Arterielle Hypertonie

Der Blutdruck ist abhängig von:

• Herzzeitvolumen (= HZV):
  • Das Herzzeitvolumen wird bestimmt durch das Schlagvolumen (= SV) und die Herzfrequenz (= HF)
• Total peripherer Widerstand (= TPR):
  • Widerstand, gegen den das Herz das Blut pumpen muss
  • Abhängig vom Gefäßdurchmesser (v.a. der Widerstandsgefäße)
• Elektrolyt-und Wasserhaushalt: wird durch das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (= RAAS) kontrolliert
  • Wenn der Blutdruck abfällt, ein zu geringes Blutvolumen vorhanden ist oder wenn der Sympathikus aktiv ist, schüttet der sogenannte juxtaglomeruläre Apparat in den Nieren das Hormon Renin aus
  • Dieses spaltet Angiotensinogen zu Angiotensin I
  • Angiotensin I wird durch das „Angiotensin-Converting-Enzyme“ (= ACE) zu Angiotensin II konvertiert. ACE befindet sich vor allem in der Lunge
  • Angiotensin II vermittelt dann seine Wirkung über die Bindung an den AT1-Rezeptor

Dies hat vier verschiedene Effekte:

1. Gesteigerte Aldosteronsynthese und Sekretion (Nebennierenrinde)
→ Aldosteron wirkt wiederum an den Hauptzellen des Sammelrohrs und sorgt dafür, dass vermehrt Natrium rückresorbiert und gleichzeitig mehr Kalium ausgeschieden wird

→ Durch die Natriumresorption wird auch vermehrt Wasser gebunden und rückresorbiert und der Blutdruck steigt an

2. Angiotensin II führt zu einer vermehrten Wasserresorption am proximalen Tubulus

3. Angiotensin führt zu einer Vasokonstriktion (steigert den TPR) 

4. Mehr ADH-Ausschüttung aus der Neurohypophyse: das Antidiuretische Hormon (= ADH) sorgt dafür dass der Salzappetit und der Durst steigt

Verknüpfung Physiologie und Pharmakologie

Man kann den Blutdruck folglich senken durch:

1. Hemmung des RAAS
   1. RAAS-Inhibitoren (A)
2. Senkung des Herzzeitvolumens
   1. Betablocker durch Antagonismus am β1-Rezeptor (B)
3. Reduktion des totalen peripheren Widerstandes
   1. Vasodilatation bspw. durch Calciumantagonisten (C) oder α₁-Rezeptor Antagonisten oder weitere
4. Gesteigerte Wasserausscheidung
   1. Diuretika (D)

Atherosklerose:

Durch den erhöhten Druck in den Blutgefäßen kommt es langfristig zu einer Schädigung der Gefäßendothelien. In der Folge entsteht eine Atherosklerose. Es kommt zu einer Einlagerung von Cholesterin in die Gefäßwand und zu einer chronischen Entzündung. In der Folge werden die Gefäße weniger elastisch und das Lumen wird enger (⟶ Stenose). Hierdurch kann es zu einer Minderversorgung des Gewebes kommen und es resultieren Gefäßerkrankungen wie Schlaganfälle oder eine koronare Herzerkrankung bis zum Herzinfarkt. Weitere Risikofaktoren, wie Nikotinkonsum, Diabetes mellitus oder erhöhte Blutfettwerte tragen zur Entstehung einer Atherosklerose bei.

Die arterielle Hypertonie ist der häufigste Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen. Ca. 50% der Erwachsenen in Deutschland leiden an einer arteriellen Hypertonie. Übergewichtige Personen sind sogar zu 75% betroffen.

Die Ursachen lassen sich in primäre (essentielle Hypertonie) und sekundäre Ursachen unterscheiden. Die primären Ursachen belaufen sich auf Risikofaktoren von denen ein Teil zum metabolischen Syndrom gehört. Von dieser Form der Hypertonie sind ca. 90% der Patienten mit einer arteriellen Hypertonie betroffen. Die sekundären Ursachen sind Krankheitsbilder, die in der Folge zu einer arteriellen Hypertonie führen. Ca. 10% der Hypertonie-Patienten sind von einer sekundären Hypertonie betroffen.

