Bandscheibenvorfall (RD)

Um den Einstieg in das Thema Bandscheibenvorfall etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Rückenschmerzen
• Ort: Baustelle
• Alarmzeit: 15:00
• Anrufer:in: Arbeitskollege
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo:
  • 55-jähriger männlicher Patient
  • Während der Arbeit plötzlich stärkster Schmerz im Rücken

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes wird die Besatzung am Eingang der Baustelle eines Einfamilienhauses von einem Arbeitskollegen des Patienten empfangen und zur Einsatzstelle begleitet.

Die Lage ist wie folgt: 

• Der Patient berichtet, als Maurer tätig zu sein und die Mauerarbeiten für den heutigen Tag noch abschließen zu wollen
• Beim Anheben mehrerer Ziegelsteine habe er plötzlich einen stärksten Schmerz im Bereich der Lendenwirbelsäule verspürt
• Nach eigenen Angaben leide er bereits seit mehreren Jahren immer wieder unter Rückenschmerzen im unteren Rückenbereich. Ein derart starkes Schmerzereignis habe er jedoch bislang noch nie erlebt
• Aktuell strahlen die Schmerzen beidseits in die Beine aus
• Der Patient gibt an, aufgrund der Beschwerden kaum noch stehen oder gehen zu können. Jede Bewegung führe zu einer deutlichen Schmerzverstärkung

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit Bandscheibenvorfall aussehen könnte. 

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers in diesem Fall hintangestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

x	Keine kritischen Blutungen
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig Patient ansprechbar	Kein  A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion normal Keine Verletzungen oder Abnormalitäten sichtbar Keine gestauten Halsvenen sichtbar Mäßige Tachypnoe, Atemfrequenz: 16/min Auskultatorisch: Beidseits vesikuläres Atemgeräusch Keine Atemnebengeräusche Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil  SpO2: 99%	Kein  B-Problem
C	Hautkolorit blass Insgesamt kaltschweißig Rekap-Zeit: 1 Sekunde Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk Rhythmisch Gut tastbar Mäßig Tachykard	Kein  C-Problem
D	Wach, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel Rechtsseitige Parästhesien des Beins	Akutes  D-Problem
E	Keine weiteren Verletzungen ersichtlich Symptome: stärkste Rückenschmerzen Rechtsseitige Parästhesien des Beins Allergien/Infektionen: keine Medikamente: Bei Bedarf Ibuprofen Patientengeschichte: rezidivierende Rückenschmerzen Letzte Nahrungsaufnahme: Mittagessen gegen 12 Uhr Ereignis: Beim Heben von schweren Ziegelsteinen plötzlich einsetzender Schmerz Risikofaktoren: körperlich belastende Arbeit, Übergewicht, Nikotin- und Alkoholabusus	Mittelbares  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

 Definition

Bandscheibenvorfall

Ein Bandscheibenvorfall (Diskusprolaps) entsteht, wenn der weiche Gallertkern (Nucleus pulposus) einer Bandscheibe durch einen Einriss des äußeren Faserrings (Anulus fibrosus) nach außen tritt. Dadurch können Nervenwurzeln oder das Rückenmark komprimiert werden, was zu Schmerzen, Sensibilitätsstörungen oder neurologischen Ausfällen führen kann.

Formen des Bandscheibenvorfalls und verwandte Bandscheibenveränderungen

Lokalisation von Bandscheibenvorfällen

Bandscheibenvorfälle können grundsätzlich in allen Abschnitten der Wirbelsäule auftreten, unterscheiden sich jedoch deutlich in ihrer Häufigkeit:

• Lumbaler Bandscheibenvorfall (ca. 60 %): betroffen sind hauptsächlich die Segmente L4/L5 und L5/S1 
• Zervikaler Bandscheibenvorfall (ca. 35 %): tritt im Bereich der Halswirbelsäule auf, insbesondere zwischen C5 und Th1
• Thorakaler Bandscheibenvorfall (ca. 2 %): Seltene Lokalisation im Bereich der Brustwirbelsäule

 Info

Die Häufigkeitsverteilung hängt maßgeblich von der unterschiedlichen mechanischen Belastung der einzelnen Wirbelsäulenabschnitte ab. Besonders die Lendenwirbelsäule ist aufgrund der hohen Gewichts- und Bewegungsbelastung häufig betroffen.

