Aortenaneurysma

 Defintion

Ein Aortenaneurysma ist eine permanente, pathologische Erweiterung der Gefäßwand der Aorta. Die Aortenwand ist dabei geschwächt, was das Risiko einer Ruptur oder Dissektion erhöht.

Grenzwerte des Aortendurchmessers zur Diagnose eines Aneurysmas:

• Thorakale Aorta:
  • Männer: >4,0 cm
  • Frauen: >3,4 cm
• Abdominelle Aorta:
  • Männer: ≥3,0 cm
  • Frauen: ≥2,7 cm

Klassifikation nach Lokalisation

Thorakales Aortenaneurysma (TAA, ca. 25 % aller Aneurysmen):

Betroffene Abschnitte:

• Aorta ascendens: Häufig bei Hypertonie oder Bindegewebserkrankungen (z.B. Marfan-Syndrom)
• Aortenbogen: Selten isoliert, oft mit Ascendens- oder Descendens-Aneurysma kombiniert
• Aorta descendens: Häufig atherosklerotisch bedingt

Abdominelles Aortenaneurysma (AAA, ca. 75 % aller Aneurysmen):

• Suprarenales Aortenaneurysma: oberhalb der A. renalis
• Infrarenales Aortenaneurysma: unterhalb der A. renalis (häufigste Lokalisation)
• Risikofaktoren: Rauchen, arterielle Hypertonie, Atherosklerose
• Screening-relevant: Männer > 65 Jahre mit Raucheranamnese

Thorakoabdominales Aortenaneurysma (TAAA):

• Betrifft sowohl thorakale als auch abdominale Abschnitte
• Komplexe Versorgung erforderlich, oft mit aufwendigen Hybrid-Eingriffen

Klassifikation nach Morphologie

Fusiformes Aneurysma (spindelförmig, häufigste Form):

• Symmetrische Erweiterung der gesamten Aortenwand
• Ursachen: Atherosklerose, Hypertonie, degenerative Prozesse

Sakkuläres Aneurysma (sackförmig, selten):

• Begrenzte, asymmetrische Aussackung der Gefäßwand
• Ursache: Infektion (mykotisches Aneurysma), Traumata, Gefäßentzündungen

Klassifikation nach Pathogenese

Aneurysma verum (echtes Aneurysma):

• Alle drei Wandschichten (Intima, Media, Adventitia) sind erweitert
• Häufigste Form

Aneurysma dissecans (dissezierendes Aneurysma):

• Entsteht durch einen Einriss der Intima, sodass sich eine falsche Blutbahn in der Media bildet (Aortendissektion)
• Kann sekundär zu einem Aneurysma führen

Aneurysma spurium (falsches Aneurysma, Pseudoaneurysma):

• Die Gefäßwand ist nicht vollständig betroffen. Es besteht ein Einriss der Gefäßwand, sodass sich das Blut in das umliegende Gewebe ergießt und eine perivaskuläre Hämatombildung mit bindegewebiger Begrenzung entsteht
• Oft nach Trauma, OP oder Katheterinterventionen

Klassifikation nach Klinik

Asymptomatisches Aneurysma (häufigster Typ):

• Meist Zufallsbefund in der Bildgebung
• Langsames Wachstum, keine Beschwerden

Symptomatisches Aneurysma:

• Kompression benachbarter Strukturen verursacht z.B. Rückenschmerzen, Dysphagie, Dyspnoe
• Abdominelles Aneurysma: Pulsierender Tumor tastbar

Rupturiertes Aneurysma:

• Plötzliche, extreme Schmerzen (Vernichtungsschmerz)
• Hypotonie, Schock, hohe Letalität (>80 %)
• Unterscheidung in gedeckt perforiertes Aortenaneurysma und frei rupturiertes Aortenaneurysma

Zusammenfassung der Klassifikation:

Das Aortenaneurysma ist eine häufige vaskuläre Erkrankung, deren Inzidenz und Prävalenz mit steigendem Alter zunimmt. Dabei unterscheiden sich thorakale und abdominelle Aneurysmen in ihrer Häufigkeit, den Risikofaktoren und der geschlechtsspezifischen Verteilung.

• Abdominelles Aortenaneurysma (AAA):
  • 4-8 % der Männer im Alter von >60 Jahren
  • Frauen sind ca. 3-mal seltener betroffen, erleiden aber häufiger eine Ruptur
  • Rupturierte AAA haben eine Letalität von >80 %
• Thorakales Aortenaneurysma (TAA):
  • Prävalenz ca. 0,1–0,3 %, seltener als AAA
  • Männer und Frauen etwa gleich betroffen

Das Risiko für die Entwicklung eines Aortenaneurysmas ist multifaktoriell und umfasst genetische Prädispositionen, vaskuläre Risikofaktoren und entzündliche Erkrankungen.

