Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Eine spezifische Ursache für CEDs konnte bisher nicht gefunden werden und man geht von einer multifaktoriellen Genese aus. Es gibt Hinweise auf eine genetische Prädisposition, wobei verschiedene Genloci eine Rolle spielen. Das Risiko, an einer CED zu erkranken, ist bei positiver Familienanamnese erhöht.

Es wird angenommen, dass die Entzündung durch eine dysregulierte Immunreaktion auf die normale Darmflora ausgelöst wird. Rauchen gilt als Risikofaktor für die Entstehung von Morbus Crohn, es reduziert allerdings das Risiko für eine Colitis ulcerosa.

Extraintestinale Manifestationen werden in drei Kategorien unterteilt: Krankheiten (1), die zusammen mit den entzündlichen Schüben auftreten (wie Arthritis, Episkleritis, Erythema nodosum und orale Aphten). (2) Krankheiten, die unabhängig von den Schüben sind (wie Morbus Bechterew und die primär sklerosierende Cholangitis) und (3) Krankheiten, welche aufgrund einer gestörten Darmflora (Malabsorption) auftreten.

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Cholelithiasis bei CED

Besteht eine terminale Ileitis (durch M. Crohn), kommt es zu einer reduzierten Rückresorption von Gallensäuren. Dies begünstigt die Entstehung von Gallensteinen (Cholelithiasis).

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Urolithiasis bei CED

Die verminderte Rückresorption der Gallensäuren führt zu einer Malabsorption von Fettsäuren im Dünndarm (v.a. Morbus Crohn). Die Fettsäuren im Lumen binden Calcium. Dadurch steht mehr freies Oxalat zur Verfügung, das nicht mehr an Calcium binden kann. Als Folge wird Oxalat vermehrt ins Blut aufgenommen. Dies begünstigt die Bildung von Harnsteinen (Urolithiasis).

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Ureter-Stenose bei CED

In verstärkten Entzündungsphasen des Ileums kann es zu einer Stenose des Ureters (meist rechts) mit Hydronephrose kommen.

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PSC und CED

Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) tritt bei CED mit Kolitis auf. Etwa 70 % der Patienten mit PSC haben eine CED, die primär mit einer Colitis ulcerosa assoziiert ist. Dagegen entwickeln nur ein paar Prozent der Patienten mit Colitis ulcerosa auch eine PSC.

Morbus Crohn ist eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung, die den gesamten Gastrointestinaltrakt betreffen kann, meist jedoch das terminale Ileum und Kolon. Charakteristisch sind transmurale Entzündungen, Granulombildungen und Fisteln. Typische Symptome sind krampfartige Bauchschmerzen im rechten Unterbauch, Diarrhoe, Gewichtsverlust und Fieber. Die genaue Ursache ist unbekannt, aber genetische Prädispositionen und Umweltfaktoren wie Rauchen spielen eine Rolle. Die Diagnose erfolgt durch Anamnese, körperliche Untersuchung, Laboranalysen, bildgebende Verfahren und Endoskopie mit Biopsien. Die Therapie zielt auf die Kontrolle der Entzündung und die Erhaltung der Remission ab und umfasst Glukokortikoide, Immunsuppressiva und TNF-alpha-Blocker. Komplikationen sind unter anderem Fisteln, Abszesse, Stenosen und ein erhöhtes Risiko für kolorektale Karzinome.

• Häufigkeit des Auftretens bei Männern und Frauen ca. gleich 
• Häufigkeitsgipfel: 15.-30. Lebensjahr, ein kleinerer Teil tritt bei Pat. im Alter von 60 Jahren auf 
• Rauchen und eine genetische Prädisposition (bspw. NOD2-Mutation) 
  stellen Risikofaktoren dar

