Akute Appendizitis (RD)

Um den Einstieg in das Thema Appendizitis etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung:

• Stichwort: akutes Abdomen
• Ort: Einfamilienhaus
• Alarmzeit: 15:00 Uhr
• Anrufer:in: Angehörige vor Ort
• Anzahl der betroffenen Personen: 1
• Zusatzinfo:
  • 18-jährige Patientin
  • Akut aufgetretener rechtsseitiger Unterbauchschmerz
  • Übelkeit und Erbrechen

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes steht der Vater bereits vor dem Wohnhaus und weist euch den Weg zur Patientin.

Die Lage ist wie folgt:

• Die Patientin befindet sich auf der Couch im Wohnzimmer. Sie hält sich den Bauch, liegt schmerzgekrümmt und wird von ihrer Mutter betreut.
• Bei der Erstbeurteilung zeigt sich die Patientin blass, kaltschweißig und mit schmerzverzerrter Mimik. Sie berichtet über plötzlich einsetzende, starke Schmerzen im rechten Unterbauch.
• Die Mutter wirkt deutlich besorgt und berichtet, dass ihre Tochter zuvor beschwerdefrei gewesen sei. Die Schmerzen seien akut aufgetreten und von Erbrechen begleitet worden
• Nach Angaben der Mutter bestehen keine bekannten Vorerkrankungen, keine Dauermedikation und keine vergleichbaren Beschwerden in der Vergangenheit

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit akuter Appendizitis aussehen könnte. 

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers in diesem Fall hintangestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

x	Keine kritischen Blutungen
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig Pat. spricht selbständig	Kein  A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion bds. normal Inspektorisch unauffällig Keine gestaute Halsvenen sichtbar Auskultatorisch: Vesikuläres Atemgeräusch beidseits Palpatorisch: Keine Krepitation spürbar Thorax insgesamt stabil SpO2: 99% Atemfrequenz: 19/min	Kein  B-Problem
C	Hautkolorit blass Insgesamt schweißig Recap-Zeit: <2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen, allerdings leichte Abwehrspannung im Unterbauch Palpation des Pulses am Handgelenk: Rhythmisch Gut tastbar Normofrequent	Kein  C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein  D-Problem
E	Keine weiteren Verletzungen ersichtlich Symptome: Starker Schmerz im rechten Unterbauch Übelkeit und Erbrechen Fieber, 38,6°C Allergien/Infektionen: Keine Medikamente: Einnahme eines oralen Kontrazeptivums (Pille) Patientengeschichte: Keine Vorerkrankungen, bisher keine vergleichbaren Beschwerden Letzte Mahlzeit: Mittagessen gegen 12:00 Ereignis: Bereits im Tagesverlauf leichte diffuse Bauchschmerzen Im weiteren Verlauf plötzlich zunehmende Schmerzen im rechten Unterbauch Schmerzbeginn begleitet von Übelkeit und Erbrechen Risikofaktoren: Keine Schwangerschaft: nach Angaben der Patientin ausgeschlossen	Akutes E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder eines Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

 Definition

Akute Appendizitis

Die akute Appendizitis ist eine Entzündung der Appendix vermiformis (Wurmfortsatz des Blinddarms) und zählt zu den häufigsten Ursachen eines akuten Abdomens. 

Typischerweise beginnt die Symptomatik mit diffusen Bauchschmerzen, die sich im Verlauf in den rechten Unterbauch verlagern. Begleitend treten häufig Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit und Fieber auf.

Epidemiologie

• Die akute Appendizitis zählt zu den häufigsten Ursachen eines akuten Abdomens
• Sie kann grundsätzlich in jedem Lebensalter auftreten, zeigt ihren Häufigkeitsgipfel jedoch vor allem im Kindes-, Jugend- und jungen Erwachsenenalter
• International wird der Altersgipfel geschlechtsspezifisch unterschiedlich beschrieben: 
  • Bei männlichen Patienten liegt er häufig zwischen 10 und 14 Jahren
  • Bei Patientinnen zwischen 15 und 19 Jahren
• Insgesamt sind Männer etwas häufiger betroffen als Frauen

Klassifikation

• Unkomplizierte akute Appendizitis: Entzündung der Appendix ohne Hinweise auf Gewebsuntergang oder Komplikationen
  • Weder Gangrän, Perforation, Abszessbildung noch freie eitrige Flüssigkeit sind nachweisbar
• Komplizierte akute Appendizitis: Fortgeschrittene Entzündung mit Gewebeschädigung und erhöhtem Komplikationsrisiko
  • Typische Merkmale sind Gangrän, Perforation, Abszessbildung oder eine ausgedehnte lokale bzw. diffuse Peritonitis
• Chronisch-rezidivierende Appendizitis: wiederholt auftretende Episoden einer meist milden Entzündung der Appendix mit zwischenzeitlicher Beschwerdefreiheit
  • Die Symptome sind häufig weniger ausgeprägt als bei der akuten Form

 Info

Der Entstehung einer Appendizitis liegt in den meisten Fällen eine luminale Obstruktion der Appendix zugrunde. Durch den Verschluss des Appendixlumens kommt es zu einem Sekretstau mit Druckanstieg, einer verminderten Durchblutung der Wand sowie einer bakteriellen Überwucherung.