Modifizierbare Risikofaktoren

Arterielle Hypertonie:

• Wichtigster Risikofaktor für thorakale Aneurysmen (TAA)
• Chronische Druckbelastung führt zur Degradation elastischer Fasern in der Aortenwand

Rauchen:

• Stärkster Risikofaktor für abdominelles Aortenaneurysma (AAA)
• Bis zu 7-fach erhöhtes Risiko im Vergleich zu Nichtrauchern
• Beschleunigt Aneurysmawachstum und erhöht das Rupturrisiko
• Direkter toxischer Effekt auf die Gefäßwand durch oxidativen Stress

Dyslipidämie und Atherosklerose:

• Atherosklerose ist die häufigste Ursache des abdominellen Aortenaneurysmas (AAA)
• Lipidablagerungen führen zu chronischen entzündlichen Veränderungen in der Gefäßwand
• Erhöhte Expression von Matrix-Metalloproteinasen (MMPs) fördert den Abbau der extrazellulären Matrix

Alkohol- und Drogenabusus:

• Alkohol: Direkte Toxizität auf glatte Muskelzellen der Gefäßwand
• Drogen (z.B. Kokain, Amphetamine): Akute hypertensive Krisen können die Aortenwand destabilisieren

Chronische Aortendissektion:

• Strukturelle Schwächung der Aortenwand

 Info

Diabetes mellitus:

• Interessanterweise ist Diabetes mellitus mit einer niedrigeren AAA-Inzidenz assoziiert
• Mögliche Ursache: Glykosylierung von Proteinen schützt die Aortenwand

Nicht modifizierbare Risikofaktoren

• Alter
• Geschlecht:
  • Männer deutlich häufiger betroffen (AAA: 3:1 Verhältnis zu Frauen)
  • Frauen erleiden häufiger Rupturen bei kleineren Aneurysmen
• Positive Familienanamnese

Genetische und Bindegewebserkrankungen

Marfan-Syndrom:

• Fibrillin-1-Mutation, autosomal dominant
• Störung der elastischen Fasern → Aortenwand wird schwach
• Hohe Dissektions- und Rupturgefahr
• Typische Lokalisation: Aorta ascendens

Loeys-Dietz-Syndrom:

• TGF-β-Rezeptor-Mutation, autosomal dominant
• Frühes, aggressives Wachstum von Aneurysmen
• Erhöhtes Risiko für multiple Gefäßaneurysmen

Ehlers-Danlos-Syndrom (Typ IV, vaskuläre Form):

• Kollagen-III-Defekt, autosomal-dominant
• Extrem fragile Gefäße → Spontanrupturen möglich
• Keine endovaskuläre Therapie! (Hohe Perforationsgefahr)

Bicuspide Aortenklappe:

• Assoziiert mit Aortenwurzelerweiterung und TAA

Familiäre thorakale Aortenaneurysmen und -dissektionen (FTAAD):

• Erbliche Form des TAA ohne Syndrom

Entzündliche und infektiöse Ursachen

Autoimmunerkrankungen und Vaskulitiden:

• Takayasu-Arteriitis: Chronische Entzündung der Aorta
• Riesenzellarteriitis: Befall großer Gefäße, kann zu TAA führen
• Morbus Behçet: Kann aneurysmatische Veränderungen der Aorta verursachen

Infektiöse Aneurysmen (mykotische Aneurysmen):

• Durch bakterielle Infektionen (z.B. Staphylococcus aureus, Salmonella)
• Primär bei immunsupprimierten Patient:innen oder nach Endokarditis

 Tipp

Mykotisch bezeichnet in diesem Fall nicht primär Aneurysmen, die durch Pilze verursacht werden, sondern bezeichnet alle infektiös entstandenen arteriellen Aneurysmen.

