Antithrombozytäre Therapie

Einleitung

Die Thrombozytenaggregationshemmer werden zur Verhinderung von arteriellen Gefäßverschlüssen verwendet
Antikoagulantien wie Heparin oder Vitamin-K-Antagonisten können aufgrund des schnellen Blutstroms im arteriellen System nur bedingt wirken und werden daher zur Verhinderung einer Thrombenbildung im venösen System eingesetzt

Thrombozytenaggregationshemmer
Wirkstoffgruppe	Wirkstoffe
Irreversibler COX-Inhibitor	Acetylsalicylsäure (= ASS)
ADP-Rezeptor-Antagonisten/ P2Y₁₂-Inhibitoren	Langwirksam und niedrigpotent: Clopidogrel (Prodrug, irreversibel) Langwirksam und hochpotent: Prasugrel (Prodrug, irreversibel) Ticagrelor (aktive Substanz, reversibel)
Glykoprotein 2b/3a-Antagonisten	Tirofiban Eptifibatid (Abciximab)

Zielstrukturen und Wirkprinzipien

Wirkstoff	Wirkprinzip
Irreversibler COX-Inhibitor Acetylsalicylsäure (ASS)	Irreversible COX1- und COX2-Hemmung COX1: Hemmung der Thromboxan-Synthese der Thrombozyten → Thromboxan kann durch kernlose Thrombozyten nicht resynthetisiert werden → Daher Thrombozytenaggregationshemmung für 7-11 Tage → Gerinnungshemmende Wirkung bereits bei kleiner Dosis: Thrombozytenaggregationshemmung bereits in der Pfortader → dann Abbau durch First Pass Effekt in der Leber → Überwiegen der gerinnungshemmenden COX1-Hemmung COX2: Hemmung der Prostacyclin-Synthese des Endothels → Prostacyclin kann durch kernhaltige Endothelzellen resynthetisiert werden → Analgetischer, antipyretischer Effekt (fiebersenkend) für 6-8 Stunden → Analgetischer und antipyretischer Effekt erst bei hoher Dosis: bei hoher Dosis wird First-Pass- Effekt der Leber überwunden → systemische Wirkung
ADP (P2Y₁₂) -Rezeptor-Antagonisten Clopidogrel (Prodrug, irreversibel) Prasugrel (Prodrug, irreversibel) Ticagrelor (aktive Substanz, reversibel)	Hemmen die ADP-abhängige Thrombozytenaktivierung → Keine Aktivierung von Gp2b/3a und damit keine Quervernetzung der Thrombozyten möglich Clopidogrel und Prasugrel werden als Prodrugs erst durch Metabolisierung in der Leber aktiviert Prasugrel und Ticagrelor haben einen schnelleren Wirkeintritt (ca. 30 min) als Clopidogrel (ca. 2-4 Std) Cave: höheres Blutungsrisiko!
Glykoprotein 2b/3a-Antagonisten Tirofiban Eptifibatid (Abciximab)	Hemmen Gp2b/3a und verhindern dadurch die Bindung von Fibrinogen und die Quervernetzung der Thrombozyten

Wirkstoff

Wirkprinzip

Irreversibler COX-Inhibitor

Acetylsalicylsäure (ASS)

Irreversible COX1- und COX2-Hemmung

COX1: Hemmung der Thromboxan-Synthese der Thrombozyten
→ Thromboxan kann durch kernlose Thrombozyten nicht resynthetisiert werden
→ Daher Thrombozytenaggregationshemmung für 7-11 Tage
→ Gerinnungshemmende Wirkung bereits bei kleiner Dosis: Thrombozytenaggregationshemmung bereits in der Pfortader → dann Abbau durch First Pass Effekt in der Leber → Überwiegen der gerinnungshemmenden COX1-Hemmung
COX2: Hemmung der Prostacyclin-Synthese des Endothels
→ Prostacyclin kann durch kernhaltige Endothelzellen resynthetisiert werden
→ Analgetischer, antipyretischer Effekt (fiebersenkend) für 6-8 Stunden
→ Analgetischer und antipyretischer Effekt erst bei hoher Dosis: bei hoher Dosis wird First-Pass- Effekt der Leber überwunden → systemische Wirkung

ADP (P2Y₁₂) -Rezeptor-Antagonisten

Clopidogrel
(Prodrug, irreversibel)
Prasugrel
(Prodrug, irreversibel)
Ticagrelor
(aktive Substanz, reversibel)

Hemmen die ADP-abhängige Thrombozytenaktivierung
→ Keine Aktivierung von Gp2b/3a und damit keine Quervernetzung der Thrombozyten möglich
Clopidogrel und Prasugrel werden als Prodrugs erst durch Metabolisierung in der Leber aktiviert
Prasugrel und Ticagrelor haben einen schnelleren Wirkeintritt (ca. 30 min) als Clopidogrel (ca. 2-4 Std)
Cave: höheres Blutungsrisiko!