Häufige Ursachen der Lumeneinengung:

• Koprolithen (Appendikolithen): eingedickte Stuhlreste mit Verlegung des Lumens; häufigster Auslöser einer Appendizitis
• Lymphatische Hyperplasie: Vergrößerung des lymphatischen Gewebes nach viralen, bakteriellen oder parasitären Infektionen, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen
• Parasitäre Infektionen: Lumeneinengung durch Parasiten, beispielsweise Enterobius vermicularis (Madenwurm)
• Fremdkörper: seltene Ursache durch Verschluss des Lumens, z.B. durch Obstkerne oder andere unverdauliche Bestandteile
• Tumore: neoplastische Veränderungen der Appendix mit Verlegung des Lumens und nachfolgender Entzündungsreaktion

 Merke

Reminder: Physiologische Grundlagen 

• Lage: entspringt am Caecum (Blinddarm) etwa 2–3 cm unterhalb der Ileozökalklappe im rechten Unterbauch 
• Länge und Aufbau: blind endender Darmfortsatz mit einer durchschnittlichen Länge von 6–10 cm und besitzt die typischen Wandschichten des Gastrointestinaltrakts
• Innervation: die viszerale Innervation erfolgt über sympathische und parasympathische Fasern des enterischen Nervensystems → Schmerzen werden initial häufig periumbilikal projiziert
• Peritoneale Beziehung: liegt intraperitoneal und kann bei Entzündungen rasch zu einer Peritonealreizung führen

Pathophysiologie der akuten Appendizitis

1. Grundmechanismus Luminalobstruktion: Verlegung des Appendixlumens durch Appendikolithen, lymphatische Hyperplasie, seltener Parasiten, Fremdkörper oder Tumoren → Sekretstau und intraluminaler Druckanstieg
2. Bakterielle Vermehrung: der Sekretstau begünstigt die Vermehrung intestinaler Bakterien → lokale Infektion der Appendix
3. Durchblutungsstörung: zunehmender Druck in der Appendix → Behinderung des venösen und lymphatischen Abflusses → Hypoxie und Ischämie der Appendixwand
4. Entzündungsreaktion: Infiltration durch neutrophile Granulozyten → Ödembildung, Ulzerationen und fortschreitende Gewebeschädigung
5. Nekrose: Anhaltende Ischämie → Wandnekrose und Verlust der Gewebeintegrität
6. Systemische Entzündungsreaktion: Freisetzung von Zytokinen und Entzündungsmediatoren → Leukozytose, Akute-Phase-Reaktion und Fieber

Folgen und Komplikationen 

• Schmerzverlagerung: zunächst diffuser viszeraler Schmerz im periumbilikalen Bereich → bei Beteiligung des parietalen Peritoneums lokalisierbarer Schmerz im rechten Unterbauch
• Lokale Entzündungszeichen: Peritonealreizung → Druckschmerz, Abwehrspannung und Loslassschmerz
• Gangränöse Appendizitis: vollständige Gewebsnekrose infolge der fortschreitenden Ischämie
• Perforation: Ruptur der Appendixwand → Austritt von Bakterien und Darminhalt in die Bauchhöhle
• Abszessbildung: lokalisierte Eiteransammlung, häufig als perityphlitischer Abszess
• Peritonitis: bakterielle Kontamination des Peritoneums → lokale oder diffuse Bauchfellentzündung
• Sepsis: systemische Infektions- und Entzündungsreaktion mit möglicher hämodynamischer Instabilität und Organdysfunktion

 Merke

Zusammenfassung: die kritischen Probleme bei einer akuten Appendizitis

• Luminalobstruktion → Sekretstau und bakterielles Wachstum
• Druckanstieg → venöse Stauung, Ischämie und Entzündung der Appendixwand
• Fortschreitende Ischämie → Nekrose und Perforationsrisiko
• Peritonealbeteiligung → Schmerzverlagerung in den rechten Unterbauch
• Perforation → Abszessbildung oder Peritonitis
• Systemische Entzündungsreaktion → Fieber, Leukozytose und ggf. Sepsis

Typische Zeichen

• Frühphase:
  • Bauchschmerzen: initial diffus im Epigastrium oder periumbilikal
  • Schmerzverlagerung: Nach 4–12 Stunden typischerweise in den rechten Unterbauch
  • Druckschmerz im rechten Unterbauch: Häufig über dem McBurney- oder Lanz-Punkt
• Spätphase oder bei Komplikationen:
  • Peritonitiszeichen: Druckschmerz, Abwehrspannung, Loslassschmerz und lokaler Peritonealreiz
  • Ileoider Symptomenkomplex: verminderter Stuhl- und Windabgang sowie abdominelle Distension bei fortgeschrittenem Verlauf

