Asthma bronchiale

• Die Diagnose Asthma bronchiale wird durch die folgenden 3 Kriterien gesichert:
  1. Charakteristische Anamnese und Klinik: Dyspnoe, Husten, Giemen, Brummen, thorakale Enge 
  2. Lungenfunktionsdiagnostik: Nachweis einer Obstruktion 
  3. Bronchospasmolysetest: Nachweis der Reversibilität der Obstruktion. Bei normaler Lungenfunktion alternativ Nachweis einer bronchialen Hyperreagibilität im Provokationstest 
• Ein akuter Asthmaanfall, eine akute Exazerbation des Asthma bronchiale, ist gekennzeichnet durch
  1. Eine akute Verschlechterung der Symptomatik und/oder eine progrediente Verschlechterung der Befunde der Lungenfunktionsdiagnostik.
  2. Überschreiten der individuellen Variabilität der Symptome
  3. Notwendigkeit einer Intensivierung der Therapie

In Deutschland liegt die Diagnoseprävalenz bei etwa 5,9 % der Erwachsenen und 5,1 % der Kinder und Jugendlichen. Ein Asthma mit Beginn im Kindesalter ist meist allergisch. Asthma bronchiale ist die häufigste chronische Erkrankung bei Kindern.

Asthma bronchiale entsteht multifaktoriell auf der Grundlage einer genetischen Prädisposition und infolge von verschiedenen Umweltfaktoren. 

• Endogene Risikofaktoren: 
  • Genetische Prädisposition
  • Erkrankungen aus dem atopischen Formenkreis: atopische Dermatitis, allergische Rhinitis (wie auch das Asthma bronchiale, sind atopische Erkrankungen mit einer vermehrten Bildung von IgE assoziiert)
• Exogene Risikofaktoren:
  • Allergene (z. B. Pollen, Hausstaub, Tierhaare)
  • Körperliche Anstrengung
  • Atemwegsinfektionen
  • Inhalation von Reizstoffen, kalter Luft, chemischen Noxen, Tabakrauch
  • Medikamenteneinnahme: Acetylsalicylsäure (ASS), Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen, Betablocker (vor allem unselektive Betablocker), Parasympathomimetika
  • Psychosoziale Belastungsfaktoren (z.B. Stress)

 Achtung

Die Exposition gegenüber Zigarettenrauch im häuslichen Umfeld erhöht das Risiko für die Entwicklung von Asthma bei Kindern.

 Achtung

Heuschnupfen (allergische Rhinitis) ist eine allergische, entzündliche Erkrankung des Nasen-Rachen-Raumes, die auf die unteren Atemwege übergreifen und dort zu Asthma führen kann („Etagenwechsel“).

Asthma bronchiale entwickelt sich aus einer Kombination von endogenen Risikofaktoren wie genetischer Prädisposition und exogenen Risikofaktoren. Beim allergischen Asthma kommt es nach Allergenexposition (z.B. Pollen, Schimmelpilz, Hausstaubmilben, Tierepithelien) zu einer allergischen Reaktion vom Soforttyp (IgE-vermittelt) mit Mastzelldegranulation und Freisetzung von Histamin, Leukotrienen und Bradykininen (siehe unten). Zusätzlich kann es zu einer IgG-vermittelten Immunreaktion vom Spättyp kommen.

Beim nicht-allergischen Asthma können Faktoren wie körperliche Anstrengung, Kälte, inhalative Noxen oder Infektionen Auslöser der Asthmasymptome sein.

Als Reaktion auf diese Auslöser kommt es zur Aktivierung von Immunzellen und zur Freisetzung von Entzündungsmediatoren, die zu einer Entzündung der Atemwege und zu einer Überempfindlichkeit gegenüber verschiedenen Reizen (bronchiale Hyperreagibilität) führen. Es kommt zur charakteristischen Asthma-Trias aus Bronchokonstriktion, Schleimhautödem und vermehrter Schleimproduktion, die zur Obstruktion der Atemwege führt. Bei länger bestehendem chronischen Asthma treten darüber hinaus weitere Umbauprozesse (Remodelling) wie Hypertrophie der glatten Bronchialmuskulatur, Verdickung der Basalmembran und vermehrte Bildung von Blutgefäßen auf.

Asthma bronchiale ist eine heterogene Erkrankung. Durch pathophysiologische Unterschiede und klinische Eigenschaften kann die Erkrankung in Untergruppen eingeteilt werden. 

