Diabetes mellitus

• Weltweite Entwicklung: Die Prävalenz des Diabetes mellitus nimmt global zu, insbesondere aufgrund des steigenden Anteils von Typ-2-Diabetes. Als wesentliche Risikofaktoren gelten Übergewicht, Bewegungsmangel, aber auch genetische Prädisposition, Alter und sozioökonomische Einflüsse
• Deutschland: Etwa 9,5 Millionen Menschen sind betroffen.
  • Diabetes mellitus Typ 2: Rund 9,1 Millionen Menschen (über 90 % aller Diabetesfälle)
  • Diabetes mellitus Typ 1: Etwa 400.000 Menschen

Diabetes mellitus Typ 1

• Multifaktorielle Genese: chronische (meist autoimmunbedingte) Zerstörung der insulinproduzierenden ß-Zellen des Pankreas (→ Absoluter Insulinmangel)
  • Auslöser der Autoimmunreaktion:
    • Genetische Prädisposition (starke Assoziation mit HLA-DR3 und -DR4)
    • Umweltfaktoren (z.B. virale Infektionen, Chemikalien, Toxine)
• Assoziation mit anderen Autoimmunerkrankungen (z.B. Zöliakie, Morbus Addison, Hashimoto-Thyreoiditis) 

Diabetes mellitus Typ 2

• Multifaktorielle Genese:
  • Genetische Faktoren (starke erbliche Komponente)
  • Weitere Risikofaktoren:
    • Lebensstil (Bewegungsmangel, fettreiche und ballaststoffarme Ernährung, Rauchen)
    • Metabolisches Syndrom
    • Medikamente (z.B. Glucocorticoide, Antipsychotika) 

 Info

Der genetische Einfluss ist bei Typ-2-Diabetes ausgeprägter als bei Typ-1-Diabetes. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Kind mit einem erkrankten Elternteil im Laufe seines Lebens an Typ-2-Diabetes erkrankt, liegt bei 50 %. Bei eineiigen Zwillingen liegt die Konkordanzrate sogar bei >90 %.

Die Klassifikation des Diabetes mellitus (nach ADA und WHO) orientiert sich an den verschiedenen Ursachen:

 Info

LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) 

LADA ist eine Sonderform des Typ-1-Diabetes, die sich erst im Erwachsenenalter manifestiert.
Die Autoimmunreaktion verläuft langsamer, wodurch initial häufig fälschlich eine Diagnose als Typ-2-Diabetes gestellt wird. Charakteristisch sind positive Autoantikörper bei fehlender Insulinresistenz.

Sekretion und Wirkung von Insulin

Insulinsekretion:

Insulin ist ein Peptidhormon und wird in den ß-Zellen der Langerhans´schen-Inseln in der Bauchspeicheldrüse gebildet. Es erfüllt eine Vielzahl von Funktionen und ist das bedeutendste Hormon, das zur Senkung des Blutzuckerspiegels beiträgt.

Die Ausschüttung von Insulin wird über den Blutzuckerspiegel reguliert. 
Steigt der Blutzuckerspiegel an, wird das Vorläuferprotein Proinsulin in 
das physiologisch wirksame Insulin und das nicht-stoffwechselaktive C-Peptid gespalten. 
Anschließend werden beide durch Exozytose in die Blutbahn freigesetzt. 

An den Zielzellen bindet Insulin an den Insulinrezeptor und setzt intrazelluläre Signalkaskaden in Gang, welche die insulintypischen anabolen Effekte stimulieren.

 Merke

Der wichtigste Stimulus für die Insulinsekretion ist der Anstieg des Blutzuckerspiegels.

Wirkung:

Insulin wirkt anabol. Es fördert den Aufbau von Kohlenhydrat-, Fett- und Proteinreserven. Gleichzeitig werden katabole Stoffwechselvorgänge gehemmt.

	Wirkungen von Insulin	Folgen bei Insulinmangel
Kohlenhydratstoffwechsel	Gluconeogenese und Glycogenolyse↓ Glucosetransport in die Zellen und Glycogensynthese↑ → Antiglykämischer Effekt	Glucoseaufnahme in die Zellen↓ Gluconeogenese und Glycogenolyse↑ → Hyperglykämie
Fettstoffwechsel	Förderung der Aufnahme von Triglyceriden in Fett- und Muskelzellen Lipolyse↓ Lipogenese↑ → Antilipolytischer & antiketogener Effekt	Lipolyse↑ Bildung von Ketonkörpern↑ → Ketoazidose
Proteinstoffwechsel	Proteolyse↓ Proteinsynthese↑	Proteolyse↑ Harnstoffbildung↑
Kaliumhaushalt	Stimulation der Natrium-Kalium-ATPase → Verschiebung von Kalium nach intrazellulär	Intrazelluläre Kaliumkonzentration↓

Pathophysiologie

Diabetes mellitus Typ 1 ist eine Autoimmunerkrankung, bei der es zur progredienten Zerstörung der insulinproduzierenden ß-Zellen in den Langerhans-Inseln des Pankreas kommt. Es resultiert ein absoluter Insulinmangel, der eine lebenslange Insulintherapie notwendig macht.

 Merke

Klinische Symptome treten typischerweise erst auf, wenn mehr als 80 % der ß-Zellen zerstört sind.

Pathophysiologischer Verlauf:

Der pathophysiologische Ablauf kann in die Phasen der genetischen Prädisposition, Entstehung und Progression der Autoimmunreaktion gegen die ß-Zellen sowie schließlich die klinische Manifestation eingeteilt werden. 

1. Genetische Prädisposition:
   • Mehr als 40 verschiedene Gen-Loci sind mit Typ-1-Diabetes assoziiert
   • Der Hauptanteil des familiären Risikos ist durch HLA-Gene determiniert
     • HLA-Gene beeinflussen die T-Zell-Selektion, Antigenpräsentation und Immunantwort, was ihre Rolle in der Initiierung des Autoimmunprozesses erklärt
     • Zwei Kombinationen von HLA-Genen/Haplotypen sind als Risikogene von besonderer Bedeutung: DR4-DQ8 und DR3-DQ2 (→ Bei bis zu 90 % der Kinder mit Diabetes nachweisbar)
   • Bei Personen mit hohem genetischen Risiko werden Beginn und Progression der Autoimmunität durch Umweltfaktoren (z.B. Infektionen oder Ernährungsfaktoren) beeinflusst
2. Initiierung der Autoimmunreaktion
   • Autoantikörper gegen Inselzellantigene nachweisbar (→ Entscheidend für die Progression zum Typ-1-Diabetes)
   • Progrediente ß-Zell-Degeneration → Prädiabetes
3. Manifestation:
   • Bei Unterschreiten einer kritischen Zahl der noch verbliebenen β-Zellen (etwa 15–20 % der Ausgangsmasse) → Klinische Manifestation
   • Absoluter Insulinmangel → Exogene Insulinzufuhr notwendig

 Info

Neben dem autoimmunbedingten Typ-1-Diabetes (Typ 1A) existieren seltene idiopathische Formen, die unter dem Begriff Typ-1B-Diabetes zusammengefasst werden. Diese verlaufen klinisch ähnlich, jedoch ohne Nachweis von Autoantikörpern. Die zugrunde liegende Pathophysiologie ist bislang nicht vollständig geklärt.