Generalisierte Zeichen 

• Appetitlosigkeit: Häufiges Frühsymptom
• Übelkeit und Erbrechen: Typische Begleiterscheinungen der Erkrankung
• Fieber: Meist subfebril, bei komplizierten Verläufen höher
• Reduzierter Allgemeinzustand: Abgeschlagenheit und ausgeprägtes Krankheitsgefühl
• Vegetative Zeichen: Blässe, Kaltschweißigkeit und Unruhe
• Tachykardie: Ausdruck von Schmerz, Fieber oder systemischer Entzündungsreaktion

 Info

Sonderkonstellationen mit möglichem atypischem Verlauf

• Kleinkinder (<6 Jahre): oft unspezifische Symptomatik und rasche Progression mit erhöhtem Perforationsrisiko
• Ältere Patient:innen: häufig abgeschwächte Entzündungszeichen, geringere Schmerzintensität und fehlendes Fieber → verspätete Diagnosestellung möglich
• Schwangere: durch die kraniale Verlagerung der Appendix können Schmerzen atypisch lokalisiert sein, insbesondere im rechten Oberbauch

Anamnese

• S (Symptome): Typische Schmerzverlagerung von initial diffus (epigastrisch/periumbilikal) in den rechten Unterbauch innerhalb von 4–12 Stunden
  • Begleitsymptome: Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Fieber und reduzierter Allgemeinzustand
  • Hinweis auf Peritonealreizung: Druckschmerz, Abwehrspannung oder Loslassschmerz
• A (Allergien): bekannte Medikamentenallergien erfragen, insbesondere im Hinblick auf eine mögliche operative Versorgung
• M (Medikation): regelmäßige Medikamenteneinnahme erfassen. Besondere Bedeutung haben Antikoagulanzien, Kortikosteroide oder immunsuppressive Medikamente
• P (Patientengeschichte): frühere Bauchoperationen, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen sowie vorausgegangene Episoden ähnlicher Beschwerden erfragen
• L (Letzte…): Zeitpunkt der letzten Nahrungsaufnahme dokumentieren. Letzter Stuhl- und Urinabgang sowie möglicher Windverhalt als Hinweis auf eine Darmmotilitätsstörung
• E (Ereignis): Beginn, Verlauf und Dynamik der Beschwerden erheben
• R (Risiko): Häufigkeitsgipfel zwischen dem 10. und 30. Lebensjahr. Erhöhtes Risiko für atypische Verläufe bei Kindern, älteren oder immunsupprimierten Patient:innen
• S (Schwangerschaft): Bei gebärfähigen Patientinnen immer an eine Schwangerschaft denken. Extrauteringravidität und gynäkologische Notfälle als wichtige Differenzialdiagnosen berücksichtigen

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema, zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf eine akute Appendizitis abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Haut: blasses Hautkolorit und Kaltschweißigkeit als Ausdruck von Schmerz oder vegetativer Reaktion
• Gesichtsausdruck: Schmerzgeprägte Mimik (Facies abdominalis)
• Körperhaltung: Häufig Schonhaltung mit angezogenen Beinen zur Entlastung der Bauchdecke
• Allgemeinzustand: Reduziertes Allgemeinbefinden, Bewegungsvermeidung oder Unruhe bei stärkeren Beschwerden

Auskultation:

• Lunge: regelrechte Atemgeräusche 
• Abdomen:
  • Unkomplizierte Appendizitis: Darmgeräusche meist unauffällig
  • Komplizierte Verläufe: Abgeschwächte oder fehlende Darmgeräusche als Hinweis auf einen beginnenden paralytischen Ileus oder eine Peritonitis

 Merke

Die Auskultation erfolgt vor Palpation und Perkussion, da Druck auf das Abdomen die Darmgeräusche verändern und die Befundinterpretation erschweren kann.

Perkussion: 

• Unauffälliger Klopfschall: In frühen Stadien häufig ohne pathologischen Befund
• Klopfschmerz: Schmerzverstärkung im rechten Unterbauch möglich
• Peritonitis: diffuse Klopfempfindlichkeit bei fortgeschrittener Peritonealreizung

Palpation:

• Druckschmerz: Typischerweise im rechten Unterbauch über dem McBurney- oder Lanz-Punkt
• Abwehrspannung: reflektorische Anspannung der Bauchmuskulatur als Zeichen eines lokalen Peritonealreizes
• Blumberg-Zeichen: Loslassschmerz als Hinweis auf eine Peritonealreizung
• Rovsing-Zeichen: Schmerzverstärkung im rechten Unterbauch bei Ausstreichen des Kolons von links
• Psoas-Zeichen: Schmerzverstärkung beim Anheben des gestreckten rechten Beins, typisch bei retrozäkaler Appendixlage

