Axiale Spondylarthritis

Die radiografische axSpA (Morbus Bechterew, Spondylitis ankylosans) zeigt klare Veränderungen im Röntgenbild, während bei der nicht-radiografischen axSpA radiologische Auffälligkeiten in frühen Stadien nur im MRT sichtbar sind. Beide Formen können ähnliche Symptome aufweisen, wobei die radiografische Form ein höheres Risiko für strukturelle Schäden aufweist.

• Etwa 0,5 % der erwachsenen Bevölkerung sind betroffen
• Männer sind häufiger betroffen als Frauen (Verhältnis 3:2)
• Erstdiagnose meist im Alter zwischen 10 und 30 Jahren; häufig verspätete Diagnose, insbesondere bei Frauen

Die genaue Pathophysiologie der axSpA ist bis heute nicht vollständig geklärt. Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem fälschlicherweise das körpereigene Gewebe angreift. Dies führt zu chronisch-entzündlichen Prozessen, die primär die axialen Gelenke betreffen, insbesondere die Wirbelsäule und das Iliosakralgelenk.

• Beginn der Immunantwort: Ein möglicher Trigger ist eine Dysbiose des Mikrobioms oder eine Infektion. Veränderungen im Darmmikrobiom beeinflussen das Immunsystem, indem bakterielle Antigene über eine gestörte Schleimhautbarriere in den Blutkreislauf eindringen und eine Immunreaktion auslösen
• Aktivierung des angeborenen Immunsystems mit Freisetzung von Zytokinen wie Tumor-Nekrose-Faktor-Alpha (TNF-α) und Transforming Growth Factor Beta (TGF-β) sowie von Interleukinen wie Interleukin-17 (IL-17) und Interleukin-23 (IL-23). Diese proinflammatorischen Zytokine und Interleukine fördern die Entzündung und tragen zur Schädigung des betroffenen Gewebes bei
• Zelluläre Infiltration: Makrophagen, CD4- und CD8-T-Zellen infiltrieren paravertebrale und iliosakrale Sehnenansätze (Enthesen), was zu einer lokalen Entzündungsreaktion führt
• Chronische Enthesitis: Die chronische Entzündung der Enthesen, vor allem im Bereich des Iliosakralgelenks, führt zu Gelenkerosionen und strukturellen Veränderungen
• Es bilden sich Syndesmophyten, knöcherne Brücken entlang der spinalen Ligamente und um den Anulus fibrosus der Bandscheiben. Diese können sich ausdehnen und schließlich fusionieren, was zur Versteifung (Ankylose) der Wirbelsäule führt

 Merke

Die Pathophysiologie der axialen Spondylarthritis ist gekennzeichnet durch chronisch-entzündliche Veränderungen aufgrund einer gestörten Immunantwort, welche vermutlich getriggert durch exogene und endogene Faktoren zu Arthritiden und einer zunehmenden Versteifung der Wirbelsäule führt.

Der Erkrankung liegt eine multifaktorielle Genese zugrunde:

• Genetik: Es besteht eine starke genetische Prädisposition. Etwa 90 % der Patient:innen sind HLA-B27 positiv. Das HLA-B27-Antigen verändert die Immunantwort, was zu einer verstärkten Entzündungsreaktion führt. Auch weitere Gene können an der Krankheitsentstehung beteiligt sein, wie z.B. ERAP1 (Endoplasmic Reticulum Aminopeptidase 1)

   Merke

  Nicht alle HLA-B27-positiven Personen entwickeln eine axSpA. 

• Familiäre Häufung: Bei positiver Familienanamnese ist das Risiko, an axSpA zu erkranken, deutlich erhöht. Auch das Vorhandensein von HLA-B27 bei Verwandten ersten Grades steigert das Risiko
• Exogene Faktoren: Nikotinkonsum wird als potenzieller Triggerfaktor betrachtet. Es wird angenommen, dass Rauchen entzündliche Prozesse verstärkt und die knöcherne Versteifung beschleunigt. Weitere exogene Faktoren, wie Infektionen oder mechanische Belastungen, können ebenfalls eine Rolle in der Krankheitsentstehung spielen

Bei der axialen Spondylarthritis kommt es neben axialen und peripheren Gelenkbeschwerden zu Allgemeinsymptomen im Rahmen der chronisch-entzündlichen Prozesse.

