Diagnostik in der Dermatologie

Die Effloreszenzlehre stellt einen essenziellen Bestandteil der Dermatologie dar. Ohne Konsens über die Definitionen von bestimmten Hautveränderungen kann keine einheitliche Sprache geschaffen werden. Durch klare und prägnante Beschreibungen ist auch ohne visuelle Darstellung eine nutzbare Informationsübertragung möglich.

Verteilung

• Solitär = einzeln, meistens kreisrund
• Disseminiert = ausgestreut
• Diffus = über große Hautareale hin zusammenhängend, allerdings ohne klare Begrenzung
• Konfluierend = einzelne, ineinander übergehende Hautveränderungen

Form 

• Anulär = ringförmig
• Girlandenförmig
• Kokardenförmig = schießscheibenförmig
• Polyzyklisch = Landkarten-ähnliche Formen mit zentraler Abheilung

Anordnung

• Regellos
• Linear
• Gruppiert
• (A)symmetrisch

Begrenzung

• Scharf
• Unscharf

Färbung

• Erythematös = mit einer Hautrötung einhergehend
• Hypopigmentiert/hyperpigmentiert = vermindert/verstärkt gefärbt (im Vergleich zur restlichen Haut)

Struktur

• Squamös = schuppig
• Erythrosquamös = gerötet und schuppig
• Derb/knotig
• Weich
• Verschieblich/unverschieblich

 Definition

Primäreffloreszenzen entstehen immer direkt auf dem Boden einer Erkrankung.

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Makula (Fleck)		Umschriebene Farbveränderung im Hautniveau
Papula (Papel) Nodulus (Knötchen) Nodus (Knoten)		Dermale/epidermale Veränderung oberhalb des Hautniveaus, gut abgrenz- und tastbar Papel: <0,5 cm Nodulus: 0,5-1 cm Nodus: >1 cm
Plaque		Flach erhabene, großflächige Hautveränderung
Urtica (Quaddel)		Durch ein Ödem der Dermis entstandene, unscharf begrenzte, flache Erhabenheit. In der Regel juckend und flüchtig
Vesicula (Bläschen) Bulla (Blase)		Subepidermaler/ intraepidermaler erhabener Hohlraum mit seröser Flüssigkeit Bulla = alle Vesiculae >0,5 cm
Pustula (Pustel)		Eine mit Eiter gefüllte, oberflächliche Blase

 Definition

Eine Sekundäreffloreszenz bezeichnet eine Hautveränderung, die sich aus einer Primäreffloreszenz (ursprüngliche Hautveränderung) entwickelt oder durch äußere Einflüsse (z.B. Kratzen, Infektion) entsteht. Sie ist nicht direkt Ausdruck der Grunderkrankung, sondern eine Folgeerscheinung.

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Squama (Schuppe)		Auflagerung von abgeschilferten Hornzellen Weißlich = Serum Gelblich = Eiter Rötlich = Blut
Crusta (Kruste)		Eingetrocknetes, aufgelagertes Sekret
Cicatrix (Narbe)		Defektheilung, kann atroph oder hypertroph (Keloid) sein
Rhagade (Schrunde)		Bis in die Dermis reichender Riss (in Schleimhautregionen Fissur genannt)
Erosion		Oberflächlicher, narbenlos heilender Defekt
Exkoriation (Abschürfung)		Bis in die Dermis reichender, blutiger und narbenlos heilender Defekt, oft bei Kratzspuren
Ulkus (Geschwür)		Bis in die Subkutis reichender Defekt, der narbig abheilt
Atrophie		Gewebsschwund auf dem Boden eines Substanzdefektes
Nekrose		Gelbbräunlich bis schwarzes abgestorbenes Hautgewebe

 Achtung

Es können immer auch mehrere Primär- und Sekundäreffloreszenzen gleichzeitig auftreten.

Wie in jeder Untersuchung, spielt eine ausführliche Anamnese auch in der Dermatologie eine wichtige Rolle, um die Symptome der Patient:innen angemessen einordnen zu können. 