Syphilis (Lues III):

• Späte Komplikation der unbehandelten Lues
• Führt zu einer syphilitischen Mesoaortitis mit aneurysmatischer Degeneration

Trauma

• Stumpfes Trauma (z.B. Autounfälle, Stürze aus großer Höhe), penetrierendes Trauma (z.B. Stich- oder Schussverletzungen), iatrogene Verletzungen (z.B. durch Katheterisierung)
• Ein Trauma kann zur Entwicklung eines Aortenaneurysmas führen, indem es die Struktur der Aortenwand schädigt und langfristige degenerative Prozesse in Gang setzt
• Selbst wenn eine initiale Aortenverletzung überlebt wird, kann es durch chronische Entzündungsreaktionen, Remodeling-Prozesse und Narbenbildung zu einer langfristigen Wandschwächung kommen
• Der kontinuierliche Blutfluss übt Druck auf die geschädigte Aortenwand aus, was zu einer progredienten Dilatation und Aneurysmenbildung führt

Zusammenfassung der Risikofaktoren

Das Aortenaneurysma entsteht durch eine schrittweise Schwächung der Aortenwand, die letztlich zu einer abnormen Dilatation führt. Dabei spielen genetische, degenerative, entzündliche und hämodynamische Faktoren eine zentrale Rolle.

Durch Gefäßwandschädigungen, etwa infolge einer Atherosklerose, wird die Struktur der Aortenwand geschwächt. Dies führt zu einer veränderten Hämodynamik, bei der der laminare Blutfluss gestört wird und turbulente Strömungen entstehen. Die resultierende ungleiche Wandbelastung begünstigt eine lokale Dilatation, wodurch sich die Gefäßwand zunehmend ausbeult und ein Aneurysma entsteht.

 Info

Physiologie-Reminder:

Die Aortenwand besteht aus drei Schichten:

1. Intima: Endothelzellschicht
2. Media: enthält elastische Fasern und glatte Muskelzellen, sorgt für strukturelle Stabilität
3. Adventitia: äußere Stützschicht mit vasa vasorum, versorgt die Gefäßwand mit Sauerstoff und Nährstoffen

Aortenaneurysmen verlaufen häufig lange asymptomatisch und werden oft als Zufallsbefund in der Bildgebung entdeckt. Symptomatische Aneurysmen treten meist erst auf, wenn die Aorta stark erweitert ist oder Komplikationen wie eine Ruptur oder Dissektion auftreten.

Die Symptomatik hängt maßgeblich von der Lokalisation des Aneurysmas (thorakal vs. abdominal) und der Größe des Aneurysmas ab.

Allgemeine Symptome

• Häufig asymptomatisch
• Thorakale Rückenschmerzen
• Abdominalschmerzen, Flankenschmerzen
• Kompression benachbarter Organe → Dysphagie, Heiserkeit, Dyspnoe
• Durchblutungsstörungen → Schwindel, Synkopen, Angina pectoris, Ischämiezeichen, neurologische Defizite
• Ruptur/Drohende Ruptur → Plötzliche, extreme Schmerzen, Schock
• Dissektion → Reißender Schmerz zwischen den Schulterblättern

Symptome nach Lokalisation des Aneurysmas

Thorakales Aortenaneurysma (TAA):

• Symptome durch Druck auf benachbarte Strukturen:
  • Dysphagie: Kompression der Speiseröhre
  • Heiserkeit: Kompression des N. laryngeus recurrens
  • Dyspnoe und Stridor: Trachea- oder Bronchuskompression
  • Obere Einflussstauung (Halsvenenstauung): Kompression der V. cava superior
  • Horner-Syndrom: sympathische Ganglien
• Symptome durch Embolien
• Symptome durch hämodynamische Effekte:
  • Aortenklappeninsuffizienz: Bei Aneurysmen der Aorta ascendens
  • Synkopen, Angina pectoris: Durch Koronar- oder Karotisarterienbeteiligung
• Schmerzsymptomatik bei Rupturgefahr:
  • Dauerschmerz retrosternal oder interskapulär
  • Schmerz nimmt bei Expansion zu

Aneurysma der Aorta ascendens

• Kann zu einer akuten Aortendissektion (Stanford-Typ A) führen
  • Typisch: Reißender Brustschmerz mit Ausstrahlung zwischen die Schulterblätter
  • Notfallindikation zur OP!

