Ärztliche Visitendokumentation

Einleitung

Die ärztliche Visitendokumentation ist ein zentraler Bestandteil der klinischen Praxis und dient der Dokumentation durchgeführter Maßnahmen sowie der Kommunikation im Behandlungsteam. Dabei wird in der Regel nicht nur die Visite, sondern auch die Kurvenvisite und das Procedere dokumentiert. Die Visitendokumentation kann daher auch als Verlaufseintrag bezeichnet werden. Darüber hinaus dient die Visitendokumentation nicht nur der Sicherstellung einer kontinuierlichen Behandlung, sondern auch der rechtlichen Absicherung und der Qualitätssicherung im klinischen Alltag.

Eine strukturierte, verständliche und klar formulierte Dokumentation ist entscheidend für eine reibungslose Kommunikation im Team und stellt sicher, dass alle relevanten Informationen jederzeit zur Verfügung stehen.

Übersicht

Funktionen der Visitendokumentation

Sicherstellung einer kontinuierlichen Behandlung
Unterstützung der Kommunikation im Behandlungsteam
Basis für die Planung weiterer diagnostischer und therapeutischer Schritte
Dokumentation von Diagnosen, therapeutischen Maßnahmen und Befunden
Rechtliche Absicherung und Qualitätssicherung im klinischen Alltag
Grundlage für die Abrechnung von Leistungen
- Nicht dokumentierte Leistungen können in der Regel nicht abgerechnet werden. Aus der Visitendokumentation sollte daher ersichtlich werden, warum sich der/die Patient:in aktuell noch in stationärerer Therapie oder Überwachung befindet

Wichtige Punkte bei der Erstellung der Visitendokumentation

Sicherstellung der Verständlichkeit für alle Teammitglieder
- Keine unklaren Abkürzungen
- Übersichtliche und strukturierte Darstellung: z.B. mit Überschriften
- Informationen nicht nur dokumentieren, sondern interpretieren, sodass sie für alle im Team verständlich sind
- Präzise und fokussierte Darstellung
  - Nur die relevanten Befunde: es müssen nicht alle Laborwerte abgeschrieben werden
Regelmäßige Aktualisierung: z.B. einmal pro Schicht oder pro Tag
Klare Darstellung der nächsten diagnostischen und therapeutischen Schritte
Wichtige Punkte zusätzlich mündlich im Team kommunizieren