Makroskopisch

• Die Ausbreitung des Morbus Crohn findet diskontinuierlich statt & die Läsionen können im gesamten Gastrointestinaltrakt auftreten.
• Häufig ist das terminale Ileum (Ileitis terminalis) oder das proximale Kolon betroffen.
  • Entzündliche Prozesse im terminalen Ileum können zu einem Malabsorptionssyndrom mit Mangelerscheinungen (fettlösliche Vitamine EDKA, Vitamin B12, Gallensäuren) führen
• In der Mundhöhle kann es durch Entzündungsprozesse oft zur Bildung von oralen Aphthen kommen
• Da zwischen den entzündlichen Prozessen gesundes Gewebe liegt, spricht man von sogenannten „Skip lesions“
• Die entzündlichen Läsionen sind in der Regel scharf vom gesunden Gewebe abgegrenzt
• Das makroskopische Erscheinungsbild wird auch als „Pflastersteinrelief“ beschrieben. Die lokalen Lymphknoten sind ebenfalls vergrößert

Mikroskopisch

Die histologische Untersuchung zeigt die Bildung von Granulomen mit Riesenzellen. Dieser Befund wird bei ca. 50% der Patienten beobachtet. Der Befall ist transmural, d.h. der Entzündungsprozess durchdringt alle Wandschichten. Aus diesem Grund besteht auch ein erhöhtes Perforationsrisiko.

Im Verlauf der Erkrankung wechseln sich Phasen der akuten Erkrankung (entzündlicher Schub) und Remissionsphasen ab.

• Anamnese und körperliche Untersuchung

Labor

• Laboranalyse des Blutes: 
  • Entzündungsparameter↑
  • Anämie, ggf. Anzeichen eines Eisenmangels (Ferritin↓, Transferrin-Sättigung↓), 
  • pANCA-Antikörper (bei 10-40 % der Pat., häufiger bei Colitis ulcerosa) 
  • ASCA (Anti-Saccharomyces-cerevisiae-Antikörper) positiv bei ca. 60%
• Stuhluntersuchung:
  • Zum Ausschluss einer durch Bakterien/Parasiten verursachten Gastroenteritis, 
  • Bestimmung von Calprotectin und/oder Lactoferrin zur Abgrenzung von funktionellen Beschwerden (Entzündungsmarker)

Bildgebung

• Sonografie: Verlaufsdiagnostik im akuten Schub, 
  • Befunde: Ödematöse Wandverdickung, ggf. Abszess-/Fistelnachweis
• MRT nach Sellink (Hydro-MRT): Beurteilung des Dünndarmbefalls, Visualisierung von Strikturen & Stenosen 
  • Die Gabe von Mannitlösung zum Trinken ermöglicht die MRT-Bildgebung des gesamten GI-Trakts, insbesondere des Dünndarms
  • Bei Erstdiagnose erwägen
• CT (Abdomen): v.a. bei Symptomatik des akuten Abdomens 
• Bei Kindern mit Wachstumshemmung: Bestimmung des Knochenalters erfolgt durch eine Röntgenaufnahme der linken Hand (Karpogramm)

Endoskopie mit Stufenbiopsien

• Ileokoloskopie: Die Stufenbiopsien aus Ileum, Kolon und Rektum ermöglicht die Beurteilung Krankheitsausbreitung (Ausbreitungsdiagnostik)
  • Diskontinuierlicher Befall 

Endoskopische Befunde:

• Pflastersteinrelief der Schleimhaut
• Schneckenspuren (längliche Ulzera, engl. „Snail Trails“)
• Pinpoint-Lesions (aphtenartige Schleimhautdefekte)
• Fissuren
• Ösophagogastroskopie: Beurteilung einer möglichen weiterer Beteiligung des oberen GI-Trakts (Ösophagus, Magen und Duodenum)
• Regelmäßige Vorsorgekoloskopien zur Darmkrebsvorsoge 

Morbus Crohn ist im Gegensatz zur Colitis ulcerosa nicht heilbar, da die Erkrankung auch nach operativer Entfernung der entzündeten Segmente an jeder Stelle der Magen-Darm-Schleimhaut erneut auftreten kann. Auch die Operationsindikation muss sehr sorgfältig gestellt werden, da eine Entfernung der Dünndarmschleimhaut zu einem Kurzdarmsyndrom führen kann. 
Die Ziele der Therapie sind Behandlung des akuten Schubs → Erreichen der Remissionsphase → Aufrechterhaltung der Remissionsphase!