Vitalparameter

Orientierende neurologische Untersuchung

• Vigilanz: Beurteilung des Bewusstseinszustands, beispielsweise mittels GCS-Score
• Sprache: Überprüfung von Sprachverständnis und Sprachproduktion auf Hinweise für neurologische Defizite
• Pupillenstatus: Kontrolle von Pupillengröße, Symmetrie und Lichtreaktion sowie möglicher Blickabweichungen
• Motorik: orientierende Kraftprüfung der oberen und unteren Extremitäten unter Beachtung von Seitendifferenzen
• Fokalneurologische Zeichen: Fazialisparese, Hemiparese, Sensibilitätsstörungen oder andere Herdzeichen als Hinweis auf eine neurologische Ursache des Bewusstseinsverlustes

Weiterführende apparative Diagnostik

• 12-Kanal-EKG: Ausschluss kardialer Differenzialdiagnosen sowie Beurteilung von Herzfrequenz und Rhythmus
  • Tachykardie: häufig Ausdruck von Schmerz, Fieber oder beginnender systemischer Entzündungsreaktion
  • Differenzialdiagnostik: insbesondere bei atypischen Beschwerden oder unklarem Beschwerdebild sinnvoll
• POCUS / eFAST: ergänzende präklinische Sonografie zur Erkennung von Komplikationen und wichtigen Differenzialdiagnosen
  • Freie Flüssigkeit: Nachweis freier intraabdomineller Flüssigkeit als Hinweis auf Blutung, Perforation oder andere akute Ursachen
  • Aortenbeurteilung: Ausschluss eines abdominalen Aortenaneurysmas bei entsprechender Klinik
  • Harntrakt: Hinweise auf Harnstau oder Urolithiasis als mögliche Differenzialdiagnosen
  • Appendixdarstellung: Je nach Untersuchungsbedingungen gelegentlich möglich, präklinisch jedoch häufig eingeschränkt

Differenzialdiagnosen 

Druckpunkte und Manöver	Beschreibung	Darstellung
Mc Burney-Punkt (A)	Druckpunkt, an dem durch Palpation Schmerzen entstehen → er befindet sich auf ca. ⅓ der imaginären Linie (Monro-Linie) von der rechten vorderen Beckenkammspitze zum Bauchnabel.
Lanz-Punkt (B)	Druckpunkt, an dem durch Palpation Schmerzen entstehen → er befindet sich auf ca ⅓ der imaginären Linie zwischen den vorderen Beckenkammspitzen (Lenkzmann-Linie).
Blumberg-Zeichen	Kontralateraler Loslassschmerz: plötzliches Loslassen nach tiefer Palpation des linken Unterbauchs führt zu Schmerzen im rechten Unterbauch
Psoas-Zeichen	Anheben des rechten Beins im Liegen, gegen Widerstand, führt zu Schmerzen im rechten Unterbauch → Grund: die Anspannung des M. psoas major bei Hüftbeugung führt aufgrund der Nähe zum Appendix zu einer Schmerzverstärkung
Obturator-Zeichen	Das rechte gebeugte Bein wird im Liegen in der Hüfte gebeugt → der Unterschenkel wird nach außen geführt, der Oberschenkel rotiert nach innen → die Muskelstreckung kann zu Schmerzen führen
Baldwin-Zeichen	Flankenschmerz nach Fallenlassen des gestreckten rechten Beins, im Liegen
Dunphy-Zeichen	Schmerzverstärkung durch Husten
Douglas-Zeichen	Palpationsschmerz der digital-rektalen Untersuchung (geringer Stellenwert, nicht mehr empfohlen)
Rovsing-Zeichen	Retrogrades Ausstreichen des Kolonrahmens Richtung Appendix führt zu einer Schmerzverstärkung (wird aufgrund des Perforationsrisikos des Appendix nicht mehr verwendet)

 Tipp

Nicht alle Zeichen müssen erhoben werden. Ein positiver Befund reicht oft zur klinischen Einschätzung. Mehrfache Palpation kann Schmerzen verstärken oder Komplikationen provozieren. Nur bei uneindeutigen Ergebnissen sollen mehrere Untersuchungsschritte durchgeführt werden.

 Info

Die dargestellten Maßnahmen orientieren sich an den Empfehlungen des Deutschen Berufsverbands Rettungsdienst (DBRD) und werden durch weitere spezifische, leitliniengerechte Maßnahmen ergänzt, um eine strukturierte und evidenzbasierte Versorgung von Patient:innen sicherzustellen.

 Merke

Das Hauptziel der Behandlung besteht in einer adäquaten Analgesie sowie dem zügigen Transport in eine chirurgische Klinik zur weiteren Diagnostik und Therapie.