Allgemeinsymptome:

• Müdigkeit
• Gewichtsverlust
• Nachtschweiß
• Erhöhte Temperatur, Fieber

Axiale Symptome:

• Chronischer Rückenschmerz
  • Schmerzen im unteren Rücken und Gesäß, anhaltend für >3 Monate
  • Häufig Morgensteifigkeit >30 Minuten nach dem Aufstehen
  • Bei 75 % der Betroffenen in Form eines entzündlichen Rückenschmerzes

 Defintion

Der entzündliche Rückenschmerz ist nach ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society, 2009) definiert als:

• Alter bei Beginn <40 Jahren
• Schleichender Beginn
• Besserung der Schmerzen bei Bewegung
• Keine Linderung durch körperliche Schonung
• Nächtliches Auftreten, v.a. in der zweiten Nachthälfte, häufig mit schmerzbedingtem Erwachen

Diese Kriterien helfen, entzündliche Rückenschmerzen von mechanischen Rückenschmerzen zu unterscheiden. Die Diagnose des entzündlichen Rückenschmerzes nach ASAS-Kriterien wird meist bei Vorliegen von mindestens vier dieser fünf Kriterien gestellt.

• Fortschreitende Wirbelsäulensteifigkeit:
  • zunehmende Bewegungseinschränkungen der Wirbelsäule
  • Ausbildung einer thorakalen Hyperkyphose (verstärkte Krümmung im Brustbereich) im Verlauf

Periphere Symptome:

• Oligoarthritis großer Gelenke
  • Stammnahe Gelenke betroffen (Hüfte, Schulter, Knie)
  • Asymmetrische Verteilung
• Enthesitis (Entzündung der Sehnenansätze):
  • Meist untere Extremität betroffen
  • Häufig an Achillessehnen, Beckenkamm, Trochanter major, Dornfortsätzen

Extraintestinale Manifestationen:

Von der chronisch-entzündlichen Systemerkrankung können auch andere Organsysteme außerhalb des Bewegungsapparats betroffen sein:

• Auge: Einseitige Uveitis anterior
• Gastrointestinaltrakt: Asymptomatische entzündliche Mukosaveränderungen, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
• Urogenitaltrakt: Prostatitis
• Weitere: Aortenklappeninsuffizienz, AV-Block, Aortitis, Nephrolithiasis, sekundäre Amyloidose, restriktive Ventilationsstörung

Anamnese

• Typischer entzündlicher Rückenschmerz
• Gutes Ansprechen auf nicht-steroidale Antirheumatika (z. B. Aspirin, Ibuprofen)
• Autoimmunerkrankungen in der Familie
• Vorerkrankungen (Psoriasis vulgaris, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, etc.)

Körperliche Untersuchung

• Komplette internistische Untersuchung, inklusive der Haut auf psoriatische Veränderungen / Erythema nodosum
• Augenuntersuchung: konjunktivale/ziliare Injektionen, detaillierte Spaltlampenuntersuchung zur Erkennung einer Uveitis

• Objektivierung der Bewegungseinschränkungen:
  • Modifiziertes Schober-Maß (lumbale Flexion)
  • Seitneigung der LWS
  • Finger-Boden-Abstand
  • Ott-Maß (Inkliniation/Reklination der BWS)
  • Tragus-Wand-Abstand
  • HWS-Rotation
  • BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index)

 Definition

Der BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) ist ein Score zur Verlaufskontrolle und Objektivierung des Therapieerfolgs bei axialer Spondylarthritis. Er fasst fünf Messungen (Tragus-Wand-Abstand, Schober-Maß, zervikale Rotation, Seitneigung der LWS und den intermalleolären Abstand) zusammen. Jede Messung wird mit einem Punktwert von 0-2 Punkten bewertet. Ein niedriger Score spricht für eine gute Beweglichkeit.

• Spezielle klinische Tests:
  • Mennell-Zeichen: Der Untersucher übt Druck auf die Iliosakralgelenke aus → Schmerzen deuten auf eine Reizung der Iliosakralgelenke hin
  • Vierertest nach Patrick: Der Patient legt ein Bein so ab, dass das Sprunggelenk auf dem gegenüberliegenden Knie ruht, wodurch eine „4“-Form entsteht. Anschließend wird sanfter Druck auf das abgewinkelte Knie ausgeübt → Schmerzen im Bereich der Iliosakralgelenke sprechen für eine Reizung der Iliosakralgelenke
• Untersuchung peripherer Gelenke und Sehnenansätze auf Zeichen von Enthesitis und Arthritis, insbesondere Ansatz der Achillessehne und Plantarfaszie

Labordiagnostik

• Entzündungsparameter: Erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), erhöhtes C-reaktives Protein

• Genetische Marker: Nachweis von HLA-B27-Positivität als diagnostischer Hinweis

   Achtung

  Erhöhte Entzündungsparameter sind kein zuverlässiger Diagnoseparameter. Nur bei circa der Hälfte der betroffenen Patient:innen sind sie erhöht.