Pathophysiologie

Diabetes mellitus Typ 2 ist eine multifaktoriell bedingte Erkrankung, die durch eine gestörte Insulinsekretion der β-Zellen in Kombination mit einer Insulinresistenz peripherer Gewebe gekennzeichnet ist. 

Der pathologische Prozess wird durch verschiedene Faktoren wie genetische Prädisposition oder Lebensstil beeinflusst. Über das Stadium der gestörten Glucosetoleranz kommt es im Verlauf von Monaten bis Jahren zur Manifestation der diabetischen Stoffwechsellage.

Pathophysiologischer Verlauf: 

• Periphere Insulinresistenz:
  • Periphere Zielgewebe (v.a. Muskeln, Fett, Leber) sprechen vermindert auf Insulin an
    • Ursachen: genetische Prädisposition, Übergewicht (v.a. viszerale Adipositas), Bewegungsmangel, Umweltfaktoren
  • Zunächst kompensatorische Steigerung der Insulinsekretion (→ Führt trotz Insulinresistenz zu einer Phase der kompensierten Normoglykämie)
  • Hohe Insulinspiegel fördern die Resistenz peripherer Insulinrezeptoren (→ Relativer Insulinmangel)
    • Insulinabhängige Glucoseaufnahme in Muskel- & Fettzellen↓ → Blutzuckerspiegel↑
    • Hemmende Wirkung von Insulin↓ → Glykogenolyse & Gluconeogenese↑ → Blutzuckerspiegel↑
• ß-Zell-Dysfunktion:
  • Chronischer Anstieg von Fettsäuren und Glucose im Blut (Gluco-Lipo-Toxizität) → Langfristige Schädigung der ß-Zellen
  • Kontinuierliche Abnahme der Insulinsekretion

Allgemeine Insulinmangelsymptome

• Polyurie (Glucosurie mit osmotischer Diurese)
• Polydipsie (Kompensation des Flüssigkeitsverlustes durch Polyurie)
• Müdigkeit & Abgeschlagenheit
• Leistungsminderung
• Gewichtsverlust (v.a. bei Typ-1-Diabetes)
• Sehstörungen (durch osmotisch bedingte Linsenveränderungen)
• Pruritus
• Wadenkrämpfe
• Wundheilungsstörungen
• Infektneigung

Charakteristika des Diabetes mellitus Typ 1

• Manifestation:
  • Meist im jüngeren Lebensalter
  • Häufig akuter Beginn (innerhalb weniger Wochen)
  • In vielen Fällen Erstmanifestation als diabetische Ketoazidose
• Klassische Insulinmangelsymptome: Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust etc. (siehe allgemeine Symptome)

 Merke

Der Typ-1-Diabetes entwickelt sich meist rasch und manifestiert sich nicht selten erstmals in Form einer diabetischen Ketoazidose. Zu den Leitsymptomen der Ketoazidose zählen u.a. heftige Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, acetonartiger Atemgeruch und Bewusstseinsstörungen.

Charakteristika des Diabetes mellitus Typ 2

• Manifestation:
  • Meist ältere Personen (>40 Jahre)
  • Schleichender Beginn (häufig Zufallsdiagnose im Rahmen von Routineuntersuchungen)
  • Häufig bestehen bereits Folgeerkrankungen (z.B. KHK, Retinopathie)
• Symptomatik:
  • Klassische Insulinmangelsymptome meist nicht im Vordergrund (→ Äußern sich in der Regel erst bei ausgeprägter Hyperglykämie)
  • Gelegentlich unspezifische Beschwerden wie Pruritus, Müdigkeit und Leistungsabfall, verminderte Libido, Harnwegsinfektionen, Wundheilungsstörungen oder Infektneigung

Anamnese

• Symptome: Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust, Sehstörungen, Müdigkeit etc.
• Medikamentenanamnese: Einnahme diabetogener Medikamente (z.B. Glucocorticoide, Diuretika, atypische Antipsychotika)?
• Familienanamnese:
  • Diabetes mellitus bei Verwandten 1. oder 2. Grades?
  • Familiäre Häufung von metabolischem Syndrom, Hypertonie, Dyslipidämie?
• Risikofaktoren: Lebensstil (Bewegungsmangel, unausgewogene Ernährung, Nikotinabusus), Adipositas (insb. viszerale Adipositas) 

Körperliche Untersuchung

• Allgemeinzustand und Vitalparameter:
  • Körpergewicht, Körpergröße, BMI, Bauchumfang
  • Blutdruck und Pulsstatus (inkl. Fußpulse)
  • Inspektion der Haut, Schleimhäute und Skleren (trockene Haut, schlecht heilende Wunden, Pruritus etc.)
  • Auskultation des Herzens (Hinweise auf bereits bestehende Folgeerkrankungen wie KHK?)

Labor

Bei der Erstdiagnostik einer vermuteten Glucosestoffwechselstörung werden verschiedene Blutzuckerwerte bestimmt:

• Nüchternblutzucker: Bestimmung der Blutzuckerkonzentration 8-12 Stunden nach der letzten Kalorienzufuhr
• HbA1c: Parameter für den durchschnittlichen Blutzuckerspiegel der vergangenen 8-12 Wochen
• Gelegenheitsblutzucker: Bestimmung des Blutzuckerspiegels zu einem beliebigen Zeitpunkt
• Oraler Glucosetoleranztest (oGTT):
  • Ablauf: Nüchternblutentnahme (nach 8-12 Stunden Nüchternheit) → Orale Einnahme von 75 g Glucose → Nach 2 Stunden erneute Blutzuckerbestimmung
  • Indikationen:
    • Bei diskrepnaten Ergebnissen der verschiedenen Messgrößen
    • Gestationsdiabetes-Screening
    • Personen mit erhöhtem Risiko und grenzwertigen Glucosewerten 

 Merke

Für die Diagnose eines Typ-1-Diabetes muss mindestens ein Blutzuckerparameter pathologisch erhöht sein. Für die Diagnose eines Typ-2-Diabetes ist dagegen der Nachweis von mindestens zwei pathologischen Blutzuckerparametern (z.B. durch mehrfache Messung des Nüchternblutzuckers oder simultane Bestimmung eines anderen Parameters) erforderlich.