Abdominelles Aortenaneurysma (AAA):

• Meist asymptomatisch → Zufallsbefund in der Sonographie
• Klassische Trias bei symptomatischem AAA:
  • Pulsierender, druckschmerzhafter Tumor im Abdomen
  • Diffuse oder persistierende Rückenschmerzen
  • Epigastrische Beschwerden, Übelkeit, Völlegefühl
• Symptome bei Kompression benachbarter Organe:
  • Darmkompression → Obstipation
  • Harnleiterkompression → Hydronephrose
  • Nervenirritation → Ischiasartige Schmerzen
• Seitendifferente/schlecht tastbare Leistenpulse
• Symptome durch Embolien

 Achtung

Warnzeichen für drohende Ruptur:

• Patient mit Risikofaktoren für ein Aortenaneurysma und
  • Plötzlichem Schmerzanstieg
  • Neu aufgetretenen starken Bauchschmerzen, Rückenschmerzen oder Flankenschmerzen
  • Akutem Blutdruckabfall/Hypotonie bis hin zum Schock
  • Pulsierendem, druckschmerzhaften Tumor im Abdomen

Bei einem männlichen Patienten, der über 50 Jahre alt und Raucher ist, mit einem unklaren Schockgeschehen sollte an ein rupturiertes Bauchaortenaneurysma gedacht werden.

Akute Symptome bei Ruptur eines Aneurysmas

Eine Aortenruptur ist ein lebensbedrohlicher Notfall mit einer hohen Letalität (>80 % bei AAA-Ruptur).

• Plötzlicher, massiver Vernichtungsschmerz:
  • TAA-Ruptur: Thorakale oder interskapuläre Schmerzen
  • AAA-Ruptur: Akute abdominale oder lumbale Schmerzen
• Hypotonie, Schock, Synkope → Notfallindikationen zur OP!
• Blutung in Retroperitoneum oder Peritonealhöhle:
  • Retroperitoneale Blutung: Starke Flankenschmerzen, Cullen-Zeichen (periumbilikale Hämatome), Grey-Turner-Zeichen (Flankenhämatome)
  • Freie intraabdominelle Ruptur: Rasche Peritonealreizung, Schock

Aortendissektion als Differenzialdiagnose

Eine Aortendissektion kann aus einem Aneurysma entstehen.

Warnzeichen für eine Dissektion:

• Blutdruckdifferenz (> 20 mmHg) zwischen beiden Armen
• Neurologische Symptome (Synkope, Parese) → Beteiligung der Hirnarterien
• Plötzlicher Blutdruckabfall, Pulsverlust in Extremitäten

Zusammenfassung der Symptomatik

Anamnese

Die Anamnese ist entscheidend zur Identifikation von Risikopatient:innen, insbesondere bei asymptomatischen Aneurysmen.

• Risikofaktoren:
  • Besteht eine arterielle Hypertonie?
  • Raucht die/der Patient:in oder hat sie/er früher geraucht?
  • Liegt eine positive Familienanamnese für Aneurysmen vor?
  • Bestehen genetische Erkrankungen (Marfan-Syndrom, Loeys-Dietz-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom)?
• Symptome:
  • Liegen thorakale Schmerzen, Rücken-/Flankenschmerzen oder abdominelle Beschwerden vor?
  • Bestehen Drucksymptome, z.B. Dysphagie, Heiserkeit oder Dyspnoe?
  • Schmerzverlauf (plötzlich aufgetretene, massive Schmerzen als Hinweis auf eine Ruptur oder Dissektion)
• Vorerkrankungen: kardiovaskuläre Vorerkrankungen, Gerinnungsstörungen
• Medikamente: Thrombozytenaggregationshemmer, Antikoagulantien, Blutdruckmedikamente
• Screening-Indikationen:
  • Ist der Patient männlich, ≥ 65 Jahre und Raucher (aktuell oder ehemalig)?
  • Ist bereits ein Aneurysma bekannt und muss überwacht werden?

 Achtung

Bei Verdacht auf eine Ruptur oder Dissektion sollte umgehend die Notfalldiagnostik eingeleitet werden.

Körperliche Untersuchung

Die klinische Untersuchung hat eine begrenzte Sensitivität, kann aber erste Hinweise auf ein Aneurysma oder seine Komplikationen liefern.

Allgemeine Befunde:

• Tachykardie, Hypotonie, Schockzeichen → Hinweis auf rupturiertes Aneurysma
• Abgeschwächte oder fehlende periphere Pulse → Zeichen für eine dissezierende oder thrombosierte Aorta
• Blutdruckdifferenz zwischen beiden Armen >20 mmHg → Hinweis auf Aortendissektion

Befunde bei thorakalem Aneurysma (TAA):

• Stridor, Dyspnoe, Heiserkeit durch Trachea- oder Nervenkompression
• V. cava superior-Stauung mit Halsvenenstauung und Gesichtsödem
• Aortenklappeninsuffizienz-Zeichen (diastolisches Geräusch bei Auskultation)

Befunde bei abdominellem Aneurysma (AAA):

• Abdominale Palpation: Pulsierender Tumor
• Rückenschmerzen, klopfende Druckempfindlichkeit
• Grey-Turner-Zeichen (Flankenhämatome) oder Cullen-Zeichen (periumbilikale Hämatome) → Hinweise auf retroperitoneale Blutung

 Achtung

Eine fehlende tastbare Pulsation schließt ein AAA nicht aus, insbesondere bei Adipositas oder tiefer Lage des Aneurysmas kann dieser Befund fehlen.

