Aszitespunktion

• Diagnostische Indikationen:
  • Neu aufgetretener Aszites: Zur Klärung der Genese
  • Verschlechterung des Allgemeinzustands bei Patient:innen mit Leberzirrhose und Aszites:
    • Neu aufgetretene Komplikationen der Leberzirrhose
    • Verschlechterung von Leberfunktionsparametern oder anderer laborchemischer Werte (z. B. Kreatinin, Harnstoff, Elektrolyte)
    • Zum Ausschluss einer spontan bakteriellen Peritonitis (SBP)
• Therapeutische Indikationen:
  • Linderung von Beschwerden durch massiven Aszites (z. B. Dyspnoe, Bauchumfangszunahme)
  • Entlastung bei therapierefraktärem oder rezidivierendem Aszites

Absolute Kontraindikationen:

• Fehlende Einverständniserklärung der Patient:innen
• Fehlender Zugangsweg zum Aszites (z.B. durch Infektionen oder Verbrennungen im Bereich der Punktionsstelle, Zystennieren, Hepatosplenomegalie)
• Fehlende diagnostische oder therapeutische Konsequenz

Relative Kontraindikationen (individuelle Abwägung notwendig):

• Disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC): Erhöhtes Blutungsrisiko
• Schwerwiegende Blutungsneigung (z. B. bei Thrombozytopenie oder schweren Gerinnungsstörungen)
• Nierenschädigung mit erhöhten Kreatininwerten (ab >6 mg/dl)

 Achtung

Vor der Punktion sollte ein aktuelles Gerinnungslabor mit Thrombozytenzahl, Quick-Wert und PTT vorliegen. Bei einer Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin (NMH) kann zusätzlich die Bestimmung des Anti-Xa-Spiegels erforderlich sein. Bei Thrombozytopenie <20.000/µl kann eine prophylaktische Thrombozytentransfusion vor der Punktion erfolgen.

 Tipp

Der Einsatz der Sonografie trägt wesentlich dazu bei, das Blutungsrisiko bei der Aszitespunktion deutlich zu senken und die Sicherheit des Eingriffs zu erhöhen.

Die Patient:innen müssen vor der Aszitespunktion ausführlich aufgeklärt werden. Eine mündliche und schriftliche Aufklärung ist erforderlich. Bei geplanten (elektiven) Punktionen sollte die Aufklärung mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff erfolgen. 

Inhalte der Aufklärung:

• Zweck der Punktion: Diagnostische oder therapeutische Ziele
• Ablauf: Lokalanästhesie, steriles Vorgehen, Dauer
• Risiken: Blutung, Infektion, Perforation innerer Organe
• Alternativen: Konservative Therapie oder bildgebende Verfahren (je nach Indikation)
• Ausschluss von Kontraindikationen: Disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC)

1. Ultraschallgerät
2. Hautdesinfektionsmittel
3. Sprühdesinfektionsmittel
4. Sterile Handschuhe
5. Steriles Lochtuch
6. Sterile Kompressen
7. 5-20 ml Lokalanästhetikum (z.B. Lidocain 2%)
8. 10 ml Spritze mit 2 Kanülen (zum Aufziehen und zur Injektion)
9. Punktionskanüle
   1. a) Parazentesenadel: empfohlen bei therapeutischer Punktion (hohe Knickstabilität, bessere Drainage durch mehrere Seitenlöcher, höhere Kosten)
   2. b) Großlumiger peripherer Venenkatheter, z.B. 16 G → grau oder 14 G → orange (hohe Verfügbarkeit, niedrige Kosten, häufigere Repositionierung notwendig)
10. Für die Diagnostik
    1. a) Monovetten-Adapter
    2. b) EDTA-Monovette (rot) → Blutbild (Leukozyten, Hämoglobin)
    3. c) Serum-Monovette (orange) → Klinische Chemie (Gesamteiweiß, Albumin, LDH, Glukose, Lipase, Triglyzeride, Cholesterin, CEA)
    4. d) 20 ml Spritzen für die zytologische Untersuchung in der Pathologie → Frage nach malignen Zellen
    5. e) 20 ml Spritze und 1 Paar Blutkulturflaschen für die Mikrobiologie → Erregernachweis und Resistogramm
11. Dreiwegehahn mit Verlängerung
12. Auffangbeutel mit Schlauch und Luer-Anschluss
13. Fixierpflaster
14. Abwurfbehälter