Parameter zur Klassifizierung des Diabetes mellitus

C-Peptid:

• Marker der körpereigenen Insulinsekretion → Unterscheidung zwischen Typ-1-Diabetes und Typ-2-Diabetes:
  • Typ-1-Diabetes: C-Peptid↓↓ (durch absoluten Insulinmangel)
  • Typ-2-Diabetes: C-Peptid↔/↑ (Insulinresistenz → Kompensatorisch gesteigerte Insulinsekretion)
    • Bei Versagen der Insulinsekretion im Spätstadium auch erniedrigte Werte möglich
• Indikation: unklare Abgrenzung zwischen Typ-2- und Typ-1-Diabetes

Autoantikörper:

• Indikationen:
  • Frühdiagnostik/Screening eines Typ-1-Diabetes bei Personen mit positiver Familienanamnese
  • Diagnosesicherung eines Typ-1-Diabetes inkl. LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults)
  • Differentialdiagnose eines Diabetes bei polyendokrinen Erkrankungen
  • Ausschluss eines autoimmunen Diabetes bei Verdacht auf MODY oder bei Erkrankungen des exokrinen Pankreas
• Typische Autoantikörper:
  • Anti-Glutamatdecarboxylase-Antikörper (Anti-GADA)
  • Anti-Inselzellantigen-2-Antikörper (Anti-IA2-AK)
  • Anti-Zinktransporter-8-Antikörper (Anti-ZnT8-AK)
  • Anti-Insulin-Autoantikörper (Anti-IAA)

Erweiterte Laborwerte bei Erstdiagnose

• Lipidstatus
• Nierenfunktion: Retententionsparameter und GFR
• Urinstatus:
  • Glucosurie: bei Blutzuckerwerten über der normalen Nierenschwelle
    • Normale Nierenschwelle: 150–180 mg/dl
    • Die Bestimmung der Glucose im Urin ist nicht zur Diagnosesicherung geeignet
  • Proteinurie: Albuminurie Grad A2 als Frühzeichen einer diabetischen Nephropathie
  • Ketonurie: bei vermehrter Synthese von Ketonen (insb. bei Typ-1-Diabetes)

Differenzierung zwischen Diabetes mellitus Typ 1 und 2

Die Differenzierung zwischen Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 kann aufgrund ähnlicher Symptome schwierig sein. Deshalb sollten möglichst viele der unten aufgelisteten Merkmale beurteilt werden. 

 Info

Bei Personen ≥30 Jahre wird in >40% der Fälle anstatt eines Typ-1-Diabetes fälschlicherweise ein Typ-2-Diabetes diagnostiziert.

• Metabolische Azidose:
  • Diarrhö
  • Akute Nierenschädigung oder chronische Nierenerkrankung
  • Renal tubuläre Azidose
  • Laktatazidose
  • Nicht diabetische Ketoazidose:
    • Nahrungskarenz
    • Ketogene Diät
• Polyurie und/oder Polydipsie:
  • Diabetes insipidus
  • Psychogene Polydipsie
  • Elektrolytstörungen

Festlegung der Therapieziele

Die allgemeinen Grundsätze zur Festlegung von Therapiezielen gelten für alle Diabetesformen. Sie bilden das Fundament jeder modernen Diabetestherapie.

Partizipative Entscheidungsfindung:

• Patient:innen sollen aktiv in die Entscheidungsfindung miteinbezogen werden
• Initiale und wiederholte gemeinsame Evaluation und ggf. Adaption der allgemeinen und individuellen Therapieziele
• Verständliche Kommunikation über Vor- und Nachteile der verschiedenen Therapieoptionen
• Ziele und Nutzen der partizipativen Entscheidungsfindung:
  • Verbesserung der Behandlungszufriedenheit
  • Erhöhung der Adhärenz
  • Reduktion des Therapieaufwands
  • Bessere Integration der Therapie in den Alltag
  • Förderung der Autonomie von Patient:innen

 Merke

Die partizipative Entscheidungsfindung soll fester Bestandteil jeder gesundheitsbezogenen Entscheidung im Therapieverlauf sein.

Individuelle Therapieziele: 

Die Therapieziele sollten realistisch, patient:innenzentriert und individuell angepasst sein. Medizinisch „ideale“ Werte können abhängig von verschiedenen Einflussfaktoren von den individuell angemessenen Zielen abweichen.

• Mögliche Einflussfaktoren:
  • Geschlecht, Alter, Lebenserwartung
  • Lebensstil
  • Werte und Lebensziele
  • Häusliches und berufliches Umfeld
  • Lebensqualität und psychosoziale Belastung durch die Therapie
  • Kognitive, motorische und visuelle Fähigkeiten
  • Technikanwendungskompetenz (z. B. CGM, Insulinpumpe)

 Merke

Individuelle Therapieziele sollten gemeinsam mit den Patient:innen priorisiert und kontinuierlich überprüft werden.

Therapieziele

Übergeordnete Therapieziele:

• Senkung der Mortalität
• Vermeidung von Akutkomplikationen (schwere Hypo- oder Hyperglykämien, Ketoazidosen, diabetisches Koma)
• Vermeidung mikro- und makrovaskulärer Folgeerkrankungen (Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie, Makroangiopathie)
• Erhalt einer möglichst stabilen Stoffwechsellage (Vermeidung starker Blutzuckerschwankungen)
• Erhalt der Lebensqualität und beruflichen bzw. gesellschaftlichen Teilhabe
• Adipositas vermeiden bzw. reduzieren
• Optimierung weiterer Risikofaktoren (z.B. Nikotinkarenz, Vermeidung von arterieller Hypertonie und Hyperlipidämie)

HbA1c-Zielwerte: 

Die Festlegung der Zielwerte sollte grundsätzlich immer durch partizipative Entscheidungsfindung und unter Berücksichtigung von Nutzen, Risiko, Lebensstil und Therapieadhärenz erfolgen. Dennoch gibt es allgemeine Empfehlungen, die als Orientierung dienen:

Glykämische Zielbereiche bei CGM (Continous Glucose Monitoring):

Die glykämischen Zielbereiche beschreiben, wie viel Prozent der Zeit der Glucosewert innerhalb eines definierten Bereichs liegen sollte. Sie bieten somit einen quantitativen Überblick über die Glucosekontrolle im Tagesverlauf:

• Time in Range:
  • Definition: Anteil der Zeit, in dem die interstitiellen Glucosewerte innerhalb des Zielbereichs von 70–180 mg/dl liegen
  • Empfehlung: ≥70% der Tageszeit
• Time below Range:
  • Definition: Anteil der Zeit, in dem die interstitiellen Glucosewerte unterhalb des Zielbereichs liegen
  • Empfehlung:
    • <70 mg/dl: <4 % der Zeit
    • <54 mg/dl: <1 % der Zeit (→ Klinisch relevante Hypoglykämie)
• Time above Range:
  • Definition: Anteil der Zeit, in dem die interstitiellen Glucosewerte oberhalb des Zielbereichs liegen
  • Empfehlung:
    • >180 mg/dl: <25 % der Zeit
    • >250 mg/dl: <5 % der Zeit

 Definition

CGM steht für „Continuous Glucose Monitoring“. Dabei wird der interstitielle Glucosegehalt mittels Glucosesensor im subkutanen Fettgewebe wiederholt gemessen (alle 1-5 Minuten). Das System besteht aus Sensor (subkutan), Transmitter (auf der Haut) sowie Empfänger (Lesegerät oder Smartphone) und dient der kontinuierlichen Therapieüberwachung.

Ernährung:

• Kohlenhydratanteil: sollte geschätzt werden können (Schulung zur Kohlenhydratberechnung)
• Mediterrane Kost: kann bei Übergewicht empfohlen werden
• Alkoholkonsum:
  • Begrenzung der Alkoholmenge (wie auch für die Allgemeinbevölkerung empfohlen): ♂ ≤24 g/d, ♀ ≤12 g/d
  • Patient:innen sollten über das erhöhte Risiko schwerer Hypoglykämien beim Genuss größerer Mengen Alkohol informiert werden (→ Eine gleichzeitige Nahrungsaufnahme reduziert dieses Risiko und wird daher empfohlen).