Bildgebende Diagnostik

Sonographie:

Die Sonographie ist die Methode der Wahl für das Screening und die Verlaufskontrolle von AAA.

• Vorteile:
  • Schnell, kostengünstig, nicht-invasiv
  • Hohe Sensitivität für infrarenale AAA (>95 %)
• Nachteile:
  • Eingeschränkte Sicht bei Adipositas oder Meteorismus
  • Nicht geeignet für thorakale Aneurysmen

Befundung:

• Messung erfolgt an der maximalen Querdurchmesser-Stelle
  • Nach Möglichkeit von der Außenwand bis zur gegenüberliegenden Innenwand (Leading-edge-Methode)
  • Weiterhin Beurteilung der Nierengefäße und der Iliakalgefäße
• AAA-Definition:
  • Durchmesser Männer: ≥3,0 cm
  • Durchmesser Frauen: ≥2,7 cm
• Indikation zur OP:
  • Durchmesser Männer: ≥5,5 cm
  • Durchmesser Frauen: ≥5,0 cm
  • Wachstum >0,5 cm/Jahr

Doppler-Sonographie:

• Ermöglicht die Beurteilung des Blutflusses und von Thromben innerhalb des Aneurysmas

Screening-Empfehlungen für AAA:

• Männer ab 65 Jahren → einmalige Ultraschalluntersuchung
• Frauen ab 65 Jahren mit Raucherinnenanamnese → einmalige Ultraschalluntersuchung
• Personen mit positiver Familienanamnese (Verwandte ersten Grades)

Screening-Empfehlungen für TAA:

• Patient:innen mit Marfan-Syndrom
• Ggf. Verwandte ersten Grades von Personen mit einer bicuspiden Aortenklappe

 Tipp

Männer ab 65 Jahren sollten ein sonographisches Screening auf ein abdominelles Aortenaneurysma erhalten.

CT-Angiographie (CTA):

Die CT-Angiographie mit Kontrastmittel ist der Goldstandard für die präoperative Planung und Akutdiagnostik.

• Vorteile:
  • Hohe Sensitivität und Spezifität
  • Detaillierte Darstellung von Größe, Morphologie und Wandbeschaffenheit
  • Detektion von Endoleaks nach EVAR
• Nachteile:
  • Strahlenbelastung (v. a. bei jüngeren Patient:innen)
  • Nephrotoxizität durch Kontrastmittel (bei Niereninsuffizienz problematisch)

Indikationen:

• Präoperative Planung bei großem oder symptomatischem Aneurysma
• Akutdiagnostik bei Verdacht auf Ruptur oder Dissektion

MRT-Angiographie (MRA):

Die MRT-Angiographie ist eine Alternative zur CTA, besonders bei jüngeren Patient:innen oder bei Kontraindikationen für Kontrastmittel (z.B. Niereninsuffizienz, Allergie).

• Vorteile:
  • Keine Strahlenbelastung
  • Gute Weichteildarstellung
• Nachteile:
  • Längere Untersuchungszeit
  • Nicht verfügbar für Notfalldiagnostik

Indikationen:

• Verlaufskontrollen bei genetischen Erkrankungen (z.B. Marfan-Syndrom)
• Verdacht auf ein Aortenaneurysma als Alternative zur CTA, besonders bei jüngeren Patient:innen oder bei Kontraindikationen für Kontrastmittel (z.B. Niereninsuffizienz, Allergie)

Transthorakale und transösophageale Echokardiographie (TTE/TEE):

• TTE (transthorakale Echokardiographie):
  • Beurteilung der Aorta ascendens und Aortenklappe
  • Screening bei bicuspider Aortenklappe
• TEE (transösophageale Echokardiographie):
  • Besonders hilfreich zur Detektion von Dissektionen oder Aneurysmen der Aorta descendens
  • Hohe Auflösung bei intrathorakalen Prozessen

Labordiagnostik

Labortests sind keine primäre Diagnostik für Aneurysmen, aber sie können zur Beurteilung von Risikofaktoren oder Differenzialdiagnosen beitragen.