Degenerativer Bandscheibenvorfall

• Häufigste Form des Bandscheibenvorfalls
• Entsteht meist durch alters- und verschleißbedingte Veränderungen der Bandscheibe
• In seltenen Fällen kann eine genetische Veranlagung die Entstehung begünstigen

Traumatischer Bandscheibenvorfall

• Als isolierte Verletzung eher selten
• Tritt häufiger gemeinsam mit Verletzungen der Wirbelsäule auf
• Ursache sind meist starke äußere Krafteinwirkungen, plötzliche Fehlbelastungen oder Extrembewegungen der Wirbelsäule

 Merke

Reminder: Physiologische Grundlagen

• Die Bandscheibe besteht aus drei Bestandteilen:
  • Gallertkern (Nucleus pulposus): wasserreicher, elastischer Kern zur Aufnahme und Verteilung von Druckkräften
  • Faserring (Anulus fibrosus): Stabiler Faserknorpelring, der den Gallertkern umschließt und die Bandscheibe belastbar macht
  • Deck- und Grundplatten: knorpelige Verbindungen zu den Wirbelkörpern, über die der Stoffaustausch erfolgt
• Funktion:
  • Stoßdämpfung bei Belastungen wie Gehen, Laufen oder Heben 
  • Gleichmäßige Druckverteilung auf die Wirbelkörper
  • Ermöglichung der Beweglichkeit der Wirbelsäule
• Durch die Aufnahme und Abgabe von Wasser passt sich die Bandscheibe ständig wechselnden Belastungen an. Dadurch kann die Körpergröße im Tagesverlauf um bis zu 2 cm schwanken
• Durchblutung und Innervation:
  • Die Bandscheibe ist beim Erwachsenen nahezu gefäßfrei und wird über die Endplatten der Wirbelkörper mit Nährstoffen versorgt
  • Im gesunden Zustand enthält sie nur wenige schmerzleitende Nervenfasern
  • Bei Verschleiß oder Verletzungen können zusätzliche Nervenfasern einwachsen und Schmerzen verursachen

Degenerative Veränderungen der Bandscheibe

• Degenerative Veränderungen: Altersbedingte Abnahme der Diffusionsversorgung der Bandscheibe → Wasser-, Proteoglykan- und Elastizitätsverlust ↑ → Höhenminderung und Belastbarkeit ↓
• Strukturelle Schädigung: Degeneration des Faserrings → wird spröde und rissanfällig → verminderte Stabilität der Bandscheibe
• Nerven- und Gefäßeinsprossung: degenerative Veränderungen fördern das Einwachsen von Gefäßen und schmerzleitenden Nervenfasern → erhöhte Schmerzempfindlichkeit
• Entzündungsreaktion: degeneriertes Bandscheibengewebe setzt Entzündungsmediatoren frei → lokale Entzündung und zusätzliche Nervenwurzelreizung → Schmerzverstärkung

Entstehung des Bandscheibenvorfalls

• Auslösendes Ereignis: Heben schwerer Lasten, Drehbewegungen oder Husten/Niesen → intradiskaler Druck ↑ → Vorschädigung des Faserrings führt zum Austritt von Bandscheibenmaterial
• Diskusprotrusion/-prolaps: Der Nucleus pulposus wölbt sich zunächst vor (Diskusprotrusion) und kann anschließend durch den Faserring austreten (Diskusprolaps)
• Typische Lokalisation: überwiegend im Bereich L4/L5 und L5/S1 aufgrund der hohen mechanischen Belastung

Mechanische und entzündliche Folgen

• Nervenwurzelkompression: Prolabiertes Bandscheibenmaterial komprimiert eine Nervenwurzel oder das Rückenmark → radikuläre Schmerzen sowie sensible und motorische Ausfälle
• Entzündungsreaktion: Kontakt des Bandscheibenmaterials mit Nervenstrukturen → Freisetzung von Entzündungsmediatoren (TNF-α, IL-1) → Ödem und zusätzliche Nervenwurzelreizung
• Schmerzverstärkung: Mechanische Kompression und Entzündung führen gemeinsam zu einer erhöhten Schmerzempfindlichkeit

Folgen 

• Radikuläre Schmerzen: Nervenwurzelkompression → ausstrahlende Schmerzen entlang des betroffenen Dermatoms

  

  • Lumbaler Bandscheibenvorfall: Lumbalgie oder Ischialgie mit Ausstrahlung ins Bein und Bewegungseinschränkung
  • Zervikaler Bandscheibenvorfall: Nacken- und Schulterschmerzen mit Ausstrahlung in den Arm
  • Typische Schmerzprovokation: Husten, Niesen oder Pressen → Schmerzverstärkung durch Druckerhöhung
• Sensibilitätsstörungen: Nervenreizung → Kribbeln, Taubheitsgefühl oder Parästhesien
• Motorische Defizite: Beeinträchtigung motorischer Nervenfasern → Kraftminderung bis zu Paresen
• Segmentinstabilität: Höhenverlust der Bandscheibe → veränderte Lastverteilung und Überlastung der Facettengelenke
• Degenerative Folgeschäden: Chronische Fehlbelastung → Facettengelenksarthrose und persistierende Rückenschmerzen