Tipps

In der Visitendokumentation sollten die Punkte nicht nur dokumentiert, sondern auch interpretiert werden, sodass sie für alle im Team verständlich sind
Die Visitendokumentation kann dabei helfen, den eigenen Tag zu strukturieren und als eine Art To-Do-Liste genutzt werden.
Die Visitendokumentation ist sehr wichtig für die Kommunikation im Team. Sie sollte die wichtigsten Informationen zusammenfassen und strukturiert sowie gut verständlich darstellen. Sie wird häufig von Pflegenden genutzt, um die nächsten Schritte in der Diagnostik und Therapie zu erfassen und zu verstehen
Die Visitendokumentation sollte nicht den unmittelbaren Austausch im Team ersetzen. Aktuelle Befunde, wichtige Aspekte und das weitere Procedere sollten im Team mündlich besprochen und zusätzlich dokumentiert werden. Beim Schichtwechsel sollte neben der schriftlichen Visitendokumentation auch eine mündliche Übergabe erfolgen
Im klinischen Alltag werden die Patient:innen häufig von einem wechselnden Behandlungsteam betreut. Die Dokumentation wird vom Personal in der nächsten Schicht genutzt, um einen Überblick zu erhalten. Es ist daher wichtig, dass die Dokumentation vollständig und einfach zu verstehen ist
- Fragen, die sich einfach anhand der Visitendokumentation beantworten lassen sollten:
  - Wie geht es dem/der Patient:in aktuell?
  - Warum ist der/die Patient:in initial aufgenommen worden?
  - Warum ist der/die Patient:in aktuell noch auf Station?
  - Was sind die aktuellen Probleme?
  - Was sind aktuell relevante Befunde und wie werden diese interpretiert? (z. B. auffällige Vital- oder Laborwerte)
  - Warum werden bestimmte Medikamente gegeben und ist eine Änderung notwendig? (z.B. Antibiose -> warum und bis wann?)
  - Welche Anpassung der Medikation ist erfolgt?
  - Was sind ausstehende To-Dos und die nächsten Schritte?
Im Nachtdienst oder am Wochenende wird die Visitendokumentation häufig von Personal genutzt, das den/die Patient:in noch nicht kennt. Sie wird auch in Notfällen zur schnellen Orientierung genutzt
- Es ist daher wichtig, dass die Visitendokumentation schnell und einfach vermittelt, warum sich der/die Patient:in aktuell auf Station befindet
- Es sollten nur die relevanten Informationen dokumentiert werden
- Normwertige Laborwerte ohne größere Relevanz sollten nicht aufgelistet werden
- Auffällige Laborwerte sollten interpretiert werden: z.B. statt „CRP 20 mg/dl“: „CRP-Wert steigend (a. e. im Rahmen einer Pneumonie bei verstärktem Husten)“
Wenn Aufgaben ausstehend sind, die der Nachtdienst oder Wochenenddienst erledigen sollte, empfiehlt es sich, in der Dokumentation mitzuteilen, was mögliche Ergebnisse sein könnten und wie darauf zu reagieren ist. Es sollte zusätzlich eine mündliche Übergabe erfolgen
- Beispiel: Röntgen-Thorax ausstehend (V. a. Pneumonie bei steigenden laborchemischen Infektparametern und Husten)
  - Bei Hinweisen für eine Pneumonie: Beginn von Antibiotikum XYZ
  - Bei fehlenden Hinweisen auf eine Pneumonie: weitere Fokussuche
In der Visitendokumentation sollte auf besonders wichtige Medikamente eingegangen werden und beschrieben werden, warum diese gegeben werden und was ggf. beachtet werden sollte
- Beispiel: ASS und Prasugrel bis zum 02.10.2025 bei Z.n. STEMI am 02.10.2024
- Beispiel: Amoxicillin bei Pneumonie (seit 3 Tagen; bis zum 07.10.2024 -> ggf. Umstellung, sobald Antibiogramm vorliegt))

Tipp
Wichtige Tipps zusammengefasst
Die Visitendokumentation sollte für alle im Team verständlich sein
Wichtige Befunde sollten nicht nur dokumentiert, sondern auch interpretiert werden
Die Visitendokumentation sollte strukturiert, fokussiert und übersichtlich sein
Wichtige Punkte sollten zusätzlich mündlich kommuniziert werden

Aufbau einer Visitendokumentation

Die Visitendokumentation kann individuell gestaltet werden. Es gibt verschiedene Schemata und Ansätze.

Tipp
Folgende Fragen sollten sich einfach anhand der Visitendokumentation beantworten lassen:
Wie geht es dem/der Patient:in aktuell?
Warum ist der/die Patient:in initial aufgenommen worden?
Wie war der Verlauf?
Warum ist der/die Patient:in aktuell noch auf Station?
Was sind die aktuellen Probleme?
Was sind aktuell relevante Befunde und wie werden diese interpretiert? (z. B. auffällige Vital- oder Laborwerte)
Warum werden bestimmte Medikamente gegeben und ist eine Änderung notwendig? (z.B. Antibiose -> warum und bis wann?)
Welche Anpassung der Medikation ist erfolgt?
Was sind ausstehende To-Dos und die nächsten Schritte?

