AV-Blöcke

Bei pathologischen Veränderungen des AV-Knotens kann es zu einer Verzögerung oder zu einer gänzlichen Unterbrechung der atrioventrikulären Erregungsüberleitung kommen. Dies wird als AV-Block bezeichnet. Anhand des EKGs lassen sich drei Grade unterscheiden.

• Strukturelle Herzerkrankungen:
  • Ischämisch: z.B. im Rahmen einer KHK oder eines akuten Myokardinfarktes
  • Nicht-ischämisch: Kardiomyopathie, angeborene Herzfehler
• Medikamenten-assoziiert: z.B. Betablocker (insbesondere in Kombination mit Calciumantagonisten vom Verapamil-Typ) oder Herzglykoside
• Iatrogen: z.B. nach transfemoralem Aortenklappenersatz (= TAVI) oder nach kardiochirurgischer Operation
• Elektrolytstörung: insbesondere Hyperkaliämie
• Infektiös: z.B. Endokarditis, Myokarditis oder Lyme-Borreliose (➜ Lyme-Karditis)
• Erhöhter Vagotonus: z.B. bei Leistungssportler:innen ➜ AV-Block I° in Ruhe, der bei Belastung reversibel ist
• Idiopathisch (= ohne erklärbare Ursache)

Die diagnostischen Grundlagen aller Herzrhythmusstörungen findest du hier: Herzrhythmusstörungen (Übersicht).

Symptome

Die Symptome eines AV-Blocks hängen von der Länge der Pause und der Frequenz des Ersatzrhythmus ab. Ein AV-Block I° mit einer lediglich verlängerten AV-Überleitungszeit führt in der Regel zu keiner oder nur geringer Symptomatik, während ein AV-Block III° mit einem langsamen Ersatzrhythmus zu einer stärkeren Symptomatik führen kann.

• Übelkeit, Schwindel, Synkope
• Herzinsuffizienz ➜ Kardiogener Schock
• Dyspnoe
• Bei geringem Ersatzrhythmus: Bradykardie mit ggf. zerebraler Minderperfusion ➜ Müdigkeit, Apathie, Schwindel, kognitive Störungen

EKG

Die Diagnose eines AV-Blocks erfolgt mittels eines EKGs:

• AV-Block I°: beim AV-Block Grad I° ist das PQ-Intervall auf über 200 ms verlängert. Jede Vorhoferregung wird in gleichen Abständen auf die Kammern übergeleitet. Es liegt somit weiterhin ein regelmäßiger Sinusrhythmus vor
• AV-Block II°: beim AV-Block Grad II° kommt es zu einer partiellen Blockierung der AV-Überleitung. Nicht jeder P-Welle folgt ein QRS-Komplex. Der AV-Block II° kann in den Typ Wenckebach und den Typ Mobitz unterteilt werden
  • Beim AV-Block II° Typ Wenckebach kommt es zu einer zunehmend länger werdenden Überleitungszeit, bis die AV-Überleitung komplett blockiert ist. Dies erkennt man im EKG an zunehmenden PQ-Zeiten und intermittierenden P-Wellen ohne zugehörigen QRS-Komplex
  • Beim AV-Block II° Typ Mobitz bleibt das PQ-Intervall konstant. Jedoch kommt es auch hier zu einer intermittierenden kompletten Blockierung der AV-Überleitung
  • Beim AV-Block II° Typ Wenckebach liegt die Störung meist im AV-Knoten. Beim Typ Mobitz liegt die Störung typischerweise infranodal und meistens weiter distal im His-Bündel. Der Typ Mobitz hat eine größere Gefahr, in einen kompletten AV-Block überzugehen und weist daher eine schlechtere Prognose auf. Kommt es zu einem Ausfall der Überleitung, muss ein untergeordnetes Schrittmacherzentrum AV-Knoten-nah oder in der Kammer die Erregungsbildung übernehmen. Liegt das Schrittmacherzentrum nah am Sinusknoten, so ähnelt der QRS-Komplex sehr der physiologischen Form. Wenn das Schrittmacherzentrum jedoch distal liegt, muss die Erregung einen Umweg nehmen und der QRS-Komplex stellt sich verbreitert und abnorm konfiguriert dar. Je distaler das Schrittmacherzentrum gelegen ist, desto niedriger ist in der Regel die Ersatzherzfrequenz
• AV-Block III°: beim AV-Block Grad III° besteht eine komplette Unterbrechung der Überleitung. Im EKG zeigt sich dies in einer Dissoziation der P-Wellen von den QRS-Komplexen. Die P-Wellen und die QRS-Komplexe erscheinen regelmäßig in ihrer eigenen Rhythmik. Es liegt jedoch kein Bezug mehr vor. Die Kammerfrequenz ist niedriger als die Vorhoffrequenz

 Merke

AV-Blöcke Einteilung

• Nach Diagnosestellung und Therapie: Ursachensuche (z.B. Herzkatheteruntersuchung, Labor (z.B. Elektrolytkontrolle), Hinweise für eine Borreliose oder eine andere Grunderkrankung)

• AV-Block I°: meist keine spezifische Therapie notwendig, Behandlung der Grunderkrankung (z.B. Absetzen auslösender Medikamente wie Betablocker, Verapamil, Digitalisglykoside oder Elektrolytausgleich)
• AV-Block II° Typ Wenckebach: wie AV-Block I° (bei Symptomatik/Blockade unterhalb des His-Bündels/infrahisär ggf. Schrittmacher-Implantation)
• AV-Block II° Typ Mobitz: Implantation eines Schrittmachers (z.B. DDD-Modus)
• AV-Block III°:
  • Akut: ggf. Reanimation, Gabe von Adrenalin 10 μg i.v. (Adrenalin Ampulle mit 1 mg/ml auf 100 mL NaCl 0,9% = 10 μg/mL) – ggf. bei schmalem QRS-Komplex vorher Atropin 0,5 – 1 mg i.v. (bei infrahisärem AV-Block (➜ breiter QRS-Komplex) kontraindiziert)
  • Nach Stabilisierung: Anlage eines temporären Schrittmachers (z.B. über eine Schleuse eingeschwemmt)
  • Anschließend zeitnahe Implantation eines permanenten Schrittmachers

Für praktische EKG-Fallbeispiele zum Thema zum Üben der EKG-Auswertung siehe: EKG-Fallbeispiel 4.1, EKG-Fallbeispiel 4.2, EKG-Fallbeispiel 6, EKG-Fallbeispiel 13, EKG-Fallbeispiel 25

Für viele weitere praktische EKG-Fallbeispiele zum Üben siehe Ordner EKG-Fallbeispiele oder EKG-Fallbeispiele-Kurs.