Mechanismen der Schmerzentstehung beim Bandscheibenvorfall

Schwere Komplikationen

• Cauda-equina-Syndrom: Massive Kompression der Cauda equina → Reithosenanästhesie, Blasen- und Mastdarmstörungen sowie neurologische Ausfälle
• Chronisches Schmerzsyndrom: Anhaltende Nervenreizung und degenerative Veränderungen → dauerhafte Schmerzsymptomatik
• Persistierende neurologische Defizite: Langandauernde Nervenkompression → bleibende Sensibilitäts- oder Motorikstörungen

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme eines Bandscheibenvorfalls

• Degeneration der Bandscheibe → Elastizität und Belastbarkeit ↓ → Einrisse im Faserring
• Bandscheibenvorfall → Austritt von Bandscheibenmaterial → Nervenwurzelkompression
• Mechanische Kompression + Entzündung → radikuläre Schmerzen und Schmerzverstärkung
• Folgen:
  • Schmerzausstrahlung in Arm oder Bein
  • Kribbeln, Taubheit, Parästhesien
  • Kraftminderung bis Paresen
• Schwere Komplikationen:
  • Cauda-equina-Syndrom → Reithosenanästhesie, Blasen- und Mastdarmstörung
  • Persistierende neurologische Defizite durch anhaltende Nervenkompression

Typische Zeichen

• Lumbalgie: akute oder chronische Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule
• Bewegungseinschränkung: Schonhaltung und schmerzbedingte Einschränkung von Gehen, Stehen oder Bücken
• Druck- und Belastungsschmerz: Schmerzverstärkung bei Bewegung, Heben oder Lagewechsel
• Muskelverspannungen: reflektorische Verhärtung der paravertebralen Muskulatur
• Ausstrahlende Schmerzen: Schmerzausbreitung entlang des betroffenen Nervenverlaufs
• Schmerzverstärkung bei Husten, Niesen oder Pressen: Ausdruck des erhöhten Drucks auf die Nervenwurzel
• Entlastungshaltung: Besserung der Beschwerden in bestimmten Schon- oder Entlastungspositionen

Spezifische Zeichen einer Nervenwurzelkompression

• Radikuläre Schmerzen: elektrisierende oder einschießende Schmerzen entlang eines Dermatoms
• Parästhesien: Kribbeln, Brennen oder Ameisenlaufen im Versorgungsgebiet der betroffenen Nervenwurzel
• Sensibilitätsstörungen: Taubheitsgefühl oder verminderte Berührungsempfindung
• Motorische Defizite: Kraftminderung bis zu Paresen der betroffenen Muskelgruppen
• Reflexabschwächung: Verminderte oder fehlende Muskeleigenreflexe
• Lasègue-Zeichen positiv: Schmerzprovokation bei Anheben des gestreckten Beines als Hinweis auf eine lumbale Nervenwurzelreizung
• Gangstörungen: unsicheres oder hinkendes Gangbild aufgrund von Schmerzen oder neurologischen Ausfällen
• Blasen- und Mastdarmstörungen: Hinweis auf ein mögliches Cauda-equina-Syndrom
• Reithosenanästhesie: Sensibilitätsverlust im Bereich von Gesäß, Perineum und Innenseiten der Oberschenkel 
• Progrediente neurologische Ausfälle: Zunehmende Paresen oder Sensibilitätsstörungen als Zeichen einer fortschreitenden Nervenkompression

 Achtung

Red Flags

• Akutes motorisches Defizit
• Progrediente neurologische Ausfälle
• Reithosenanästhesie
• Harn- und/oder Stuhlinkontinenz

 Merke

Das primäre rettungsdienstliche Ziel bei Verdacht auf einen Bandscheibenvorfall ist die frühzeitige Erkennung von Red Flags und neurologischen Defiziten. Insbesondere Paresen, Blasen- oder Mastdarmstörungen sowie eine Reithosenanästhesie müssen erkannt werden, da sie auf eine schwerwiegende Nervenkompression hinweisen können.