Schulung

• Allen Patient:innen mit Typ-1-Diabetes sollten unmittelbar nach Diagnose sowie regelmäßig im Verlauf der Erkrankung strukturierte Schulungs- und Behandlungsprogramme angeboten werden.
• Patient:innen mit Typ-1-Diabetes und Problemen im Zusammenhang mit Hypoglykämien sollte eine Schulung zur Verbesserung der Wahrnehmung und des Umgangs mit Hypoglykämien angeboten werden.

Insulintherapie

Bei Patient:innen mit Typ-1-Diabetes ist immer eine lebenslange Insulintherapie erforderlich. Sie dient dem Ersatz des fehlenden körpereigenen Insulins. Die Therapie muss an den physiologischen Insulinbedarf angepasst werden:

• Basaler Insulinbedarf (mahlzeitenunabhängig): ca. 50–60% des Tagesbedarfs
• Prandialer Insulinbedarf (mahlzeitenabhängig): ca. 40–50% des Tagesbedarfs

Berechnungsgrundlagen:

• Mithilfe der Kohlenhydrateinheit (KE) kann der Kohlenhydratgehalt von Lebensmitteln in Insulineinheiten umgerechnet werden.
  • 1 KE ≙ 10 g Kohlenhydrate → Blutzuckeranstieg um ca. 30–40 mg/dl
  • Die Angabe der Kohlenhydratmenge ist bei allen verpackten Lebensmitteln verpflichtend (alternativ werden von zahlreichen Anbietern auch sog. Kohlenhydrat-Austauschtabellen und Rechner bereitgestellt)
• Insulintagesbedarf:
  • Basalinsulin (mahlzeitenunabhängig)
  • Prandialinsulin (mahlzeitenabhängig)
    • Mahlzeitenfaktor: Menge an Insulin (in IE), die zur Mahlzeit gespritzt werden muss, um die durch 1 KE verursachte Blutzuckersteigerung auszugleichen
      • Faustregel: 1 IE pro 1 KE
      • Tageszeitabhängigkeit: zirkadiane Schwankungen der Insulinempfindlichkeit → Veränderung des Insulinbedarfs pro KE im Tagesverlauf → Anpassung des Mahlzeitenfaktors notwendig:
        • Morgens: Mahlzeitenfaktor x 2–3
        • Mittags: Mahlzeitenfaktor x 1
        • Abends: Mahlzeitenfaktor x 1,5-2
    • Korrekturfaktor: zusätzliche Blutzuckerkorrekturen sollten erst dann erfolgen, wenn keine Wirkung des prandial verabreichten Insulins mehr zu erwarten ist
      • Faustregel: 1 IE senkt den Blutzuckerspiegel um 30–40 mg/dl

 Merke

1 KE ≙ 10 g Kohlenhydrate → Anstieg des Blutzuckers um ca. 30–40 mg/dl → Faustregel: 1 IE Insulin pro 1 KE!

 Achtung

Der tatsächliche Insulinbedarf kann durch zahlreiche Faktoren beeinflusst werden und sollte daher immer individuell ermittelt werden. Die Angaben zum Insulinbedarf dienen als Orientierungshilfe, gelten jedoch nicht als allgemeingültiger Standard.

Strategien der Insulintherapie:

1. Konventionelle Insulintherapie (CT):
   • Prinzip: Injektion fixer Insulindosierungen (morgens und abends) sowie feste Vorgaben zur Abfolge und Größe der Mahlzeiten
   • Indikation:
     • Intensivierte Insulintherapie kann nicht durchgeführt werden (z.B. aufgrund kognitiver Einschränkungen)
     • Patient:innen entscheiden sich nach ausführlicher Aufklärung gegen eine intensivierte Insulintherapie
2. Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT):
   • Basal-Bolus-Prinzip: Imitation der physiologischen Insulinsekretion
     • Basalinsulin: mahlzeitenunabhängige Injektion langwirksamer Insulinanaloga
     • Bolusinsulin: postprandiale Injektion von Humaninsulin oder kurzwirksamen Insulinanaloga
   • Indikation: Standardtherapie bei Typ-1-Diabetes
3. Insulinpumpentherapie (CSII):
   • Prinzip: kontinuierliche subkutane Insulinapplikation mittels externer Pumpe → Insulinzufuhr besteht aus:
     • Basalrate: individuell programmierbare, kontinuierliche Insulinabgabe
     • Bolusgabe: zusätzlicher Bedarf (z.B. vor Mahlzeiten oder zur Korrektur erhöhter Werte) → Wird per Knopfdruck abgegeben
   • Indikationen:
     • Nichterreichen der individuellen Therapieziele unter intensivierter Insulintherapie
     • Rezidivierende schwere Hypoglykämien unter intensivierter Insulintherapie
     • Hoher Flexibilitätsbedarf (z. B. bei wechselnden Arbeitszeiten, Leistungssport)
     • Kinderwunsch oder Schwangerschaft
     • Bei geringem Insulinbedarf

Therapieziele

Die Therapieziele sollten immer individuell definiert und gemeinsam reevaluiert werden (→ Partizipative Entscheidungsfindung). Außerdem sollten Therapieentscheidungen immer unter Berücksichtigung von Faktoren wie persönlichen Präferenzen, Komorbiditäten, Alter und Lebenserwartung, Erkrankungsdauer, Lebensqualität sowie sozialen und kulturellen Aspekten getroffen werden.

Allgemeine Therapieziele:

• Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Lebensqualität und Alltagstauglichkeit:
  • Vermeidung therapieassoziierter Belastungen
  • Erhalt von Selbstständigkeit und Teilhabe
  • Reduktion der Behandlungskomplexität bei älteren oder multimorbiden Patient:innen
• Kompetenzsteigerung im Umgang mit der Erkrankung und möglichen Komplikationen:
  • Teilnahme an strukturierten Schulungen
  • Förderung der langfristigen Therapieadhärenz
  • Nutzung digitaler Unterstützung
• Reduktion des Risikos von Folgeerkrankungen und Komplikationen
• Behandlung von Begleiterkrankungen

Spezifische Therapieziele:

• Blutzucker:
  • HbA1c-Zielbereich: 6,5–8,5% (48–69 mmol/mol)
  • Individuelle Zielvereinbarung unter Berücksichtigung beeinflussender Faktoren (z.B. Alter, Komorbiditäten, Hypoglykämierisiko)
• Blutdruck:
  • Orientierungswert: ≤140/90 mmHg
  • Individuelle Zielvereinbarung unter Berücksichtigung von Verträglichkeit, funktionellem Status, Alter, Kognition und Komorbiditäten
• Lipide: zielwertorientierte Therapie gemäß individuell festgelegter LDL-Ziele und dem Grad des kardiovaskulären und renalen Risikos
• Körpergewicht: Gewichtsreduktion bei Adipositas

Basistherapie

Bei Patient:innen mit Typ-2-Diabetes ist von Beginn an eine nicht-medikamentöse Basistherapie indiziert, die auch im Falle einer zusätzlichen medikamentösen Intervention fortgeführt werden soll. 