• Allergisches Asthma bronchiale (extrinsisches Asthma):
  • Ausgelöst durch spezifische Allergene (Pollen, Schimmelpilz, Hausstaubmilben, Tierepithelien)
  • Vorwiegend im Kindesalter
  • Anamnese: Zusammenhang der Symptomatik mit der Allergenexposition, positive Familienanamnese, andere atopische Erkrankungen
  • Allergiediagnostik
• Nicht-allergisches Asthma bronchiale (intrinsisches Asthma):
  • Kein Nachweis spezifischer IgE-Antikörper, ausgelöst insbesondere durch Atemwegsinfekte, aber auch körperliche Anstrengung, Kälte oder inhalative Noxen
  • Prävalenz steigt im Erwachsenenalter (>40 Jahre)
• Weitere Unterformen:
  • Die Einstufung in eine andere Form ist immer dann sinnvoll, wenn sich daraus therapeutische Konsequenzen ergeben. 
    • Eosinophiles Asthma bronchiale: Definiert über Eosinophile im Blut ≥ 300/µl (Kinder ≥ 400/µl) und/oder im Sputum, gemessen außerhalb von Exazerbationen und möglichst ohne systemische Glukokortikoide ➜ spricht besser auf inhalative Glukokortikoide (=ICS) an 
    • Belastungsasthma = Anstrengungsinduzierte Bronchokonstriktion: Asthmasymptome treten nur unter körperlicher Belastung auf (Belastungs-Lungenfunktion) ➜ meist Ausdruck einer unzureichenden Asthmakontrolle, daher zuerst die Dauertherapie prüfen. Als Bedarfsmedikation bei Erwachsenen ein kurz wirksames Beta-2-Sympathomimetikum (SABA) oder ICS + Formoterol (GINA und S2k bevorzugen ICS + Formoterol, für die reine Bedarfstherapie ist es in Deutschland nicht zugelassen). Treten die Beschwerden regelmäßig auf, wird die antiinflammatorische Dauertherapie intensiviert. Aufwärmphase vor Beginn der körperlichen Belastung
    • Analgetika-Asthma (NSAID-exazerbierte respiratorische Erkrankung, N-ERD, früher Samter-Trias): Asthma, chronische Rhinosinusitis mit Nasenpolypen, Intoleranz gegenüber COX-1-Hemmern (Acetylsalicylsäure, Ibuprofen etc.) ➜ COX-1-Hemmer meiden (Alternative Paracetamol). Eine adaptive Desaktivierung mit anschließender ASS-Dauertherapie oder Biologika können Polypen und Asthma bessern
    • GERD-assoziiertes Asthma: Gastroösophageale Refluxkrankheit + Asthmasymptomatik (hier liegt mutmaßlich eine Mikroaspiration oder eine Vagusreizung durch den Reflux vor) ➜ symptomatischer Reflux wird z.B. mit Protonenpumpeninhibitoren (PPIs) behandelt, dazu Standard-Asthmatherapie. Ohne Refluxbeschwerden bessern PPIs die Asthmakontrolle nicht

Die Symptome sind häufig unspezifisch:

• Chronischer Husten
• Räusperzwang
• Dyspnoe
• Kurzatmigkeit
• Andere atopische Erkrankungen, Neurodermitis

 Merke

Die Symptome von Asthma bronchiale manifestieren sich in Form von diskontinuierlichen Episoden, die als akute Asthmaanfälle auftreten. Diese Anfälle treten oft nachts, in den frühen Morgenstunden oder in Reaktion auf bestimmte Auslöser wie körperliche Anstrengung auf. Gelegentlich kann es zu saisonalen Häufungen von Symptomen kommen, die auf die Exposition gegenüber Allergenen zurückzuführen sind.

Symptomatik des akuten Asthmaanfalls:

• Anfallsartige Atemnot, Dyspnoe
• Thorakales Engegefühl
• Exspiratorischer Stridor (durch Obstruktion der kleinen Bronchien), verlängertes Exspirium
• Giemen

Hörbeispiel: Giemen

• Trockener Husten
• Bei schweren Anfällen: 
  • Einsatz der Atemhilfsmuskulatur („Kutschersitz“)
  • Respiratorischer Alternans (Wechsel zwischen abdomineller und thorakaler Atmung)
  • Kreislaufinstabilität (Tachykardie, Blutdruckabfall)
  • Pulsus paradoxus (Blutdruckabfall bei Inspiration >10 mmHg, inspiratorisch abgeschwächter Puls) 
  • Thorakale Einziehungen

 Achtung

Folgende Symptome sollten an einen schweren Asthmaanfall denken lassen und erfordern eine umgehende notärztliche Einweisung in die Klinik (siehe Schweregradeinteilung). 

• Dyspnoe beim Sprechen
• Tachypnoe
• Tachykardie (CAVE: Es kann auch zur Bradykardie oder zu anderen Herzrhythmusstörungen kommen)
• „Silent chest“ in der Lungenauskultation
• Frustrane Atemarbeit, flache Atmung
• Zyanose
• Bewusstseinsstörungen, Koma 

Die Diagnose Asthma bronchiale wird anhand typischer Anamnese, Symptomen und der Ergebnisse der Lungenfunktionsdiagnostik gestellt. Die Eosinophilen im Blut sollten bei Verdacht auf Asthma bestimmt werden. Weitere Labordiagnostik ist nur in bestimmten Situationen hilfreich. Ergänzend sollte bei Erstdiagnostik zur ätiologischen Einschätzung eine Allergiediagnostik durchgeführt werden.