Anamnese

• S (Symptome): Akuter, stechender oder elektrisierender Rückenschmerz mit Ausstrahlung entlang eines Dermatoms, häufig im Bereich L5/S1. Mögliche Begleitsymptome sind Parästhesien, Sensibilitätsstörungen oder Paresen
  • Red Flags: Harn- oder Stuhlinkontinenz, Reithosenanästhesie sowie beidseitige neurologische Ausfälle als Hinweis auf ein mögliches Cauda-equina-Syndrom
• A (Allergien, Infektionen): relevante Medikamentenallergien, insbesondere gegen NSAR, Opioide oder andere Analgetika, erfragen
• M (Medikation): aktuelle Einnahme von Schmerzmitteln, Muskelrelaxanzien oder Antikoagulanzien erfragen
  • Wichtig sind bereits erfolgte Schmerztherapien sowie deren Wirkung
• P (Patientengeschichte): Wiederkehrende Rückenschmerzen, bekannte Bandscheibenerkrankungen, frühere Wirbelsäulenverletzungen, körperlich belastende Tätigkeit oder Bewegungsmangel
• L (Letzte…): Zeitpunkt der letzten Nahrungsaufnahme sowie der letzten Medikamenteneinnahme erfragen
• E (Ereignis): Beschwerden treten häufig nach dem Heben schwerer Lasten, einer plötzlichen Drehbewegung oder einer anderen Fehlbelastung auf
• R (Risiko): Übergewicht, Rauchen, Alter über 40 Jahre, langjährige körperliche Belastung sowie sitzende Tätigkeiten erhöhen das Risiko für degenerative Bandscheibenveränderungen
• S (Schwangerschaft): Bei Schwangeren Rückenschmerzen im Rahmen von Haltungsveränderungen oder hormonell bedingter Bandlockerung berücksichtigen; neurologische Ausfälle müssen jedoch immer weiter abgeklärt werden

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu benutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf einen Bandscheibenvorfall abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Schonhaltung: Patienten nehmen häufig eine schmerzlindernde Entlastungs- oder Fehlhaltung ein, oft mit seitlicher Rumpfneigung
• Bewegungseinschränkung: Aufrichten, Gehen, Bücken oder Lagewechsel sind häufig schmerzbedingt eingeschränkt
• Verändertes Gangbild: Hinkendes oder vorsichtiges Gangbild aufgrund von Schmerzen oder neurologischen Ausfällen
• Neurologische Auffälligkeiten: Mögliche Muskelschwäche oder Unsicherheit beim Gehen bei bestehender Nervenwurzelkompression

Palpation:

• Paravertebraler Hartspann: reflektorische Verspannung der Rückenmuskulatur im betroffenen Wirbelsäulenabschnitt
• Druckschmerz: Häufig lokaler Druckschmerz im Bereich der betroffenen Wirbelsäulenregion
• Bewegungsschmerz: Schmerzen nehmen bei aktiver oder passiver Bewegung der Wirbelsäule häufig zu

 Tipp

Palpation vorsichtig durchführen

Druck auf die betroffene Wirbelsäulenregion kann die bestehende Schmerzsymptomatik verstärken

• Kein Klopfschmerz: Typischer Befund bei degenerativ-radikulären Ursachen wie einem Bandscheibenvorfall
• Klopfschmerz vorhanden: Hinweis auf eine mögliche knöcherne, entzündliche oder andere strukturelle Ursache der Beschwerden

Perkussion:

• Meist unauffälliger Befund: Bandscheibenvorfälle verursachen typischerweise keine spezifischen perkutorischen Veränderungen

Auskultation:

• In der Regel unauffälliger Befund: Beim Bandscheibenvorfall sind auskultatorisch keine charakteristischen Veränderungen zu erwarten
  • Bedeutung im Rettungsdienst: Dient hauptsächlich dem Ausschluss zusätzlicher kardialer oder pulmonaler Ursachen der Beschwerden

Vitalparameter

Orientierende neurologische Untersuchung

• Vigilanz: Beurteilung des Bewusstseinszustands, beispielsweise mittels GCS-Score
• Sprache: Überprüfung von Sprachverständnis und Sprachproduktion auf Hinweise für neurologische Defizite
• Pupillenstatus: Kontrolle von Pupillengröße, Symmetrie und Lichtreaktion sowie möglicher Blickabweichungen
• Motorik: orientierende Kraftprüfung der oberen und unteren Extremitäten unter Beachtung von Seitendifferenzen
• Fokalneurologische Zeichen: Fazialisparese, Hemiparese, Sensibilitätsstörungen oder andere Herdzeichen als Hinweis auf eine neurologische Ursache 
• Dermatomprüfung: Überprüfung der Sensibilität in den Versorgungsgebieten der Spinalnerven → Zuordnung von Schmerzen oder Sensibilitätsstörungen zu einer betroffenen Nervenwurzel bzw. einem Spinalnervensegment

Dermatome und typische Befunde bei lumbalen Bandscheibenvorfällen:

Dermatome und typische Befunde bei zervikalen Bandscheibenvorfällen:

Weiterführende apparative Diagnostik

• 12-Kanal-EKG: Bei Verdacht auf Bandscheibenvorfall meist unauffällig → dient dem Ausschluss kardialer Ursachen bei thorakalen, zervikalen oder atypischen Schmerzsymptomen
  • Brustschmerz oder diffuse Schmerzausstrahlung: Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms bei unklarer Symptomatik

Differenzialdiagnosen

 Info

Die dargestellten Maßnahmen orientieren sich an den Empfehlungen des Deutschen Berufsverbands Rettungsdienst (DBRD) und werden durch weitere spezifische, leitliniengerechte Maßnahmen ergänzt, um eine strukturierte und evidenzbasierte Versorgung von Patient:innen sicherzustellen.