Vorbereitung:

• Begrüßung und Vorstellung der eigenen Funktion
• Aufklärung über geplante Maßnahme und Einholung der mündlichen Einwilligung
• Name und Geburtsdatum der Person erfragen
• Sicherstellung eines zugänglichen und funktionstüchtigen peripheren Venenzugangs
• Lagerung der Person in Rückenlage mit leicht erhöhtem Oberkörper
• Identifikation der Punktionsstelle mittels Ultraschall
• Markierung der Punktionsstelle (z. B. McBurney-Punkt oder kontralaterales Pendant)
• Bereitstellung des Auffangbehälters
• Mundschutz anziehen
• Hygienische Händedesinfektion

 Tipp

Um die Punktion optimal vorzubereiten, sollten Blase und Darm vor dem Eingriff entleert werden.

Desinfektion der Punktionsstelle:

• Großflächige Desinfektion, ggf. einmaliges Abwischen mit steriler Kompresse (Einwirkzeit des Herstellers beachten)
• Anlegen von sterilen Handschuhen
• Auflegen von einem sterilen Lochtuch über der markierten Punktionsstelle
• Erneute Desinfektion durch eine Hilfsperson (ausreichender Einwirkzeit beachten)

Lokalanästhesie:

• Lokalanästhetikum steril aufziehen (mindestens 10 ml) und Subkutannadel aufsetzen
• Ankündigung des Einstichs
• Setzen einer Hautquaddel mit Lokalanästhetikum und langsames Vortasten unter Aspiration → Vermeidung intravasaler Applikation des Lokalanästhetikums durch Aspiration vor jeder Injektion
• Wiederholte Applikation in tiefere Gewebeschichten, bis Aszites aspiriert werden kann (Probepunktion)

Punktion:

• Ankündigung der Punktion
• Punktieren mit senkrecht zur Haut geführter Punktionskanüle
  • Alternativ: 45°-Einstichwinkel oder Z-Durchstichtechnik → Zur Vermeidung einer Fistelbildung
• Fixierung der Kunststoffkanüle und Entsorgung des Stahlmandrins
• Anschluss eines 3-Wege-Hahns mit Auffangbeutel
• Fixierung der Kunststoffkanüle mit Pflasterstreifen

Drainage:

• Gewinnung von Material für diagnostische Untersuchungen → Makroskopische Beurteilung (blutig, klar, trüb)
• Beobachtung des klinischen Zustands, Kontrolle der Vitalparameter und ggf. intravenöse Flüssigkeitssubstitution bei Drainage von großen Aszitesmengen

Nachsorge

• Versorgung der Punktionsstelle
  • Entfernung der Punktionskanüle und Abdeckung mit Pflaster
  • Bei persistierender Leckage ggf. Einzelknopfnaht
• Umgang mit dem Punktat
  • Dokumentation der Aszitesmenge und des Aussehens
  • Punktat zeitnah zur weiteren Untersuchung einsenden

 Achtung

Bei blutigem Aszites sollte der Hb-Wert engmaschig kontrolliert werden. Findet sich Darminhalt in der aspirierten Flüssigkeit, ist unverzüglich eine chirurgische Mitbeurteilung einzuleiten.

• Schmerzen an der Punktionsstelle
• Aszitesaustritt durch den Stichkanal → Prävention durch schrägen Stichkanal, Z-Durchstichtechnik oder Tabaksbeutelnaht
• Blutungen: Bauchwandhämatome, Hämoperitoneum → Prävention durch sonografische Punktion
• Peritonitis oder Abszesse (z.B. durch Darmperforation) → Prävention durch sterile Technik
• Blutdruckabfall → Monitoring
• Fehlpunktionen → Prävention durch sonografische Steuerung