Primäre Hypertonie (essentielle Hypertonie)

• Rauchen, hoher Alkoholkonsum, hoher Koffeinkonsum
• Hohe Kochsalzaufnahme
• Adipositas
• Dyslipidämie
• Insulinresistenz
• Hohe psychische Belastung
• Positive Familienanamnese
• Hohes Lebensalter

Sekundäre Hypertonie

• Schlafapnoe-Syndrom (häufig)
• Renale Hypertonie: 
  • Jede Nierenerkrankung kann zu einer Hypertonie führen
  • Niereninsuffizienz
  • Nierenarterienstenose
  • Glomerulonephritis
  • Zystennieren
  • Schrumpfnieren
  • Nierentumoren
• Aortenisthmusstenose
• Endokrine Hypertonie
  • Hyperaldosteronismus (Morbus Conn)
  • Hypercortisolismus
  • Hyperthyreose
  • Phäochromozytom
  • Akromegalie

 Tipp

Bei einem therapierefraktären Bluthochdruck sollte auch immer an eine sekundäre Ursache gedacht werden. Insbesondere sollte an ein Schlafapnoe-Syndrom gedacht werden.

Symptome

Die arterielle Hypertonie ist häufig symptomlos. Erst bei stark erhöhten Blutdruckwerten (hypertensive Krise ➜ hypertensiver Notfall) oder bei Auftreten von Folgeschäden (z.B. koronare Herzerkrankung) kommt es zu Symptomen.

Mögliche Symptome der arteriellen Hypertonie:

• Schwindel
• Ohrensausen
• Kopfschmerzen (insbesondere morgendliche Hinterkopfschmerzen)
• Thorakale Beschwerden
• Häufiges Nasenbluten
• Schlafstörungen
• Symptome der Komplikationen (z.B. pectanginöse Beschwerden bei koronarer Herzerkrankung, verminderte Gehstrecke/Schmerzen in den Extremitäten bei pAVK)

 Achtung

Erhöhte Blutdruckwerte können zu Schmerzen (z.B. Kopfschmerzen oder pectanginöse Beschwerden) führen. Schmerzen können jedoch umgekehrt auch zu erhöhten Blutdruckwerten führen. Stellen sich Patient:innen mit Schmerzen und erhöhten Blutdruckwerten vor, ist häufig eine adäquate analgetische Therapie auch gleichzeitig eine ausreichende antihypertensive Therapie.

Blutdruckmessung

Die Diagnose der arteriellen Hypertonie erfolgt mittels Blutdruckmessung. Diese erscheint trivial. Es gibt jedoch einige Punkte, die es zu beachten gilt.

Die Blutdruckmessung sollte beim sitzenden Patienten nach einer Ruhepause von 5 Minuten an beiden Armen gemessen werden. Der Blutdruck sollte hierbei auf Herzhöhe gemessen werden. Der Patient sollte bis 30 Minuten vor der Messung kein Alkohol oder Nikotin konsumiert haben. (siehe Artikel nicht-invasive Blutdruckmessung)

 Tipp

Tipps für die korrekte Blutdruckmessung:

1. Patient sollte mindestens 5 Minuten Ruhen: körperliche oder mentale Aktivität kann den Blutdruck steigern

2. Es sollte die richtige Manschettengröße gewählt werden und eine mögliche Umfangsdifferenz beider Arme beachtet werden: eine zu kleine Manschette führt zu falsch-hohen Blutdruckwerten und eine zu große Manschette führt zu falsch-niedrigen Blutdruckwerten

3. Die Messung sollte an beiden Armen erfolgen: es wird der höhere Blutdruckwert genommen (Blutdruckdifferenzen über 10 mmHg können aufgrund einer pAVK oder einer Stenose der A. subclavia vorliegen)

4. Weißkittelhypertonie: einige Patienten sind beim Arztbesuch aufgeregt, daher kann es zu falsch-hohen Blutdruckmessungen kommen ➜ regelmäßige Messungen zu Hause können valide Ergebnisse liefern (optimal für das Therapiemonitoring und die Compliance des Patienten)

5. Es sollten zwei Messungen mit zeitlichem Abstand erfolgen: die Wahrscheinlichkeit eines falsch-erhöhten Blutdruckwertes wird somit reduziert