Anamnese 

• Aktuelle Anamnese: Verlauf und Symptomatik der akuten Asthmaanfälle? Auftreten zu welcher Tageszeit? Wie häufiges Auftreten? Auslöser, Atemwegsreize, Aufenthaltsort, Belastung? Saisonale Häufung? Symptome ab welchem Alter? Raucherstatus?Vegetative Anamnese: Husten mit oder ohne Auswurf?
• Vorerkrankungen: Allergien, atopische Erkrankungen (atopisches Ekzem, allergische Konjunktivitis), Atemwegsinfektionen? COPD, psychische Erkrankungen?
• Vormedikation: bronchokonstriktive Medikation?
• Sozialanamnese: Raucherhaushalt? Haustiere? Berufsanamnese (z.B. Bäckerasthma)? Psychosoziale Faktoren?
• Familienanamnese: Atopische Erkrankungen oder Fälle von Asthma bronchiale in der Familie? 

Klinische Untersuchung

Es sollte eine vollständige körperliche Untersuchung mit Schwerpunkt auf der Lungenuntersuchung durchgeführt werden. Häufig ist diese Untersuchung unauffällig, so dass weitere diagnostische Untersuchungen durchgeführt werden sollten.

Lungenuntersuchung:

• Inspektion: Einsatz der Atemhilfsmuskulatur? Thorakale Einziehungen (vor allem im Kindesalter)?
• Perkussion: Hypersonorer Klopfschall, tiefstehende Zwerchfelle
• Auskultation: Trockene Nebengeräusche wie Giemen, Pfeifen, Brummen, verlängertes Exspirium (verlängerte Ausatmung)
  • Maximalbefund „silent chest“: Atemgeräusche aufgrund einer massiven Lungenüberblähung und ausgeprägter Obstruktion stark abgeschwächt oder nicht mehr hörbar

Labor

• Indikation:
  • Schwere oder therapierefraktäre Verläufe von Asthma bronchiale
  • Rezidivierende Atemwegsinfektionen
  • Vorliegen von Lungeninfiltraten
  • Akuter Asthmaanfall
• Laborparameter:
  • Differentialblutbild: Leukozytose, Eosinophilie
  • Entzündungsparameter: CRP, Leukozyten
  • Gesamt-IgE, spezifisches IgE
  • Bei schwerem, akutem Asthmaanfall: arterielle Blutgasanalyse (= BGA) 

 Achtung

Je höher die Eosinophilie, desto höher das Risiko für Exazerbationen und desto höher die Wahrscheinlichkeit für ein Therapie ansprechen einer Anti-IL-5-Therapie!

Blutgasanalyse (BGA)

BGA bei Asthma bronchiale kann je nach Symptomatik und Schweregrad unterschiedliche Befunde zeigen. Sie dient vor allem der differentialdiagnostischen Untersuchung von Dyspnoe.

• Indikation:
  • Akute Dyspnoe
  • Schwerer Asthmaanfall
  • PEF <50% des persönlichen Bestwerts, Verschlechterung unter Akuttherapie, Sauerstoffsättigung <92%
• Mögliche Befunde:
  • Bei Hyperventilation: Respiratorische Alkalose
  • Hypoxische, respiratorische Insuffizienz
  • Respiratorische Insuffizienz (Hypoxie und Hyperkapnie), respiratorische Azidose, eventuell metabolische Azidose 

Lungenfunktionsdiagnostik

Die Ergebnisse der Lungenfunktionsdiagnostik sichern die Diagnose eines Asthma bronchiale. 

Indikation: 

• Erstdiagnostik des Asthma bronchiale
• Eine Spirometrie muss zur Diagnosesicherung immer durchgeführt werden
• Es sollten immer drei Untersuchungen erfolgen und davon der beste Wert zur Interpretation herangezogen werden
• Die Bodyplethysmografie kann ergänzend durchgeführt werden, ist für die Diagnosestellung aber nicht obligatorisch
• Verlaufs- und Therapiekontrolle 

 Merke

Die Diagnosestellung des Asthma bronchiale in der Lungenfunktion beruht auf: 

• Dem Nachweis einer Obstruktion anhand des Tiffeneau-Index und
• Einer Reversibilität nach Bronchospasmolysetest (Anstieg der FEV1 um ≥ 12 % des Ausgangswerts, eine vollständige Normalisierung spricht besonders für Asthma) oder alternativ nach einem Therapieversuch mit inhalativen Glukokortikoiden über mindestens 4 Wochen (Kinder 6–8 Wochen)
• Liegt keine Obstruktion vor, kann eine bronchiale Hyperreagibilität nach Provokationstests die Diagnose stützen

Lungenfunktionsdiagnostik bei Asthma bronchiale

Obstruktive Ventilationsstörung

• Die Atemflussgeschwindigkeiten PEF und MEF sind durch die erschwerte Exspiration bei Obstruktion der Atemwege reduziert (Sesselform mit typischer Innenkrümmung)
• Bei einer reinen Obstruktion sind die Lungenvolumina oft nicht verändert