Basismaßnahmen

• Lagerung:
  • Kreislaufstabile Patient:innen: Schmerzadaptierte Lagerung, häufig Schonhaltung mit leicht angezogenen Beinen
  • Kreislaufinstabile Patient:innen: Flachlagerung
• Nahrungskarenz: keine orale Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme aufgrund der möglichen Operationsindikation
• Sauerstoffgabe: bedarfsorientierte Sauerstofftherapie bei Hypoxämie, respiratorischer Beeinträchtigung oder Kreislaufinstabilität
• Angepasstes Atemwegsmanagement: Sicherung und regelmäßige Kontrolle der Atemwege bei Vigilanzminderung, Erbrechen oder drohender Aspiration
• Monitoring und Basisdiagnostik: kontinuierliche Überwachung mittels EKG, SpO₂, Blutdruck- und Atemfrequenzkontrollen sowie Temperaturmessung
• Venöser Zugang: Anlage eines intravenösen Zugangs zur Flüssigkeitstherapie sowie für Analgesie 
• Ursachenorientiertes Vorgehen: Einschätzung möglicher Komplikationen wie Perforation, Peritonitis, Ileus oder Sepsis
• Transportentscheidung: zeitnahe Vorstellung in einer Klinik mit viszeralchirurgischer Versorgung

Spezifische Maßnahmen

• Volumenmanagement:
  • Unkomplizierte Appendizitis ohne Hinweise auf einen Volumenmangel: Moderate Gabe von balancierten Vollelektrolytlösungen als Erhaltungsinfusion zur Sicherstellung eines ausreichenden Flüssigkeitshaushalts
  • Appendizitis mit Exsikkose, Sepsis, Peritonitis oder hämodynamischer Beeinträchtigung: Volumentherapie mit balancierten Vollelektrolytlösungen 20–30 ml/kgKG, angepasst an die klinische Situation und den hämodynamischen Verlauf
• Analgesie: Stufenweise Schmerztherapie mit Nicht-Opioid-Analgetika, z.B. Paracetamol 1000 mg i.v. oder Metamizol 0,5 - 1 g i.v. ggf. ergänzt durch Butylscopolamin 20 mg i.v. und bei Bedarf Opioiden, z.B. Fentanyl 0,05 mg i.v. titriert bis gewünschte Wirkung, max. Dosis: 0,2 mg
• Antiemese: Bei Übelkeit oder Erbrechen Gabe eines Antiemetikums, z.B. Ondansetron 4 mg i.v. oder Dimenhydrinat 62 mg i.v.
• Antipyretische Therapie: Bei Fieber kann eine antipyretische Behandlung erwogen werden. Geeignet sind unter anderem Paracetamol 15 mg/kgKG, max. 1000 mg i.v.  oder Metamizol 0,5 -1 g i.v.

Kinder und Jugendliche

Die akute Appendizitis tritt besonders häufig im Kindes- und Jugendalter auf und kann sich initial mit unspezifischen Beschwerden präsentieren.

• Besonderheiten: häufig diffuse Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen oder Fieber; typische Lokalisation im rechten Unterbauch kann zunächst fehlen
• Therapeutische Besonderheiten: niedrige Schwelle für ärztliche Abklärung und stationäre Vorstellung
• Differenzialdiagnostische Bedeutung: erhöhtes Risiko einer verzögerten Diagnosestellung mit früher Perforation

Ältere Menschen

Bei älteren Patient:innen zeigt sich die Appendizitis häufig mit abgeschwächter oder atypischer Symptomatik.

• Besonderheiten: gering ausgeprägte Schmerzen, fehlendes Fieber oder diskrete Entzündungszeichen trotz schwerer Erkrankung
• Therapeutische Besonderheiten: engmaschiges Monitoring und niedrige Schwelle für eine chirurgische Vorstellung
• Differenzialdiagnostische Bedeutung: erhöhtes Risiko für Perforation, Peritonitis und Sepsis aufgrund verzögerter Diagnosestellung

Schwangere

Die anatomische Verlagerung der Appendix während der Schwangerschaft kann die Diagnosestellung erschweren.

• Besonderheiten: Schmerzen können atypisch lokalisiert sein und bis in den rechten Oberbauch projizieren
• Therapeutische Besonderheiten: frühzeitige gynäkologische Mitbeurteilung und fetale Mitberücksichtigung
• Differenzialdiagnostische Bedeutung: Extrauteringravidität, Ovarialtorsion, HELLP-Syndrom oder Plazentalösung müssen ausgeschlossen werden

Immunsupprimierte Patient:innen

Bei immunsupprimierten Patient:innen können schwere Verläufe trotz geringer klinischer Symptomatik auftreten.

• Besonderheiten: Fieber, Leukozytose und Peritonismus können abgeschwächt oder vollständig fehlend sein
• Therapeutische Besonderheiten: frühzeitige stationäre Abklärung und engmaschige Überwachung
• Differenzialdiagnostische Bedeutung: erhöhtes Risiko für komplizierte Verläufe mit Perforation oder Sepsis

Komplizierte Appendizitis

Bei Perforation oder Peritonitis entwickelt sich aus der lokal begrenzten Entzündung ein chirurgischer Notfall.