6. Eine 24-Stunden Blutdruckmessung liefert gute Daten zur Diagnose oder zum Ausschluss einer arteriellen Hypertonie: Beurteilung des Blutdrucks im Tages- und Nachtverlauf (z.B. Nachweis des Dippings = Abfall des Blutdrucks Nachts um 10%), Erfassung des Mittelwertes des Blutdrucks über 24 Stunden, Ausschluss einer Weißkittelhypertonie

Klassifikation

Weiterführende Diagnostik

Bei erfolgter Diagnose einer arteriellen Hypertonie sollte eine zusätzliche Diagnostik zur Identifikation von Risikofaktoren oder einer sekundären Ursache sowie von Komplikationen erfolgen:

• Anamnese & körperlicher Untersuchung: Pulsstatus (harter, schwer abdrückbarer Puls; Fußpulse ➜ Hinweise auf eine pAVK), BMI, Bauchumfang
• Hinweise für Endorganschäden: neurologische Untersuchung, Auskultation Herz, Karotiden und Lungen, peripherer Gefäßstatus, Knöchel-Arm-Index
• 12-Kanal EKG
• Ultraschall der Nieren
• Labor:
  • Kreatinin: Hinweis auf eine Nierenerkrankung als Ursache oder Folge der Hypertonie
  • Harnstatus: Test auf Albuminurie: Albumin/Kreatinin-Ratio
    ➜ Bestimmung des Albuminverlustes im Morgenurin
    ➜ Erhöhte Albuminurie zeigt schon früh einen Nierenschaden an
  • Serumelektrolyte
  • Blutzucker, Blutfettwerte (Cholesterin, LDL, HDL, Triglyceride)
  • Hämoglobin und Hämatokrit
  • Nüchternglukose und HbA_1c, Cholesterin

Allgemeine Hinweise für eine sekundäre Hypertonie:

• Junges Lebensalter (<30. Lebensjahr) oder plötzlicher Beginn im höheren Alter (>55. Lebensjahr)
• Fehlender nächtlicher Blutdruckabfall um >10% (maximal 20%) = „Dipping“ in der 24 Stunden Langzeit-Blutdruckmessung
• Hypertensive Krisen
• Therapierefraktäre arterielle Hypertonie (medikamentöse Dreifachkombination reicht nicht für eine Normalisierung des Blutdrucks aus

Spezifische Hinweise für eine sekundäre Ursache:

• Hyperkaliämie ohne Hinweise für eine andere Ursache (z.B. Diuretikaeinnahme): Hinweis für einen Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom, Nierenarterienstenose)
• Albuminurie, erhöhte Kreatininwerte als Hinweis für eine renale Ursache/Komplikation
• Rasche Verschlechterung der Nierenfunktion nach Beginn von RAAS-Blockern: Hinweis für eine Nierenarterienstenose
• Signifikante Blutdruckdifferenz zwischen beiden Armen: proximale Aortenisthmusstenose, Takayasu-Arteriitis, Aortendissektion, Aortenbogensyndrom (Stenosierung der von der Aorta abgehenden Arterien), Subclavian-Steal-Syndrom (bei einer Umfangsdifferenz beider Arme kann es ebenfalls zu einer Blutdruckdifferenz zwischen beiden Armen. kommen)
• Blutdruckdifferenz zwischen den Armen und Beinen: distale Aortenisthmusstenose
• Neu begonnene Medikation: z.B. Kortison, NSAR, orale Kontrazeptiva, Immunsuppressiva (Cyclosporin), Antidepressiva (Venlafaxin), MAO-Hemmer (Moclobemid, Rasagilin) ➜ können zu einer Hypertonie führen/beitragen
• Fremdanamnestisch Schnarchen/Apnoephasen in der Nacht: Schlafapnoe-Syndrom
• Plötzliche Blutdrucksteigerung, Palpitationen, Schweißausbrüche: Hinweise auf Phäochromozytom
• Stammbetonte Adipositas, Osteoporose, Hautverdünnung (Striae distensae): Cushing-Syndrom
• Gewichtszunahme/Gewichtsabnahme: Hinweise für eine Hypothyreose/Hyperthyreose

 Tipp

Bei einer therapierefraktären arteriellen Hypertonie sollte man neben einer sekundären Ursache auch eine Incompliance bedenken.