 Merke

Die Therapie des Bandscheibenvorfalls verfolgt das Ziel, Schmerzen zu lindern, neurologische Strukturen vor weiterer Schädigung zu schützen und neurologische Defizite frühzeitig zu erkennen bzw. zu behandeln.

Basismaßnahmen

• Lagerung:
  • Schmerzadaptierte Lagerung: Patient:innen sollten die Position einnehmen, in der die geringsten Beschwerden bestehen
  • Stufenbettlagerung: Bei lumbalem Bandscheibenvorfall häufig schmerzlindernd durch Entlastung der Lendenwirbelsäule
  • Schonende Mobilisation: Lagewechsel und Umlagerungen vorsichtig durchführen, um Schmerzspitzen zu vermeiden
• Neurologische Verlaufskontrolle: Regelmäßige Überprüfung von Sensibilität, Motorik und neu auftretenden neurologischen Defiziten
• Monitoring und Basisdiagnostik: Kontinuierliche Überwachung mittels EKG, SpO₂, Blutdruck- und Atemfrequenzkontrollen sowie wiederholte Schmerzevaluation
• Venöser Zugang: Anlage eines intravenösen Zugangs bei starken Schmerzen und geplanter Analgesie 
• Traumatischer Entstehungsmechanismus: Bei Rückenschmerzen nach Sturz, Verkehrsunfall oder anderer Gewalteinwirkung muss zunächst von einer möglichen Wirbelsäulenverletzung ausgegangen werden
  • Immobilisation: Bei Verdacht auf eine instabile Wirbelsäulenverletzung oder relevante Begleitverletzungen sollte eine achsengerechte Immobilisation, beispielsweise mittels Vakuummatratze, erfolgen
• Zielgerichtete Klinikwahl: Bei relevanten neurologischen Defiziten oder Verdacht auf ein Cauda-equina-Syndrom Transport in eine Klinik mit neurochirurgischer bzw. wirbelsäulenchirurgischer Versorgung

Spezifische Maßnahmen

• Analgesie: Frühzeitige Schmerztherapie nach lokalen Vorgaben zur Reduktion von Schmerzen und Muskelverspannungen, z.B. mit Paracetamol 1000 mg i.v. als Kurzinfusion, Esketamin 0,125-0,25 mg/kgKG i.v. oder Fentanyl 0,05 mg i.v. titriert bis gewünschte Wirkung, max. Dosis: 0,2 mg
• Antiemetische Therapie: Bei vegetativ bedingter Übelkeit oder analgetikainduzierter Nausea kann die Gabe eines Antiemetikums, z.B. Ondansetron 4 mg i.v. erwogen werden

Cauda-equina-Syndrom

 Definition

Cauda-equina-Syndrom

Kompression der Nervenwurzeln der Cauda equina unterhalb des Rückenmarks (L2–Co1) mit schlaffen Paresen, Sensibilitätsstörungen sowie Blasen- und Mastdarmfunktionsstörungen.

• Anatomische Grundlage: Die Cauda equina besteht aus motorischen, sensiblen und vegetativen Nervenwurzeln der Segmente L2 bis Co1
• Entstehung: Eine raumfordernde Läsion, meist ein großer Bandscheibenprolaps, komprimiert die Nervenwurzeln im Spinalkanal
• Folgen der Nervenkompression:
  • Durchblutungsstörung der Nervenwurzeln → Ischämie und Schädigung der Nervenfasern
  • Leitungsstörung motorischer und sensibler Fasern → schlaffe Paresen und Sensibilitätsausfälle
  • Beteiligung vegetativer Nervenfasern → Blasen- und Mastdarmstörungen sowie sexuelle Funktionsstörungen

 Achtung

Je länger die Nervenwurzeln komprimiert werden, desto höher ist das Risiko für irreversible neurologische Schäden.