• Besonderheiten: ausgeprägte Schmerzen, Abwehrspannung, Fieber, Tachykardie und reduzierter Allgemeinzustand
• Therapeutische Besonderheiten: rasche Volumentherapie, engmaschiges Monitoring und prioritärer Transport
• Differenzialdiagnostische Bedeutung: Gefahr von Sepsis, septischem Schock und Multiorganversagen bei verzögerter Therapie

Zielkrankenhaus

Grundsätzlich richtet sich die Wahl des Zielkrankenhauses nach dem Verdacht auf eine akute Appendizitis, dem klinischen Schweregrad sowie möglichen Komplikationen.

• Verdacht auf unkomplizierte Appendizitis: Krankenhaus mit allgemein- oder viszeralchirurgischer Abteilung zur weiteren Diagnostik und operativen Versorgung
• Verdacht auf komplizierte Appendizitis (Perforation, Peritonitis, Abszess oder Sepsis): Krankenhaus mit viszeralchirurgischer Abteilung und intensivmedizinischer Versorgungsmöglichkeit aufgrund des erhöhten Risikos schwerer Komplikationen
• Kinder und Jugendliche: Kinderklinik bzw. Zentrum mit pädiatrisch-chirurgischer Expertise, insbesondere bei unklarer Symptomatik oder Verdacht auf Komplikationen

Transportbegleitende Maßnahmen

• Monitoring: Kontinuierliche Überwachung von EKG, Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Vigilanz
• Lagerung:
  • Patient:innen mit ausgeprägten Schmerzen: Schonhaltung mit leicht angezogenen Beinen häufig angenehm
  • Hämodynamisch instabile Patient:innen: Flachlagerung
• Sauerstofftherapie: bedarfsorientierte Sauerstoffgabe bei Hypoxie, respiratorischer Beeinträchtigung oder hämodynamischer Instabilität
• Volumentherapie: Fortführung der Volumentherapie mit balancierten Vollelektrolytlösungen entsprechend der klinischen Situation
• Analgesie und Antiemese: Fortführung einer begonnenen Schmerz- und Übelkeitstherapie mit regelmäßiger Reevaluation
• Dokumentation: Erfassung von Symptombeginn, Schmerzverlauf, klinischen Befunden, Vitalparametern sowie durchgeführten Maßnahmen

Übergabe in der Klinik

• Strukturierte Übergabe nach standardisierten Schemata wie SINNHAFT oder ISOBAR
• Übergabe relevanter Informationen zu:
  • Zeitpunkt des Symptombeginns und bisheriger Verlauf der Beschwerden
  • Begleitsymptomen (Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Fieber)
  • Klinischen Untersuchungsbefunden (Druckschmerz, Abwehrspannung, Loslassschmerz, positive Appendizitiszeichen)
  • Relevanten Vorerkrankungen, Voroperationen und aktueller Medikation
  • Schwangerschaftsstatus bei gebärfähigen Patientinnen
  • Erhobenen Vitalparametern und deren Verlauf
  • Durchgeführte Maßnahmen (Analgesie, Antiemese, Volumentherapie, Sauerstoffgabe) und deren Wirkung
• Verdacht auf Komplikationen: Hinweise auf Perforation, Peritonitis, Sepsis oder hämodynamische Instabilität ausdrücklich kommunizieren
• Hochrisikopatient:innen: Bei Sepsisverdacht, Peritonitis, Kreislaufinstabilität oder relevanten Begleiterkrankungen frühzeitige Übergabe an das zuständige Schockraum- oder Intensivteam durchführen

Definition

 Definition

Akute Appendizitis

Die akute Appendizitis ist eine Entzündung der Appendix vermiformis (Wurmfortsatz des Blinddarms) und zählt zu den häufigsten Ursachen eines akuten Abdomens. 

Typischerweise beginnt die Symptomatik mit diffusen Bauchschmerzen, die sich im Verlauf in den rechten Unterbauch verlagern. Begleitend treten häufig Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit und Fieber auf.

Ursachen

• Koprolithen (Appendikolithen): eingedickte Stuhlreste mit Verlegung des Lumens; häufigster Auslöser einer Appendizitis
• Lymphatische Hyperplasie: Vergrößerung des lymphatischen Gewebes nach viralen, bakteriellen oder parasitären Infektionen, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen
• Parasitäre Infektionen: Lumeneinengung durch Parasiten, beispielsweise Enterobius vermicularis (Madenwurm)
• Fremdkörper: seltene Ursache durch Verschluss des Lumens, z.B. durch Obstkerne oder andere unverdauliche Bestandteile
• Tumore: neoplastische Veränderungen der Appendix mit Verlegung des Lumens und nachfolgender Entzündungsreaktion

