Ausgewählte Erkrankungen (Gerinnungshemmung)

Initiale gerinnungshemmende Therapie einer Venenthrombose

• Sofortiger Beginn einer Antikoagulation in therapeutischer Dosierung
  • Durch die Antikoagulation soll ein weiteres Wachstum des Thrombus und eine Lungenarterienembolie vermieden werden. Weiterhin soll ein postthrombotisches Syndrom verhindert werden
  • Dauer: 5-21 Tage
  • Wirkstoff:
    • DOAK: Apixaban oder Rivaroxaban (Apixaban und Rivaroxaban mit erhöhter Initialdosis ➜ bei der Erhaltungstherapie Dosisreduktion)
    • Bei geplanter Erhaltungstherapie mit Dabigatran, Edoxaban, Vitamin-K-Antagonisten: initiale Antikoagulation mit Heparin
      • Zu bevorzugen (effektiver, sicherer und praktischer als unfraktioniertes Heparin): niedermolekulares Heparin, Fondaparinux
      • Bei stark eingeschränkter Nierenfunktion oder ggf. notwendiger/geplanter Operation oder Intervention: unfraktioniertes Heparin

Erhaltungstherapie

• Nach der Initialtherapie sollte eine Erhaltungstherapie zur Verhinderung von Rezidiven erfolgen
• Die Dauer der Erhaltungstherapie hängt von den Risikofaktoren, den Komorbiditäten, der Anzahl von Venenthrombosen in der Vergangenheit und der Ursache für die Venenthrombose ab. Die Erhaltungstherapie sollte für mindestens 3 Monate erfolgen
  • 3 Monate genügen in der Regel bei:
    • Vorübergehendem Risikofaktor (z.B. Immobilisation aufgrund einer Operation)
    • Distaler Unterschenkelthrombose mit idiopathischer Ursache
    • Armvenenthrombose
    • Thrombose der V. jugularis interna
  • Für 6 Monate/verlängerte Erhaltungstherapie bei:
    • Rezidiv
    • Malignomerkrankung (ggf. bis zur Heilung/dauerhafte Antikoagulation)
    • Proximaler Beinvenenthrombose/Beckenbeteiligung mit unklarer Ursache
    • Lungenarterienembolie mit unklarer Ursache
    • Thrombophilie ➜ auch nach den 6 Monaten ggf. verlängerte Erhaltungstherapie abhängig von den individuellen Faktoren

Wirkstoffe:

• 1. Wahl DOAK (geringere Rate von schweren Blutungen als Vitamin-K-Antagonisten): Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban (Apixaban und Rivaroxaban mit erhöhter Initialdosis ➜ bei der Erhaltungstherapie Dosisreduktion), Edoxaban
• Vitamin-K-Antagonisten: Phenprocoumon, Warfarin
  • Ziel-INR: 2,0-3,0 (während der Eindosierung parallele Gabe von Heparin, bis ein konstanter INR-Wert von >2 vorliegt)
• Niedermolekulares Heparin: bei tumorbedingter Venenthrombose

Medikamentöse Sekundärprävention nach der Erhaltungstherapie:

• Nach der Erhaltungstherapie sollte eine Evaluation für eine Antikoagulation im Rahmen der Sekundärprävention erfolgen. Die Evaluation sollte insbesondere bei Patient:innen mit einer proximalen Venenthrombose und/oder einer Lungenarterienembolie erfolgen
• Bei einem hohen Risiko für Rezidive kann nach der Erhaltungstherapie eine medikamentöse Sekundärprävention durch eine Antikoagulation erfolgen
• Die Indikation zur medikamentösen Sekundärprävention sollte in Zusammenschau aller Befunde und Risikofaktoren (Rezidivrisiko einer Thrombose/Lungenarterienembolie und Risiko einer Blutung) sowie abhängig vom Patient:innenwunsch gestellt werden:
  • Geringes Rezidivrisiko (<3%/Jahr): keine Antikoagulation
    • Vorübergehende, schwache Risikofaktoren: z.B. Immobilisation aufgrund einer Operation
    • Isolierte Unterschenkelvenenthrombose
  • Mittleres Rezidivrisiko (3-8%/Jahr): individuelle Entscheidung zur Antikoagulation abhängig vom Blutungsrisiko; bei einer Entscheidung für eine Antikoagulation sollte diese in geringerer Dosierung erfolgen
    • Dauerhafte, schwache Risikofaktoren: z.B. Autoimmunerkrankung, chronisch entzündliche Darmerkrankung, leichte Thrombophilie, Paresen der unteren Extremitäten, duplexsonographisch residualer Thrombus, männliches Geschlecht, erhöhte D-Dimere nach dem Absetzen einer 3-6-monatigen Antikoagulation etc.
    • Aktuell bestehender, vorübergehender, schwacher Risikofaktor: z.B. Schwangerschaft, Östrogentherapie, kleine Operation, Beinverletzung (ohne Fraktur), lange Reise >6-8 Stunden
    • Unklare Ursache für die Beinvenenthrombose und die Lungenarterienembolie ohne vorhandenen Risikofaktor
  • Hohes Rezidivrisiko (>8%/Jahr): dauerhafte Antikoagulation in einer therapeutischen Dosierung
    • Dauerhafte, starke Risikofaktoren: schwere Thrombophilie (z.B. Protein-C- und Protein-S-Mangel, Antithrombinmangel, homozygote Faktor-V-Leiden-Mutation), Antiphospholipidsyndrom, aktive Malignomerkrankung
    • Rezidiv einer Venenthrombose oder einer Lungenarterienembolie ohne einen vorübergehenden, starken Risikofaktor
    • Schweres thromboembolisches Ereignis unter einer Antikoagulation
• Es sollte jährlich reevaluiert werden, ob eine Indikation zur medikamentösen Sekundärprävention besteht und ob das Rezidivrisiko höher ist als das Blutungsrisiko