Basislabor:

• Blutbild: Anämie (ggf. Hinweis auf Ruptur)
• D-Dimere: Erhöht bei akuter Aortendissektion
• Nierenwerte (Kreatinin, eGFR): Wichtig vor Kontrastmittelgabe (CT-Angiographie)
• CRP, BSG: Hinweis auf entzündliche Aneurysmen (z.B. Riesenzellarteriitis)

Die Therapie eines Aortenaneurysmas richtet sich nach Lokalisation, Größe, Wachstumsgeschwindigkeit, Symptomen und individuellen Risikofaktoren der Patient:innen. Während kleine, asymptomatische Aneurysmen konservativ überwacht werden können, erfordern größere oder symptomatische Aneurysmen eine chirurgische Intervention.

Konservative Therapie

Die konservative Therapie ist primär für kleine Aneurysmen indiziert, wenn kein rasches Wachstum oder Symptome bestehen.

• Abdominelles Aortenaneurysma:
  • Männer: ≤5,4 cm
  • Frauen: ≤5 cm
  • Größenzunahme: <1 cm/Jahr
• Thorakales Aneurysma:
  • Aorta ascendens <5,5 cm (Ausnahmen: Marfan-Syndrom, bicuspide Aortenklappe mit Risikofaktoren)
  • Aorta descendens <6 cm

Therapieoptionen:

• Rauchstopp: Wichtigster modifizierbarer Risikofaktor für das AAA
• Cholesterinsenkung:
  • Statine (z. B. Atorvastatin, Rosuvastatin): Hemmen Atherosklerose-assoziierte Gefäßwandveränderungen
• Körperliche Aktivität:
  • Empfohlen: Leichte bis moderate Bewegung
  • Nicht empfohlen: Extreme Belastung, insbesondere isometrische Übungen (z.B. schweres Gewichtheben)
• Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren: z.B. Blutdruckeinstellung

Sonographische Verlaufskontrolle:

• Abdominelles Aortenaneurysma:
  • Frauen:
    • 3,0-3,9 cm: alle 2-3 Jahre
    • 4,0-4,5 cm: alle 6 Monate → bei fehlendem Wachstum kann das Intervall verlängert werden
    • >4,5-4,9 cm: alle 3 Monate → bei fehlendem Wachstum kann das Intervall verlängert werden
  • Männer:
    • 3,0-3,9 cm: alle 2 Jahre
    • 4,0-4,9 cm: jährlich
    • 5,0-5,4 cm: alle 6 Monate
• Aortenaneurysma der Aorta descendens:
  • <4,5 cm: jährlich
  • 4,5-5,5 cm: alle 6 Monate
• Aortenaneurysma der Aorta ascendens:
  • >4,5 cm: jährlich
  • Zunahme um >3 mm/Jahr: jährlich

Indikationen für eine operative Therapie

Die Entscheidung zur Operation basiert auf folgenden Kriterien:

Operationsverfahren

Es gibt zwei Hauptmethoden zur chirurgischen Behandlung:

1. Offene Aneurysmaresektion mit Gefäßprothese
2. Endovaskuläre Stentgraft-Implantation (EVAR/TEVAR)

1. Offene Aneurysmaresektion mit Protheseninterposition:

Verfahren:

• Die betroffene Aortenregion wird operativ entfernt und durch eine synthetische Gefäßprothese (Dacron- oder PTFE-Prothese) ersetzt
• Erfolgt unter kardiopulmonalem Bypass mittels einer Herz-Lungen-Maschine (bei TAA) oder mittels temporärer Gefäßklemmen (bei AAA)

Indikationen:

• Jüngere, gesunde Patient:innen
• Patient:innen mit langer Lebenserwartung
• Anatomisch ungeeignete Gefäße für endovaskuläre Verfahren

Vor- und Nachteile:

Besondere Verfahren:

• "Elephant Trunk" Technik: Mehrstufige Operation zur Behandlung ausgedehnter thorakoabdominaler Aneurysmen
  • In der ersten Operation wird ein distal offenes Prothesenstück ("Rüssel") in den Aortenbogen implantiert, das in einer zweiten Operation als proximale Ankopplung für eine weitere Prothese im absteigenden Aortenabschnitt dient
• Frozen-Elephant-Trunk-Technik (FET): hybride Operationsmethode zur Behandlung ausgedehnter Aortenerkrankungen, insbesondere von Aortendissektionen (Stanford A), thorakalen Aortenaneurysmen oder thorakoabdominellen Aneurysmen
  • In einer einzigen Operation wird eine klassische Gefäßprothese implantiert, die den Aortenbogen ersetzt. In der gleichen Operation wird distal an die Gefäßprothese im Rahmen einer TEVAR ein Stentgraft in die Aorta descendens appliziert. Dadurch wird die Aortenrekonstruktion erleichtert und eine zweite Operation vermieden
• Bentall-Operation: Kombination von Aortenklappenersatz und Aortenprothese bei Aneurysmen der Aorta ascendens und der Aortenwurzel