Im Rahmen der Therapie der arteriellen Hypertonie werden Zielblutdruckwerte von 120-129/70-79 mmHg angestrebt. Diese Zielwerte sollten innerhalb von 3 Monaten mit nicht-medikamentösen und ggf. medikamentösen Maßnahmen erreicht werden. Ist dies nicht möglich, sollten die Blutdruckwerte so stark wie sinnvoll möglich gesenkt werden.

Bei gebrechlichen Personen mit einem Lebensalter von über 85 Jahren, einer orthostatischen Hypotonie oder einer Lebenserwartung von unter 3 Jahren sollte bei einer medikamentösen antihypertensiven Therapie initial eine Monotherapie erfolgen. Es gilt ein Zielblutdruck von <140/90 mmHg.

Die Therapie lässt sich unterteilen in nichtmedikamentöse Maßnahmen („Lifestyle-Änderung“) und medikamentöse Maßnahmen.

Die nichtmedikamentösen Maßnahmen belaufen sich primär auf einen gesunden Lebensstil („Lifestyle-Maßnahmen“) und stellen die Grundlage jeder antihypertensiven Therapie dar:

• Kein Alkoholkonsum, kein Nikotinkonsum
• Traditionelle mediterrane Ernährung
• Geringer Salzkonsum
• Regelmäßige körperliche Aktivität, Gewichtsreduktion
• Stressreduktion
• Regelmäßige und selbstständige Blutdruckmessungen durch Patient:innen (Therapiemonitoring & Steigerung der Compliance 
  ➜ vorher sollten die Patient:innen geschult und aufgeklärt werden)

 Tipp

Die antihypertensive Therapie sollte nie nur eine medikamentöse Therapie umfassen, sondern insbesondere Lebensstilmaßnahmen mit einbeziehen. Diese umfasst eine ausgewogene Ernährung (mediterran), regelmäßige moderate körperliche Aktivität (mindestens 30 Minuten fünfmal wöchentlich), eine nachhaltige Gewichtsreduktion (BMI 20-25 kg/m² und insbesondere Reduktion der abdominellen Adipositas auf einen Taillenumfang <94 cm bei Männern und <80 cm bei Frauen) und eine Reduktion von Noxen wie Nikotin und Alkohol.

Die nichtmedikamentösen Maßnahmen sollten Teil jeder antihypertensiven Therapie sein. Bei hochnormalen Blutdruckwerten und einem geringen kardiovaskulären Risiko sind die nichtmedikamentösen Maßnahmen häufig ausreichend. Bei einem sehr hohem kardiovaskulären Risiko kann bereits bei hochnormalen Blutdruckwerten eine medikamentöse Therapie indiziert sein. Wenn die Blutdruckziele durch die nichtmedikamentösen Maßnahmen nicht erreicht werden und/oder eine Hypertonie Grad I vorliegt ist eine medikamentöse Therapie indiziert. Bei Patienten mit einem sehr geringen kardiovaskulären Risiko kann bei einer Hypertonie Grad I zunächst eine nichtmedikamentöse Therapie erwogen werden.

Antihypertensiva:

Zur medikamentösen Therapie der arteriellen Hypertonie stehen verschiedene Medikamentenklassen zur Verfügung (siehe auch entsprechende Wirkstoffgruppe):

1. Hemmung des RAAS
   1. RAAS-Inhibitoren (A)
2. Senkung des Herzzeitvolumens
   1. Betablocker durch Antagonismus am β1-Rezeptor (B)
3. Reduktion des totalen peripheren Widerstandes
   1. Vasodilatation bspw. durch Calciumantagonisten (C) oder α₁-Rezeptor Antagonisten oder weitere
4. Gesteigerte Wasserausscheidung
   1. Diuretika (D)

Die medikamentöse antihypertensive Therapie sollte mit der Kombination zweier Wirkstoffgruppen begonnen werden. Dies wird als Zweifachkombination bezeichnet. Häufig gibt es bereits Tabletten, die beide Wirkstoffe enthalten. Die Patienten müssen somit statt zwei Tabletten nur eine Tablette einnehmen (=„Single Pill-Strategie“). Die Single-Pill-Strategie kann die Compliance der Patienten erhöhen.