Glykoprotein 2b/3a-Antagonisten

Tirofiban
Eptifibatid
(Abciximab)

Hemmen Gp2b/3a und verhindern dadurch die Bindung von Fibrinogen und die Quervernetzung der Thrombozyten

Indikationen

Als Monotherapie zur Sekundärprophylaxe bei KHK, ischämischem Schlaganfall und pAVK
Als duale antithrombozytäre Therapie (= DAPT/doppelte Plättchenhemmung/duale Thrombozytenaggregationshemmung) nach der Implantation eines Koronarstents oder nach einem akuten Koronarsyndrom

Übersicht über die Wirkstoffe

Für die Wirkprinzipien siehe oben.

Wirkstoffe	Indikationen	Hinweise
Irreversibler COX-Inhibitor Acetylsalicyl-säure (= ASS)	Niedrige Dosis (z.B. 100 mg 1-0-0): Gerinnungshemmende Wirkung für 7-11 Tage Einnahme meistens lebenslang Primärprophylaxe einer KHK und eines akuten Koronarsyndroms Prophylaxe von arteriellen Thrombosen nach gefäßchirurgischen Operationen/Interventionen Sekundärprophylaxe bei KHK (koronare Herzkrankheit), Myokardinfarkt, ischämischem Schlaganfall und pAVK Kombination mit ADP-Rezeptor-Antagonisten: Nach Stentimplantationen zur Sekundärprophylaxe Beim ACS (bevorzugt Prasugrel oder Ticagrelor aufgrund der schnelleren und zuverlässigeren Wirkung) Hohe Dosis (500-1000 mg 1-3/d): Analgetischer, antipyretischer Effekt (fiebersenkend) für 6-8 Stunden Einnahme meistens für wenige Tage Leichte/mittelstarke akute Schmerzen (zur Fiebersenkung bei grippalem Infekt sollte eher Paracetamol oder Ibuprofen genommen werden)	+ Lange Erfahrung + Viele Daten + Geringe Kosten + Kann bei geringem/mittlerem Blutungsrisiko perioperativ fortgeführt werden - Vermehrt Allergien/Unverträglichkeiten - Gastrointestinale Nebenwirkungen - Bei gleichzeitiger Einnahme von Ibuprofen: ASS sollte mindestens eine halbe Stunde vor Ibuprofen eingenommen werden ➜ Medikament der ersten Wahl für die Sekundärprophylaxe der KHK bei den meisten KHK-Patient:innen
ADP-Rezeptor-Antagonisten/ P2Y₁₂-Inhibitoren Langwirksam und niedrigpotent: Clopidogrel (Prodrug, irreversibel) Langwirksam und hochpotent: Prasugrel (Prodrug, irreversibel) Ticagrelor (aktive Substanz, reversibel)	Kombination mit ASS im Rahmen der dualen antithrombozytären Therapie: Beim akuten Koronarsyndrom (bevorzugt Prasugrel oder Ticagrelor aufgrund der schnelleren und zuverlässigeren Wirkung) zur Akuttherapie Nach Stentimplantation zur Sekundär-prophylaxe Rezidiv und Sekundärprophylaxe des akuten Myokardinfarktes Clopidogrel: Anwendung bei ASS-Unverträglichkeit im Rahmen der Monotherapie z.B. Sekundärprophylaxe der pAVK und des ischämischen Schlaganfalls Prophylaxe von arteriellen Thrombosen nach gefäßchirurgischen Operationen/Interventionen	Clopidogrel: + Geringste Nebenwirkungen und beste Verträglichkeit der ADP-Rezeptor-Antagonisten - Geringere Wirkung als Prasugrel und Ticagrelor - CYP2C19-Metabolisierung: Omeprazol kann die Wirkung von Clopidogrel reduzieren - Wirkung zwischen Patient:innen individuell verschieden ➜ Alternative zu ASS bei ASS-Unverträglichkeit im Rahmen der antithrombozytären Monotherapie ➜ Kombinationspartner zu ASS nach einer elektiven Koronarintervention im Rahmen eines chronischen Koronarsyndroms Ticagrelor: + Stärker und interindividuell geringere Schwankungen der Wirksamkeit (zuverlässlicher) als Clopidogrel + Geringere Blutungsgefahr als Prasugrel (➜ Gabe bei Patient:innen >75 Jahren möglich) - Weniger potent als Prasugrel - Kürzere Halbwertszeit: Gabe 2-mal täglich - CYP3A4-Metabolisierung: Dexamethason kann die Wirkung von Ticagrelor reduzieren; Clarithromycin kann die Wirkung von Ticagrelor verstärken ➜ Kombinationspartner zu ASS nach einem akuten Koronarsyndrom (bei Patient:innen mit einem erhöhten Blutungsrisiko) Prasugrel: + Stärkste Wirkung - Erhöhtes Blutungsrisiko (keine Anwendung bei Patient:innen >75 Jahren und Dosisreduktion bei Patient:innen <60 Kg) ➜ Kombinationspartner zu ASS nach einem akuten Koronarsyndrom (bei Patient:innen mit einem geringen Blutungsrisiko) Prasugrel und Ticagrelor haben einen schnelleren Wirkeintritt (ca. 30 Minuten) als Clopidogrel (ca. 2-4 Stunden). Prasugrel oder Ticagrelor sollte daher statt Clopidogrel in Kombination mit ASS zur Akuttherapie bei einem akuten Koronarsyndrom verwendet werden. Sie weisen jedoch im Vergleich zu Clopidogrel ein höheres Blutungsrisiko auf!
Glykoprotein 2b/3a-Antagonisten Tirofiban Eptifibatid (Abciximab)	Intravenöse Gabe Verwendung bei der perkutanen Koronarintervention (PCI, Herzkatheteruntersuchung) wenn ein hohes Risiko besteht (z.B. kein Blutfluss nach einer Stentimplantation oder angiografisch nachgewiesene hohe intrakoronare Thrombuslast) Instabile Angina pectoris und Nicht-Q-Wellen Myokardinfarkt (Brustschmerzen innerhalb der letzten 12 Stunden + EKG-Veränderungen oder erhöhte kardiale Integritätsmarker) zur Reduktion des Myokardinfarktrisikos bis zur PCI ➜ Einzellfallentscheidung ➜ Abciximab ist in Deutschland nicht mehr verfügbar

