Diabetes insipidus

Insgesamt handelt es sich bei Diabetes insipidus um eine sehr seltene Erkrankung. Genaue Daten zur Inzidenz und Prävalenz sind äußerst begrenzt. Der zentrale Diabetes insipidus tritt jedoch häufiger auf als die renale Form.

• Diabetes insipidus centralis:
  • Prävalenz: ca. 1:25.000
  • Geschlechtsverteilung: Frauen und Männer sind etwa gleich häufig betroffen

Diabetes insipidus centralis 

Der Diabetes insipidus centralis beruht auf einer unzureichenden (partieller zentraler Diabetes insipidus) oder fehlenden (totaler zentraler Diabetes insipidus) Produktion von ADH im Hypothalamus (Ort der Synthese) bzw. Speicherung oder Sekretion aus dem Hypophysenhinterlappen (Ort der Speicherung).

Ursachen:

• Idiopathisch: häufigste Form bei Erwachsenen (ca. ⅓ der Fälle sind idiopathisch)
• Traumatisch: z.B. Schädel-Hirn-Trauma, Schädelbasisfrakturen, neurochirurgische Eingriffe
• Tumoren: Hypophysentumor, Kraniopharyngeom, Pinealom etc.
• Infektionen: z.B. Meningitis, Enzephalitis
• Granulomatöse Erkrankungen: Sarkoidose, Tuberkulose etc.

Diabetes insipidus renalis

Der Diabetes insipidus renalis wird durch eine unzureichende hormonelle Wirkung von ADH in den Nieren verursacht. Trotz normaler ADH-Spiegel wird die ADH-vermittelte Wirkung durch Rezeptor- oder Kanaldefekte gehemmt.

Ursachen:

• Erworben:
  • Medikamente: z.B. Barbiturate, Lithium, Amphotericin B
  • Elektrolytstörungen: Hyperkalzämie, Hypokaliämie
  • Chronische Nierenerkrankungen
• Hereditär: seltener angeborener Defekt der ADH-Rezeptoren

ADH - Physiologische Funktion

ADH, auch Vasopressin genannt, wird im Hypothalamus (Nucleus supraopticus und paraventricularis) gebildet und im Hypophysenhinterlappen gespeichert.

Es wird bei Bedarf freigesetzt und stimuliert über V2-Rezeptoren den Einbau von Aquaporinen in das Epithel der renalen Sammelrohre. Durch diesen Mechanismus kommt es zu einer vermehrten Wasserrückresorption (antidiuretischer Effekt).

Pathophysiologie 

Der Diabetes insipidus ist durch eine Störung des physiologischen Regulationsmechanismus gekennzeichnet. Dies ist auf einen Mangel oder eine verminderte Wirkung von ADH zurückzuführen: 

• Zentraler Diabetes insipidus: verminderte Produktion und/oder Sekretion von ADH → ADH-Mangel
• Renaler Diabetes insipidus: vermindertes Ansprechen der renalen Sammelrohre auf ADH → ADH-Resistenz

Durch die Störung des physiologischen Regulationsmechanismus kann nicht mehr genügend Wasser resorbiert werden. Die Folge ist eine vermehrte Ausscheidung (Polyurie) von verdünntem Harn (Asthenurie) mit hypertoner Dehydratation. Als Kompensationsmechanismus kommt es zu einer Stimulation des Durstzentrums (Polydipsie). Außerdem erfolgt eine reaktiv gesteigerte Aldosteronsekretion, wodurch die Serumosmolarität weiter ansteigt. 

Leitsymptome:

• Polyurie: bei schwerem Verlauf kann die Harnmenge bis zu 20 l/Tag betragen
• Polydipsie: starkes Durstempfinden
• Nykturie: häufiges nächtliches Wasserlassen
• Asthenurie: Unfähigkeit der Nieren zur Harnkonzentrierung → verminderte Urinosmolalität

 Definition

Unter Polyurie versteht man eine Harnausscheidung von mehr als 50 ml/kg KG/Tag bei nicht spezifizierter Trinkmenge.

 Merke

Im Gegensatz zur psychogenen Polydipsie wird beim Diabetes insipidus auch eine Nykturie beobachtet. Liegt keine Nykturie vor, ist das Vorliegen eines Diabetes insipidus nahezu ausgeschlossen.

Weitere Symptome:

• Schlaflosigkeit, Müdigkeit (durch Nykturie und anhaltende Polydipsie)
• Dehydratationszeichen bei inadäquater Wasserzufuhr (trockene Haut, Verwirrung, Schwindel, Tachykardie etc.) 