Die empfohlenen Kombinationen sind:

• ACE-Hemmer oder Sartan plus Thiaziddiuretikum oder Calciumantagonist vom Dihydropyridin-Typ
• Bei gegebener Indikation (z.B. Myokardinfarkt, Angina pectoris, Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (= HFrEF), tachykarde Herzrhythmusstörungen) können ß-Blocker als Kombinationspartner verwendet werden

Therapiestrategie

Die Therapie sollte mit einer kleinen Dosis begonnen werden. Anschließend kann die Dosis schrittweise erhöht werden, bis die Zielblutdruckwerte erreicht sind. In der ambulanten Praxis sollte die Dosis langsam gesteigert werden. In der Klinik können auch größere Schritte gewählt werden. Es sollte beachtet werden, dass die volle antihypertensive Wirkung erst nach 1-2 Wochen (bei ß-Blockern und Thiaziden teilweise erst nach 3-4 Wochen) erreicht ist.

Die Dosis der beiden Kombinationspartner kann jeweils erhöht werden. Hierbei ist die maximale Dosis der einzelnen Wirkstoffe zu beachten. Diese findet sich z.B. in der Fachinformation des Medikamentes.

Werden die Zielblutdruckwerte nicht erreicht kann eine weitere Wirkstoffklasse hinzugenommen werden (= Dreifachkombination) oder die Zweifachkombination gewechselt werden.

• Dreifachkombination: ACE-Hemmer oder Sartan plus Calciumantagonistplus Diuretikum

Bei einer weiterhin therapierefraktären arteriellen Hypertonie sollten eine 24 Stunden Blutdruckmessung, eine Überprüfung der Therapieadhärenz und eine Abklärung einer möglichen sekundären Hypertonie erfolgen.
Es können weitere Wirkstoffe/Wirkstoffgruppen hinzugenommen werden (z.B. ß-Blocker, Aldosteron-Antagonisten (z.B. Spironolacton), periphere a₁-Blocker (z.B. Urapidil), zentrale Antisympathotonika (z.B. Clonidin), Vasodilatatoren (z.B. Dihydralazin).

 Tipp

Antihypertensive Therapie ganz praktisch:

1. Lebensstiländerung empfehlen und Patienten schulen

2. Beginn einer antihypertensiven Medikation

2.1 Beginn einer Zweifachkombination (z.B. ACE-Hemmer (z.B. Ramipril 2,5 mg 1-0-0) plus Calciumantagonist vom Dihydropyridin-Typ (z.B. Amlodipin 2,5 mg 1-0-0)

2.2 Erhöhung der Dosis bis zum Erreichen der Zielblutdruckwerte (z.B. Ramipril 5 mg 1-0-1 plus Amlodipin 5 mg 1-0-1)

2.3 Hinzunahme eines weiteren Antihypertensivums bei nicht-Erreichen der Zielblutdruckwerte (z.B. Ramipril 5 mg 1-0-1 plus Amlodipin 5 mg 1-0-1 plus Chlorthalidon 12,5 mg 1-0-0 ➜ Steigerung von Chlorthalidon möglich z.B. auf Chlorthalidon 12,5 mg 1-0-1)

2.4 Bei einer therapierefraktären Hypertonie sollte man auch an eine sekundäre Ursache oder die Incompliance des Patienten denken 

2.5 Bei therapierefraktärer arterieller Hypertonie Zunahme weiterer Wirkstoffe (z.B. Ramipril 5 mg 1-0-1 plus Amlodipin 5 mg 1-0-1 plus Chlorthalidon 12,5 mg 1-0-1, Metoprolol 47,5 mg 1-0-0 ➜ Steigerung auf bis zu 195 mg/Tag plus ggf. Spironolacton 25 mg 1-0-0)

 Achtung

Aufgrund der Gefahr eines AV-Blocks und der kardiodepressiven Wirkung sollten ß-Blocker nicht mit Calciumantagonisten vom Verapamil- oder Diltiazem-Typ kombiniert werden.

Auswahl des Antihypertensivums

Die Auswahl des Antihypertensivums sollte anhand der Begleiterkrankungen erfolgen. ß-Blocker sollten nur bei gegebener Indikation eingesetzt werden.

 Tipp

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Link zum Download

Für ein praktisches Fallbeispiel zum Thema siehe Fall 13: Nasenbluten