Symptomatische Therapie

• Bei Diarrhoe: Loperamid, Cholestyramin (bei chologener Diarrhoe), ggf. Einsatz von Antibiotika (z.B. Metronidazol, Ciprofloxacin) in der akuten Phase 
• Bei Schmerzen: Spasmolytika
• Malnutrition & Anämie: Substitution von Eisen, Vitamin B12, Folsäure, Vitaminen & anderen Nährstoffen und ggf. totale parenterale Ernährung 

 Tipp

Es sollte zudem dringend aufs Rauchen verzichtet werden. Eine Anpassung der Diät kann auch vorteilhaft sein (bspw. Verzicht auf frittierte und scharfe Nahrungsmittel, Alkoholkonsum einschränken). 

Medikamentöse Therapie

 Achtung

Wichtige Nebenwirkung von TNF-alpha-Blockern (Unterdrücken das Immunsystem) sind Infektanfälligkeit und eine Reaktivierung einer Tuberkulose. Daher muss vor dem Therapiestart eine latente Tuberkulose ausgeschlossen werden. Alle empfohlenen Impfungen sollten bereits vor Therapiestart durchgeführt werden.

Operative Therapie

Prinzip: darmsparende Chirurgie, Resektionsränder müssen nicht entzündungsfrei sein

Absolute Indikationen:

• Komplikationen wie Ileus, toxisches Megakolon, Blutung, Ileus, Peritonitis
• Symptomatische Fisteln
• Malignome
• Relative Indikationen: Abszesse, intestinale Stenosen

Verfahren:

• Bei symptomatische Fisteln: Fadendrainage, Fistelresektion, ggf. Antibiotika-Gabe,
• Bei Perforation: Verschließen der Perforation ggf. mit protektivem Kolostoma; Spülung & Drainage des Peritoneums 
• Bei Blutung: Hämostase, ggf. segmentale Resektion 
• Bei Toxisches Megakolon: Totale oder subtotale Proktokolektomie mit Anlage eines Ileostomas
• Bei Stenose/Obstruktion: Segmentale Resektion/segmentale Dilatation/Strikturoplastie 
• Bei Abszess: CT-gesteuerte/sonografische Punktion, operative Drainage

• Fistelung in andere Darmabschnitte (bspw. enteroenteral),
  Harnblase (enterovesikal), Vagina (enterovaginal)
• Hohlorganperforation mit Peritonitis
• Enterale Strikturen und Stenosen mit Gefahr eines Ileus
• Amyloidose → Vermehrte Bildung von Serum-Amyloid-A
• Toxisches Megakolon
• Bei langer Erkrankungsdauer besteht ein erhöhtes Entartungsrisiko (insbesondere für das kolorektale Karzinom)

 Achtung

Die Abszesse, die bei M. Crohn entstehen, müssen von den für die Colitis ulcerosa pathognomonischen Kryptenabszessen unterschieden werden.

Toxisches Megakolon

Die Colitis ulcerosa ist eine chronische entzündliche Darmerkrankung, die hauptsächlich den Dickdarm und das Rektum betrifft. Sie zeichnet sich durch schubweise auftretende Entzündungen mit Ulzerationen der Dickdarmschleimhaut aus. Typische Symptome sind Unterbauchschmerzen, Durchfälle, schmerzhafte Stuhlentleerung (Tenesmen) und rektale Blutungen. Die Diagnose erfolgt durch Anamnese, körperliche Untersuchung, Laboranalysen (Entzündungsparameter, pANCA-Antikörper), bildgebende Verfahren (Sonografie, MRT) und Endoskopie mit Biopsien. Charakteristische Befunde sind kontinuierlicher Befall und Kryptenabszesse. Die Therapie zielt auf die Kontrolle der Entzündung und die Erhaltung der Remission ab. Medikamente umfassen 5-ASA-Präparate (z.B. Mesalazin), Glukokortikoide, andere Immunsuppressiva und Biologika. Eine heilende Proktokolektomie ist bei Colitis ulcerosa möglich. Komplikationen sind unter anderem toxisches Megakolon, Perforationen, Blutungen und ein erhöhtes Risiko für kolorektale Karzinome. 

