Code Kardio - Herzerkrankungen jenseits der Notfallroutine

Die primäre Ursache einer Herztamponade ist in der Regel eine Ansammlung von Flüssigkeit im Perikardraum. Diese führt zu einer mechanischen Kompression, welche die Kontraktionsbewegungen des Herzens beeinträchtigt. 

Zu den Ursachen zählen unter anderem:

• Trauma
• Perikarditis
• Einblutungen
• Aortenaneurysma der Aorta ascendens

Symptome:

• Hypotonie, Tachykardie, gestaute Halsvenen, leise Herztöne (Beck-Trias)
• Dyspnoe, Unruhe, Brustschmerzen
• Synkopen

 Info

Beck-Trias

Die Kombination aus Hypotonie, erhöhtem zentralen Venendruck (z.B. sichtbar durch gestaute Halsvenen) und leisen Herztönen ist auch als „Beck-Trias“ bekannt. Es gilt als pathognomonisch (= charakteristisches, hinweisendes Symptom) für die Perikardtamponade.

Diagnostik:

• Echokardiografie zur Diagnosesicherung (präklinisch nicht verfügbar)
• Klinische Zeichen wie Pulsus paradoxus
• Abgrenzung zu Spannungspneumothorax durch beidseits hörbares, vesikuläres Atemgeräusch

 Definition

Pulsus paradoxus

Inspirationsbedingter Abfall des systolischen Blutdrucks um mehr als 10 mmHg mit vorübergehender Abschwächung oder Auslöschung des peripheren Pulses. Er ist ein Hinweis auf hämodynamisch relevante Zustände mit eingeschränkter Ventrikelfüllung oder erhöhtem intrathorakalem Druck. 

Typische Ursachen sind insbesondere:

• Perikardtamponade (klassisches Leitsymptom und Bestandteil der Beck-Trias)
• Spannungspneumothorax
• Schwerer Asthma-Anfall
• Exazerbierte COPD mit ausgeprägter Atemwegsobstruktion
• Selten auch andere Formen einer relevanten Rechtsherzbelastung

Maßnahmen im Einsatz

• Kalkulierte Volumengabe zur Verbesserung der Vorlast
• Zügigen Transport anstreben
• Perikardpunktion nur unter sonographischer Kontrolle in der Klinik

 Merke

Bei plötzlicher Hypotonie mit gestauten Halsvenen und unklarer Ursache sollte stets an eine Perikardtamponade gedacht werden, v. a. nach Trauma oder Interventionen.

 Tipp

Kalkulierte Volumengabe bei Perikardtamponade:

Bei einer Perikardtamponade kommt es zu einer mechanischen Behinderung der diastolischen Füllung des Herzens durch Flüssigkeit im Perikardraum. Die Vorlast ist dadurch reduziert, was zur Hypotonie führt.

→ Ziel einer vorsichtigen Volumengabe ist es, den zentralvenösen Druck anzuheben, sodass das Herz trotz des perikardialen Drucks wieder besser gefüllt werden kann.

Achtung, folgendes beachten:

• Die Wirkung ist nur temporär und keine definitive Therapie
• Zu viel Volumen kann den Druck im Perikard weiter erhöhen oder zu einer Lungenstauung führen
• Daher wird von einer kalkulierten Volumengabe gesprochen → meist in kleinen Boli (z. B. 250 ml kristalloide Infusionsösung) unter Beobachtung von Blutdruck und klinischem Zustand

Komplikationen

Bei einer fortschreitenden hämodynamischen Dekompensation kann es sowohl zu einem Schock als auch im Verlauf zu einem Kreislaufstillstand kommen. Dieser verläuft unbehandelt rasch letal.

Ein schneller Transport hat also Vorrang vor zeitaufwändigen Interventionen. 

Im Rahmen einer traumatisch bedingten Reanimation besteht die Möglichkeit, eine Perikardtamponade durch eine Notfall-Thorakotomie (Clamshell-Thorakotomie) zu behandeln. 

 Info

Weiterführende Informationen zu Indikationen und Voraussetzungen dieser Maßnahme finden sich im Artikel „Reanimation – Vorgehen und besondere Herausforderungen im Rettungsdienst“.

 Definition

Eine Myokarditis ist ein entzündlicher Prozess von Teilen oder der Gesamtheit des Herzmuskels, auch Myokard genannt.

 In vielen Fällen kurieren die körpereigenen Abwehrmechanismen die Infektion teilweise oder gänzlich. Allerdings kann es auch zu bleibenden Schäden kommen, welche lebensgefährlich sein können.