Die Basistherapie umfasst lebensstilmodifizierende Maßnahmen, die darauf abzielen, komplexe medikamentöse Therapien zu vermeiden und der Entstehung sowie dem Fortschreiten diabetischer Komplikationen vorzubeugen. Zentrale Bestandteile sind:

1. Schulung und strukturierte Aufklärung
2. Ernährungstherapie (siehe Ernährung bei Diabetes mellitus)
3. Gewichtsmanagement
4. Körperliche Aktivität und Bewegung
5. Tabakentwöhnung

 Info

Die Rolle von Lebensstiländerungen bei Typ-2-Diabetes

Durch Gewichtsreduktion, gesunde Ernährung und körperliche Aktivität können viele Menschen mit Typ-2-Diabetes ihren Blutzuckerspiegel kontrollieren, die Manifestation der Krankheit verhindern oder verzögern und in einigen Fällen sogar eine Remission erreichen.

Medikamentöse Therapie

• Indikation: Nichterreichen der Therapieziele durch Basistherapie nach 3–6 Monaten (→ Die medikamentöse Therapie erfolgt immer unter Weiterführung der Lebensstilmaßnahmen)
• Wirkstoff 1. Wahl: Metformin (sofern keine Kontraindikationen bestehen)
  • Nach 3–6 Monaten Reevaluation des individuellen Therapieziels
  • Bei Nichterreichen des individuellen Therapieziels nach 3–6 Monaten → Eskalation der Therapie

Medikamentöser Therapiealgorithmus nach Risikoprofil:

1. Kein hohes Risiko:
   1. Kombinationstherapie (Metformin +):
      • DPP-4-Hemmer
      • SGLT2-Hemmer
      • GLP-1-Rezeptoragonisten
      • Sulfonylharnstoffe
   2. Änderung oder Intensivierung der Kombinationstherapie
   3. Ggf. Insulintherapie
2. Hohes Risiko: individuelle Beurteilung und partizipative Entscheidungsfindung (je nach Beurteilung Vorgehensweise wie bei Personen ohne hohes Risiko oder mit relevanten kardiovaskulären/renalen Erkrankungen)
3. Klinisch relevantes kardiovaskuläres/renales Risiko:
   1. Kombinationstherapie (Metformin +):
      • SGLT2-Hemmer oder
      • GLP-1-Rezeptoragonisten
        • → Nachweisliche kardioprotektive und nephroprotektive Effekte
   2. Änderung oder Intensivierung der Kombinationstherapie
   3. Ggf. Insulintherapie

 Info

GLP-1-Rezeptoragonisten

Eine Kombination aus GLP-1-RA und oralen Antidiabetika (ausgenommen DPP4-Hemmern) ist eine effektive Behandlungsoption, wenn das individuelle Therapieziel mit oralen Antidiabetika in Mono- oder Mehrfachkombinationen nicht erreicht wurde oder Nebenwirkungen eine neue Therapiestrategie erforderlich machen. 

Prinzipiell sollte für die meisten Patient:innen mit Typ-2-Diabetes der Einsatz von GLP-1-RA vor Beginn einer Therapie mit Insulin erwogen werden, da diese Substanzklasse ein niedriges Hypoglykämierisiko aufweist, einen günstigen Gewichtsverlauf zeigt und über vorteilhafte kardiovaskuläre und renale Outcome-Daten verfügt. 

Eine Ausnahme bilden Patient:innen mit sehr hohem HbA1c sowie solche, bei denen ein Typ-1-Diabetes nicht ausgeschlossen werden kann.

Insulintherapie 

Indikationen:

• Bei Patient:innen mit Typ-2-Diabetes soll die Indikation zur Insulintherapie in folgenden Situationen geprüft werden:
  • Nichterreichen der individuellen Therpapieziele trotz Ausschöpfung der nichtmedikamentösen Maßnahmen und medikamentösen Therapie mit Antidiabetika
  • Bei Stoffwechselentgleisungen (z.B. massiv entgleister Blutzucker bei Erstdiagnose)
  • Bei Gabe diabetogener Medikamente (z.B. Glucocorticoide), bei schweren Infekten, Traumata oder größeren Operationen (ggf. nur temporär)
  • Bei stark eingeschränkter Nierenfunktion (in Abhängigkeit von individuellen Therapiezielen)

Strategien der Insulintherapie:

• Basal unterstützte orale Therapie (BOT):
  • Prinzip: Gabe eines langwirksamen Insulinanalogons (i.d.R. 1x täglich) zusätzlich zur medikamentösen Therapie mit Antidiabetika
  • Indikation: Erweiterung der bisherigen medikamentösen Therapie bei Typ-2-Diabetes (→ Individuelles Therapieziel ohne Insulin nicht erreicht)
• Supplementäre Insulintherapie (SIT):
  • Prinzip: Insulininjektionen zu den Mahlzeiten als Ergänzung zur bisherigen antidiabetischen Therapie
  • Indikation: Typ-2-Diabetes mit gut eingestelltem Nüchternblutzucker, aber hohen postprandialen Blutzuckerwerten → Bei vorwiegend postprandial auftretenden Blutzuckerspitzen ist die SIT eine gute Alternative zur BOT

In einigen Fällen kann bei Patient:innen mit Typ-2-Diabetes auch eine konventionelle (CI) oder eine intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) indiziert sein (siehe auch Diabetes mellitus Typ 1 – Insulintherapie). Dies ist insbesondere dann sinnvoll, wenn die individuellen Therapieziele trotz Ausschöpfung nicht-medikamentöser und medikamentöser Maßnahmen sowie weniger intensiver Insulintherapien nicht erreicht werden.

Stufentherapie bei Diabetes mellitus Typ 2 - Übersicht

Bei Patient:innen mit Diabetes mellitus stellen v.a. schwere Blutzuckerentgleisungen eine mögliche Akutkomplikation dar. Diese können sowohl ein hyperglykämisches als auch ein hypoglykämisches Koma hervorrufen.

 Tipp

Bei Personen mit Diabetes können sowohl hyperglykämische als auch hypoglykämische Komazustände auftreten. Für die Differenzierung ist die Bestimmung des Blutzuckerspiegels ausschlaggebend!

Hypoglykämie

Ursachen:

• Überdosierung blutzuckersenkender Wirkstoffe
• Patient:innen mit Typ-1-Diabetes: plötzlich unerwartet starker Anstieg des Glucoseverbrauchs (z.B. durch starke körperliche Betätigung, Alkoholkonsum, unzureichende Nahrungsaufnahme)

Symptomatik:

• Symptome der autonomen Gegenregulation:
  • Sympathikotonus↑: Unruhe, Schwitzen, Tremor, Tachykardie
  • Parasympathikotonus↑: Heißhunger, Übelkeit, Erbrechen
• Neuroglykopenisch: Verwirrtheit, Kopfschmerzen, Sprachstörungen, Reizbarkeit, Konzentrationsstörungen, Krampfanfälle, Bewusstlosigkeit, hypoglykämisches Koma

Therapie: 

• Verabreichung von Glucose p.o. oder i.v. (bei Bewusstlosigkeit)

 Achtung

Symptome der autonomen Gegenregulation dienen als Schutzmechanismus, indem sie frühzeitig vor Hypoglykämien warnen. Bei langjährigem Diabetes oder häufigen Hypoglykämien kann die Wahrnehmung dieser Symptome nachlassen („hypoglykämiebedingte Hypoglykämieunempfindlichkeit“), wodurch das Risiko für schwere Hypoglykämien deutlich zunimmt.