Bronchospasmolysetest

• Mögliche Ergebnisse:
  • Vollständige Reversibilität: FEV1 normalisiert sich komplett
  • Teilreversibilität: Anstieg der FEV1 um ≥12 % des Ausgangswerts, aber keine Normalisierung der Messwerte
  • Keine Reversibilität: FEV1 steigt um <12 % im Vergleich zum Ausgangswert an
• Interpretation der Ergebnisse des Bronchospasmolysetest:
  • Eine vollständige Reversibilität der FEV1 ist ein Diagnosekriterium für Asthma bronchiale
  • Eine Teilreversibilität spricht eher für das Vorliegen eines Asthma bronchiale, kann aber auch bei einer COPD auftreten. Das Ausmaß der Reversibilität trennt COPD und Asthma nicht sicher
  • Eine fehlende Reversibilität in einem einzelnen Test schließt ein Asthma bronchiale nicht aus. Für eine COPD spricht eine Obstruktion, die auch im Verlauf und unter Therapie bestehen bleibt 

Methacholinprovokationstest

• Indikation: Verdacht auf bronchiale Hyperreagibilität z. B. bei Verdacht auf Asthma bronchiale und unauffällige oder grenzwertige Befunde in der Lungenfunktionsdiagnostik ➜ auffälliger Befund macht Asthma wahrscheinlicher
• Durchführung:
  • Inhalative Applikation von Methacholin
  • Durchführen einer Lungenfunktionsdiagnostik vor und nach der Applikation
• Mögliche pathologische Ergebnisse bei bronchialer Hyperreagibilität:
  • FEV1-Abfall ≥20%
  • Verdopplung des spezifischen Atemwegswiderstands (sRaw) auf über 2,0 kPa × s 

 Achtung

Im Anschluss muss immer eine inhalative Bronchodilatation erfolgen , da sonst ein lebensbedrohlicher Asthmaanfall ausgelöst werden kann!

 Achtung

Die bronchiale Hyperreagibilität ist charakteristisch für Asthma bronchiale, tritt aber auch häufig bei COPD, allergischer Rhinitis („Heuschnupfen“) oder postinfektiös nach Atemwegsinfektionen auf. Es handelt sich also um einen unspezifischen Befund, der in Zusammenschau mit Anamnese, Klinik und Lungenfunktionsdiagnostik und weiterer Diagnostik beurteilt werden muss. 

Bestimmung des exspiratorischen Stickstoffmonoxids (FeNO)

• FeNO (FeNO = Fraktioniertes exhaliertes NO) dient als indirektes Maß für die Schleimhautentzündung
• Hohe FeNO-Werte (bei Erwachsenen: >50 ppb, bei Kindern >35 ppb) erhöhen die Wahrscheinlichkeit für das Ansprechen auf inhalative Glukokortikoide

Peak-Flow-Messung:

• Indikation: Verlaufsbeurteilung, Selbstkontrolle. Zur Diagnosestellung reicht die Peak-Flow-Messung allein nicht aus, eine erhöhte PEF-Variabilität kann die Diagnose aber stützen
• Durchführung:
  • Maximale Einatmung in Ruhe und forciertes Ausatmen ins Gerät
  • Der zu ermittelnde Wert ist der persönliche Bestwert, also der höchste Wert in der Peak-Flow-Messung bei Beschwerdefreiheit
  • Alle anderen Werte werden prozentual auf diesen Wert bezogen.
• Auswertung: Die Einteilung erfolgt beispielsweise in die drei Gruppen:
  • 80–100%: kein Handlungsbedarf
  • 50–80%: Handlungsbedarf nach Stufenschema. Bronchodilatatoren als Bedarfsmedikation einsetzen
  • <50%: Notfallmedikation anwenden, unmittelbare ärztliche Vorstellung
  • Zusätzlich kann die PEF-Variabilität bestimmt werden: (Höchster Wert – niedrigster Wert innerhalb einer Woche) / höchster Wert * 100 {%} 

Allergiediagnostik

• Indikation: Verdacht auf allergisches Asthma bronchiale, Erstdiagnose Asthma bronchiale
• Durchführung: Allergologische Stufendiagnostik
  1. Vertiefende Allergieanamnese: Berufsanamnese, saisonales Auftreten, körperliche Belastung, Tagesrhythmus, Medikamentenanamnese, etc.
  2. Nachweis einer allergenspezifischen Sensibilisierung:
     1. Karenzversuche/Reexpositionstests/Provokationstests
     2. Labordiagnostik: spezifische IgE-AK im Serum, Gesamt-IgE im Serum
     3. Hauttestungen: Pricktest, Intrakutantest (IgE-vermittelten Soforttyp-Reaktion vom Typ I)
     4. Erweiterte Allergendiagnostik: molekulare Allergiediagnostik

Bildgebende Verfahren

Bildgebende Verfahren dienen vor allem der differentialdiagnostischen Abklärung (z.B. Ausschluss einer Pneumonie). 