SOAP-Schema

Das SOAP-Schema ist ein bewährtes Format zur Strukturierung der medizinischen Dokumentation und kann eine einfache Orientierung für die Erstellung der Visitendokumentation bieten. Es steht für:

S (Subjective): Subjektive Informationen des/der Patient:in, wie Beschwerden und Symptome (Anamnese)
O (Objective): Objektive Befunde, einschließlich der körperlichen Untersuchung, den Vitalwerten, Laborwerten und apparativer Diagnostik wie z.B. EKG-Befund oder Röntgen-Thorax
A (Assessment): Ärztliche Einschätzung und Interpretation, inklusive Diagnosen und Differentialdiagnosen
P (Plan): Geplante diagnostische und therapeutische Maßnahmen

Exemplarischer Aufbau einer Visitendokumentation:

Aktuelle Situation
1. “Wie geht es dem/der Patient:in aktuell?”
2. Aktuelle Situation des/der Patient:in
  1. Symptomatik/Befinden
  2. Verlauf der Therapie
  3. Besondere Vorkommnisse
3. Aufklärung oder Maßnahmen
Fallbeschreibung
- “Warum ist der/die Patient:in initial aufgenommen worden? Wie war der Verlauf?”
- “Warum ist der/die Patient:in aktuell noch auf Station? Was sind die aktuellen Probleme?”
- Kurz und knapp
- Aufnahmediagnose, weitere relevante Diagnosen
- Verlauf
  - Wichtige diagnostische Ergebnisse
  - Therapie
  - Aktuelle Probleme
Befunde
1. “Was sind aktuell relevante Befunde und wie werden diese interpretiert?”
2. Darstellung der Befunde und Interpretation der Befunde
  1. Körperliche Untersuchung
    - Befunde, Veränderungen im Verlauf
  2. Vitalwerte
    - z.B. Temperatur, Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung
  3. Laborwerte
    - Wichtige Parameter und deren Verlauf, insbesondere Tendenzen
  4. Weitere diagnostische Befunde
    1. z.B. Befunde von Blutkulturen, EKG, Röntgen-Thorax, etc.
Medikamente
- “Warum werden bestimmte Medikamente gegeben und ist eine Änderung notwendig?”
- “Welche Anpassung der Medikation ist erfolgt?”
- Darstellung wichtiger Medikamente, deren Grund und zu beachtender Punkte: z. B. Thrombozytenaggregationshemmung nach einem STEMI
- Erfolgte Änderungen der Medikation: z.B. Beginn Ampicillin/Sulbactam bei V.a. Pneumonie seit heute für 8 Tage bis zum 11.10.2024 → ggf. Anpassung anhand des Antibiogramms
Procedere
- “Was sind ausstehende To-Dos und die nächsten Schritte?”
- Allgemein zu beachtende Punkte: z.B. Monitorpflicht, Flüssigkeitsrestriktion (maximal 1,5 Liter pro Tag)
- Geplante diagnostische, therapeutische und ggf. organisatorische Schritte für heute, morgen und den weiteren Verlauf

Beispiel

Frühdienst - (Kurven-)Visite

Die Patientin berichtete über verstärkten Husten mit Auswurf. Sie verneinte Brustschmerzen und Luftnot. Es erfolgte die Abnahme von Blutkulturen und der Beginn einer kalkulierten Antibiotikatherapie mit Ampicillin/Sulbactam.