Ursachen:

• Bandscheibenvorfall: häufigste Ursache, insbesondere im Bereich L4/L5 und L5/S1
• Degenerative Spinalkanalstenose: Einengung des Spinalkanals mit Kompression der Nervenwurzeln
• Weitere Ursachen: Trauma, Tumoren, epidurale Hämatome oder Abszesse

Symptomatik:

• Reithosenanästhesie: Sensibilitätsstörung im Bereich von Perineum, Gesäß und Oberschenkelinnenseiten
• Motorische Defizite: schlaffe, häufig asymmetrische Paresen der unteren Extremitäten
• Blasen- und Mastdarmstörungen: Harnverhalt oder Inkontinenz infolge der Nervenkompression
• Sexuelle Funktionsstörungen: häufige Begleiterscheinung durch Beteiligung autonomer Nervenfasern
• Reflexabschwächung: Verminderte oder fehlende Reflexe der unteren Extremitäten möglich

Therapie:

• Analgesie: Frühzeitige und ausreichende Schmerztherapie zur Linderung der Beschwerden und Ermöglichung eines schonenden Transports
• Schonende Lagerung und Transport: Schmerzadaptierte Lagerung sowie möglichst erschütterungsarmer Transport
• Neurologische Verlaufskontrolle: Regelmäßige Überprüfung von Sensibilität und Motorik 
• Schnellstmöglicher Transport in eine Klinik mit neurochirurgischer Versorgung: Das Cauda-equina-Syndrom stellt einen neurochirurgischen Notfall dar und erfordert eine zeitnahe operative Dekompression

Zielkrankenhaus

Grundsätzlich richtet sich die Wahl des Zielkrankenhauses nach dem Vorliegen neurologischer Defizite, dem Schweregrad der Symptomatik sowie möglichen Warnzeichen.

• Unkomplizierte Rückenschmerzen ohne Warnzeichen: gegebenenfalls ambulant behandelbar, Transport insbesondere bei ausgeprägter Schmerzsymptomatik, Immobilität oder fehlender häuslicher Versorgung
• Radikuläre Symptomatik (Bandscheibenvorfall): Transport in ein Akutkrankenhaus mit Möglichkeit zur weiterführenden Bildgebung (CT/MRT) und neurologischer bzw. wirbelsäulenchirurgischer Abklärung
• Neurologische Defizite: Bei Paresen, ausgeprägten Sensibilitätsstörungen oder Blasen- bzw. Mastdarmfunktionsstörungen bevorzugt Transport in eine Klinik mit neurochirurgischer oder wirbelsäulenchirurgischer Versorgung
• Cauda-equina-Syndrom: Höchste Transportpriorität → direkte Zuweisung in eine Klinik mit 24-Stunden-Neurochirurgie zur zeitkritischen operativen Versorgung, ggf. Luftrettung erwägen
• Traumatischer Bandscheibenvorfall oder relevante Begleitverletzungen: Transport in ein Traumazentrum mit Wirbelsäulenchirurgie, ggf. Luftrettung erwägen

Transportbegleitende Maßnahmen

• Monitoring: Kontinuierliche Überwachung von Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz und Schmerzintensität
• Lagerung:
  • Schmerzadaptierte Lagerung entsprechend der individuellen Beschwerdesymptomatik
  • Stufenbettlagerung bei lumbalem Bandscheibenvorfall häufig schmerzlindernd
  • Bei Verdacht auf Wirbelsäulenverletzung achsengerechte Immobilisation
• Analgesie: Fortführung und bedarfsgerechte Anpassung der Schmerztherapie während des Transports
• Neurologische Verlaufskontrolle: Wiederholte Überprüfung von Sensibilität, Motorik und neu auftretenden neurologischen Ausfällen
• Wärmeerhalt: Vermeidung einer Auskühlung während Transport und Versorgung
• Dokumentation: Erfassung neurologischer Befunde, Schmerzverlauf sowie durchgeführter Maßnahmen

Übergabe in der Klinik

• Strukturierte Übergabe nach standardisierten Schemata wie SINNHAFT oder ISOBAR
• Übergabe relevanter Informationen zu:
  • Schmerzbeginn und auslösendes Ereignis
  • Schmerzlokalisation und Schmerzausstrahlung
  • Neurologischen Defiziten (Motorik, Sensibilität, Reflexstatus)
  • Vorliegen von Red Flags (z. B. Reithosenanästhesie, Blasen- oder Mastdarmstörung)
  • Traumatischem Entstehungsmechanismus oder Begleitverletzungen
  • Durchgeführte Analgesie und deren Wirkung
  • Relevante Vorerkrankungen und Medikation
• Hochrisikopatient:innen: Bei Verdacht auf Cauda-equina-Syndrom, progredienten Paresen oder anderen schweren neurologischen Defiziten frühzeitige Übergabe an das zuständige Schockraumteam

Definition

 Definition

Bandscheibenvorfall

Ein Bandscheibenvorfall (Diskusprolaps) entsteht, wenn der weiche Gallertkern (Nucleus pulposus) einer Bandscheibe durch einen Einriss des äußeren Faserrings (Anulus fibrosus) nach außen tritt. Dadurch können Nervenwurzeln oder das Rückenmark komprimiert werden, was zu Schmerzen, Sensibilitätsstörungen oder neurologischen Ausfällen führen kann.

