AV-Blöcke

Bei pathologischen Veränderungen des AV-Knotens kann es zu einer Verzögerung oder zu einer gänzlichen Unterbrechung der atrioventrikulären Erregungsüberleitung kommen. Dies wird als AV-Block bezeichnet. Anhand des EKGs lassen sich drei Grade unterscheiden.

• Strukturelle Herzerkrankungen:
  • Ischämisch: z.B. im Rahmen einer KHK oder eines akuten Myokardinfarktes
  • Nicht-ischämisch: Kardiomyopathie, angeborene Herzfehler
• Medikamenten-assoziiert: z.B. Betablocker (insbesondere in Kombination mit Calciumantagonisten vom Verapamil-Typ) oder Herzglykoside
• Iatrogen: z.B. nach transfemoralem Aortenklappenersatz (= TAVI) oder nach kardiochirurgischer Operation
• Elektrolytstörung: insbesondere Hyperkaliämie
• Infektiös: z.B. Endokarditis, Myokarditis oder Lyme-Borreliose (➜ Lyme-Karditis)
• Erhöhter Vagotonus: z.B. bei Leistungssportler:innen ➜ AV-Block I° in Ruhe, der bei Belastung reversibel ist
• Idiopathisch (= ohne erklärbare Ursache)

Die diagnostischen Grundlagen aller Herzrhythmusstörungen findest du hier: Herzrhythmusstörungen (Übersicht).

Symptome

Die Symptome eines AV-Blocks hängen von der Länge der Pause und der Frequenz des Ersatzrhythmus ab. Ein AV-Block I° mit einer lediglich verlängerten AV-Überleitungszeit führt in der Regel zu keiner oder nur geringer Symptomatik, während ein AV-Block III° mit einem langsamen Ersatzrhythmus zu einer stärkeren Symptomatik führen kann.

• Übelkeit, Schwindel, Synkope
• Herzinsuffizienz ➜ Kardiogener Schock
• Dyspnoe
• Bei geringem Ersatzrhythmus: Bradykardie mit ggf. zerebraler Minderperfusion ➜ Müdigkeit, Apathie, Schwindel, kognitive Störungen

EKG

Die Diagnose eines AV-Blocks erfolgt mittels eines EKGs:

• AV-Block I°: beim AV-Block Grad I° ist das PQ-Intervall auf über 200 ms verlängert. Jede Vorhoferregung wird in gleichen Abständen auf die Kammern übergeleitet. Es liegt somit weiterhin ein regelmäßiger Sinusrhythmus vor
• AV-Block II°: beim AV-Block Grad II° kommt es zu einer partiellen Blockierung der AV-Überleitung. Nicht jeder P-Welle folgt ein QRS-Komplex. Der AV-Block II° kann in den Typ Wenckebach und den Typ Mobitz unterteilt werden
  • Beim AV-Block II° Typ Wenckebach kommt es zu einer zunehmend länger werdenden Überleitungszeit, bis die AV-Überleitung komplett blockiert ist. Dies erkennt man im EKG an zunehmenden PQ-Zeiten und intermittierenden P-Wellen ohne zugehörigen QRS-Komplex
  • Beim AV-Block II° Typ Mobitz bleibt das PQ-Intervall konstant. Jedoch kommt es auch hier zu einer intermittierenden kompletten Blockierung der AV-Überleitung
  • Beim AV-Block II° Typ Wenckebach liegt die Störung meist im AV-Knoten. Beim Typ Mobitz liegt die Störung meistens weiter distal im His-Bündel. Der Typ Mobitz hat eine größere Gefahr, in einen kompletten AV-Block überzugehen und weist daher eine schlechtere Prognose auf. Kommt es zu einem Ausfall der Überleitung, muss ein untergeordnetes Schrittmacherzentrum in der Kammer die Erregungsbildung übernehmen. Bei einem infrahisär gelegenen Schrittmacherzentrum ist der QRS-Komplex meistens verbreitert. Je distaler dieses gelegen ist, desto niedriger ist in der Regel die Ersatzherzfrequenz
• AV-Block III°: beim AV-Block Grad III° besteht eine komplette Unterbrechung der Überleitung. Im EKG zeigt sich dies in einer Dissoziation der P-Wellen von den QRS-Komplexen. Die P-Wellen und die QRS-Komplexe erscheinen regelmäßig in ihrer eigenen Rhythmik. Es liegt jedoch kein Bezug mehr vor. Die Kammerfrequenz ist niedriger als die Vorhoffrequenz

 Merke

AV-Blöcke Einteilung

• Nach Diagnosestellung und Therapie: Ursachensuche (z.B. Herzkatheteruntersuchung, Labor (z.B. Elektrolytkontrolle), Hinweise für eine Borreliose oder eine andere Grunderkrankung)

• AV-Block I°: meist keine spezifische Therapie notwendig, Behandlung der Grunderkrankung (z.B. Absetzen auslösender Medikamente wie Betablocker, Verapamil, Digitalisglykoside oder Elektrolytausgleich)
• AV-Block II° Typ Wenckebach: wie AV-Block I° (bei Symptomatik/Blockade unterhalb des His-Bündels/infrahisär ggf. Schrittmacher-Implantation)
• AV-Block II° Typ Mobitz: Implantation eines Schrittmachers (z.B. DDD-Modus)
• AV-Block III°:
  • Akut: Reanimation, Gabe von Adrenalin  – ggf. bei schmalem QRS-Komplex vorher Atropin  (bei infrahisärem AV-Block ➜ Breiter QRS-Komplex kontraindiziert)
  • Nach Stabilisierung: Anlage eines temporären Schrittmachers (z.B. über eine Schleuse eingeschwemmt)
  • Anschließend zeitnahe Implantation eines permanenten Schrittmachers

Für praktische EKG-Fallbeispiele zum Thema zum Üben der EKG-Auswertung siehe: EKG-Fallbeispiel 4.1, EKG-Fallbeispiel 4.2, EKG-Fallbeispiel 6, EKG-Fallbeispiel 13, EKG-Fallbeispiel 25

Für viele weitere praktische EKG-Fallbeispiele zum Üben siehe Ordner EKG-Fallbeispiele oder EKG-Fallbeispiele-Kurs.