Wirkstoffe

Indikationen

Hinweise

Irreversibler COX-Inhibitor

Acetylsalicyl-säure
(= ASS)

Niedrige Dosis (z.B. 100 mg 1-0-0):

Gerinnungshemmende Wirkung für 7-11 Tage
Einnahme meistens lebenslang
Primärprophylaxe einer KHK und eines akuten Koronarsyndroms
Prophylaxe von arteriellen Thrombosen nach gefäßchirurgischen Operationen/Interventionen
Sekundärprophylaxe bei KHK (koronare Herzkrankheit), Myokardinfarkt, ischämischem Schlaganfall und pAVK
Kombination mit ADP-Rezeptor-Antagonisten:
- Nach Stentimplantationen zur Sekundärprophylaxe
- Beim ACS (bevorzugt Prasugrel oder Ticagrelor aufgrund der schnelleren und zuverlässigeren Wirkung)

Hohe Dosis (500-1000 mg 1-3/d):

Analgetischer, antipyretischer Effekt (fiebersenkend) für 6-8 Stunden
Einnahme meistens für wenige Tage
Leichte/mittelstarke akute Schmerzen (zur Fiebersenkung bei grippalem Infekt sollte eher Paracetamol oder Ibuprofen genommen werden)

+ Lange Erfahrung

+ Viele Daten

+ Geringe Kosten

+ Kann bei geringem/mittlerem Blutungsrisiko perioperativ fortgeführt werden

- Vermehrt Allergien/Unverträglichkeiten

- Gastrointestinale Nebenwirkungen

- Bei gleichzeitiger Einnahme von Ibuprofen: ASS sollte mindestens eine halbe Stunde vor Ibuprofen eingenommen werden

➜ Medikament der ersten Wahl für die Sekundärprophylaxe der KHK bei den meisten KHK-Patient:innen

ADP-Rezeptor-Antagonisten/
P2Y₁₂-Inhibitoren

Langwirksam und niedrigpotent:

Clopidogrel
(Prodrug, irreversibel)

Langwirksam und hochpotent:

Prasugrel
(Prodrug, irreversibel)
Ticagrelor
(aktive Substanz, reversibel)

Kombination mit ASS im Rahmen der dualen antithrombozytären Therapie:
- Beim akuten Koronarsyndrom (bevorzugt Prasugrel oder Ticagrelor aufgrund der schnelleren und zuverlässigeren Wirkung) zur Akuttherapie
- Nach Stentimplantation zur Sekundär-prophylaxe
- Rezidiv und Sekundärprophylaxe des akuten Myokardinfarktes
Clopidogrel: Anwendung bei ASS-Unverträglichkeit im Rahmen der Monotherapie
- z.B. Sekundärprophylaxe der pAVK und des ischämischen Schlaganfalls
- Prophylaxe von arteriellen Thrombosen nach gefäßchirurgischen Operationen/Interventionen

Clopidogrel:

+ Geringste Nebenwirkungen und beste Verträglichkeit der ADP-Rezeptor-Antagonisten

- Geringere Wirkung als Prasugrel und Ticagrelor

- CYP2C19-Metabolisierung: Omeprazol kann die Wirkung von Clopidogrel reduzieren

- Wirkung zwischen Patient:innen individuell verschieden

➜ Alternative zu ASS bei ASS-Unverträglichkeit im Rahmen der antithrombozytären Monotherapie

➜ Kombinationspartner zu ASS nach einer elektiven Koronarintervention im Rahmen eines chronischen Koronarsyndroms

Ticagrelor:

+ Stärker und interindividuell geringere Schwankungen der Wirksamkeit (zuverlässlicher) als Clopidogrel

+ Geringere Blutungsgefahr als Prasugrel (➜ Gabe bei Patient:innen >75 Jahren möglich)

- Weniger potent als Prasugrel

- Kürzere Halbwertszeit: Gabe 2-mal täglich

- CYP3A4-Metabolisierung: Dexamethason kann die Wirkung von Ticagrelor reduzieren; Clarithromycin kann die Wirkung von Ticagrelor verstärken

➜ Kombinationspartner zu ASS nach einem akuten Koronarsyndrom (bei Patient:innen mit einem erhöhten Blutungsrisiko)

Prasugrel:

+ Stärkste Wirkung

- Erhöhtes Blutungsrisiko (keine Anwendung bei Patient:innen >75 Jahren und Dosisreduktion bei Patient:innen <60 Kg)

➜ Kombinationspartner zu ASS nach einem akuten Koronarsyndrom (bei Patient:innen mit einem geringen Blutungsrisiko)

Prasugrel und Ticagrelor haben einen schnelleren Wirkeintritt (ca. 30 Minuten) als Clopidogrel (ca. 2-4 Stunden). Prasugrel oder Ticagrelor sollte daher statt Clopidogrel in Kombination mit ASS zur Akuttherapie bei einem akuten Koronarsyndrom verwendet werden. Sie weisen jedoch im Vergleich zu Clopidogrel ein höheres Blutungsrisiko auf!