• Lumbaler Bandscheibenvorfall (ca. 60 %): betroffen sind hauptsächlich die Segmente L4/L5 und L5/S1 
• Zervikaler Bandscheibenvorfall (ca. 35 %): tritt im Bereich der Halswirbelsäule auf, insbesondere zwischen C5 und Th1
• Thorakaler Bandscheibenvorfall (ca. 2 %): Seltene Lokalisation im Bereich der Brustwirbelsäule

Ursachen

• Degenerativer Bandscheibenvorfall → häufigste Form des Bandscheibenvorfalls
• Traumatischer Bandscheibenvorfall → als isolierte Verletzung eher selten

Pathophysiologie

• Degeneration der Bandscheibe → Wasser-, Proteoglykan- und Elastizitätsverlust → Höhenminderung und Belastbarkeit ↓
• Faserring (Anulus fibrosus) wird spröde und rissanfällig → Bandscheibenstabilität ↓
• Auslöser: Heben schwerer Lasten, Drehbewegungen, Husten oder Niesen → intradiskaler Druck ↑ → Austritt von Bandscheibenmaterial
• Diskusprotrusion: Vorwölbung der Bandscheibe ohne Austritt von Material
• Diskusprolaps: Austritt des Nucleus pulposus durch den geschädigten Faserring (häufigste Lokalisation: L4/L5 und L5/S1)
• Nervenwurzelkompression → radikuläre Schmerzen, Sensibilitätsstörungen und motorische Defizite
• Entzündungsreaktion durch Bandscheibenmaterial → zusätzliche Nervenwurzelreizung und Schmerzverstärkung

Klinischer Eindruck

• Lumbalgie: akute oder chronische Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule
• Bewegungseinschränkung: Schonhaltung und schmerzbedingte Einschränkung von Gehen, Stehen oder Bücken
• Druck- und Belastungsschmerz: Schmerzverstärkung bei Bewegung, Heben oder Lagewechsel
• Muskelverspannungen: reflektorische Verhärtung der paravertebralen Muskulatur
• Ausstrahlende Schmerzen: Schmerzausbreitung entlang des betroffenen Nervenverlaufs
• Schmerzverstärkung bei Husten, Niesen oder Pressen: Ausdruck des erhöhten Drucks auf die Nervenwurzel
• Entlastungshaltung: Besserung der Beschwerden in bestimmten Schon- oder Entlastungspositionen

 Achtung

Red Flags

• Akutes motorisches Defizit
• Progrediente neurologische Ausfälle
• Reithosenanästhesie
• Harn- und/oder Stuhlinkontinenz

Diagnostik

 Merke

Das primäre rettungsdienstliche Ziel bei Verdacht auf einen Bandscheibenvorfall ist die frühzeitige Erkennung von Red Flags und neurologischen Defiziten. Insbesondere Paresen, Blasen- oder Mastdarmstörungen sowie eine Reithosenanästhesie müssen erkannt werden, da sie auf eine schwerwiegende Nervenkompression hinweisen können.

Inspektion:

• Schonhaltung: Patienten nehmen häufig eine schmerzlindernde Entlastungs- oder Fehlhaltung ein, oft mit seitlicher Rumpfneigung
• Bewegungseinschränkung: Aufrichten, Gehen, Bücken oder Lagewechsel sind häufig schmerzbedingt eingeschränkt
• Verändertes Gangbild: Hinkendes oder vorsichtiges Gangbild aufgrund von Schmerzen oder neurologischen Ausfällen
• Neurologische Auffälligkeiten: Mögliche Muskelschwäche oder Unsicherheit beim Gehen bei bestehender Nervenwurzelkompression

Palpation:

• Paravertebraler Hartspann: reflektorische Verspannung der Rückenmuskulatur im betroffenen Wirbelsäulenabschnitt
• Druckschmerz: Häufig lokaler Druckschmerz im Bereich der betroffenen Wirbelsäulenregion
• Bewegungsschmerz: Schmerzen nehmen bei aktiver oder passiver Bewegung der Wirbelsäule häufig zu

Perkussion:

• Meist unauffälliger Befund: Bandscheibenvorfälle verursachen typischerweise keine spezifischen perkutorischen Veränderungen

Auskultation:

• In der Regel unauffälliger Befund: Beim Bandscheibenvorfall sind auskultatorisch keine charakteristischen Veränderungen zu erwarten
  • Bedeutung im Rettungsdienst: Dient hauptsächlich dem Ausschluss zusätzlicher kardialer oder pulmonaler Ursachen der Beschwerden