Bildgebende Verfahren

• Konventionelle Röntgenaufnahmen:
  • Beckenübersichtsaufnahme zur Beurteilung der Iliosakralgelenke nach modifizierten New York-Kriterien
  • Röntgen der Wirbelsäule
    Mögliche radiologische Befunde sind Formänderungen (Tonnen-/Kastenform) der Wirbelkörper, Verknöcherungen der Bandscheiben, Aufhebung der Lendenlordose, Ankylosierung der Intervertebralgelenke sowie die Ausbildung von Syndesmophyten. Im Endstadium zeigt die Röntgenaufnahme der Wirbelsäule bei vollständiger Verknöcherung der Bandscheiben das Bild einer “Bambuswirbelsäule”
  • Ggf. ergänzende Röntgenaufnahmen betroffener Gelenke

 Merke

Radiologische Veränderungen zeigen sich oft erst Jahre nach Krankheitsbeginn und schreiten langsam voran. In frühen Stadien können die Röntgenaufnahmen unauffällig sein.

• MRT (Magnetresonanztomografie):
  • Goldstandard zur Frühdiagnostik: MRT mit entzündungssensitiver Sequenz

  • Frühzeitiger Nachweis entzündlicher Knochenödeme in Iliosakralgelenken und paravertebralen Strukturen, oft lange vor radiologischen Veränderungen erkennbar

    Weitere mögliche frühe Veränderungen im MRT sind:

  • Synovitis: Flüssigkeitsansammlungen in den Gelenken, vor allem im Iliosakralbereich
  • Enthesitis
  • Subchondrale Sklerose und Erosionen: Verdichtung und Knochenabbau an Gelenkflächen
• Ergänzende Gelenksonografie, je nach betroffenen peripheren Gelenken

Einschätzung der Krankheitsaktivität

Der ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) und der BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) sind wichtige Werkzeuge zur Bewertung der Krankheitsaktivität bei axialer Spondylarthritis (axSpA):

• ASDAS: Berücksichtigung objektiver und subjektiver Parameter, z. B. Rückenschmerzen, Morgensteifigkeit, periphere Gelenkbeteiligung, allgemeines Wohlbefinden und den Entzündungsmarker CRP. Der ASDAS ist besonders nützlich zur Verlaufskontrolle und Entscheidung über Therapieanpassungen
• BASDAI: auf Selbstangaben basierender Index, der mittels sechs Fragen zu Symptomen wie Müdigkeit, Rückenschmerzen, Gelenkschmerzen und Morgensteifigkeit den Schweregrad der Beschwerden erfasst. Ein BASDAI-Wert über 4 gilt als Hinweis auf eine hohe Krankheitsaktivität, die eine intensivierte Therapie erfordert

• Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen
  • Bandscheibenvorfall
  • Spondylose (degenerative Veränderungen der Wirbelkörper)
  • Osteochondrose (degenerative Veränderungen der Knorpel und Knochen an der Wirbelsäule)
• Mechanisch-bedingte Rückenschmerzen
  • Muskoloskelettale Verletzungen (z. B. Zerrungen, Verspannungen)
  • Wirbelkörperfrakturen (z. B. bei Osteoporose)
• Andere rheumatische Erkrankungen
  • Rheumatoide Arthritis (mit Beteiligung der Wirbelsäule)
  • Psoriasis-Arthritis
  • Reaktive Arthritis
  • Arthritis bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (z. B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa)
• Infektiöse Ursachen
  • Spondylodiszitis (Wirbelkörperentzündung durch Bakterien, z. B. durch Staphylokokken oder Tuberkulose)
  • Sakroiliitis durch Infektionen (z. B. durch Bakterien oder Viren)
• Maligne Erkrankungen
  • Wirbelsäulenmetastasen (häufig bei Tumoren wie Lungen-, Brust- oder Prostatakrebs)
  • Multiples Myelom
  • Primäre Knochentumoren
• Weitere Ursachen:
  • Fibromyalgie (chronische Schmerzen und Steifheit ohne entzündliche Grundlage)

Die Therapie der axialen Spondylarthritis (axSpA) basiert auf einer Kombination aus Physiotherapie und nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) als grundlegende Therapiesäulen, die oft bereits eine signifikante Verbesserung der Symptome bewirken. Bei unzureichendem Therapieansprechen kann eine Eskalation mit Biologika erfolgen.