2. Endovaskuläre Aneurysmareparatur (EVAR/TEVAR)

Verfahren:

• Ein Stentgraft wird über femorale Zugänge (perkutane Punktion oder chirurgische Freilegung) in die Aorta eingebracht
• Der Stentgraft wird an der gesunden Gefäßwand fixiert und schließt das Aneurysma aus dem Blutstrom aus
• Bei einem thorakalen Aortenaneurysma erfolgt eine Thoracic Endovascular Aortic Repair (TEVAR)
• Bei einem abdominellen Aortenaneurysma erfolgt eine Endovascular Aneurysm Repair (EVAR)

Indikationen:

• Ältere oder multimorbide Patient:innen
• Patient:innen mit anatomisch geeigneten Gefäßverhältnissen

Vor- und Nachteile:

 Info

Bei einem rupturierten Bauchaortenaneurysma sollte bei ausreichender Erfahrung des Operateurs und geeigneten anatomischen Verhältnissen bevorzugt eine EVAR erfolgen.

 Tipp

Eine EVAR und TEVAR ist nur möglich, wenn die anatomischen Gegebenheiten geeignet sind. Nach einer EVAR und TEVAR ist eine lebenslange Nachsorge mit einer regelmäßigen Bildgebung notwendig. Bei der Auswahl des Operationsverfahrens sollte daher auch die Compliance des/der Patient:in berücksichtigt werden.

Aortenaneurysmen sind oft asymptomatisch, können jedoch schwerwiegende Komplikationen verursachen, die mit einer hohen Morbidität und Mortalität einhergehen. Die wichtigsten Komplikationen sind Ruptur, Dissektion, thromboembolische Ereignisse und Komplikationen nach operativen Eingriffen.

Aortenaneurysmaruptur

Die Ruptur ist die schwerwiegendste Komplikation eines Aneurysmas und stellt einen chirurgischen Notfall dar.

Risikofaktoren für eine Ruptur:

• Großer Aneurysmadurchmesser (siehe OP-Indikationen)
• Weibliches Geschlecht (4-fach höheres Risiko für eine Ruptur)
• Aktives Rauchen (stärkster modifizierbarer Risikofaktor!)
• Sakkuläre Aneurysmen (höheres Rupturrisiko als fusiforme)

Jährliches Rupturrisiko nach Durchmesser:

• 3,0-5,5 cm: 0-1,6%
• 5,6-6,0 cm: 3,5%
• 6,1-7,0 cm: 4,1%
• >7,0 cm: 6,3%

Klinische Zeichen einer Aortenruptur:

• Plötzlicher, extremer Vernichtungsschmerz
  • AAA: Starke abdominelle oder lumbale Schmerzen
  • TAA: Retrosternale oder interskapuläre Schmerzen
• Akuter Volumenmangelschock (Hypotonie, Tachykardie, Blässe, Kaltschweißigkeit)
• Bewusstseinsverlust/Synkope
• Retroperitoneale Blutung:
  • Grey-Turner-Zeichen (Flankenhämatome)
  • Cullen-Zeichen (periumbilikale Hämatome)
• Freie intraabdominelle Blutung → Rasche hämodynamische Instabilität, Kreislaufstillstand

Weitere Komplikationen

• Aortendissektion: Eine Aortendissektion kann primär oder sekundär im Rahmen eines Aneurysmas auftreten. Sie entsteht durch einen Einriss der Intima, sodass sich ein falsches Lumen in der Media bildet.
• Thrombosen und Embolien: Aneurysmen können thrombosieren, was das Risiko für distale Embolien erhöht.
  • Mögliche Embolisationsorte:
    • Zerebrale Embolie → Schlaganfall
    • Koronare Embolie → Myokardinfarkt
    • Viszerale Embolie → Mesenterialischämie
    • Extremitätenembolie → Akute Beinischämie