Therapie

Basismaßnahmen:

• Lagerung:
  • Schmerzadaptierte Lagerung: Patient:innen sollten die Position einnehmen, in der die geringsten Beschwerden bestehen
  • Stufenbettlagerung: Bei lumbalem Bandscheibenvorfall häufig schmerzlindernd durch Entlastung der Lendenwirbelsäule
  • Schonende Mobilisation: Lagewechsel und Umlagerungen vorsichtig durchführen, um Schmerzspitzen zu vermeiden
• Neurologische Verlaufskontrolle: Regelmäßige Überprüfung von Sensibilität, Motorik und neu auftretenden neurologischen Defiziten
• Monitoring und Basisdiagnostik: Kontinuierliche Überwachung mittels EKG, SpO₂, Blutdruck- und Atemfrequenzkontrollen sowie wiederholte Schmerzevaluation
• Venöser Zugang: Anlage eines intravenösen Zugangs bei starken Schmerzen und geplanter Analgesie 
• Traumatischer Entstehungsmechanismus: Bei Rückenschmerzen nach Sturz, Verkehrsunfall oder anderer Gewalteinwirkung muss zunächst von einer möglichen Wirbelsäulenverletzung ausgegangen werden
  • Immobilisation: Bei Verdacht auf eine instabile Wirbelsäulenverletzung oder relevante Begleitverletzungen sollte eine achsengerechte Immobilisation, beispielsweise mittels Vakuummatratze, erfolgen
• Zielgerichtete Klinikwahl: Bei relevanten neurologischen Defiziten oder Verdacht auf ein Cauda-equina-Syndrom Transport in eine Klinik mit neurochirurgischer bzw. wirbelsäulenchirurgischer Versorgung

Spezifische Maßnahmen:

• Analgesie: Frühzeitige Schmerztherapie nach lokalen Vorgaben zur Reduktion von Schmerzen und Muskelverspannungen, z.B. mit Paracetamol 1000 mg i.v. als Kurzinfusion, Esketamin 0,125-0,25 mg/kgKG i.v. oder Fentanyl 0,05 mg i.v. titriert bis gewünschte Wirkung, max. Dosis: 0,2 mg
• Antiemetische Therapie: Bei vegetativ bedingter Übelkeit oder analgetikainduzierter Nausea kann die Gabe eines Antiemetikums, z.B. Ondansetron 4 mg i.v. erwogen werden

Besondere Situationen

 Definition

Cauda-equina-Syndrom

Kompression der Nervenwurzeln der Cauda equina unterhalb des Rückenmarks (L2–Co1) mit schlaffen Paresen, Sensibilitätsstörungen sowie Blasen- und Mastdarmfunktionsstörungen.

• Schnellstmöglicher Transport in eine Klinik mit neurochirurgischer Versorgung: Das Cauda-equina-Syndrom stellt einen neurochirurgischen Notfall dar und erfordert eine zeitnahe operative Dekompression

Transport

Grundsätzlich richtet sich die Wahl des Zielkrankenhauses nach dem Vorliegen neurologischer Defizite, dem Schweregrad der Symptomatik sowie möglichen Warnzeichen.

• Unkomplizierte Rückenschmerzen ohne Warnzeichen: gegebenenfalls ambulant behandelbar, Transport insbesondere bei ausgeprägter Schmerzsymptomatik, Immobilität oder fehlender häuslicher Versorgung
• Radikuläre Symptomatik (Bandscheibenvorfall): Transport in ein Akutkrankenhaus mit Möglichkeit zur weiterführenden Bildgebung (CT/MRT) und neurologischer bzw. wirbelsäulenchirurgischer Abklärung
• Neurologische Defizite: Bei Paresen, ausgeprägten Sensibilitätsstörungen oder Blasen- bzw. Mastdarmfunktionsstörungen bevorzugt Transport in eine Klinik mit neurochirurgischer oder wirbelsäulenchirurgischer Versorgung
• Cauda-equina-Syndrom: Höchste Transportpriorität → direkte Zuweisung in eine Klinik mit 24-Stunden-Neurochirurgie zur zeitkritischen operativen Versorgung, ggf. Luftrettung erwägen
• Traumatischer Bandscheibenvorfall oder relevante Begleitverletzungen: Transport in ein Traumazentrum mit Wirbelsäulenchirurgie, ggf. Luftrettung erwägen

 Tipp

Wenn ihr mehr Informationen und weitere therapeutische Maßnahmen erfahren möchtet, empfehlen wir euch die verlinkten Artikel aus dem klinischen Bereich.

• Bandscheibenvorfall
• Frakturen der Wirbelsäule
• Frakturen der oberen Halswirbelsäule