Fall:
- STEMI am 02.10.2024 bei koronarer 2-Gefäß-Erkrankung und Diabetes mellitus Typ 2
- PCI des Ramus circumflexus am 02.10.2024
- Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und Prasugrel
- Aktuell (03.10.2024): V. a. Pneumonie bei Husten und steigenden Infektwerten
Befunde:
- Körperliche Untersuchung: Auskultatorisch neue Rasselgeräusche über der rechten Lunge (a.e. im Rahmen einer Pneumonie)
- Vitalwerte: Fieber (39°C) -> a.e. im Rahmen einer Pneumonie; Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung normwertig
- Labor: Troponin regelrecht nach STEMI fallend, HbA_1c (8,9%), CRP und Leukozyten steigend (a.e. im Rahmen einer Pneumonie bei Husten), Blutkulturen ausstehend
- 12-Kanal-EKG: normofrequenter Sinusrhythmus, keine signifikanten Erregungsrückbildungsstörungen oder höhergradigen Herzrhythmusstörungen
Medikamente:
- Antikoagulation: Prophylaktische Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin
- Z.n. Stentimplantation am 02.10.2024: ASS + Prasugrel bis zum 02.10.2025
- Antiinfektive Therapie: Ampicillin/Sulbactam bei V.a. Pneumonie seit heute für 8 Tage bis zum 11.10.2024 → ggf. Anpassung anhand des Antibiogramms
- Rosuvastatin am 03.10.2024 erhöht
- Insulin bei Diabetes mellitus Typ 2

Procedere

Tägliche Maßnahmen:

Tägliche EKG-Kontrollen
Weiterhin Monitorpflicht

Heute:

Röntgen-Thorax bei Verdacht auf Pneumonie → bei Ausschluss einer Pneumonie: weitere Fokussuche und Reevaluation der antiinfektiven Therapie

Morgen:

Verlaufskontrolle der Entzündungswerte, Blutkulturen sichten und ggf. Anpassung der antiinfektiven Therapie an das Antibiogramm

Im Verlauf:

Fortführung der antibiotischen Therapie mit Ampicillin/Sulbactam für 8 Tage bis zum 11.10.2024 → ggf. Anpassung anhand des Antibiogramms
Fortführung der doppelten Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und Prasugrel (bis zum 02.10.2025)
Kontrolle der LDL-Werte und Anpassung der lipidsenkenden Therapie bei LDL-Werten > 55 mg/dl
Optimierung der antidiabetischen Therapie
Anschlussheilbehandlung anmelden

Aktuelle Situation

Die Visitendokumentation sollte mit einer Beschreibung der aktuellen Situation begonnen werden. Hier sollte dokumentiert werden, wie es dem/der Patient:in aktuell geht, ob die Therapie wie geplant verläuft oder ob neue Beschwerden aufgetreten sind und ob es besondere Vorkommnisse seit der letzten Visite gab. Hier können auch Aufklärungen oder Maßnahmen dokumentiert werden.

Merke
“Wie geht es dem/der Patient:in aktuell?”
Aktuelle Situation des/der Patient:in
Symptomatik/Befinden
Verlauf der Therapie
Besondere Vorkommnisse
Aufklärung oder Maßnahmen

Info
Beispiel aktuelle Situation:
Die Patientin berichtete über verstärkten Husten mit Auswurf. Sie verneinte Brustschmerzen und Luftnot. Es erfolgte die Abnahme von Blutkulturen und der Beginn einer kalkulierten Antibiotikatherapie mit Ampicillin/Sulbactam.

Fallbeschreibung

Anschließend erfolgt eine prägnante Fallbeschreibung. Hier werden der Aufnahmegrund und die wichtigsten Diagnosen sowie der Verlauf in Stichpunkten dargestellt, um den Kontext der Behandlung zu vermitteln. Im Verlauf sollten wichtige diagnostische Ergebnisse, die therapeutischen Maßnahmen und aktuelle Probleme dargestellt werden.

Die Fallbeschreibung hilft allen Teammitgliedern, den Hintergrund des aktuellen Aufenthalts des/der Patient:in zu verstehen. Dies ist insbesondere bei komplexen Krankheitsbildern oder multimorbiden Patient:innen sowie bei einem wechselnden Team aus mehreren Fachabteilungen oder Spezialist:innen sinnvoll.

