Ein 68-jähriger Patient, Peter M., mit bekanntem Diabetes mellitus Typ 2 und arterieller Hypertonie wird von seinem Hausarzt in die Notaufnahme eingewiesen, da er sich seit mehreren Wochen zunehmend müde, abgeschlagen und kraftlos fühlt. Zudem berichtet er über Juckreiz, Appetitlosigkeit und eine zunehmende Dyspnoe bei Belastung. In den letzten Tagen habe er vermehrt Wassereinlagerungen in den Beinen bemerkt.
Die Anamnese ergibt, dass der Patient in der Vergangenheit schon mehrfach erhöhte Kreatinin- und Harnstoffwerte hatte, aber eine definitive nephrologische Abklärung nicht erfolgte.
Die körperliche Untersuchung zeigt periphere Ödeme, eine blasse Hautfarbe, sowie eine vertiefte, regelmäßige Atmung (Kussmaul-Atmung).
Chronische Niereninsuffizienz mit metabolischer Azidose
Blutgase: Der pO₂-Wert ist normal. Der pCO₂-Wert ist erniedrigt, was auf eine teilweise respiratorische Kompensation der metabolischen Azidose hinweist. Der Körper versucht, durch verstärkte Atmung CO₂ abzuatmen, um den pH-Wert anzuheben.
Säure-Basen-Status: Der pH-Wert ist erniedrigt. Es liegt somit eine Azidose vor. Der reduzierte pCO2-Wert und der reduzierte Bicarbonatwert deuten auf eine metabolische Azidose hin. Die erhöhte Anionenlücke spricht für eine Additionsazidose. Die respiratorische Kompensation durch eine verstärkte Atmung (Kussmaul-Atmung) ist ein typisches Zeichen für eine metabolische Azidose.
Oxymetrie: Die Sauerstoffsättigung ist im Normbereich. Der Hämoglobin- und Hämatokritwert sind erniedrigt, was auf eine renale Anämie im Rahmen der chronischen Niereninsuffizienz hinweist.
Elektrolyte: Die Kaliumkonzentration ist erhöht, was auf eine beginnende Hyperkaliämie infolge der Niereninsuffizienz hinweist. Die Niere kann Kalium nicht mehr ausreichend ausscheiden, wodurch die Werte ansteigen. Das Kalzium ist erniedrigt, was typisch für einen sekundären Hyperparathyreoidismus ist, der sich im Rahmen der chronischen Nierenerkrankung durch eine gestörte Vitamin-D-Produktion entwickeln kann.
Metabolite: Der Blutzucker ist leicht erhöht, was bei einem bekannten Diabetes mellitus nicht ungewöhnlich ist. Die Laktatwerte sind normal, sodass keine Hinweise auf eine zusätzliche Laktatazidose vorliegen.
Beurteilung: Die Blutgasanalyse zeigt eine metabolische Azidose mit erhöhter Anionenlücke. In diesem Fall ist dieser Befund durch eine fortgeschrittene chronische Niereninsuffizienz zu erklären. Durch die eingeschränkte Nierenfunktion können urämische Säuren nicht mehr ausreichend ausgeschieden werden, was zu einer Azidose führt. Die Hyperkaliämie entsteht durch eine reduzierte Kaliumausscheidung und birgt ein erhöhtes Risiko für Herzrhythmusstörungen. Die erniedrigte Kalziumkonzentration deutet auf eine gestörte Vitamin-D-Aktivierung und einen sekundären Hyperparathyreoidismus hin, was langfristig zur Osteopathie führen kann.
Mögliche nächste Schritte:
- Säure-Basen-Korrektur: orale Bicarbonat-Substitution zur Behandlung der metabolischen Azidose, regelmäßige BGA-Kontrollen
- Kalium-Management: ggf. Kaliumbinder oder medikamentöse Senkung bei weiterem Anstieg, EKG-Überwachung wegen Arrhythmiegefahr
- Nephrologische Abklärung: Nierenwerte (GFR, Kreatinin, Harnstoff) bestimmen, Sonographie der Nieren, Dialyse prüfen bei therapierefraktärer Azidose oder Hyperkaliämie
- Therapie der renalen Anämie und des sekundären Hyperparathyreoidismus
- Einstellung des Diabetes mellitus und der arteriellen Hypertonie