Hyperglykämisches Koma

 Definition

Das hyperglykämische Koma, auch Coma diabeticum genannt, ist eine akute Stoffwechselentgleisung mit massivem Anstieg des Blutzuckerspiegels, die unbehandelt tödlich endet und bei Patient:innen mit Diabetes mellitus auftritt.

Das Coma diabeticum manifestiert sich bei Typ-1-Diabetes vorwiegend in Form eines ketoazidotischen Komas, wohingegen es sich bei Typ-2-Diabetes in der Regel als hyperosmolares Koma präsentiert.

Ätiologie:

• Fehlende oder unzureichende Insulinzufuhr:
  • Erstmanifestation bei bisher unbekannter Erkrankung (insb. Erstmanifestation eines Typ-1-Diabetes)
  • Fehlerhafte oder unterlassene Insulinzufuhr bei bekanntem Diabetes mellitus
• Erhöhter Insulinbedarf:
  • Fieberhafte Infektionen
  • Schwere Erkrankungen, Operationen oder Traumata
  • Einnahme von Glucocorticoiden

Einteilung:

1. Ketoazidotisches Koma:
   • Vorwiegend bei Typ-1-Diabetes (absoluter Insulinmangel)
   • Pathophysiologie:
     • Insulinmangel → Lipolyse↑ → Bildung von Ketonkörpern → Metabolische Azidose (→ Erbrechen → Flüssigkeits- & Elektrolytverlust → Hypovolämie)
     • Insulinmangel → Hyperglykämie → Hyperosmolarität → Osmotische Diurese → Flüssigkeits- & Elektrolytverlust → Hypovolämie
2. Hyperosmolares Koma:
   • Vorwiegend bei Typ-2-Diabetes (relativer Insulinmangel)
   • Pathophysiologie:
     • Die Pathogenese ähnelt der des ketoazidotischen Komas, jedoch reichen die Mengen des noch vorhandenen Insulins aus, um eine überschießende Lipolyse und somit die Bildung von Ketonkörpern zu verhindern.
     • Insulinmangel → Hyperglykämie → Hyperosmolarität → Osmotische Diurese → Flüssigkeits- & Elektrolytverlust → Hypovolämie 

 Achtung

Im Rahmen der metabolischen Azidose verschiebt sich Kalium von intra- nach extrazellulär. Dadurch kann ein bestehender intrazellulärer Kaliummangel maskiert werden, sodass der Serumkaliumwert trotz eines gesamten Defizits zunächst normal oder sogar erhöht erscheint.

Differenzierung:

 Merke

Das ketoazidotische Koma ist durch die charakteristische Trias aus Hyperglykämie, Ketonnachweis und metabolischer Azidose mit positiver Anionenlücke charakterisiert.

Symptomatik:

• Gemeinsame Symptome:
  • Polyurie (aufgrund der Hyperosmolarität kommt es zur osmotischen Diurese)
  • Polydipsie
  • Bewusstseinstrübung
  • Somnolenz
• Ketoazidotisches Koma:
  • Bauchschmerzen (Pseudoperitonitis diabetica)
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Azetongeruch der Atemluft (→ Durch entstehende Ketonkörper)
  • Kußmaul-Atmung (→ Respiratorische Kompensation der metabolischen Azidose)
  • Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma
• Hyperosmolares Koma:
  • Somnolenz bis hin zum Koma, zerebrale Krampfanfälle
  • Massive Exsikkose, aber normale Atmung

Therapie:

• Intensivmedizinische Behandlung notwendig!
• Ausgleich der Dehydratation:
  • 1.000 ml NaCl 0,9 % in der 1. Stunde (aufgrund der ausgeprägten Exsikkose zeigt sich laborchemisch eine Hypernatriämie, obwohl jedoch tatsächlich eine Hyponatriämie vorliegt)
  • Nachfolgend Anpassung der Infusionslösung
  • Regelmäßige Kontrolle der Flüssigkeitsbilanz
• Insulingabe unter engmaschigen Blutzuckerkontrollen:
  • Langsame Senkung des Blutzuckerspiegels mit niedrig dosiertem Normalinsulin i.v. (Low-Dose-Schema) → Der Blutzuckerspiegel sollte pro Stunde maximal um ca. 50 mg/dl gesenkt werden
• Engmaschige Elektrolytkontrollen (häufig muss ein Kaliummangel ausgeglichen werden)
• Ggf. Bicarbonatgabe: bei starker Ausprägung der metabolischen Azidose (pH-Werte <6,9) 

 Merke

Die Blutzuckersenkung bei einem diabetischen Koma muss kontrolliert und langsam erfolgen, um lebensgefährliche Komplikationen wie ein Hirnödem oder Elektrolytverschiebungen zu vermeiden.

 Achtung

Zu Beginn liegt aufgrund der Azidose häufig eine Hyperkaliämie vor. Mit Einleitung der Insulintherapie kann der Kaliumspiegel jedoch rasch und teils bedrohlich abfallen. Aus diesem Grund sind engmaschige Kontrollen sowie eine gegebenenfalls frühzeitige Kaliumsubstitution essenziell.

Langzeitkomplikationen beeinflussen den Verlauf der Erkrankung sowie die Lebensqualität und Mortalität der Patient:innen maßgeblich.

Die Ursache nahezu aller Langzeitkomplikationen des Diabetes mellitus sind mikro- und/oder makroangiopathische Veränderungen. Primär betroffen sind die Augen, Nieren, Nerven und das Herz-Kreislauf-System.

Diabetische Makroangiopathie

• Hauptmanifestationen:
  • Koronare Herzkrankheit (KHK)
  • Arterielle Verschlusskrankheit der Hirnarterien (Schlaganfall)
  • Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
  • Mönckeberg-Mediasklerose:
    • Assoziation mit Diabetes mellitus
    • Betrifft im Gegensatz zur Atherosklerose nicht die Intima, sondern die Media der Gefäße

 Tipp

Bei Patient:innen mit Diabetes mellitus können Myokardinfarkte oder eine Claudicatio intermittens aufgrund der Neuropathie auch schmerzlos bleiben. Aus diesem Grund sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen indiziert.

Diabetische Mikroangiopathie

Die diabetische Mikroangiopathie betrifft die kleinen Blutgefäße und ist die Folge einer chronischen Hyperglykämie. Zu den wichtigsten Manifestationen zählen:

• Diabetische Retinopathie
• Diabetische Nephropathie
• Diabetische Polyneuropathie
• Diabetisches Fußsyndrom (beim diabetischen Fußsyndrom ergeben sich Überschneidungen mit der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit)

 Achtung

Eine strenge Blutzuckereinstellung ist entscheidend, um einer diabetischen Mikroangiopathie vorzubeugen.