Standardtherapie

• Physiotherapie: Regelmäßige Übungen, angepasst an das Stadium der Erkrankung. Ziel ist die Verbesserung der Beweglichkeit und Haltung sowie die Reduktion von Schmerzen
• Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) zur Schmerzlinderung und Entzündungsreduktion, häufig sehr gutes Ansprechen
  • Ibuprofen 
  • Diclofenac 
  • Naproxen 
  • Etoricoxib (selektiver COX-2-Hemmer, besonders bei gastrointestinalen Nebenwirkungen geeignet)

Die langfristige Einnahme und Dosierung erfolgt unter Berücksichtigung der individuellen Risiko-Nutzen-Bewertung, insbesondere bei gastrointestinalen und kardiovaskulären Nebenwirkungen.

Therapieeskalation

Bei rheumatologisch gesicherter Diagnose, Beschwerdepersistenz sowie klinisch aktiver Erkrankung (definiert als erhöhte Entzündungsparamerter oder Aktivität in bildgebenden Verfahren) und Versagen der medikamentösen Standardtherapie kann eine Therapieeskalation auf DMARDs (disease-modifying anti-rheumatic drugs) erwogen werden. Dazu sollten zwei verschiedene NSARs über jeweils vier Wochen mit unzureichender Wirkung verabreicht worden sein. Die Auswahl des Präparats richtet sich unter anderem nach Begleiterkrankungen (Psoriasis, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen). Zum Einsatz kommen vorrangig bDMARDs (biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs):

• TNF-α-Inhibitoren: blockieren das proinflammatorische Zytokin TNF-α und können Entzündungen effektiv reduzieren. Diese Medikamente werden in der Regel gut vertragen und sind bei axSpA langjährig erprobt
  • Adalimumab 
  • Etanercept
  • Infliximab 
  • Golimumab 
  • Certolizumab 
• IL-17-Inhibitoren: bei unzureichendem Ansprechen auf TNF-α-Inhibitoren oder bei Kontraindikationen, wirksame Alternative zu TNF-Blockern
  • Secukinumab 
  • Ixekizumab 

Zusätzliche Optionen und supportive Maßnahmen

• Kortikosteroide: Eine systemische Therapie mit Kortikosteroiden wird bei axSpA in der Regel vermieden, da sie nur eingeschränkt wirksam ist und Nebenwirkungen verursachen kann. Stattdessen können lokale Injektionen bei starken Entzündungen einzelner Gelenke oder Sehnenansätze sinnvoll sein
• Basistherapeutika: Konventionelle synthetische DMARDs (csDMARDs) wie Methotrexat oder Sulfasalazin zeigen bei rein axialer Manifestation in der Regel keinen ausreichenden Effekt, können aber bei peripherer Gelenkbeteiligung als Ergänzung sinnvoll sein
• Schmerzmanagement und Begleittherapie: Schmerztherapie, psychosoziale Unterstützung und eine kontinuierliche Anpassung der Therapiestrategie helfen, die Lebensqualität der Betroffenen langfristig zu verbessern

Diese Therapieansätze richten sich nach dem Krankheitsverlauf und dem individuellen Ansprechen der Patient:innen. Regelmäßige Verlaufskontrollen und eine interdisziplinäre Betreuung sind essenziell, um die Therapie optimal anzupassen und Komplikationen vorzubeugen.

• Ankylose der Wirbelsäule (Versteifung aufgrund knöcherner Brückenbildung, radiologisch sichtbar als Bambuswirbelsäule)
  • Begleitende restriktive Ventilationsstörung
• Erhöhtes Osteoporoserisiko, pathologische Wirbelkörperfrakturen
• Neurologische Komplikationen durch Nervenkompressionen
• Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko
• Erhöhtes Risiko für psychische Erkrankungen

• Individuell sehr variabler Verlauf
• Meist schubförmig
• Negativer Prognosefaktor: früher, fulminanter Erkrankungsbeginn

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