Symptome:

• Belastungsdyspnoe, Thoraxschmerzen
• Palpitationen
• Abgeschlagenheit

Diagnostik:

• Häufig einhergehend mit EKG-Veränderungen
  • Meist zeigen sich ST-Streckenveränderungen im Sinne von Hebungen oder Senkungen
• Anamnese mit (viralem) Infekt vorausgehend

 Merke

Troponin kann erhöht sein, jedoch zeigt sich kein typisches ACS-Muster. Das vorrangige Symptom einer Myokarditis ist oft eine Art Erschöpfung und Belastungsdyspnoe ohne die klassischen Thoraxschmerzen, wie bei einem akuten Koronarsyndrom. 

Besonders tückisch ist das Krankheitsbild bei jungen, sportlichen Patient:innen, da diese sich oft verzögert zur Behandlung vorstellen. 

Maßnahmen im Einsatz

• O₂-Gabe
• Engmaschiges Monitoring und Kreislaufstabilisierung
• Sportverbot und Schonung bereits präklinisch thematisieren

 Achtung

Passt auf euch auf

Viele Kolleg:innen gehen auch mit einem einfachen, viralen Infekt arbeiten. Am Beispiel der Myokarditis sieht man, dass körperliche Schonung innerhalb eines Infekts wichtig ist. 

Neben der Gefährdung der Patient:innen kann auch das eigene Leben gefährdet sein. 

Komplikationen

Eine akute Schädigung des Herzens ist bei dem fortschreitenden Entzündungsprozess möglich und kann unterschiedlich ausfallen. Möglich sind zum Beispiel:

• Eine akute Herzinsuffizienz → mit oder ohne resultierendes Lungenödem
• EKG-Veränderungen im Sinne von ventrikulären Arrhythmien bis hin zum Kreislaufstillstand sind möglich

 Definition

Akutes rheumatisches Fieber ist eine Immunreaktion auf eine Infektion mit Streptokokken der Gruppe A. Typischerweise tritt es als Folge einer Rachenentzündung (Tonsillitis oder Pharyngitis) auf. Diese Reaktion tritt typischerweise 2-3 Wochen nach der Infektion auf.

Die Pankarditis ist eine Entzündung des gesamten Herzens, also von Endokard, Myokard und Perikard.

Akutes rheumatisches Fieber manifestiert sich nicht nur als Pankarditis, sondern zeigt sich auch in anderen Symptomen. Dazu gehören wandartige Polyarthritis (eine Gelenkentzündung), Hautausschläge, sowie neurologische Symptome, die Chorea minor genannt werden. Die Herzbeteiligung bei akutem rheumatischem Fieber führt zu langfristigen Schäden an den Herzklappen. Diese werden als rheumatische Herzerkrankung bezeichnet.

Symptome:

• Fieber
• Gelenkschmerzen
• Belastungsdyspnoe und Abgeschlagenheit

Diagnostik:

• Nachweis vorangegangener Streptokokkeninfektion oder entsprechende Anamnese
• Keine typischen EKG-Veränderungen

 Tipp

Insbesondere die Anamnese ist in diesem Fall wichtig. Dabei ist ein vorhergegangener Infektfokus am wichtigsten. Eine kausale Therapie kann präklinisch nicht eingeleitet werden, weshalb ein schneller Transport essenziell ist. 

Maßnahmen im Einsatz

• Engmaschiges Monitoring und Stabilisierung
• Ggf. Fiebersenkung, z.B. durch Wadenwickel, bei hohem Fieber Paracetamol erwägen
• Transport

 Merke

Die Stabilisierung, Anamnese und der Transport der betroffenen Person in die nächste internistische Klinik sind hier von oberster Priorität.

Ein Zeitverzug sollte vermieden werden!

Komplikationen

Bei dem bestehenden entzündlichen Prozess kann es zur Destruktion der Herzklappen kommen, wodurch weitere Komplikationen entstehen können. Auch eine Belastung des Herzmuskels sowie ein systemisches Fortschreiten im Sinne einer Sepsis sind möglich. 

Damit keine Schäden bestehen bleiben, muss eine Therapie schnellstmöglich eingeleitet werden. 

 Definition

Die Takotsubo-Kardiomyopathie, auch bekannt als Broken-Heart-Syndrom oder Stress-Kardiomyopathie, ist eine vorübergehende Herzmuskelerkrankung. Sie wird durch starken emotionalen oder körperlichen Stress ausgelöst. 

