Benignes Prostatasyndrom

Beim BPS handelt es sich um die häufigste urologische Erkrankung des älteren Mannes. Ab dem 40. Lebensjahr nimmt die Größe der Prostata linear zu. Bekannt ist, dass ca. 40 % der über 50-Jährigen und 88 % der über 80-Jährigen ein BPS aufweisen. 

Die genaue Genese ist bislang unklar, es gilt jedoch ein Zusammenspiel folgender Faktoren als ursächlich:

• Adipositas: Fettzellen produzieren Östrogen, welches ein Wachstumsstimulus für Prostatazellen ist
• Erhöhter Testosteronspiegel: Testosteron ist essenziell für das Wachstum der Prostata
• Erhöhte Aktivität von Prostatastammzellen
• Erhöhte Ausschüttung von anti-apoptotischen Wachstumsfaktoren in der Prostata
• Familiäre Prädisposition
• Hohes Alter

Entstehung der Blasenentleerungs- & Speicherstörung 

1. Durch die Volumenzunahme der Prostata kommt es zu einer Verengung unterhalb der Harnblase (subvesikalen Obstruktion)
   • Diese äußere Kompression der Harnröhre erschwert die Miktion
     • Es entstehen Blasenentleerungssymptome mit inadäquate Entleerung (Restharnbildung)
2. Durch den Verbleib von Restharn in Kombination mit Miktionsstörung ist die maximale Harnblasenkapazität schnell erreicht
   • Im Verlauf des BPS kann es auch zu einer Harninkontinenz kommen, welche meist, durch den Restharn bedingt, als Überlaufinkontinenz einzuordnen ist
3. Durch Wachstum des Detrusormuskel der Harnblase
   • Es kommt zur Detrusorüberaktivität, bei der der Detrusormuskel unkontrolliert kontrahiert
     • Es entsteht u.a. der plötzliche Harndrang (imperative Harndrang)

Die Einteilung der Symptome erfolgt in obstruktiv und irritativ.  Die Größe der Prostata muss nicht mit dem Ausmaß der Symptomatik korrelieren. 

 Info

Englische Abkürzung (Akronym) für Symptome der unteren Harnwege lautet LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms). 

Obstruktive Symptome

• Störungen/Symptome der Blasenentleerung, bedingt durch subvesikale Obstruktion
  • Erschwerter Beginn der Miktion
  • Tröpfelnde oder mehrzeitige Miktion
  • Verlängerte Miktionszeit
  • Abgeschwächter Harnstrahl
  • Nachträufeln nach der Miktion
  • Gefühl des Restharns

Irritative Symptome

• Störungen/Symptome der Blasenspeicherung, bedingt durch die inadäquate Blasenentleerung (Restharn) und raschem Erreichen der max. Blasenkapazität
  • Nykturie
  • Pollakisurie
  • Imperativer Harndrang
  • Dysurie

Durchgeführt wird die Basisdiagnostik (Anamnese, körperliche Untersuchung, Urinanalyse, Labor, IPSS - Fragebogen) sowie eine erweiterte Diagnostik (Sonografie, Uroflowmetrie).

Anamnese 

 Tipp

Als Orientierungsfaden bei der Anamnese kann man das SAMPLERS-Schema verwenden.

• Symptome: Abfrage nach Miktionsbeschwerden (obstruktive und irritative Symptome)
• Allergien
• Medikamente: Dauer- und Bedarfsmedikation
• Past medical history:  bekannte Vorerkrankungen
• Last: letzte Miktion, letzter Stuhlgang, letzte Nahrungsaufnahme, letzter Krankenhausaufenthalt
• Events: vorangegangene Ereignisse; Umstände, die zur aktuellen Erkrankung geführt hätten
• Risikofaktoren: siehe oben Ursachen 

Körperliche Untersuchung

• Untersucht werden vor allem
  • Abdomen, inkl. Nieren
  • äußeres Genital auf Fehlbildung, Verengungen
  • Größe der Prostata, Drüsenbeschaffenheit (mittels digital-rektaler Untersuchung)

Urinuntersuchung

• Urin-Stix zum Ausschluss oder Nachweis eines akuten Harnwegsinfektes und/oder einer Mikrohämaturie
• Bei Auffälligkeiten kann eine Urinkultur durchgeführt werden

 Merke

Der Urin-Stix dient in der Urologie als schnelles, diagnostisches Mittel bei Aufkommen von Symptomen des unteren Harntraktes (LUTS). 