Anamnese

• Typische Symptome: ausgeprägte Polyurie, Nykturie und Polydipsie
• Abklärung möglicher Ursachen: z.B. Traumata, Metastasen, entzündliche Erkrankungen, vergangene neurochirurgische Eingriffe etc.
• Familienanamnese: Hinweise auf genetische Komponente

Basisdiagnostik

24-Stunden-Sammelurin:

• Messung von Harnvolumen (über 24 Stunden) und Osmolalität → Nachweis einer hypotonen Polyurie
  • Polyurie: >50 ml/kg KG/Tag (Erwachsene)
  • Erniedrigte Harnosmolalität: <800 mOsm/kg

 Tipp

Eine Urinmenge von >6 l/Tag ist nahezu immer mit einem Diabetes insipidus assoziiert.

Labor:

• Bestimmung von Natrium und Osmolalität im Serum
  • Häufig Hypernatriämie (>145 mmol/l)
  • Erhöhte Serumosmolalität (>295 mOsm/kg)

Spezielle Diagnostik

Durstversuch:

• Prinzip: Überprüfung der ADH-Sekretion und der renalen Konzentrationsfähigkeit unter Flüssigkeitsrestriktion
• Ziel: Unterscheidung zwischen Diabetes insipidus und primärer Polydipsie
• Ablauf:
  • Unterbrechung der Flüssigkeitszufuhr
  • Stationäre Überwachung mit regelmäßiger Kontrolle der Vitalparameter (Körpergewicht, Puls, Blutdruck)
  • Regelmäßige Bestimmung der Serum- und Urinosmolalität
• Interpretation:
  • Urinosmolalität↑: unauffälliger Befund
  • Urinosmolalität↓: Diabetes insipidus → Desmopressin-Test

Desmopressin-Test:

• Prinzip: Überprüfung der renalen Konzentrationsfähigkeit bei ADH-analoger Stimulation durch Desmopressin
• Ziel: Differenzierung zwischen zentralem und renalem Diabetes insipidus bei positivem Durstversuch
• Ablauf: Verabreichung von Desmopressin (ADH-Analogon) → Messung der Urinosmolalität
• Interpretation:
  • Urinosmolalität↑ → zentraler Diabetes insipidus (→ Ausgleich der fehlenden zentralen ADH-Sekretion durch Desmopressin)
  • Keine signifikante Veränderung der Urinosmolalität → renaler Diabetes insipidus (→ ADH-imitierende Wirkung von Desmopressin wird durch fehlende Ansprechbarkeit der renalen Rezeptoren verhindert)

Kochsalz-Belastungstest mit Copeptin-Bestimmung:

• Prinzip: Induktion der physiologischen ADH-Freisetzung durch Verabreichung einer hypertonen Kochsalzlösung
• Ziel: Differenzierung zwischen zentralem Diabetes insipidus, renalem Diabetes insipidus und primärer Polydipsie
• Ablauf:
  • Infusion einer 3%igen Kochsalzlösung (Hypernatriumlösung) über 2-3 Stunden
  • Regelmäßige Messung von Serumnatrium, Serumosmolalität und Copeptin (Surrogatparameter von ADH)
  • Parallelmessung der Urinosmolalität

 Info

Der Kochsalzbelastungstest hat sich mittlerweile als Goldstandard in der Differentialdiagnostik der Polyurie/Polydipsie etabliert. Im Vergleich zum Durstversuch ist er zuverlässiger und weniger aufwendig.

 Achtung

Zum Ausschluss eines Tumors ist bei Verdacht auf einen zentralen Diabetes insipidus eine kraniale Bildgebung mittels MRT erforderlich.

• Primäre Polydipsie
• Diabetes mellitus (Polyurie aufgrund osmotischer Diurese)
• Hyperkalzämische Krise
• Anwendungsfehler oder Missbrauch von Diuretika

Zentraler Diabetes insipidus:

• Ausgleich des ADH-Mangels durch Gabe von Desmopressin (nasal, p.o. oder s.c.)
• Individuelle Anpassung der Dosierung
• Wichtige Nebenwirkung: Hyponatriämie

Renaler Diabetes insipidus:

• Thiaziddiuretika (z.B. Hydrochlorothiazid): Natriumausscheidung↑ → Blutvolumen↓ → Natrium- und Wasserreabsorption↑
• Ggf. NSAR (z.B. Indometacin): Steigerung der renalen ADH-Wirkung durch Hemmung der Prostaglandinsynthese

 Achtung

Wenn möglich, sollte immer die Grunderkrankung behandelt werden.

• Dehydratation (bei unzureichender Flüssigkeitsaufnahme)
• Elektrolytstörungen
• Einschränkung der Lebensqualität (insb. durch Nykturie) 

Die Prognose des Diabetes insipidus wird je nach Ursache und Form unterschiedlich beurteilt. In den meisten Fällen ist eine dauerhafte Therapie erforderlich.

Zentraler Diabetes insipidus:

• Gute Prognose bei adäquater Desmopressin-Therapie
• Posttraumatische und postoperative Formen bilden sich häufig zurück

Renaler Diabetes insipidus:

• Therapie deutlich schwieriger
• Erworbene Formen können durch kausale Therapie gebessert werden

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