Glykoprotein 2b/3a-Antagonisten

Tirofiban
Eptifibatid
(Abciximab)

Intravenöse Gabe
Verwendung bei der perkutanen Koronarintervention (PCI, Herzkatheteruntersuchung) wenn ein hohes Risiko besteht (z.B. kein Blutfluss nach einer Stentimplantation oder angiografisch nachgewiesene hohe intrakoronare Thrombuslast)
Instabile Angina pectoris und Nicht-Q-Wellen Myokardinfarkt (Brustschmerzen innerhalb der letzten 12 Stunden + EKG-Veränderungen oder erhöhte kardiale Integritätsmarker) zur Reduktion des Myokardinfarktrisikos bis zur PCI

➜ Einzellfallentscheidung

➜ Abciximab ist in Deutschland nicht mehr verfügbar

Nebenwirkungen

Allgemein: Alle Thrombozytenaggregationshemmer bewirken eine verlängerte Blutungszeit → Blutungsrisiko erhöht
- Insbesondere erhöhtes Risiko für gastrointestinale Blutungen (z.B. Magenulkusblutung)

Achtung
Bei Kombination mit anderen gerinnungshemmenden Wirkstoffen wie den Antikoagulantien besteht ein erhöhtes Blutungsrisiko! Es sollte daher überprüft werden, ob eine Indikation für die Kombination von Thrombozytenaggregationshemmern und Antikoagulantien (z.B. im Rahmen einer Triple-Therapie nach Stent-Implantation) besteht. Das Blutungsrisiko und das Ischämierisiko sollten evaluiert und gegeneinander abgewogen werden.

Spezifische Nebenwirkungen

Acetylsalicylsäure (ASS):
- Analgetika-Asthma: entsteht durch die vermehrte Bildung von Leukotrienen, da die Arachidonsäure nicht mehr zu Prostaglandinen synthetisiert werden kann
- Reye-Syndrom: Bei Kindern mit fieberhaftem Infekt und ASS-Einnahme
  1. Erbrechen
  2. Akute Enzephalopathie (ggf. mit Bewusstseinsstörungen)
  3. Leberfunktionsstörungen ➜ Ammoniak↑, AST/ALT↑
  4. Prognose: in 50% der Fälle letal (bei einem Drittel verbleiben nach Ausheilung neurologische und kognitive Störungen)
  5. Achtung
    Bei Kindern (<15 Lebensjahr) keine ASS-Gabe bei viralem Infekt!
- ASS-Intoleranz-Syndrom (Morbus Widal, Morbus Samter):
  - Äußert sich klinisch als Samtertrias:
    1. ASS/NSAR-Unverträglichkeit
    2. Asthma bronchiale (insbesondere Verschlechterung eines bereits vorliegenden Asthma bronchiale)
    3. Sinusitis mit Polyposis nasi
  - Ggf. Uritkaria, Anaphylaxie, Angioödem
  - Therapie: es gibt einige Indikationen, in denen eine Einnahme von ASS sinnvoll/notwendig ist (z.B. duale Thrombozytenaggregationshemmung nach koronarem Stenting) ➜ adaptive ASS-Desaktivierung durch langsame Aufdosierung unter stationärer Überwachung
- Weitere Nebenwirkungen (v.a. bei systemischer Wirkung/hohen Dosen):
  1. Magen- und Darmulzera mit Gefahr der Ulkusblutung
    1. Symptom der oberen GI-Blutung: Teerstuhl (Meläna)
  2. Verschlechterung der Nierenfunktion: durch verminderte Prostaglandinsynthese wird das Vas afferens eng gestellt → Reduzierte renale Durchblutung
ADP-Rezeptor-Antagonisten:
- Gastrointestinale Beschwerden
- Thrombozytopenie
- Leukozytopenie
Glykoprotein 2b/3a-Antagonisten:
- Allergie
- Thrombozytopenie

Gemeinsame Kontraindikationen

Akute Blutungen (GI-Trakt, Hirnblutungen)
Schwere Blutungen in der Anamnese
Schwere Leberfunktionsstörung (verminderte Synthese der Gerinnungsfaktoren)
Schwere Nierenfunktionsstörung
Schwere Hypertonie: Gefahr von Aneurysmablutungen oder eines hämorrhagischen Schlaganfalls

Wechselwirkungen

NSARs (außer ASS) sind reversible COX-Hemmer
- Wenn die NSARs vor ASS eingenommen werden, ist die COX bereits besetzt (reversibel) und ASS kann seine irreversibel hemmende Wirkung nicht entfalten → abgeschwächte ASS-Wirkung → ASS sollte mindestens zwei Stunden vor anderen NSARs eingenommen werden

Achtung
Wenn ASS und NSAR indiziert (z.B. KHK und Perikarditis): zuerst ASS und erst 2 Stunden später NSAR einnehmen!

