es zu einer Erhöhung der Fehlbildungsrate
  • Die Erhaltungsdosis der Vitamin-K-Antagonisten sollte daher so gering wie möglich zur Erreichung von Zielwerten im unteren Ziel-INR-Bereich gewählt werden

Mögliches Vorgehen:

• Mögliches Vorgehen:
  • Gabe von einem Vitamin-K-Antagonisten mit Dosierung im unteren INR-Zielbereich der entsprechenden Prothesenform
  • In den Schwangerschaftswochen 6-12 besteht das höchste Risiko für eine Teratogenität der Vitamin-K-Antagonisten: ggf. Umstellung auf niedermolekulares Heparin
  • Anschließend Fortführung des Vitamin-K-Antagonisten bis zur 36. Schwangerschaftswoche
  • Ab der 36. Schwangerschaftswoche zur besseren peripartalen Steuerbarkeit der Antikoagulation: Umstellung auf ein niedermolekulares Heparin oder unfraktioniertes Heparin
• Bei der Notwendigkeit hoher Erhaltungsdosen des Vitamin-K-Antagonisten:
  • Im ersten Trimenon: Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin
  • Nach dem ersten Trimenon: Umstellung auf einen Vitamin-K-Antagonisten
  • Ab der 36. Schwangerschaftswoche zur besseren peripartalen Steuerbarkeit der Antikoagulation: Umstellung auf ein niedermolekulares Heparin oder unfraktioniertes Heparin

 Achtung

Eine durchgehende Antikoagulation während der Schwangerschaft mit niedermolekularem Heparin bei einer mechanischen Herzklappe geht im Vergleich zu einer Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten mit einem höheren Risiko für eine maternale thromboembolische Komplikation einher.

• Während einer Schwangerschaft und gleichzeitiger Antikoagulation sind engmaschige klinische Kontrollen und engmaschige Kontrollen der Gerinnungsparameter erforderlich:
  • Bei Vitamin-K-Antagonisten: Ziel-INR im unteren Bereich des INR-Zielbereiches abhängig von der Klappenprothese
  • Bei niedermolekularem Heparin:
    • Bei Aortenklappenprothese: Zielwert der Anti-Faktor-Xa-Aktivität im Bereich 0,8-1,2 IE/ml
    • Bei Mitral- und rechtsseitiger Herzklappenprothese: Zielwert der Anti-Faktor-Xa-Aktivität im Bereich 1,0-1,2 IE/ml

 Achtung

Vitamin-K-Antagonisten sollten während einer Schwangerschaft aufgrund der Gefahr von Missbildungen nicht gegeben werden. Es sollte eine Kontrazeption während der Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten erfolgen.

• Im ersten Trimenon: erhöhtes Risiko für Geburtsschäden und einen Tod des Fötus mit zunehmender Dauer der Gabe von Vitamin-K-Antagonisten
• Größtes Risiko in der 6.-12. Schwangerschaftswoche
• Während des 2. und 3. Trimenon besteht unter der Gabe von Vitamin-K-Antagonisten ein erhöhtes Risiko für eine intrauterine oder unter der Geburt auftretende (zerebrale) Blutung des Fötus aufgrund einer Gerinnungshemmung des fötalen Blutes

Während der Stillzeit sollten die gestillten Kinder prophylaktisch Vitamin K erhalten.

Obwohl eine Schwangerschaft eine Kontraindikation für Vitamin-K-Antagonisten darstellt, gibt es klinische Situationen (z.B. Patientinnen mit einer mechanischen Herzklappe), in denen die Gabe von Vitamin-K-Antagonisten erwogen werden sollte.

Schwangerschaft und Antiphospholipidsyndrom

• Bei mehrfachen Spontanaborten und Schwangerschaftswunsch: niedermolekulares Heparin und ASS (off-label – z.B. ASS 50-150 mg 1-0-0 p.o. bis zur 34. Schwangerschaftswoche)
• 1. und 2. Trimenon: niedermolekulares Heparin und ASS (off-label – z.B. ASS 50-150 mg 1-0-0 p.o. bis zur 34. Schwangerschaftswoche)
  • Im 3. Trimenon sollte kein ASS gegeben werden, da dies zu einem vorzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus führen kann
  • Phenprocoumon kann teratogen wirken und sollte daher nach Möglichkeit nicht gegeben werden (bei mechanischer Herzklappe: siehe Antikoagulation bei mechanischer Herzklappe bei schwangeren Patientinnen)
• 3. Trimenon bis 6. Woche postpartal: niedermolekulares Heparin