Merke
- “Warum ist der/die Patient:in initial aufgenommen worden? Wie war der Verlauf?”
- “Warum ist der/die Patient:in aktuell noch auf Station? Was sind die aktuellen Probleme?”
- Kurz und knapp
- Aufnahmediagnose, weitere relevante Diagnosen
- Verlauf
  - Wichtige diagnostische Ergebnisse
  - Therapie
  - Aktuelle Probleme

Tipp
Die Fallbeschreibung ist aufwendig, aber sie lohnt sich bei komplexen Fällen
Die Fallbeschreibung wird von vielen Ärzt:innen häufig nicht in der Visitendokumentation mit aufgenommen. Sie kann jedoch dabei helfen, den Fall schnell zu erfassen und zu verstehen. Ohne eine Fallbeschreibung kann es schwer und zeitaufwendig sein, den Fall anhand der Patientenakte zu verstehen. Die Fallbeschreibung muss jedoch fortlaufend aktualisiert werden. Wenn die Fallbeschreibung nicht initial angelegt und regelmäßig aktualisiert wurde, kostet die nachträgliche Erstellung häufig relativ viel Zeit. Sie trägt jedoch auch dazu bei, dass man selbst den Fall besser versteht.

Tipp
Fasse die wichtigsten Diagnosen und den Verlauf kurz zusammen, damit alle Teammitglieder den Hintergrund des/der Patient:in rasch verstehen.

Info
Beispiel Fallbeschreibung:
Fall:
STEMI am 02.10.2024 bei koronarer 2-Gefäß-Erkrankung und Diabetes mellitus Typ 2
PCI des Ramus circumflexus am 02.10.2024
Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und Prasugrel
Aktuell (03.10.2024): V. a. Pneumonie bei Husten und steigenden Infektwerten

Körperliche Untersuchung

Wenn in der Visite eine körperliche Untersuchung erfolgt ist, sollte diese dokumentiert werden. Die Befunde sollten in den Kontext eingeordnet und interpretiert werden. Insbesondere sollten auf neue Befunde und Befundveränderungen eingegangen werden. Nach einigen Maßnahmen sind bestimmte Untersuchungen zur Kontrolle sehr wichtig. Daher sollten die Untersuchungsergebnisse, auch Normalbefunde, genau dokumentiert werden.

Tipp
Befunde interpretieren
In der Visitendokumentation sollten die Befunde nicht nur dokumentiert, sondern auch interpretiert werden, sodass sie für alle im Team verständlich sind

Info
Beispiel körperliche Untersuchung:
Körperliche Untersuchung: Auskultatorisch neue Rasselgeräusche über der rechten Lunge (a.e. im Rahmen einer Pneumonie)

Vitalwerte

In der Visitendokumentation sollten relevante Vitalwerte dokumentiert und interpretiert werden. Es sollten nicht nur die Werte, sondern auch die Tendenz bei einer Veränderung, die mögliche Ursache und die Konsequenzen dargestellt werden.

Info
Beispiel Vitalwerte:
Vitalwerte: Fieber (39°C) -> a.e. im Rahmen einer Pneumonie; Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung normwertig

Laborwerte

In der Dokumentation sollten nur die relevanten Parameter aufgeführt und interpretiert werden. Es sollte deren Tendenz bei einer Veränderung, die mögliche Ursache für den Befund und die Konsequenzen dargestellt werden. Personen, die den/die Patient:in nicht betreuen, sollten anhand der Visitendokumentation schnell verstehen können, was die Ursache für auffällige Laborparameter sein könnte und ob bzw. welche Handlungen erforderlich sind.

Info
Beispiel Laborwerte:
Labor: Troponin regelrecht nach STEMI fallend, HbA_1c (8,9%), CRP und Leukozyten steigend (a.e. im Rahmen einer Pneumonie bei Husten), Blutkulturen ausstehend

Medikamente

Wichtige oder besondere Medikamente sollten in der Visitendokumentation aufgeführt werden. Es sollte ersichtlich werden, warum diese Medikamente gegeben werden und notwendige Umstellungen dargestellt werden. Erfolgte Änderungen in der Medikation sollten ebenfalls dokumentiert werden.