CYP2C19: Da Clopidogrel und Omeprazol beide über CYP2C19 metabolisiert werden, kann Omeprazol die Wirkung von Clopidogrel abschwächen
CYP3A4: Dexamethason kann die Wirkung von Ticagrelor reduzieren; Clarithromycin kann die Wirkung von Ticagrelor verstärken

Therapieschemata

Therapieschemata antithrombozytäre Therapie

Bei akutem Koronarsyndrom/Myokardinfarkt: Akuttherapie
Nach akutem Koronarsyndrom: Temporäre DAPT in der Regel für 12 Monate
Nach elektiver Stentimplantation (z.B. im Rahmen eines chronischen Koronarsyndroms): DAPT in der Regel für 6 Monate
Bei chronischem Koronarsyndrom/KHK: lebenslange Monotherapie
Nach Aorto-Coronaren-Bypass: lebenslange Monotherapie
Bei zusätzlich bestehender Indikation für eine Antikoagulation: siehe gleichzeitig bestehende Indikation für eine antithrombozytäre Therapie und eine Antikoagulation

Thrombozyten-aggregationshemmer	Loading Dose	Erhaltungsdosis
Acetylsalicylsäure (= ASS)	150 – 300 mg p.o. oder 75 – 250 mg i.v.	100 mg 1-0-0 p.o.
Clopidogrel	600 mg p.o.	75 mg 1-0-0 p.o.
Ticagrelor	180 mg p.o.	90 mg 1-0-1 p.o.
Prasugrel	60 mg p.o.	10 mg 1-0-0 p.o. (>75 LJ oder <60 Kg: 5 mg 1-0-0 p.o.)

Info
Nach einer Stentimplantation sollte eine antithrombozytäre Therapie erfolgen. Um zu Beginn und frühzeitig eine ausreichende Wirksamkeit zu erreichen, sollte bereits vor der Intervention die Gabe einer loading Dose des jeweils anschließend verordneten Thrombozytenaggregationshemmers erfolgen.
Bei einem Wechsel von einem Wirkstoff auf einen anderen wird ein sogenanntes „Umloading“ notwendig. Bevor der aktuelle Thrombozytenaggregationshemmer abgesetzt wird, bzw. der neue Thrombozytenaggregationshemmer angesetzt wird, sollte die Gabe einer loading Dose des neuen Thrombozytenaggregationshemmers erfolgen.

Tipp
Wenn im Akutfall die orale Einnahme nicht möglich ist, kann Acetylsalicylsäure (ASS) auch intravenös gegeben werden. Bei geplanter PCI und nicht möglicher/nicht erfolgter Gabe eines zusätzlichen P2Y₁₂-Hemmers, kann als Kombinationspartner zu Acetylsalicylsäure Cangrelor intravenös verabreicht werden. Cangrelor ist ein P2Y₁₂-Hemmer, der reversibel die Thrombozytenaggregation hemmt. Zu Beginn sollte vor der PCI eine Gabe von Cangrelor 30 µg/KgKG i.v. als Bolus erfolgen. Anschließend sollte Cangrelor 4 µg/Kg/Minute als Dauerinfusion während der PCI und für mindestens 2 Stunden gegeben werden. Kontraindikationen für Cangrelor sind eine Überempfindlichkeit gegen Cangrelor, aktive Blutungen oder erhöhtes Blutungsrisiko und Schlaganfall oder transiente ischämische Attacke in der Anamnese. Anschließend sollte eine Therapie mit einem oralen P2Y₁₂-Hemmer erfolgen.