 Definition

Die diabetische Retinopathie ist eine mikrovaskuläre Komplikation des Diabetes mellitus und betrifft die Netzhautgefäße. Sie ist eine der häufigsten Ursachen für Erblindung im Erwachsenenalter in Industrieländern und kann sowohl bei Typ-1- als auch bei Typ-2-Diabetes auftreten.

Pathophysiologie:

Durch chronisch erhöhte Blutzuckerwerte kommt es zu strukturellen Veränderungen der retinalen Kapillargefäße. Diese Veränderungen führen zu erhöhter Gefäßpermeabilität, Mikroaneurysmen und Ischämie. In der Folge können instabile Neovaskularisationen entstehen, die wiederum Blutungen und eine Netzhautablösung verursachen können.

Klassifikation: 

• Nicht-proliferative Retinopathie:
  • Pathologische Veränderungen bleiben auf die Retina beschränkt
  • Typische Veränderungen der Netzhaut:
    • Mikroaneurysmen und punktförmigen Einblutungen
    • Kalibersprünge der Venen
    • Harte Exsudate (Lipidablagerungen)
    • Cotton-Wool-Herde (weiße Netzhautareale durch Ischämie der Netzhaut)
• Proliferative Retinopathie:
  • Stadium mit weitergehenden Einschränkungen der Retina-Funktion sowie extraretinalen Komplikationen
  • Typische Kennzeichen:

  • 

    • Präretinale Neovaskularisationen
    • Instabile Gefäße → Glaskörperblutung mit Vernarbung
    • Netzhautablösung durch Narbenzug des Glaskörpers (Traktionsamotio)
    • Rubeosis iridis mit Gefahr eines Sekundärglaukoms
• Diabetisches Makulaödem:
  • Kann isoliert oder in Kombination auftreten
  • Ischämische Makulopathie

Klinik:

• Frühstadien meist asymptomatisch
• Im Verlauf Visusminderung:
  • In der Regel langsam progredientes Fortschreiten
  • Bei Glaskörperblutung oder Netzhautablösung akute Visusminderung möglich: Sehstörungen, "Rußregen“, plötzlicher Visusverlust
  • Im Endstadium vollständige Erblindung möglich

Diagnostik:

• Regelmäßige augenärztliche Kontrolle bei allen Patient:innen mit Diabetes mellitus
• Diagnostische Verfahren:
  • Bestimmung der Sehschärfe
  • Beidseitige Untersuchung des Augenhintergrundes (Fundoskopie in Mydriasis)
  • Optische Kohärenztomografie (bei Verdacht auf Makulaödem)
• Dokumentation mittels standardisiertem Dokumentationsbogen

 Tipp

Die diabetische Retinopathie verläuft lange symptomlos, weshalb eine regelmäßige augenärztliche Untersuchung bei Diabetiker:innen von großer Bedeutung ist!

Therapie:

• Allgemein gilt: präventive Maßnahmen als wichtigste Strategie (Vorsorgeuntersuchungen, optimale Blutzuckereinstellung etc.)
  • Therapie der proliferativen Retinopathie:
    • Panretinale Laserkoagulation
    • Bei Traktionsablösung oder Glaskörperblutung: Vitrektomie
  • Therapie bei Makulaödem:
    • Ohne Beteiligung der Fovea centralis: Laserkoagulation des betroffenen Areals
    • Mit Beteiligung der Fovea centralis: Anti-VEGF-Injektionen (bei Therapieresistenz ggf. intravitreale Steroidtherapie) 

 Definition

Die diabetische Neuropathie ist eine häufige Komplikation des Diabetes mellitus und umfasst verschiedene Formen von Nervenschädigungen, die durch eine langanhaltende Hyperglykämie verursacht werden. 

Pathophysiologie:

Chronisch erhöhte Blutzuckerwerte führen zu metabolischen und vaskulären Nervenschädigungen. Verschiedene Mechanismen wie nicht-enzymatische Glykierung, oxidativer Stress und mikroangiopathiebedingte lokale Ischämie verursachen strukturelle und funktionelle Schäden an sensorischen, motorischen und autonomen Nervenfasern.

Klassifikation:

• Sensomotorische Polyneuropathie (häufigste Form): insb. distal und symmetrisch
  • Schmerzempfinden↓
  • Parästhesien und/oder Allodynie
  • In späteren Stadien auch motorische Nervenfasern betroffen (Atrophien, Paresen)
  • Typischerweise Beginn an den Füßen
• Autonome diabetische Neuropathie:
  • Eingeschränkte Schmerzwahrnehmung im Bereich der inneren Organe
  • Typische Manifestationen:
    • Kardiovaskulär: stumme Ischämie, Tachykardie, ventrikuläre Arrhythmie, orthostatische Hypotonie
    • Gastrointestinal: Gastroparese, Obstipation, Diarrhö, Inkontinenz
    • Urogenital: Blasenentleerungsstörungen, erektile Dysfunktion
    • Weitere Manifestationen: Störungen von Pupillenfunktion, Sudomotorik (Dyshidrose) und Thermoregulation, verminderte Hypoglykämiewahrnehmung

Diagnostik:

• Sorgfältige Anamnese und regelmäßige Verlaufskontrollen
• Neurologische Basisdiagnostik:
  • Prüfung der Druck-, Vibrations-, Temperatur- und Berührungsempfindung
  • Reflexprüfung
  • Messung der Muskelkraft
• Ggf. zusätzliche diagnostische Tests (z.B. Elektroneurographie)
• Ausschluss anderer Ursachen (z.B. Vitaminmangel, Alkohol, Toxine)

Therapie:

• Allgemeinmaßnahmen zur Verlangsamung der Progression:
  • Optimale Blutzuckereinstellung
  • Kontrolle bestehender Risikofaktoren: Blutdruck- und Lipidkontrolle, Nikotinverzicht
• Sensomotorische Polyneuropathie: symptomatische Schmerztherapie
  • Eingesetzte Analgetika und Co-Analgetika:
    • Nicht-Opioid-Analgetika (z.B. Paracetamol, Metamizol)
    • Opioid-Analgetika (z.B. Tramadol, Morphin)
    • Antikonvulsiva (Pregabalin, Gabapentin)
    • Antidepressiva (Duloxetin, Amitryptilin)
    • Topisch: Capsaicin-Creme
• Autonome diabetische Neuropathie: symptomatische Therapie der jeweiligen Ausfallserscheinungen und Beschwerden (z.B. prokinetische Therapie bei diabetischer Gastroparese)

 Info

Bei Patient:innen mit schmerzhafter diabetischer Neuropathie richtet sich die Wahl des Medikaments nach der analgetischen Wirksamkeit und dem allgemeinen Risikoprofil. Substanzen mit erhöhten renalen und kardiovaskulären Langzeitrisiken (z.B. NSAR oder Coxibe) sind bei der Therapie neuropathischer Schmerzen im Rahmen des Diabetes mellitus daher nicht indiziert.

 Definition

Bei der diabetischen Nephropathie handelt es sich um eine progressive Nierenerkrankung, die auf einer Angiopathie der Kapillaren des Nierenkörperchens beruht. Das charakteristische histologische Merkmal ist eine noduläre Glomerulosklerose. 