Merke
- “Warum werden bestimmte Medikamente gegeben und ist eine Änderung notwendig?”
- “Welche Anpassung der Medikation ist erfolgt?”
- Darstellung wichtiger Medikamente, deren Grund und zu beachtender Punkte: z. B. Thrombozytenaggregationshemmung nach einem STEMI
- Erfolgte Änderungen der Medikation: z.B. Beginn Ampicillin/Sulbactam bei V.a. Pneumonie seit heute für 8 Tage bis zum 11.10.2024 → ggf. Anpassung anhand des Antibiogramms

Info
Beispiel Medikamente:
Medikamente:
Antikoagulation: Prophylaktische Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin
Z.n. Stentimplantation am 02.10.2024: ASS + Prasugrel bis zum 02.10.2025
Antiinfektive Therapie: Ampicillin/Sulbactam bei V.a. Pneumonie seit heute für 8 Tage bis zum 11.10.2024 → ggf. Anpassung anhand des Antibiogramms
Rosuvastatin am 03.10.2024 erhöht
Insulin bei Diabetes mellitus Typ 2

Procedere

Der Behandlungsplan, auch als Procedere bezeichnet, beschreibt die nächsten diagnostischen, therapeutischen und organisatorischen Schritte. Dieser Abschnitt sollte klar gegliedert sein und die allgemein zu beachtenden Punkte, Maßnahmen für den aktuellen Tag, den nächsten Tag sowie für den weiteren Verlauf umfassen.

Merke
- “Was sind ausstehende To-Dos und die nächsten Schritte?”
- Allgemein zu beachtende Punkte: z.B. Monitorpflicht, Flüssigkeitsrestriktion (maximal 1,5 Liter pro Tag)
- Geplante diagnostische, therapeutische und ggf. organisatorische Schritte für heute, morgen und den weiteren Verlauf

Info
Beispiel Procedere
Procedere
Tägliche Maßnahmen:
Tägliche EKG-Kontrollen
Weiterhin Monitorpflicht
Heute:
Röntgen-Thorax bei Verdacht auf Pneumonie → bei Ausschluss einer Pneumonie: weitere Fokussuche und Reevaluation der antiinfektiven Therapie
Morgen:
Verlaufskontrolle der Entzündungswerte, Blutkulturen sichten und ggf. Anpassung der antiinfektiven Therapie an das Antibiogramm
Im Verlauf:
Fortführung der antibiotischen Therapie mit Ampicillin/Sulbactam für 8 Tage bis zum 11.10.2024 → ggf. Anpassung anhand des Antibiogramms
Fortführung der doppelten Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und Prasugrel (bis zum 02.10.2025)
Kontrolle der LDL-Werte und Anpassung der lipidsenkenden Therapie bei LDL-Werten > 55 mg/dl
Optimierung der antidiabetischen Therapie
Anschlussheilbehandlung anmelden

Ärztliche Visitendokumentation

Einleitung

Übersicht

Funktionen der Visitendokumentation

Wichtige Punkte bei der Erstellung der Visitendokumentation

Tipps

Wichtige Tipps zusammengefasst

Aufbau einer Visitendokumentation

Folgende Fragen sollten sich einfach anhand der Visitendokumentation beantworten lassen:

SOAP-Schema

Exemplarischer Aufbau einer Visitendokumentation:

Beispiel

Frühdienst - (Kurven-)Visite

Procedere

Aktuelle Situation

Beispiel aktuelle Situation:

Fallbeschreibung

Die Fallbeschreibung ist aufwendig, aber sie lohnt sich bei komplexen Fällen

Beispiel Fallbeschreibung:

Körperliche Untersuchung

Befunde interpretieren

Beispiel körperliche Untersuchung:

Vitalwerte

Beispiel Vitalwerte:

Laborwerte

Beispiel Laborwerte:

Medikamente

Beispiel Medikamente:

Procedere

Beispiel Procedere

Procedere

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