Dosierungen je nach Indikation

Ereignis/ Situation	Besondere Faktoren	Therapieschema
STEMI ohne Intervention	Niedriges/ mittleres Blutungsrisiko	Akuttherapie: ASS Initialdosis 300 mg p.o. (oder 250 mg i.v.) und Ticagrelor Initialdosis 180 mg p.o. ASS 100 mg 1-0-0 p.o. und Ticagrelor 90 mg 1-0-1 p.o. für 12 Monate, anschließend Monotherapie mit ASS 100 mg 1-0-0 p.o. lebenslang
STEMI ohne Intervention	Hohes Blutungsrisiko	Akuttherapie: ASS Initialdosis 300 mg p.o. (oder 250 mg i.v.) und Clopidogrel Initialdosis 600 mg p.o. ASS 100 mg 1-0-0 p.o. und Clopidogrel 75 mg 1-0-0 p.o. für 12 Monate, anschließend Monotherapie mit ASS 100 mg 1-0-0 p.o. lebenslang
STEMI mit Intervention (PCI)	Niedriges Blutungsrisiko, Alter <75 Jahren und Gewicht >60 Kg	Akuttherapie: ASS Initialdosis 300 mg p.o. (oder 250 mg i.v.) und Prasugrel Initialdosis 60 mg p.o. ASS 100 mg 1-0-0 p.o. und Prasugrel 10 mg 1-0-0 p.o. für 12 Monate, anschließend Monotherapie mit ASS 100 mg 1-0-0 p.o. lebenslang
STEMI mit Intervention (PCI)	Erhöhtes Blutungsrisiko oder Alter >75 Jahren oder Gewicht <60 Kg	Akuttherapie: ASS Initialdosis 300 mg p.o. (oder 250 mg i.v.) und Ticagrelor Initialdosis 180 mg p.o. ASS 100 mg 1-0-0 p.o. und Ticagrelor 90 mg 1-0-1 p.o. für 6 Monate (ggf. länger bei niedrigem Blutungsrisiko), anschließend Monotherapie mit ASS 100 mg 1-0-0 p.o. lebenslang
NSTEMI ohne Intervention		Akuttherapie: ASS Initialdosis 300 mg p.o. (oder 250 mg i.v.) und Ticagrelor Initialdosis 180 mg p.o. ASS 100 mg 1-0-0 p.o. und Ticagrelor 90 mg 1-0-1 p.o. für 12 Monate, anschließend Monotherapie mit ASS 100 mg 1-0-0 p.o. lebenslang
NSTEMI mit Intervention (PCI)	Bekannte Koronar-anatomie	Akuttherapie: ASS Initialdosis 300 mg p.o. (oder 250 mg i.v.) und Prasugrel Initialdosis 60 mg p.o. ASS 100 mg 1-0-0 p.o. und Prasugrel 10 mg 1-0-0 p.o. für 12 Monate, anschließend Monotherapie mit ASS 100 mg 1-0-0 p.o. lebenslang
NSTEMI mit Intervention (PCI)	Unbekannte Koronar-anatomie	Akuttherapie: ASS Initialdosis 300 mg p.o. (oder 250 mg i.v.) und Ticagrelor Initialdosis 180 mg p.o. ASS 100 mg 1-0-0 p.o. und Ticagrelor 90 mg 1-0-1 p.o. für 12 Monate, anschließend Monotherapie mit ASS 100 mg 1-0-0 p.o. lebenslang
Chronisches Koronarsyndrom ohne Intervention (PCI) und ohne akutes Koronarsyndrom		Nur Monotherapie: Mittel der ersten Wahl: ASS 100 mg 1-0-0 p.o. lebenslang
Chronisches Koronarsyndrom mit Intervention (PCI)	Standard	Loading Dose: ASS Initialdosis 300 mg p.o. (oder 250 mg i.v.) und Clopidogrel Initialdosis 600 mg p.o. ASS 100 mg 1-0-0 p.o. und Clopidogrel 75 mg 1-0-0 p.o. für 6 Monate, anschließend Monotherapie mit ASS 100 mg 1-0-0 p.o. lebenslang
Chronisches Koronarsyndrom mit Intervention (PCI)	In Sonderfällen (z.B. bei geringem Blutungsrisiko)	Loading Dose: ASS Initialdosis 300 mg p.o. (oder 250 mg i.v.) und Ticagrelor Initialdosis 180 mg p.o. oder Prasugrel Initialdosis 60 mg p.o. ASS 100 mg 1-0-0 p.o. und Ticagrelor 90 mg 1-0-1 p.o. oder Prasugrel 10 mg 1-0-0 p.o. für 6 Monate (ggf. länger bei niedrigem Blutungsrisiko), anschließend Monotherapie mit ASS 100 mg 1-0-0 p.o. lebenslang
Chronisches Koronarsyndrom mit operativer Koronar-revaskularisation (Bypass-Operation)		Monotherapie mit ASS 100 mg 1-0-0 p.o. lebenslang (Bei venösen Bypassgrafts: ggf. ASS 100 mg 1-0-0 p.o. und Clopidogrel 75 mg 1-0-0 p.o. für 6 Monate)
Akutes Koronarsyndrom mit operativer Koronar-revaskularisation (Bypass-Operation)	Niedriges/ mittleres Blutungsrisiko	Loading Dose: ASS Initialdosis 300 mg p.o. (oder 250 mg i.v.) und Ticagrelor Initialdosis 180 mg p.o. oder Prasugrel Initialdosis 60 mg p.o. oder Clopidogrel Initialdosis 600 mg p.o. ASS 100 mg 1-0-0 p.o. und Ticagrelor 90 mg 1-0-1 p.o. oder Prasugrel 10 mg 1-0-0 p.o. oder Clopidogrel 75 mg 1-0-0 p.o. für 12 Monate, anschließend Monotherapie mit ASS 100 mg 1-0-0 p.o. lebenslang
	Hohes Blutungsrisiko	Loading Dose: ASS Initialdosis 300 mg p.o. (oder 250 mg i.v.) und Ticagrelor Initialdosis 180 mg p.o. oder Clopidogrel Initialdosis 600 mg p.o. ASS 100 mg 1-0-0 p.o. und Ticagrelor 90 mg 1-0-1 p.o. oder Clopidogrel 75 mg 1-0-0 p.o. für 6 Monate, anschließend Monotherapie mit ASS 100 mg 1-0-0 p.o. lebenslang

Merke
Im Normalfall erfolgt bei einer elektiven Stentimplantation im Rahmen eines chronischen Koronarsyndroms eine duale antithrombozytäre Therapie mit ASS und Clopidogrel für 6 Monate. Nach einem akuten Koronarsyndrom erfolgt im Normalfall, abhängig von den patient:inneneigenen Faktoren (wie z.B. Alter, Gewicht, Komorbiditäten und Blutungsrisiko) eine duale antithrombozytäre Therapie mit ASS und Ticagrelor oder Prasugrel.