Labor

• Prostataspezifisches Antigen: zum Ausschluss (Differenzialdiagnose) eines Prostatakarzinoms (siehe Prostatakarzinom)
• Zusätzlich sollte im Serum das Kreatinin untersucht werde, um eine bereits vorangegangene Schädigung des oberen Harntrakts zu erkennen

 Achtung

Der PSA-Wert kann durch Medikamente wie bspw. 5-alpha-Redukatse-Inhibitoren beeinflusst werden. Es besteht die Gefahr einer Fehlinterpretation, bei fehlerhafter Anamnese (Medikamentenanamnese).

Zu beachten ist auch, dass der PSA-Wert beim BPS zwar häufig leicht erhöht ist, jedoch sind die Werte meist niedriger als beim klinisch signifikanten Prostatakarzinom und haben eine geringere Dynamik!

Fragebogen 

• IPSS „International Prostate Symptom Score“ als internationaler Standardfragebogen zur:
  • Einschätzung der Symptome
  • Einschränkung der Lebensqualität
  • Erfolgskontrolle bzw. Nachsorge
• Gefragt wird nach subjektiv, wahrgenommen Symptomen im Rahmen des Wasserlassens, in den letzten 4 Wochen und Lebensqualitätsbeeinträchtigung durch die Symptome
• Auswertung
  • Symptom-Skala von 0 bis 5 (0 = niemals, 5 = fast immer), max. Punkteanzahl 35
  • Einteilung in drei Patientengruppen nach milder, mittlerer, schwerer Symptomatik 

• Lebensqualitäts-Skala von 0 bis 6 (0 = ausgezeichnet, 6 = sehr schlecht); diese Punkte werden separat ermittelt.
  • Das Ergebnis lautete dann zum Beispiel 20 + 5

Obligate Sonografie

• Abdomen-Sonografie von Nieren, Harnblase  
• Transrektale Sonografie der Prostata (siehe urologische Diagnostik)

Uroflowmetrie (siehe Urologische Diagnostik)

• Methode: nicht invasiv  
• Indikation: zur Objektivierung des BPS und zur Klärung einer OP-Indikation
• Auswertung: eine Urinflussrate von <10 ml/s sind typisch für ein BPS; bei einer Flussrate über 15 ml/s ist eine operative Therapie wenig sinnvoll

Konservative Therapie

• Kontrolliertes Abwarten (Watchful Waiting) mit Umstellungen des Lebensstils bei Patienten mit:
  • Geringen Symptomen
  • Geringem Leidensdruck (IPSS <7) und
  • Keinen drohenden Organschäden

 Info

Lebensstilveränderungen 

• Gewichtsreduktion
• Vermeiden diuretisch wirksamer Substanzen (Alkohol, Koffein)
• Blasentraining oder Miktion in festen Intervallen

Medikamentöse Therapie 

Ist der Leidensdruck zu hoch oder die o.g. Maßnahmen erfolglos, stehen verschiedene medikamentöse Behandlungsoptionen zur Verfügung.

• Medikamente für Entleerungsstörung
  • α1-Rezeptor-Antagonisten (z.B. Tamsulosin)
    • Hemmung der glatten Muskulatur in Prostata und Blasenhals
      • Unterstützt die Entspannung der Muskulatur (Relaxation), welche zu einer Verringerung des Blasenauslasswiderstandes führt
        • Miktion wird erleichtert
  • 5α-Reduktase-Hemmer (z.B. Finasterid)
    • Hemmt die Umwandlung von Testosteron zu Dihydrotestosteron (DHT)
      • Wachstumsreiz für die Prostata wird vermindert
  • Phytotherapeutika, wie z.B. Sägepalmextrakt zur kurzfristigen Linderung

 Tipp

Tamsulosin und Finasterid gibt es oft als Kombinationstherapie.

• Medikamente für Speicherstörung
  • Anticholinergika (z.B. Trospiumchlorid)
    • Verringert die Kontraktionen des Detrusormuskels der Harnblase
  • β₃-Agonisten (z.B. Mirabegron)
    • Unterstützt die Relaxation des Detrusormuskels und erhöht die Compliance der Harnblase

Operative Therapie 

 Info

Indikationen für eine Operation sind rezidivierende Harnwegsinfekte, rezidiveriende Harnverhalte, Schädigungen des oberen Harntrakts, Rezidivierende Makrohämaturien, die konservativ nicht beherrschbar sind, Harnblasensteine und/oder Harnblasendivertikel, Medikamentös nicht ausreichend gelinderte Symptomatik. 

• Transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P)
  • Durchführung: mittels einer Elektroschlinge (Resektoskop) wird transurethral, die hyperplastische Prostata abgeschält
    • Um Sichtbehinderung durch Blutungen aus der Prostata zu vermeiden, wird das OP-Gebiet dauerhaft mit einer Spülflüssigkeit gespült
    • Bei Anwendung von monopolarem Strom muss diese elektrolytfrei sein

 Info

Komplikationen

• TUR-Syndrom: Durch die Resorption der salzfreien Spülflüssigkeit kann eine Hyponatriämie entstehen. Besonders bei einer langen OP-Dauer besteht dieses Risiko. Insgesamt liegt die Wahrscheinlichkeit eines TUR-Syndroms bei 2 % (d.h. sehr selten)
• Retrograde Ejakulation: Durch die Resektion ist die Prostataloge deutlich erweitert, wodurch das Ejakulat nach TUR-P bei 60 % der Patienten zunächst in die Harnblase fließt und bei der nächsten Miktion ausgeschieden wird. Es ist wichtig, den Patienten hierüber aufzuklären
• Entwicklung einer Harnröhrenstriktur durch die Manipulation bei der OP, etwa bei 5 % der Patienten
• Miktionsstörungen, wie Harninkontinenz oder Harnverhalt: diese treten meistens nur vorübergehend postoperativ auf
• Allgemeine OP-Risiken: z.B. Blutungen und Infektionen

• Laserablation der Prostata
  • Durchführung: Abtragung des obstruierenden Prostatagewebes mittels Laser
  • Lasertypen: mit unterschiedlicher Energie, z.B. Holmium oder Thulium-Laser
  • Vorteil: es können vor allem sehr große Prostata effektiv verkleinert werden, da das Gewebe zunächst mit einem sogenannten Morcellator in der Harnblase zerkleinert und dann transurethral entfernt wird
• Offene Adenomenukleation
  • Indikationen: eine sehr stark vergrößerte Prostata, eine bekannte Harnröhrenstriktur sowie -blasensteine
  • Durchführung: Entfernung der stark vergrößerten Teile durch einen offenen Zugang (Unterbauch)
  • Anwendung: entweder transvesikal oder retropubisch; mittlerweile vergleichsweise selten, da ihr die transurethralen Verfahren überlegen sind

Harnverhalt (Ischurie)

• Definition: Blasenentleerungsstörung, Harnstau (ein urologischer Notfall!)
• Ursachen: u.a. als Spätkomplikation des BPS, zusätzlich getriggert durch Alkohol, Narkosen oder anticholinerge Medikamente
• Symptome: unruhiger Patient, seit mehreren Stunden bestehendes Unvermögen zu urinieren, Unterbauchschmerzen, imponierender Unterbauchtumor (die massiv gefüllte Harnblase)
• Diagnose: schnellste Bildgebung ist die Harnblasensonografie; weiterführend kann ein CT gemacht (siehe untenstehendes Bild: CT der Harnblase)
• Medizinischer Eingriff: akute Anlage eines Katheters, falls möglich transurethral, oder notfalls suprapubisch

Wiederkehrende Harnwegsinfektionen 

• Rezidivierende Harnwegsinfektionen durch eine erhöhte Restharnmenge
• Bei Männern sind Harnwegsinfektionen immer suspekt, gelten als komplizierte HWIs und bedürfen einer ausführlichen Abklärung! 

Nierenschädigung 

• Ebenso kann bei deutlich erhöhten Restharnmengen und einem dekompensierten unteren Harntrakt eine Schädigung der Nieren auftreten (bspw. Hydronephrose, postrenale Nierenschädigung) 

Weitere Komplikationen 

• Entwicklung eines Blasensteins (achtfaches Risiko)
• Blut im Urin (Makrohämaturie)
• Harnblasendivertikelbildung (Gefahr der Restharnansammlung und evtl. dadurch entstehenden HWIs)
• Störung der Blasenmuskulatur (Detrusorfunktionsverlust)

• S2e-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Benignen Prostatasyndroms (BPS), Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V. (DGU)
• Gassar et al: Basiswissen Urologie. Springer Verlag 2023, ISBN: 978-3-662-67449-9
• Hautmann et al: Urologie. Springer Verlag 2014, ISBN: 13 978-3-642-34318-6