• Röntgen-Thorax:
  • Indikation: Bei Erstdiagnose im Erwachsenenalter zum Ausschluss anderer Erkrankungen, außerdem bei atypischen Symptomen oder Infektzeichen
  • Mögliche Befunde: Zeichen der Lungenüberblähung (Transparenzsteigerung, flache Zwerchfellkuppeln, schmale Herzsilhouette, verbreiterte Interkostalräume, Fassthorax)
• CT-Thorax
  • Indikation: Schwere, anhaltende Symptomatik, Differentialdiagnostik

Zusammenfassung: Diagnosekriterien Asthma bronchiale

• COPD: meist Raucher:innen, Obstruktion in der Lungenfunktionsdiagnostik, die nach Bronchospasmolyse nicht vollständig reversibel ist (s. Differentialdiagnostik Asthma – COPD)
• Asthma-COPD-Overlap: Asthma und COPD können nebeneinander bestehen, der Begriff „Syndrom“ wird nicht mehr verwendet. Ein Overlap liegt geschätzt bei etwa 27 % der Patient:innen mit COPD vor. Besteht neben der COPD ein Asthma, gehört ein inhalatives Glukokortikoid immer zur Therapie 
• Bronchiale Hyperreagibilität: Sie bildet einerseits die Grundlage des Asthma bronchiale, ist aber auch bei anderen Lungenerkrankungen vorhanden, beispielsweise bei allergischer Rhinitis, COPD, Sarkoidose oder postinfektiös 
• Chronische Bronchitis
• Asthma cardiale: Linksherzinsuffizienz mit Rückstau von Flüssigkeit in die Lunge, dadurch kommt es zum Lungenödem und Dyspnoe ➜ Lungenstauung im Röntgen-Thorax
• Vocal Cord Dysfunction (= VCD, Teil der induzierbaren laryngealen Obstruktion, ILO) ➜ Nachweis durch funktionelle Laryngoskopie
• Obstruktion der extrathorakalen Luftwege, beispielsweise durch Glottisödem oder Fremdkörperaspiration ➜ Inspiratorischer Stridor
• Lungenfibrose
• Hyperventilationssyndrom
• Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) 
• Exogen-allergische Alveolitis (Positive Berufsanamnese)
• Allergische bronchopulmonale Aspergillose
• Im weitesten Sinne alle akuten Erkrankungen, die zu Dyspnoe führen: Lungenarterienembolie, Pneumonie, Pneumothorax, Lungenkarzinom etc.

Allgemein

• Therapieziel ist die symptomatische Kontrolle des Asthma bronchiale und die Vermeidung von krankheitsbedingten Einschränkungen
• Außerdem sollen Exazerbationen, eine bleibende Einschränkung der Lungenfunktion und Nebenwirkungen der Therapie vermieden werden
• Wenn möglich wird langfristig eine Remission angestrebt: mindestens 12 Monate ohne Asthmasymptome und ohne Exazerbationen, stabile Lungenfunktion und kein Bedarf an systemischen Glukokortikoiden
• Der Grad der Asthmakontrolle ist die Grundlage für die gewählte Therapie
• Je nach Ausprägung der Symptome in den letzten 4 Wochen nachts und tagsüber und der Notwendigkeit der Anwendung von Bronchodilatatoren werden drei Grade der Asthmakontrolle unterschieden

Grad der Asthmakontrolle

Stufentherapie des Asthma bronchiale

Asthma bronchiale ist eine chronische Erkrankung, die durch wiederkehrende Entzündungen und Verengungen der Atemwege gekennzeichnet ist. Die medikamentöse Behandlung konzentriert sich daher auf zwei Ansätze: die Verringerung der Entzündung, vor allem durch eine antiinflammatorische Dauertherapie mit inhalativen Glukokortikoiden (ICS), und die Erweiterung der Atemwege als symptomatische Bedarfstherapie durch den Einsatz von Bronchodilatatoren.

• Bei Erwachsenen wird schon ab Stufe 1 eine antiinflammatorische Therapie mit ICS (inhalativen Kortikosteroiden) empfohlen, als ICS + Formoterol bei Bedarf oder als niedrig dosierte ICS-Dauertherapie (GINA und S2k bevorzugen ICS + Formoterol, für die reine Bedarfstherapie ist es in Deutschland nicht zugelassen). Eine Bedarfstherapie nur mit kurz wirksamen Beta-2-Sympathomimetika (SABA) verhindert Exazerbationen schlechter und bleibt nur bei seltenen Beschwerden und gut kontrolliertem Asthma eine Option
• Auf Stufe 5 kann je nach Asthmavariante eine zusätzliche Therapie mit Biologicals erfolgen. Voraussetzung ist ein schweres Asthma, das trotz ICS in Hochdosis plus LABA (langwirksames Beta-2-Sympathomimetikum) plus LAMA (langwirksames Anticholinergikum) nicht kontrolliert ist. Die Auswahl richtet sich nach Anamnese, Biomarkern (Eosinophile, FeNO, IgE), Begleiterkrankungen und Applikationsform. Die Wirkung wird nach einigen Monaten überprüft, ohne Ansprechen wird das Biologikum beendet
• Ein akuter Asthmaanfall erfordert eine Intensivierung der Dauertherapie
• Es sollte keine Monotherapie mit LABA oder LAMA durchgeführt werden 

 Achtung

Der Stufenplan dient als Orientierungshilfe. Die medikamentöse Therapie des Asthma bronchiale kann anfangs sehr komplex sein. Daher ist es wichtig, dass Patient:innen eine intensive Schulung und einen klar verständlichen Therapieplan erhalten.