Pathophysiologie

1. Grundmechanismus Luminalobstruktion: Verlegung des Appendixlumens durch Appendikolithen, lymphatische Hyperplasie, seltener Parasiten, Fremdkörper oder Tumoren → Sekretstau und intraluminaler Druckanstieg
2. Bakterielle Vermehrung: der Sekretstau begünstigt die Vermehrung intestinaler Bakterien → lokale Infektion der Appendix
3. Durchblutungsstörung: zunehmender Druck in der Appendix → Behinderung des venösen und lymphatischen Abflusses → Hypoxie und Ischämie der Appendixwand
4. Entzündungsreaktion: Infiltration durch neutrophile Granulozyten → Ödembildung, Ulzerationen und fortschreitende Gewebeschädigung
5. Nekrose: Anhaltende Ischämie → Wandnekrose und Verlust der Gewebeintegrität
6. Systemische Entzündungsreaktion: Freisetzung von Zytokinen und Entzündungsmediatoren → Leukozytose, Akute-Phase-Reaktion und Fieber

Folgen und Komplikationen:

• Schmerzverlagerung: zunächst diffuser viszeraler Schmerz im periumbilikalen Bereich → bei Beteiligung des parietalen Peritoneums lokalisierbarer Schmerz im rechten Unterbauch
• Lokale Entzündungszeichen: Peritonealreizung → Druckschmerz, Abwehrspannung und Loslassschmerz
• Gangränöse Appendizitis: vollständige Gewebsnekrose infolge der fortschreitenden Ischämie
• Perforation: Ruptur der Appendixwand → Austritt von Bakterien und Darminhalt in die Bauchhöhle
• Abszessbildung: lokalisierte Eiteransammlung, häufig als perityphlitischer Abszess
• Peritonitis: bakterielle Kontamination des Peritoneums → lokale oder diffuse Bauchfellentzündung
• Sepsis: systemische Infektions- und Entzündungsreaktion mit möglicher hämodynamischer Instabilität und Organdysfunktion

Klinischer Eindruck

• Frühphase:
  • Bauchschmerzen: initial diffus im Epigastrium oder periumbilikal
  • Schmerzverlagerung: Nach 4–12 Stunden typischerweise in den rechten Unterbauch
  • Druckschmerz im rechten Unterbauch: Häufig über dem McBurney- oder Lanz-Punkt
• Spätphase oder bei Komplikationen:
  • Peritonitiszeichen: Druckschmerz, Abwehrspannung, Loslassschmerz und lokaler Peritonealreiz
  • Ileoider Symptomenkomplex: verminderter Stuhl- und Windabgang sowie abdominelle Distension bei fortgeschrittenem Verlauf
• Appetitlosigkeit: Häufiges Frühsymptom
• Übelkeit und Erbrechen: Typische Begleiterscheinungen der Erkrankung
• Fieber: Meist subfebril, bei komplizierten Verläufen höher
• Reduzierter Allgemeinzustand: Abgeschlagenheit und ausgeprägtes Krankheitsgefühl
• Vegetative Zeichen: Blässe, Kaltschweißigkeit und Unruhe
• Tachykardie: Ausdruck von Schmerz, Fieber oder systemischer Entzündungsreaktion

Diagnostik

Inspektion:

• Haut: blasses Hautkolorit und Kaltschweißigkeit als Ausdruck von Schmerz oder vegetativer Reaktion
• Gesichtsausdruck: Schmerzgeprägte Mimik (Facies abdominalis)
• Körperhaltung: Häufig Schonhaltung mit angezogenen Beinen zur Entlastung der Bauchdecke
• Allgemeinzustand: Reduziertes Allgemeinbefinden, Bewegungsvermeidung oder Unruhe bei stärkeren Beschwerden

Auskultation:

• Lunge: regelrechte Atemgeräusche 
• Abdomen:
  • Unkomplizierte Appendizitis: Darmgeräusche meist unauffällig
  • Komplizierte Verläufe: Abgeschwächte oder fehlende Darmgeräusche als Hinweis auf einen beginnenden paralytischen Ileus oder eine Peritonitis

 Merke

Die Auskultation erfolgt vor Palpation und Perkussion, da Druck auf das Abdomen die Darmgeräusche verändern und die Befundinterpretation erschweren kann.