Komplikationen nach chirurgischer Therapie

• Allgemeine OP-Komplikationen (z.B. Blutungen, Nachblutungen, Infektionen, Wundheilungsstörungen)
• Ischämie von Organen (z.B. Darmischämie durch Hypoperfusion der Mesenterialarterien oder Nierenischämie)
• Niereninsuffizienz
• Perioperativer Myokardinfarkt oder Schlaganfall
• Potenzstörungen
• Aortointestinale Fistel mit massiven Blutabgängen über den Darm

Komplikationen nach offener Aneurysmaresektion:

• Anastomoseninsuffizienz → Nachblutung
• Narbenhernie

Komplikationen nach EVAR/TEVAR (endovaskulär):

• Verletzung der punktierten Zugangsgefäße: z.B. Aneurysma spurium der A. femoralis
• Fehlplatzierung der Prothese → Bei einem Überstenten der Nierenarterien kann es zu einer Nierenischämie kommen
• Post-Implantationssyndrom: Grippeartige Symptome durch eine Aktivierung des Immunsystems mit Anstieg des CRPs ohne einen Nachweis von Keimen und ohne eine Leukozytose
• Endoleak: Unvollständige Abdichtung → Persistierende Perfusion des Aneurysmas
  • Diagnostik mittels einer CT-Angiographie, MRT oder kontrastmittelgestützter Duplexsonographie
  • Typ I: Proximale/distale Leckage
  • Typ II: Perfusion über Kollateralen (z.B. A. mesenterica inferior)
  • Typ III: Stent-Defekt
  • Typ IV: Graft-Porosität
  • Typ V: Aneurysmaexpansion ohne sichtbares Leck in der Bildgebung
• Stentmigration → Gefahr erneuter Aneurysmabildung
• Graft-Infektionen (selten, aber lebensbedrohlich)
• Abknicken (= Kinking) oder Okklusion des Endograft-Schenkels

Nachsorge nach Aneurysma-Therapie

• Identifikation von Komplikationen: proximale oder distale Expansion des Aneurysmas, Endoleak, Stenosen, Anastomosenaneurysma
• Nach EVAR/TEVAR:
  • Regelmäßige Verlaufskontrollen notwendig
  • Klinische Kontrollen
  • CT-Angiographie und Röntgen-Abdomen, ggf. Duplexsonographie
  • Bei TEVAR: ggf. MR-Angiographie als Verfahren der zweiten Wahl zur geringeren Strahlenbelastung (nicht bei Stents aus Stahl); bei Niereninsuffizienz ggf. TEE + Röntgen-Thorax
  • Überwachung insbesondere auf Endoleaks und Stentmigration
• Nach offener OP eines Bauchaortenaneurysmas:
  • Bei unkompliziertem Verlauf: keine regelmäßigen Verlaufskontrollen notwendig
  • Klinische Kontrollen
  • Duplexsonographie, ggf. CT
• Nach offener OP eines Thoraxaortenaneurysmas:
  • Intervalle weniger fest definiert wie bei einer TEVAR
  • Klinische Kontrollen
  • Bildgebung

• Rauchstopp: Reduziert das Wachstum des Aneurysmas
• Lebensstilveränderung im Sinne der kardiovaskulären Prävention
• Blutdruckkontrolle: Therapie einer arteriellen Hypertonie, Vermeidung von Blutdruckspitzen
• Ggf. Lipidmanagement (z.B. mit Statinen) zur allgemeinen kardiovaskulären Prävention (kein nachgewiesener Einfluss auf die Entstehung oder Größenentwicklung eines Aneurysmas)
• Ggf. Thrombozytenaggregationshemmung zur allgemeinen kardiovaskulären Prävention (kein nachgewiesener Einfluss auf die Entstehung oder Größenentwicklung eines Aneurysmas)
• Regelmäßige Kontrollen: Insbesondere bei familiärer Prädisposition

Sonographisches Screening

• Messung erfolgt an der maximalen Querdurchmesser-Stelle
  • Nach Möglichkeit von der Außenwand bis zur gegenüberliegenden Innenwand (Leading-edge-Methode)
  • Weiterhin Beurteilung der Nierengefäße und der Iliakalgefäße

Screening-Empfehlungen für AAA:

• Männer ab 65 Jahren → einmalige Ultraschalluntersuchung
• Frauen ab 65 Jahren mit Raucherinnenanamnese → einmalige Ultraschalluntersuchung
• Personen mit positiver Familienanamnese (Verwandte ersten Grades)

Screening-Empfehlungen für TAA:

• Patient:innen mit Marfan-Syndrom
• Ggf. Verwandte ersten Grades von Personen mit einer bicuspiden Aortenklappe