• Häufigkeit des Auftretens bei Männern und Frauen ca. gleich 
• Es gibt zwei Häufigkeitsgipfel: 20.-35. und 60.-80. Lebensjahr (die Vorstellung erfolgt im Allgemeinen etwas später als bei M. Crohn)
• Rauchen gilt als protektiver Faktor für Colitis ulcerosa

Makroskopisch

• Kontinuierlicher Befall des Kolons
  • Ausbreitung meist vom Rektum beginnend nach oral
  • Rektum fast immer befallen
• Lokalisation und Schweregrade:
  • Proktitis: Nur das Rektum betroffen (ca. 15%)
  • Linksseitige Kolitis: Entzündung bis zur Flexura coli sinistra (ca. 40%)
  • Kolitis bis zur Flexura coli dextra: Inkl. Colon transversum (ca. 25%)
  • Pankolitis: Entzündung des gesamten Kolons (ca. 20%)
  • Backwash Ileitis: Entzündung betrifft auch die Ileozökalklappe, Reflux in das Ileum
• Mukosa:
  • Erythematös verändert
  • Entzündliche Läsionen äußern sich als Ulzerationen, oft blutend und berührungsempfindlich
  • Typische blutig-schleimige Stuhlauflagerungen
  • Läsionen unscharf vom gesunden Gewebe abgegrenzt
  • Kleine hyperplastische entzündliche Stellen (Pseudopolypen)

Mikroskopisch

• Histologische Untersuchung:
  • Entzündliche Infiltration mit Schleimhautschwellung
  • Bildung von Kryptenabszessen
  • Keine Granulome
  • Befall auf Mukosa und Submukosa begrenzt

Im Verlauf der Erkrankung wechseln sich Phasen der akuten Erkrankung (entzündlicher Schub) und Remissionsphasen ab.

Im akuten Schub: 

• Durchfälle: blutig-schleimig (Leitsymptom)
  • Stuhlfrequenz abhängig von Stärke des Schubs stark erhöht (10-20x Stuhlgang/Tag) 
  • Bei Proktitis ist eine Rektorrhagie (Blutung aus dem Rektum) typisch
  • Die Häufigkeit und die Schwere der Durchfälle nimmt mit Ausbreitung der Kolitis zu
• Krampfartige Bauchschmerzen (eher linker Unterbauch) und Tenesmen (schmerzhafter Stuhldrang)
• Ggf. leichtes Fieber, Müdigkeit, Gewichtsverlust (mild)

 Tipp

Die Schwere der Symptome korreliert mit dem Schweregrad der Entzündung. Blutungen sind mit hoher Entzündungsaktivität assoziiert.

Extraintestinale Manifestationen:

• Gelenke: Enteropathische Arthritis, Morbus Bechterew
• Auge: Episkleritis, Uveitis, Iritis
• Haut: Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum, Aphten
• Galle/Leber: Primär sklerosierende Cholangitis (Colitis ulcerosa> M. Crohn)

• Anamnese und körperliche Untersuchung (inklusive DRU)
  • Stuhlanamnese, Reiseanamnese, Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Gewichtsverlust, Fieber, Familienanamnese (Verwandte 1. Grades haben 10-15-fach erhöhtes Risiko an Colitis ulcerosa zu erkranken)

Labor

• Laboranalyse des Blutes: 
  • Entzündungsparameter↑
  • Anämie, ggf. Zeichen eines Eisenmangels
  • Transaminasen und Cholestaseparameter (PSC) 
  • pANCA-Antikörper in bis zu 70% der Pat. 
  • Laborparameter können bei mildem Verlauf mit geringer Ausbreitung normwertig sein
• Stuhluntersuchung:
  • Bakterien/Parasiten im Stuhl (Ausschluss infektiöse Genese)
  • Calprotectin & Lactoferrin (Ausschluss funktionelle Genese)

