Aortendissektion

Der Begriff Aortendissektion bezeichnet die Spaltung der Gefäßwand der Aorta. Durch den Einriss der Intima mit anschließender Einblutung in die Media entsteht ein falsches Lumen. Mögliche Komplikationen sind eine Aortenruptur oder eine Verlegung abgehender Aortenäste. Es kann daher im Rahmen einer Aortendissektion auch zu einem Myokardinfarkt, einer Perikardtamponade, einem ischämischen Schlaganfall, einer Nierenischämie, einer Darmischämie oder einer Querschnittslähmung durch eine Ischämie des Rückenmarks kommen.

Eine Aortendissektion kann durch ein Trauma (z.B. im Rahmen eines Verkehrsunfalls bei sehr starkem Abbremsen ⟶ Dezelerationstrauma), aber auch durch Erkrankungen wie arterielle Hypertonie, Arteriosklerose, Aortenaneurysma, Vaskulitis der Aorta oder auf dem Boden einer genetischen Erkrankung (z.B. Marfan-Syndrom) entstehen.

Eine Aortendissektion kann als akut (<14 Tage), subakut (15-90 Tage) oder chronisch (>90 Tage) klassifiziert werden.

Weiterhin wird die Aortendissektion nach ihrer Lokalisation gemäß der Stanford-Klassifikation (oder der DeBakey-Klassifikation) unterteilt:

Stanford-Klassifikation und De-Bakey-Klassifikation

Merke
Stanford A: Ascending Aorta
Stanford B: Begins behind brachicephalic vessels

Diagnostik

Klinik und Anamnese
- Symptome: Plötzlich einsetzende stärkste Schmerzen, wandernde Schmerzen bei Progression der Dissektion, Vernichtungsschmerz
- Bei thorakaler Dissektion: Brustschmerzen/Schmerzen zwischen den Schulterblättern
- Bei abdomineller Dissektion: Bauchschmerzen/Rückenschmerzen
- Je nach Komplikation: Schocksymptomatik, Angina pectoris, Symptome einer Perikardtamponade, fokal-neurologisches Defizit etc.
- Blutdruckdifferenz zwischen den Armen bei einer Verlegung der A. subclavia sinistra oder des Truncus brachiocephalicus
Labor:
- Blutgasanalyse: unmittelbare Einschätzung des Hb-Wertes und des Laktats
- D-Dimere: bei uneindeutiger Symptomatik zum Ausschluss einer Aortendissektion (negative D-Dimere schließen eine Aortendissektion nahezu sicher aus – jedoch sehr unspezifisch)
- Blutbild: Hb-Wert bei Blutung, Leukozytose als Hinweis für Infekt
- Identifikation von Komplikationen: Kreatinkinase, Troponin, Kreatinin, ALT, AST, Laktat, LDH
12-Kanal-EKG: zum Ausschluss eines STEMIs
CT-Angiographie:
- Darstellung der Dissektionsmembran und möglicher Verschlüsse der Aortenäste
- Beurteilung der Ausdehnung
- Identifikation möglicher Komplikationen (z.B. Blutungen, Perikardtamponade, Aorteninsuffizienz)
Echokardiographie (transthorakal → ggf. transösophageal): Beurteilung der proximalen Aorta
Sonographie des Abdomens: Beurteilung der abdominellen Aorta
Röntgen-Thorax: Mediastinalverbreiterung, Doppelkontur der Aorta etc.

Aortendissektion in der CT-Angiographie — JasonRobertYoungMD, CC BY-SA 4.0, https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0, via Wikimedia Commons

Vorgehen/Therapie

Umgehende Information der Herz-/Gefäßchirurgie
Engmaschiges hämodynamisches Monitoring: z.B. arterieller Gefäßzugang
Konsequente Blutdrucksenkung auf ca. 120/80 mmHg (siehe hypertensive Krise)
Einstellung der Herzfrequenz auf ca. 60 Schläge pro Minute - bevorzugt mittels Betablockern (z.B. Metoprolol )
Schmerztherapie: z.B. Morphin
Anlage großlumiger Gefäßzugänge
Regelmäßige Ableitung eines 12-Kanal-EKGs und Bestimmung des Troponin-Wertes zum Ausschluss eines Myokardinfarktes
Instabile Patient:innen oder Patient:innen mit hohem Risiko:
- Atemwegssicherung
- Sofortige CT-Angiographie/transösophageale Echokardiographie
- Bei Aortendissektion Stanford Typ A, Koronarinsuffizienz, Aorteninsuffizienz, komplizierter Aortendissektion Stanford Typ B: Notfall-Operation
- Bei einer unkomplizierten Aortendissektion Stanford Typ B: Endovaskuläre Aortenreparatur (EVAR)
Stabile Patient:innen mit geringem Risiko:
- D-Dimere, transthorakale Echokardiographie, Röntgen-Thorax
- Bei positiven Befunden: CT-Angiographie/transösophageale Echokardiographie/MRT
- Bei chronischer, asymptomatischer Aortendissektion:
  - Aortendissektion Stanford Typ A: bevorzugt elektive operative Versorgung
  - Aortendissektion Stanford Typ B: bevorzugt elektive interventionelle Versorgung
    - In Einzelfällen auch konservative Therapie möglich: konsequente Blutdruckeinstellung und Optimierung der Risikofaktoren (z.B. Behandlung einer Dyslipidämie, Einstellung eines Diabetes mellitus)

Achtung
Eine Aortendissektion Stanford Typ A muss meistens notfallmäßig operativ versorgt werden! Eine Aortendissektion Stanford Typ B kann meistens interventionell mittels einer EVAR oder sogar konservativ versorgt werden.

Quellen

S2k-Leitlinie Behandlung der Thorakalen Aortendissektion Typ A, Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie e.V. (DGTHG)
S2k-Leitlinie Typ B Aortendissektion, Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie e.V. (DGTHG)

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