Wirkstoffe zur Sekundärprävention:

• 1. Wahl DOAK (geringere Rate von schweren Blutungen als Vitamin-K-Antagonisten): Dabigatran, Apixaban (Dosisreduktion im Vergleich zur Erhaltungstherapie), Rivaroxaban (bei mittlerem Rezidivrisiko Dosisreduktion im Vergleich zur Erhaltungstherapie), Edoxaban
• Vitamin-K-Antagonisten: Phenprocoumon, Warfarin
  • Ziel-INR: 2,0-3,0
• Der Nutzen der Antikoagulation zur Rezidivprophylaxe sollte gegen das Blutungsrisiko abgewogen werden:
  • Beurteilung des Blutungsrisikos anhand des VTE-BLEED-Scores:
    • Aktive Tumorerkrankung = 2 Punkte
    • Anämie (Hb-Wert bei Frauen <12 g/dl; Hb-Wert bei Männern <13 g/dl) = 1,5 Punkte
    • Frühere, klinisch relevante Blutung = 1,5 Punkte
    • Alter ≥60 Jahre = 1,5 Punkte
    • Niereninsuffizienz (GFR <60 ml/min) = 1,5 Punkte
    • Männlich mit unkontrollierter Hypertonie (≥140 mmHg) = 1 Punkt
    • Beurteilung:
      • <2 Punkte = niedriges Risiko für eine Blutung
      • ≥2 Punkte = hohes Risiko für eine Blutung

Für eine Übersicht über die Wirkstoffe und deren Dosierungen siehe auch: Venenthrombose und Lungenarterienembolie - Übersicht der Dosierungen

• Das Antiphospholipidsyndrom ist eine Autoimmunerkrankung, die durch das Vorhandensein von Antiphospholipid-Antikörpern im Blut gekennzeichnet ist. Es kann mit einer erhöhten Thrombose- und Thromboembolieneigung sowie mit Schwangerschaftskomplikationen einhergehen
• Patient:innen mit einem Antiphospholipidsyndrom haben ein hohes Risiko für thromboembolische Ereignisse. Es besteht daher die Indikation für eine langfristige Antikoagulation
• Es besteht ein stark erhöhtes Risiko bei:
  • Nachweis von mehreren Antiphospholipid-Antikörpern
  • Nachweis von einem Antiphospholipid-Antikörper zu verschiedenen Zeitpunkten
  • Keine Antikoagulation nach einer Thrombose
• Antikoagulation nach einer Thrombose bei einem bestehenden Antiphospholipidsyndrom:
  • Dauerhafte Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten (Phenprocoumon oder Warfarin) mit einem Ziel-INR von 2,0-3,0
    • Bei einer Remission der Antikörper und/oder einer langfristig stabilen klinischen Situation sollte eine Reevaluation bezüglich der Notwendigkeit einer Antikoagulation gemeinsam mit dem/der Patient:in erfolgen (aktuell unklare Evidenz)
  • Bei einem Antiphospholipidsyndrom sollte keine Antikoagulation mit einem DOAK erfolgen
  • Bei einer arteriellen Thrombose, insbesondere bei einem erhöhten kardiovaskulären Risiko, sollte ggf. eine zusätzliche Therapie mit Acetylsalicylsäure (= ASS) erfolgen

 Achtung

Bei einem Antiphospholipidsyndrom sollte die orale Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten und nicht mit einem DOAK erfolgen.

Schwangerschaft und Antiphospholipidsyndrom

• Bei mehrfachen Spontanaborten und Schwangerschaftswunsch: niedermolekulares Heparin und ASS (off-label – z.B. ASS 50-150 mg 1-0-0 p.o. bis zur 34. Schwangerschaftswoche)
• 1. und 2. Trimenon: niedermolekulares Heparin und ASS (off-label – z.B. ASS 50-150 mg 1-0-0 p.o. bis zur 34. Schwangerschaftswoche)
  • Im 3. Trimenon sollte kein ASS gegeben werden, da dies zu einem vorzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus führen kann
  • Phenprocoumon kann teratogen wirken und sollte daher nach Möglichkeit nicht gegeben werden (bei mechanischer Herzklappe: siehe Antikoagulation bei mechanischer Herzklappe bei schwangeren Patientinnen)
• 3. Trimenon bis 6. Woche postpartal: niedermolekulares Heparin

Fallbeispiele zur gerinnungshemmenden Therapie findest du im Ordner Fallbeispiele Gerinnungshemmung

Für ein Fallbeispiel zur gerinnungshemmenden Therapie bei einer tiefen Venenthrombose siehe: Fallbeispiel 3 (tiefe Venenthrombose)