Bildgebung:

• Sonografie: Nachweis von entzündlichen Wandverdickungen des Kolons
• Röntgen mit Kontrastmitteleinlauf: „Fahrradschlauchphänomen“ durch Verlust der Haustrae (“schlauchförmig, mit komplett glattem Aspekt der Darmwand“) – nicht in akuter Diagnostik verwendet
• MRT nach Sellink (Hydro-MRT): bei weniger akuter Vorstellung
• CT-Abdomen: v.a. bei Symptomatik einer fulminanten Kolitis

Endoskopie mit Stufenbiopsien

• Sigmoidoskopie, Koloskopie und Ileoskopie (DD M. Crohn)

Therapieschema: bestehend aus medikamentöser Therapie mit verschiedenen Wirkstoffgruppen und ggf. chirurgischem Eingriff. Der elementare Unterschied in der Therapie zum Morbus Crohn besteht darin, dass die Colitis ulcerosa heilbar ist. Die Entfernung des Dickdarms ist kurativ und es besteht kein Rezidivrisiko.

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie lässt sich einteilen in die Remissionsinduktion (Behandlung des akuten Schubs) und die Remissionserhaltung.

• Remissionsinduktion: abhängig von der Schwere des Schubs wird eine medikamentöse Stufentherapie angewendet. Bei dem Versagen der niedrigeren Stufe kann auf eine höhere eskaliert werden
• Remissionserhaltung: das Medikament, das die Remission induziert hat, wird meist auch zur Remissionserhaltung verwendet, sofern es dafür geeignet ist

Operativer Eingriff

Colitis ulcerosa ist durch eine Proktokolektomie heilbar! Die chirurgische Therapie bietet den Vorteil einer endgültigen Behandlung und kann eine lebenslange Remission ermöglichen, jedoch geht sie mit dem Nachteil einer dauerhaft erhöhten Stuhlfrequenz nach der Operation einher.

• Absolute Indikationen: 
  • Perforation
  • Kolonkarzinom im Rahmen einer Colitis ulcerosa
  • Therapierefraktäre Blutung
  • Therapierefraktärer fulminanter Schub
• Relative Indikationen:
  • Patientenwunsch
  • Versagen der medikamentösen Therapie

Chirurgische Verfahren:

• Restaurative Proktokolektomie mit ileoanaler Pouch (ermöglicht Kontinenzerhalt) 
• Selten: Proktokolektomie mit terminalem Ileostoma (mit Resektion des Sphinkters)
• Notfalloperation: subtotale Kolektomie

• Blutungen: Risiko für Anämie aufgrund von Blutung und chronischer Entzündung
• Perforationsrisiko mit Peritonitis
• Toxisches Megakolon bei fulminanter Kolitis mit Dilatation des Kolons
  • Notfallmäßige Kolektomie notwendig
• Erhöhtes Risiko für das Auftreten kolorektaler Karzinome (Colitis ulcerosa > 
  M. Crohn), steigt mit Dauer, Aktivitätsgrad und Ausbreitung der Krankheit
  • Endoskopische Vorsorgekoloskopie (mit Biopsien) bei seit 8 Jahren bestehender linksseitiger Kolitis oder Pankolitis elementar, sollte regelmäßig durchgeführt werden (ca. alle 1-2 Jahre)
• Primäre sklerosierende Cholangitis (PSC): häufig mit Colitis ulcerosa assoziiert,weshalb bei bestehender PSC auch ein regelmäßiges Screening nach Colitis ulcerosa durchgeführt werden sollte.
  • PSC geht mit einem erhöhten Risiko für ein Cholangiokarzinom, Gallenblasenkarzinom, Pankreaskarzinom und Kolonkarzinom einher
• Selteneres Auftreten von Malnutrition, Stenosen und Fistelbildungen im Vergleich zu Morbus Crohn
• Infektionen aufgrund von immunsuppressiver Therapie
• Cholelithiasis
• Amyloidose

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