Stufentherapie bei Erwachsenen

Bedarfsmedikation in allen Stufen: SABA (z.B. Salbutamol, Fenoterol) oder ICS + Formoterol (Fixkombination). In Stufe 3 bis 5 dient ICS + Formoterol nur dann als Bedarfsmedikation, wenn dieselbe Fixkombination auch die Dauertherapie ist (Erhaltungs- und Bedarfstherapie, MART). Die bedarfsorientierte Anwendung in Stufe 1 und 2 ist nicht zugelassen (Off-Label-Use)

Stufe 1: ICS + Formoterol niedrig dosiert bei Bedarf oder SABA bei Bedarf. Alternative: ICS niedrig dosiert als Dauertherapie plus SABA bei Bedarf

Stufe 2: ICS niedrig dosiert als Dauertherapie plus SABA bei Bedarf oder ausschließlich ICS + Formoterol niedrig dosiert bei Bedarf. Alternative in Ausnahmefällen: LTRA als Dauertherapie

Stufe 3: ICS niedrig dosiert + LABA (Fixkombination, bevorzugt) oder ICS mittel dosiert. Alternativen in Ausnahmefällen: ICS niedrig dosiert + LAMA oder ICS niedrig dosiert + LTRA

Stufe 4: ICS mittel bis hoch dosiert + LABA (bevorzugt) oder ICS mittel bis hoch dosiert + LABA + LAMA. Alternativen in Ausnahmefällen: ICS mittel bis hoch dosiert + LABA + LTRA oder ICS mittel bis hoch dosiert + LAMA. Spätestens jetzt eine Rehabilitation anstreben

Stufe 5: ICS hoch dosiert + LABA + LAMA, Vorstellung bei Pneumolog:innen mit Erfahrung in der Behandlung von schwerem Asthma. Zusätzlich je nach Phänotyp ein Biologikum: Anti-IgE (Omalizumab) bei allergischem Asthma, Anti-IL-5 (Mepolizumab, Reslizumab, Depemokimab) oder Anti-IL-5-Rezeptor (Benralizumab) bei eosinophilem Asthma, Anti-IL-4-Rezeptor (Dupilumab) bei erhöhten Eosinophilen oder erhöhtem FeNO, Anti-TSLP (Tezepelumab) auch unabhängig von Typ-2-Markern. OCS als Dauertherapie nur, wenn Biologika nicht indiziert sind oder nicht ausreichend wirken

Basistherapie in allen Stufen: Patientenschulung, Vermeidung auslösender Faktoren, Behandlung von Begleiterkrankungen, spezifische Immuntherapie (bei allergischem Asthma erwägen)

Kinder und Jugendliche werden nach einem eigenen Stufenschema mit 6 Stufen behandelt. In Stufe 2 ist niedrig dosiertes ICS die erste Wahl. In Stufe 3 wird zuerst die ICS-Dosis auf eine mittlere Dosis gesteigert, bevor ein zweites Medikament hinzukommt. ICS + Formoterol bei Bedarf ist erst ab 12 Jahren vorgesehen

Abkürzungen: ICS = Inhalative Kortikosteroide, SABA = Short-acting Beta-2-Agonist, LABA = Long-acting Beta-2-Agonist, LAMA = Long-acting Muscarinic Antagonist (langwirksames Anticholinergikum), LTRA = Leukotrienrezeptor-Antagonist, OCS = Orale Glukokortikoide, MART = Maintenance and Reliever Therapy, TSLP = Thymic Stromal Lymphopoietin

 Info

Die Substanzen sind beispielhaft als Wirkstoffgruppen aufgeführt. Andere Substanzen der gleichen Wirkstoffgruppe sind möglich. Für einige Fixkombination gibt es Kombinationspräparate.

 Tipp

Die vollständige Wirksamkeit inhalativer Glukokortikoide (ICS) entfaltet sich erst nach einer kontinuierlichen Anwendung über 2 bis 4 Wochen.

Beginn der Therapie bei Erstdiagnose

• Richtet sich nach dem Grad der Asthmakontrolle:
  ➜ Bei teilweise kontrolliertem Asthma: Beginn auf Therapiestufe 2
  ➜ Bei unkontrolliertem Asthma: Beginn auf Therapiestufe 3
• Je nach Grad der Asthmakontrolle wird die Therapie um eine Stufe gesteigert oder gesenkt
  ➜ Eine Stufe niedriger (Deeskalation) bei gut kontrolliertem Asthma >3 Monate
  ➜ Eine Stufe höher (Eskalation) bei teilweise oder nicht kontrolliertem Asthma
• Bei schneller Verschlechterung des Asthma bronchiale sollte man auch schneller die Therapie intensivieren
• Die Reduktion der Therapie auf eine niedrigere Stufe sollte hingegen langsam erfolgen
• Vor Therapieintensivierung sollte die Therapieadhärenz und Inhalationstechnik überprüft werden 
• Pneumologische Rehabilitation: Bei teilweise kontrolliertem oder unkontrolliertem Asthma soll eine Rehabilitation angeboten werden. Bei Erwachsenen wird die Indikation spätestens vor Stufe 5 geprüft, bei wiederholten Exazerbationen auch die Indikation für eine Anschlussheilbehandlung