Pathophysiologie:

Langjährig erhöhte Blutzuckerspiegel führen im Rahmen einer diabetischen Nephropathie zu strukturellen Veränderungen in den Glomeruli. Dabei kommt es zur Verdickung der Basalmembran, mesangialer Expansion und sklerotischen Veränderungen. Diese Umbauprozesse beeinträchtigen die Filtrationsbarriere und erhöhen ihre Permeabilität.

Stadieneinteilung nach Mogensen:

1. Hyperfiltration: GFR initial erhöht (Hyperperfusion), anschließend zunehmender Abfall
2. Normoalbuminurie: Pseudonormalisierung der Nierenfunktion
3. Mikroalbuminurie (Albuminausscheidung 30–300 mg/Tag) → Frühestes Anzeichen einer diabetischen Nephropathie
4. Makroalbuminurie (Albuminausscheidung >300 mg/Tag)
5. Terminale Niereninsuffizienz 

Klinik:

• Frühstadien:
  • Meist asymptomatisch → Regelmäßige Screeninguntersuchungen zur frühzeitigen Erfassung!
  • Blutdruckanstieg → Eine frühzeitige antihypertensive Therapie verzögert die Progression der diabetischen Nephropathie!
• Im weiteren Verlauf:
  • Ödeme (insb. im Bereich der Beine und Augenlider)
  • Müdigkeit, verminderte Leistungsfähigkeit
  • Urämisches Syndrom

Diagnostik: 

• Regelmäßige Screeninguntersuchungen
  • Laborparameter:
    • Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) im Spot-Urin (morgens)
    • EGFR (berechnet z. B. nach CKD-EPI-Formel)
    • Kreatinin im Serum
    • Ggf. 24-h-Sammelurin bei unklaren Fällen 

Therapie:

• Allgemeinmaßnahmen:
  • Frühzeitige Diagnosestellung
  • Lebensstilmodifikation (z.B. Gewichtsreduktion, Nikotinverzicht)
  • Vermeidung nephrotoxischer Substanzen
• Blutzuckerkontrolle:
  • HbA1c-Zielwert zur Verhinderung der Progression: ≤7 %
  • SGLT2-Inhibitoren empfohlen (z. B. Empagliflozin, Dapagliflozin)
    • Alternativ/ergänzend: GLP-1-Rezeptoragonisten
• Blutdruckeinstellung:
  • Zielwert: ≤130/80 mmHg
    • Bei Patient:innen mit chronischer Nierenfunktionsstörung wird ein systolischer Zielblutdruck von 130–139 mmHg empfohlen
  • Mittel der Wahl: ACE-Hemmer oder AT1-Blocker in Kombination mit Kalziumantagonisten sowie ggf. anderen Substanzen (z.B. Diuretika oder Beta-Blocker)
  • Keine Kombination von ACE-Hemmern und AT1-Blockern (→ Gefährliche Hyperglykämien möglich)
• Lipidtherapie:
  • Bei nicht dialysepflichtigen Patient:innen mit chronischer Nierenfunktionsstörung ist eine Statin- bzw. Statin/Ezetimib-Kombination indiziert
  • Bei Dialysepatient:innen ohne atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen sollte keine Statintherapie neu begonnen werden

 Definition

Ein diabetisches Fußsyndrom (DFS) ist eine komplexe Folgeerkrankung des Diabetes mellitus, die durch pathologische Veränderungen am Fuß charakterisiert ist und auf der Grundlage einer diabetischen Polyneuropathie und/oder einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) entsteht.

Ätiologie und Pathogenese

Das diabetische Fußsyndrom ist das Ergebnis eines multifaktoriellen Zusammenspiels mehrerer diabetesbedingter Folgeerkrankungen. Dabei spielen vor allem folgende Kausalfaktoren eine Rolle:

• Diabetische Polyneuropathie → Sensibilitäts- und Schmerzwahrnehmung↓ (Verlust des Schmerzes als Warnfunktion, Wunden bleiben oft unbemerkt)
• Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) → Durchblutungsstörungen → Ischämie
• Weitere Risikofaktoren:
  • Infektionen und Wundheilungsstörungen (immunologische Inkompetenz im Rahmen der chronischen Stoffwechselentgleisung)
  • Biomechanische Fehlbelastung des Fußes
  • Eingeschränkte Gelenkmobilität

Krankheitsbilder

In Abhängigkeit von den ursächlichen pathologischen Faktoren (Neuropathie und/oder pAVK) werden folgende klinisch relevante Subtypen unterschieden:

Neuropathischer Fuß:

• Ätiologie: diabetische Polyneuropathie
• Merkmale:
  • Warme, gut durchblutete Haut
  • Plantare Anhidrose
  • Sensibilitäts- und Vibrationsempfinden↓
  • Schmerz- und Temperaturempfinden↓
• Komplikationen:
  • Leitsymptom: Malum perforans (neuropathisches Ulcus, meist schmerzlos)
  • Charcot-Fuß (Diabetisch-neuropathische Osteoarthropathie; deformierende Erkrankung der Gelenke und Knochen)

  • 

    Fehlstellungen, Destruktion des Fußskeletts, Osteolysen, Frakturanfälligkeit

Ischämischer Fuß:

• Ätiologie: pAVK
• Merkmale:
  • Kalte, blasse oder livide Haut
  • Fehlende Fußpulse
  • Meist schmerzhafte Läsionen (insb. an druckbelasteten Stellen wie Zehen oder Ferse)
• Komplikationen:
  • Schlechte Wundheilung, Infektionen und Osteomyelitiden
  • Distale Gangrän/Nekrosen

 Achtung

Bei etwa ⅓ der Patient:innen mit diabetischem Fußsyndrom handelt es sich um eine kombinierte Form aus ischämischem und neuropathischem Fuß (neuroischämischer Fuß). Hierbei ist das Risiko für Komplikationen, Infektionen und Amputationen am höchsten, weshalb ein komplexes Management notwendig ist.

Therapiemaßnahmen

• Stoffwechseloptimierung:
  • Blutzuckereinstellung
  • Behandlung internistischer Grunderkrankungen (z.B. Hypertonie, Herzinsuffizienz)
• Infektionskontrolle
• Wunddébridement (Wundreinigung)
• Druckentlastung
  • Methoden: Orthesen, Spezialschuhe, Gehstützen etc.
  • Regelmäßige Entfernung von Hornhautschwielen
• Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
• Therapie von Gefäßerkrankungen: aggressive Indikationsstellung zu Revaskularisationseingriffen bei nicht heilenden Fußläsionen oder Amputationsgefahr
• Schulung:
  • Inhalte: Fußpflege, Schuhgebrauch, Warnzeichen
  • Schulung auch für Angehörige und Pflegende
• Amputation:
  • Möglichst kleinflächig und funktionell erhaltend
  • Majoramputationen nur als letzte Option

• Die Prognose hängt maßgeblich von der Einstellung des Blutzuckers sowie der Behandlung von Begleiterkrankungen und der Vermeidung von Folgekomplikationen ab
• Typ-2-Diabetes kann initial reversibel sein (Remission durch Lebensstiländerung)

• Primärprävention: gesunde Ernährung, körperliche Aktivität, Normalgewicht
• Screening der Nüchternblutzuckerwerte bei gesunden Personen (≥35 Jahre, alle 3 Jahre)