Achtung
Die in der vorherigen Tabelle (Therapieschemata) angegebenen Dauern der dualen antithrombozytären Therapie der verschiedenen Therapieschemata beziehen sich auf den Normalfall. Für jede Patientin und jeden Patienten sollte eine individuelle Dauer festgelegt werden. Diese sollte abhängig vom Blutungsrisiko, Ischämierisiko und davon, ob bzw. wie gut die Thrombozytenaggregationshemmer von der Patientin oder dem Patienten vertragen werden, festgelegt werden.
Das Blutungsrisiko lässt sich z.B. anhand des Precise-DAPT-Scores berechnen.
Das Ischämierisiko lässt sich anhand des DAPT-Scores berechnen.

Therapiedauer je nach Indikation

Ereignis/Situation	Risikoprofil	Empfohlene Dauer der DAPT
Chronisches Koronarsyndrom mit Intervention (PCI)	Niedriges Blutungsrisiko, gute Verträglichkeit der Thrombozytenaggregations-hemmer und hohes Risiko für eine (Stent-)thrombose	>6 Monate
	Normales Blutungsrisiko	6 Monate
	Hohes Blutungsrisiko	3-6 Monate
	Sehr hohes Blutungsrisiko oder andere besondere Faktoren	In Einzelfällen 1 Monat
Akutes Koronarsyndrom mit Intervention (PCI)	Niedriges Blutungsrisiko, gute Verträglichkeit der Thrombozytenaggregations-hemmer	12 Monate (ggf. >12 Monate ➜ Therapie über 12 Monate mit Ticagrelor (ggf. Umstellung von Prasugrel auf Ticagrelor))
	Normales Blutungsrisiko	12 Monate
	Hohes Blutungsrisiko	6 Monate
Akutes Koronarsyndrom mit operativer Koronarrevaskularisation (Bypass-Operation)	Niedriges Blutungsrisiko und Z.n. Myokardinfarkt	12 Monate (ggf. >12 Monate ➜ Therapie über 12 Monate mit Ticagrelor (ggf. Umstellung von Prasugrel auf Ticagrelor))
	Normales Blutungsrisiko	12 Monate
	Hohes Blutungsrisiko	6 Monate

Achtung
Nach einer Stentimplantation sollte eine duale antithrombozytäre Therapie erfolgen. Nach Beendigung dieser erfolgt im Normalfall eine lebenslange antithrombozytäre Therapie mit ASS 100 mg 1-0-0 p.o. Nur in bestimmten Fällen, wie z.B. bei einer bestehenden Indikation für eine Antikoagulation und keiner bestehenden Indikation für eine duale antithrombozytäre Therapie, kann auf die antithrombozytäre Therapie zugunsten eines geringeren Blutungsrisikos verzichtet werden. Die antithrombozytäre Therapie verringert das Ischämierisiko und erhöht das Blutungsrisiko. Es sollte daher immer eine Abwägung der beiden Risiken vor dem Hintergrund der patient:innenspezifischen Faktoren erfolgen.

Antikoagulation + Thrombozytenaggregationshemmung

Gleichzeitig bestehende Indikation für eine antithrombozytäre Therapie und eine Antikoagulation

Während die Thrombozytenaggregationshemmer primär im arteriellen System wirken, wirken die Antikoagulantien überwiegend im venösen System. Es bestehen somit unterschiedliche Indikationen für die beiden Wirkstoffgruppen
Da beide Wirkstoffgruppen das Blutungsrisiko erhöhen, müssen das Blutungsrisiko und das Ischämierisiko gegeneinander abgewogen werden. Je nach vorliegender Situation und Indikation für die gerinnungshemmende Therapie gibt es verschiedene Therapieschemata