Hinweise zur inhalativen Anwendung

• Dosieraerosolohne Inhalierhilfe: einfache Inhalation, unabhängig von Inspirationsfluss
• Dosieraerosol mit Inhalierhilfe = Spacer: leichtere Koordination, weniger Nebenwirkungen, auch zur Akuttherapie geeignet
• Pulverinhalatoren: Abhängig vom Inspirationsfluss, muss ausreichend sein, da schwerer auslösbar. Im Asthmaanfall und für kleinere Kinder nicht geeignet.
• Feuchtvernebler: eher zur Akuttherapie mit Bronchodilatatoren verwendet

Therapiemonitoring

Bei jeder Verlaufskontrolle sollten folgende Parameter kontrolliert werden:

• Anamnese, körperliche Untersuchung, Vitalparameter
• Symptomatik: Verlauf, tagsüber, nachts, unter körperlicher Belastung
• Abfragen von auslösenden Faktoren: Allergenexposition, medikamentöse Auslöser, Einnahme von NSAR oder ASS
• Häufigkeit und Menge der Bedarfsmedikation
• Nebenwirkungen und Verträglichkeit der Medikamente
• Überprüfen der Compliance und Therapieadhärenz: Inhalationstechnik, regelmäßige Einnahme
• Einschränkung der alltäglichen Aktivitäten
• Häufigkeit von Exazerbationen
• Erfassung von Begleiterkrankungen
• Bei Bedarf: FeNO-Messungen, PEF-Messungen 

 Info

Anwendung der Peak-Flow-Messung zur Selbstkontrolle:

• Indikation: Die PEF-Messung mit einem eigenen Gerät kann zur besseren Selbsteinschätzung durchgeführt werden
• Der zu ermittelnde Wert ist der persönliche Bestwert, also der höchste Wert in der Peak-Flow-Messung bei Beschwerdefreiheit.
• Alle anderen Werte werden prozentual auf diesen Wert bezogen.
• Die Einteilung erfolgt beispielsweise in die drei Gruppen:
  • 80–100%: kein Handlungsbedarf
  • 50–80%: Handlungsbedarf nach Stufenschema. Bronchodilatatoren als Bedarfsmedikation einsetzen
  • <50%: Notfallmedikation anwenden, unmittelbare ärztliche Vorstellung

Supportive Maßnahmen

• Eine kausale Behandlung ist nur bedingt möglich und besteht aus der Vermeidung der Exposition gegenüber Allergenen und Prävention und Therapie respiratorischer Infekte
• ASS und NSAR sollten bei bekannter Unverträglichkeit (Analgetika-Asthma) vermieden werden. Sonst sind sie nicht grundsätzlich kontraindiziert, vor der Verordnung wird nach früheren Reaktionen gefragt.
• Beim extrinsischen/allergischen Asthma kann eine Allergen-Immuntherapie (=AIT; Hyposensibilisierung) durchgeführt werden. (CAVE: Hierfür muss das Asthma kontrolliert oder teilweise kontrolliert sein und die FEV₁ bei Erwachsenen über 70 % des Sollwerts liegen. Nur bei bestimmten Allergenen und mit in Studien geprüften Präparaten möglich)
  • Indikation: Nur wenn die allergische Komponente der asthmatischen Beschwerden gut dokumentiert und damit nachgewiesen ist
• Patientenschulung: Therapieadhärenz, Umgang mit Inhalatoren, selbstständige Peak-Flow-Messung, Atemschulung, regelmäßige ärztliche Vorstellung
• Asthma-Aktionsplan: Alle Patient:innen erhalten einen individuellen, schriftlichen Plan zum Selbstmanagement. Er legt fest, wie sie die Medikation bei Verschlechterung selbst anpassen und welche Notfallmaßnahmen sie ergreifen
• Behandlung von Begleiterkrankungen: Unter anderem Rhinosinusitis, gastroösophageale Refluxkrankheit, Depression und Angststörungen
• Schwangerschaft: Die Bedeutung einer guten Asthmakontrolle vor oder spätestens zu Beginn der Schwangerschaft besprechen. Dauer- und Bedarfstherapie unverändert fortführen, ICS möglichst erst nach der Geburt reduzieren. Keinen LTRA und keine AIT neu beginnen. Im Anfall früh Sauerstoff geben (Zielsättigung 92–96 %, bei Hyperkapnierisiko 88–92 %) und den Feten überwachen. Asthma ist keine Indikation für eine Sectio

Schweregradeinteilung des Anfalls

Die Entscheidung, ob eine notfallmäßige Therapie notwendig ist, richtet sich nach der Schweregradeinteilung des Anfalls.