Es kommt zu einer plötzlichen Schwächung der linken Herzkammer. Dabei ähneln die Symptome einem Herzinfarkt. Allerdings ist keine „Verstopfung“ der Herzkranzgefäße erkennbar.

Symptome:

• Thoraxschmerz
• Dyspnoe
• Zusammenhang mit emotionalem Stress

Diagnostik:

• EKG meist unauffällig, leicht erhöhtes Troponin
• Verdacht v.a. bei postmenopausalen Frauen

 Info

„Gebrochenes Herz“ mit Lebensgefahr

Die sogenannte Takotsubo-Kardiomyopathie ist eine vorübergehende Herzmuskelerkrankung, die durch akuten emotionalen oder körperlichen Stress ausgelöst wird und auch als Stress-Kardiomyopathie oder "Broken-Heart"-Syndrom bekannt ist. 

Wenn der Herzmuskel, vor allem die linke Herzkammer, plötzlich geschwächt ist, kann das zu Symptomen führen, die wie bei einem Herzinfarkt auftreten.

Maßnahmen im Einsatz

• Behandlung analog ACS
  • Da präklinisch die Symptomatik einem akuten Koronarsyndrom ohne ST-Veränderungen entspricht, wird die Therapie entsprechend durchgeführt
• Klinikaufnahme mit Echo und ggf. Herzkatheter

Komplikationen

Bei einer frühzeitigen Erkennung besteht eine sehr gute Prognose. Sollte der Stress jedoch anhalten, kann es zu anhaltenden Schäden am Herzmuskel kommen und eine Herzinsuffizienz oder ventrikuläre Tachykardien herbeiführen. 

 Definition

Ein Phäochromozytom ist ein meist gutartiger, seltener Tumor des Nebennierenmarks, der Katecholamine (v. a. Adrenalin und Noradrenalin) produziert und ausschüttet. Seltener kann ein ähnlicher Tumor außerhalb der Nebenniere auftreten. Dann spricht man von einem Paragangliom. Beide Tumorarten gehören zu den sogenannten chromaffinen Tumoren.

Eine akute Phäochromozytomkrise beschreibt eine tumorbedingte und lebensbedrohliche Entgleisung mit massiver Freisetzung von Katecholaminen (Adrenalin, Noradrenalin) aus einem Phäochromozytom oder Paragangliom. 

Sie führt zu plötzlicher, schwer kontrollierbarer Hypertonie, Tachykardie, vegetativer Entgleisung und potenziell zu kardialen, neurologischen oder metabolischen Komplikationen. Die Krise kann spontan oder durch Trigger wie Stress, Medikamente oder mechanische Manipulation am Tumor ausgelöst werden.

Symptome:

Typischerweise treten die folgenden Symptome plötzlich und paroxysmal auf:

• Massive arterielle Hypertonie (oft >220 mmHg systolisch)
• Tachykardie und/oder Tachyarrythmie
• Ggf. thorakales Engegefühl, Palpitationen
• Starke Kopfschmerzen, oft pulsierend
• Schweißausbrüche, kaltschweißige Haut
• Tremor, Angstzustände, Panikgefühl
• Übelkeit, Erbrechen
• Gesichtsrötung oder -blässe

 Merke

Typische Trias: Kopfschmerzen, Schwitzen, Palpitationen

Diagnostik:

• Hypertonie (oft >220 mmHg systolisch)
• EKG: Zeichen von Myokardischämie, evtl. ST-Streckenveränderungen, Arrhythmien
• Anamnese:
  • Bekannter Nebennierentumor?
  • Episoden von „Stressattacken“, Schwitzen, plötzlichem RR-Anstieg?
  • Auslösende Faktoren (z. B. Stress, Medikamente, Anästhesie)?

Maßnahmen im Einsatz

• Beruhigung der erkrankten Person (Stress → weitere Katecholaminfreisetzung)
• Lagerung: Oberkörper erhöht
• Kontinuierliches Monitoring
• Gabe von Alpha-Blocker (z.B. Urapidil) zur Blutdrucksenkung
• Ggf. spezielle Therapie von Herzrhythmusstörungen
• Klinikaufnahme mit internistischer Abteilung, idealerweise mit endokrinologischer Fachabteilung

Komplikationen

• Zerebrale Blutung
• Schlaganfall
• Herzrhythmusstörungen
• Lungenödem
• ACS
• Akutes Aortensyndrom