Ereignis/Situation	Besondere Faktoren	Therapieschema
Indikation für eine orale Antikoagulation ohne erfolgte Intervention oder Indikation für eine duale antithrombozytäre Therapie		Monotherapie mit dem oralen Antikoagulans z.B. bei einem chronischen Koronarsyndrom ohne eine kürzlich erfolgte Stentimplantation und mit zusätzlich bestehender Indikation für eine orale Antikoagulation (z.B. aufgrund eines Vorhofflimmerns) sollte keine zusätzliche Gabe eines Thrombozytenaggregationshemmers (z.B. ASS) zur Sekundärprophylaxe erfolgen. Es sollte nur eine Monotherapie mit dem oralen Antikoagulans durchgeführt werden
Indikation für eine orale Antikoagulation mit erfolgter Intervention (Koronarstenting) oder Indikation für eine duale antithrombozytäre Therapie	Hohes Ischämierisiko bei niedrigem Blutungsrisiko	Triple-Therapie: ASS + Clopidogrel + orales Antikoagulans für 1-6 Monate Anschließend Dual-Therapie: Clopidogrel + orales Antikoagulans für weitere 6 Monate (insgesamt sollten Clopidogrel und das orale Antikoagulans ab der Intervention für 12 Monate gegeben werden; ASS kann abhängig vom Ischämierisiko und Blutungsrisiko zu Beginn 1-6 Monate zusätzlich gegeben werden) Nach den 12 Monaten: Monotherapie mit dem oralen Antikoagulans
	Normales Ischämierisiko und normales Blutungsrisiko	Triple-Therapie: ASS + Clopidogrel + orales Antikoagulans für 1 Monat Anschließend Dual-Therapie: Clopidogrel + orales Antikoagulans für weitere 11 Monate (insgesamt sollten Clopidogrel und das orale Antikoagulans ab der Intervention für 12 Monate gegeben werden) Nach den 12 Monaten: Monotherapie mit dem oralen Antikoagulans
	Hohes Blutungsrisiko	Triple-Therapie: ASS + Clopidogrel + orales Antikoagulans nur periprozedural (z.B. für eine Woche im Rahmen des Krankenhausaufenthaltes) Anschließend Dual-Therapie: Clopidogrel + orales Antikoagulans für einen weiteren Monat Nach dem Monat: Monotherapie mit dem oralen Antikoagulans
ASS: 100 mg 1-0-0 p.o. pro Tag / Clopidogrel: 75 mg 1-0-0 p.o. pro Tag Bei Dual-Therapie (Monotherapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer + Antikoagulation): DOAK in niedriger Dosierung bevorzugen Bei Triple-Therapie (duale Thrombozytenaggregationshemmung + Antikoagulation): Phenprocoumon mit niedrigem Ziel-INR-Wert bevorzugen

Info
Bei einer zusätzlich bestehenden Indikation für eine Antikoagulation sind besondere Therapieschemata notwendig. Das Antikoagulans darf nicht einfach abgesetzt werden, da die Thrombozytenaggregationshemmer nicht im venösen System wirken und venöse Gerinnungsstörungen somit nicht ausreichend vermieden werden. Gleichzeitig darf aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos und der fehlenden ausreichenden Evidenz nicht einfach zusätzlich zu der Antikoagulation die normale/nicht-angepasste antithrombozytäre Therapie erfolgen. Diese ist jedoch zur Vermeidung von Stentthrombosen (nach einer Stentimplantation) oder von Myokardinfarkten unbedingt notwendig.
Bedarf es einer Kombination einer Antikoagulation und einer Thrombozytenaggregationshemmung ist Clopidogrel (75 mg 1-0-0 p.o.) der Wirkstoff der Wahl.

Umloading

Nach einer Stentimplantation sollte eine antithrombozytäre Therapie erfolgen. Um zu Beginn und frühzeitig eine ausreichende Wirksamkeit zu erreichen, sollte bereits vor der Intervention die Gabe einer loading Dose des jeweils anschließend verordneten Thrombozytenaggregationshemmers erfolgen.

Bei einem Wechsel von einem Wirkstoff auf einen anderen wird ein sogenanntes „Umloading“ notwendig. Bevor der aktuelle Thrombozytenaggregationshemmer abgesetzt wird, bzw. der neue Thrombozytenaggregationshemmer angesetzt wird, sollte die Gabe einer loading Dose des neuen Thrombozytenaggregationshemmers erfolgen.

Fallbeispiele

Fallbeispiele zur gerinnungshemmenden Therapie, zu Gerinnungswerten und zur praktischen Anwendung von Thrombozytenaggregationshemmern findest du im Ordner Fallbeispiele Gerinnungshemmung

Für ein Fallbeispiel zur Thrombozytenaggregationshemmung bei einem STEMI siehe: Fallbeispiel 1 (STEMI)

Für ein Fallbeispiel zur gerinnungshemmenden Therapie bei einem Vorhofflimmern und einer koronaren Herzkrankheit siehe: Fallbeispiel 5 (Vorhofflimmern)

Videos

Quellen

Leitlinie: Durchführung der perkutanen Koronarintervention, Manual der Arbeitsgruppe Interventionelle Kardiologie (AGIK) der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK)
Leitlinie: Management des akuten Koronarsyndroms ohne ST-Hebungen (NSTE-ACS), Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC)
Leitlinie: Therapie des akuten Herzinfarkte: bei Patienten mit ST-Streckenhebung (STEMI), European Society of Cardiology (ESC), Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK)
Fachinformationen

Antithrombozytäre Therapie

Einleitung

Zielstrukturen und Wirkprinzipien

Indikationen

Übersicht über die Wirkstoffe

Nebenwirkungen

Spezifische Nebenwirkungen

Gemeinsame Kontraindikationen

Wechselwirkungen

Therapieschemata

Therapieschemata antithrombozytäre Therapie

Dosierungen je nach Indikation

Therapiedauer je nach Indikation

Antikoagulation + Thrombozytenaggregationshemmung

Gleichzeitig bestehende Indikation für eine antithrombozytäre Therapie und eine Antikoagulation

Umloading

Fallbeispiele

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