Therapieprinzipien

• Sauerstoff: Zielsättigung 92–96 %, bei Hyperkapnierisiko 88–92 %
• Bronchodilatatoren: Schnelle Bronchodilatation, v.a. kurzwirksame Beta-2-Agonisten (z.B. Salbutamol) stehen im Vordergrund der Therapie. Gegeben werden 2–4 Hübe aus dem Dosieraerosol (ggf. mit Spacer), ggf. nach 10–15 Minuten wiederholt. Inhalative Gabe bevorzugen, im schweren Anfall keine Pulverinhalatoren
• Ipratropiumbromid zusätzlich beim schweren und lebensbedrohlichen Anfall: 0,5 mg vernebelt oder 80 µg aus dem Dosieraerosol mit Spacer
• Glukokortikoide werden im akuten Anfall oral oder intravenös verabreicht, da bei inhalativer Gabe der Wirkungseintritt verzögert ist: leichter bis mittelschwerer Anfall 20–50 mg Prednisolonäquivalent oral, schwerer Anfall 40–50 mg oral oder i.v., lebensbedrohlicher Anfall 50–100 mg oral oder i.v.
• Magnesiumsulfat 2 g i.v. über 20 Minuten beim schweren Anfall mit schlechtem Ansprechen und beim lebensbedrohlichen Anfall
• Ansprechen nach 30–60 Minuten beurteilen. Intensivmedizinische Behandlung bei persistierender oder zunehmender Hypoxämie (SaO2 <92%), Hyperkapnie, Azidose (pH <7,35), Erschöpfung, Bewusstseinsstörung, Koma oder Atemstillstand
• Beatmungstherapie bei Asthma bronchiale: Ein erfahrenes Team kann bei unzureichendem Ansprechen eine nicht-invasive Beatmung oder High-Flow-Sauerstofftherapie versuchen. Eine notwendige Intubation darf sich dadurch nicht verzögern
• Indikation zur invasiven Beatmung: Erschöpfung der Atemhilfsmuskulatur, Bewusstseinstrübungen

Supportive Therapie im akuten Asthmaanfall

• Optimierung der Atmung: Hyperventilation vermeiden, mit gespitzten Lippen atmen („Lippenbremse“)
• Antibiotika nur bei begründetem Verdacht auf eine bakterielle Infektion. Ein Asthmaanfall allein ist keine Indikation
• Diagnostik und Therapie von Elektrolytstörungen
• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr unter Vermeidung von Überwässerung
• Sedativa und Anxiolytika nur in Intubationsbereitschaft. Mukopharmaka (Sekretolytika) sind im Asthmaanfall kontraindiziert

Therapie des akuten Asthmaanfalls

• Akute Asthmaanfälle: Schwere und lebensbedrohliche Exazerbationen, die eine sofortige medizinische Behandlung erfordern
• Status asthmaticus: Asthmaanfall, der mindestens 24 Stunden anhält und auf eine adäquate Therapie nicht ausreichend anspricht. Er ist lebensbedrohlich und erfordert eine Krankenhauseinweisung, je nach Schwere eine intensivmedizinische Behandlung 
• Sekundärer Pneumothorax: Asthma geht mit einem höheren Risiko für die Entwicklung eines Pneumothorax einher
• Respiratorische Insuffizienz

Präventiv sollten Risikofaktoren für prognostisch ungünstige Verläufe möglichst reduziert werden. Hierzu zählen:

• Atemwegsinfektionen ➜ Infektprophylaxe, Impfungen gemäß den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO), unter anderem gegen Pneumokokken und Influenza
• Allergenexposition ➜ Allergenkarenz anstreben, Meiden von Kaltluft, Nebel, inhalativen Schadstoffen, AIT/Hyposensibilisierung bei kontrolliertem oder teilweise kontrolliertem Asthma 
• Einnahme von ASS und NSAR ➜ Absetzen bei bekannter Unverträglichkeit (Analgetika-Asthma) oder wenn sich das Asthma darunter verschlechtert. Sonst sind sie nicht grundsätzlich kontraindiziert, vor der Verordnung wird nach früheren Reaktionen gefragt
• Körperliche Anstrengung ➜ Sport und körperliche Aktivität empfehlen. Beschwerden unter Belastung sind meist Zeichen einer unzureichenden Asthmakontrolle und werden durch Anpassung der Therapie behandelt
• Medikamentennebenwirkungen: Einnahme von Betablockern (auch als Augentropfen), Sedativa, Parasympathomimetika. Kardioselektive Betablocker sind bei kardialer Indikation nicht absolut kontraindiziert ➜ Vermeiden asthmaverschlechternder Medikamente
• Exazerbationen: Hauptrisikofaktoren einer Exazerbation sind unkontrollierte Symptome, ein hoher SABA-Verbrauch, eine fehlende oder unregelmäßige ICS-Therapie, Rauchen, eine niedrige FEV1 (vor allem <60% des Sollwerts), mindestens eine schwere Exazerbation im Vorjahr, Nahrungsmittelallergien, Adipositas, andauernde Allergenexposition, erhöhte Eosinophile im Blut oder ein hohes FeNO sowie psychische oder sozioökonomische Probleme ➜ Meiden von Tabakrauch, Therapie von Begleiterkrankungen, Gewichtsreduktion, psychotherapeutische Begleitung
• Säuglinge, die in den ersten 4–6 Lebensmonaten ausschließlich gestillt werden, haben in den ersten Lebensjahren seltener Episoden mit pfeifender Atmung. Ob Stillen ein Asthma verhindert, ist nicht belegt. Stillen wird wegen seiner anderen Vorteile empfohlen.