Perkussion: 

• Unauffälliger Klopfschall: In frühen Stadien häufig ohne pathologischen Befund
• Klopfschmerz: Schmerzverstärkung im rechten Unterbauch möglich
• Peritonitis: diffuse Klopfempfindlichkeit bei fortgeschrittener Peritonealreizung

Palpation:

• Druckschmerz: Typischerweise im rechten Unterbauch über dem McBurney- oder Lanz-Punkt
• Abwehrspannung: reflektorische Anspannung der Bauchmuskulatur als Zeichen eines lokalen Peritonealreizes
• Blumberg-Zeichen: Loslassschmerz als Hinweis auf eine Peritonealreizung
• Rovsing-Zeichen: Schmerzverstärkung im rechten Unterbauch bei Ausstreichen des Kolons von links
• Psoas-Zeichen: Schmerzverstärkung beim Anheben des gestreckten rechten Beins, typisch bei retrozäkaler Appendixlage

Therapie

Basismaßnahmen:

• Lagerung:
  • Kreislaufstabile Patient:innen: Schmerzadaptierte Lagerung, häufig Schonhaltung mit leicht angezogenen Beinen
  • Kreislaufinstabile Patient:innen: Flachlagerung
• Nahrungskarenz: keine orale Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme aufgrund der möglichen Operationsindikation
• Sauerstoffgabe: bedarfsorientierte Sauerstofftherapie bei Hypoxämie, respiratorischer Beeinträchtigung oder Kreislaufinstabilität
• Angepasstes Atemwegsmanagement: Sicherung und regelmäßige Kontrolle der Atemwege bei Vigilanzminderung, Erbrechen oder drohender Aspiration
• Monitoring und Basisdiagnostik: kontinuierliche Überwachung mittels EKG, SpO₂, Blutdruck- und Atemfrequenzkontrollen sowie Temperaturmessung
• Venöser Zugang: Anlage eines intravenösen Zugangs zur Flüssigkeitstherapie sowie für Analgesie 
• Ursachenorientiertes Vorgehen: Einschätzung möglicher Komplikationen wie Perforation, Peritonitis, Ileus oder Sepsis
• Transportentscheidung: zeitnahe Vorstellung in einer Klinik mit viszeralchirurgischer Versorgung

Spezifische Maßnahmen:

• Volumenmanagement:
  • Unkomplizierte Appendizitis ohne Hinweise auf einen Volumenmangel: Moderate Gabe von balancierten Vollelektrolytlösungen als Erhaltungsinfusion zur Sicherstellung eines ausreichenden Flüssigkeitshaushalts
  • Appendizitis mit Exsikkose, Sepsis, Peritonitis oder hämodynamischer Beeinträchtigung: Volumentherapie mit balancierten Vollelektrolytlösungen 20–30 ml/kgKG, angepasst an die klinische Situation und den hämodynamischen Verlauf
• Analgesie: Stufenweise Schmerztherapie mit Nicht-Opioid-Analgetika, z.B. Paracetamol 1000 mg i.v. oder Metamizol 0,5 - 1 g i.v. ggf. ergänzt durch Butylscopolamin 20 mg i.v. und bei Bedarf Opioiden, z.B. Fentanyl 0,05 mg i.v. titriert bis gewünschte Wirkung, max. Dosis: 0,2 mg
• Antiemese: Bei Übelkeit oder Erbrechen Gabe eines Antiemetikums, z.B. Ondansetron 4 mg i.v. oder Dimenhydrinat 62 mg i.v.
• Antipyretische Therapie: Bei Fieber kann eine antipyretische Behandlung erwogen werden. Geeignet sind unter anderem Paracetamol 15 mg/kgKG, max. 1000 mg i.v.  oder Metamizol 0,5 -1 g i.v.

Besondere Situationen

• Kinder und Jugendliche: Häufig unspezifische Beschwerden zu Beginn; erhöhtes Risiko einer frühen Perforation durch verzögerte Diagnosestellung.
• Ältere Menschen: Oft atypische oder abgeschwächte Symptomatik mit wenig Schmerz und fehlendem Fieber; erhöhtes Risiko für Perforation, Peritonitis und Sepsis.
• Schwangere: Schmerzen können durch Verlagerung der Appendix atypisch lokalisiert sein (bis in den rechten Oberbauch); wichtige Differenzialdiagnosen sind Extrauteringravidität und Ovarialtorsion.
• Immunsupprimierte Patient:innen: Schwere Verläufe trotz geringer klinischer Symptome möglich; Entzündungszeichen können fehlen.
• Komplizierte Appendizitis: Perforation oder Peritonitis stellen einen chirurgischen Notfall dar und können zu Sepsis, septischem Schock und Multiorganversagen führen.

Transport

Grundsätzlich richtet sich die Wahl des Zielkrankenhauses nach dem Verdacht auf eine akute Appendizitis, dem klinischen Schweregrad sowie möglichen Komplikationen.

• Verdacht auf unkomplizierte Appendizitis: Krankenhaus mit allgemein- oder viszeralchirurgischer Abteilung zur weiteren Diagnostik und operativen Versorgung
• Verdacht auf komplizierte Appendizitis (Perforation, Peritonitis, Abszess oder Sepsis): Krankenhaus mit viszeralchirurgischer Abteilung und intensivmedizinischer Versorgungsmöglichkeit aufgrund des erhöhten Risikos schwerer Komplikationen
• Kinder und Jugendliche: Kinderklinik bzw. Zentrum mit pädiatrisch-chirurgischer Expertise, insbesondere bei unklarer Symptomatik oder Verdacht auf Komplikationen

 Tipp

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