• In Bezug auf die Hautveränderung
  • Dauer der Hautveränderung
  • Plötzliches Auftreten oder längere Entwicklung (potenzielle Auslöser?)
  • An welcher Stelle begann die Hautveränderung
• Begleitende Symptome: Juckreiz, Brennen, Schmerzen, Blutungen
• Vortherapien in Bezug auf die Hautveränderungen
• Vorerkrankungen: insbesondere dermatologische Erkrankungen
• Medikamentenanamnese
  • Hautpflegeroutine, Hautpflegeprodukte
• Familienanamnese
  • Familiäres Auftreten von z.B. Hauttumoren
  • Andere aktuell erkrankte Familienmitglieder mit den gleichen Symptomen
• Haustiere: vor allem relevant bei Pilzerkrankungen oder Allergien
• Allergien, Krankheiten des atopischen Formenkreises
• Berufsanamnese
  • Eruieren von potenziellen Noxen
• Raucherstatus
• Alkohol-/Drogenkonsum
• UV-Exposition
  • Anwendung von Sonnenschutzmaßnahmen
• Impfstatus
• Sexualanamnese bei V.a. Sexually transmitted infections (STI)

 Merke

In jeder Fachrichtung der Medizin hat die Anamnese einen wichtigen diagnostischen Aspekt. Falls nicht anders möglich (z.B. aufgrund von Sprachbarriere oder bei Kindern) kann auch eine Fremdanamnese hilfreich sein. 

Die Anamnese der Dermatologie wird insbesondere um die Merkmale der Hautveränderung erweitert, außerdem können Sonnenexposition und Allergien Hinweise auf mögliche Erkrankungen liefern.

 Info

Für Patient:innen und Untersucher:innen hat die Sexualanamnese eine hohe Hemmschwelle, dennoch ist sie enorm wichtig. Mit Fragen, die keine Vorurteile über Sexualität und Sexualverhalten implizieren, kann man ein offenes Gespräch führen und ein sicheres Umfeld für die Patient:innen schaffen. 

Bei minderjährigen Patient:innen kann es sein, dass sie vor allem in Begleitung der Eltern nicht über ihr Sexualleben sprechen möchten, auch hierauf sollte Rücksicht genommen werden.

In der körperlichen Untersuchung der Patient:innen ist es wichtig, den Patient:innen ein sicheres Umfeld zu geben, da sie sich potenziell unwohl fühlen können. 

Auch wenn es eine spezifische Hautveränderung ist, mit der die Patient:innen sich vorstellen, ist es sinnvoll, das gesamte Integument zu untersuchen, um keine weiteren oder anderen Hautveränderungen zu übersehen. Im klinischen Alltag bleibt dafür allerdings oft keine Zeit, daher lohnt es sich, den Patient:innen regelmäßige Hautkrebsscreenings nahezulegen.

Neben der Untersuchung der Haut ist für Dermatolog:innen auch die Inspektion der Schleimhäute, Haare und Nägel wichtig.

Hauttypen nach Fitzpatrick

• I: Dieser Hauttyp ist besonders empfindlich. Er zeichnet sich durch eine sehr helle, extrem empfindliche Haut, helle Augen, rotblondes Haar und sehr häufig durch Sommersprossen aus. Der Hauttyp ist sehr empfindlich für Sonnenbrand
• II: Ähnlich wie der erste Typ hat dieser ebenfalls helle, empfindliche Haut, blaue, graue, grüne oder braune Augen, blonde bis braune Haare und häufig Sommersprossen. Häufiges Auftreten von Sonnenbrand und nur eine geringe Bräunung
• III: Helle bis hellbraune Haut, graue oder braune Augen und dunkelblonde bis braune Haare. Sommersprossen sind selten und die Bräunung tritt schneller ein als bei den vorherigen Typen
• IV: Hellbraune, olivfarbene Haut, die schnell bräunt. Menschen mit Hauttyp IV haben oft braune bis dunkelbraune Augen und dunkelbraunes Haar
• V: Dunkelbraune Haut, dunkelbraune Augen und dunkelbraunes bis schwarzes Haar
• VI: Dunkelbraune bis schwarze Haut, dunkelbraune Augen und schwarzes Haar

 Achtung

Auch dunkle Hauttypen können Sonnenbrand bekommen, daher ist es wichtig, dass auch diese Hauttypen Sonnenschutz anwenden! 

Inspektion

• Bewertung des Hautzustandes:
  • Hauttyp nach Fitzpatrick
  • Trockenheit
  • Vorliegen von Nävi
  • Auffällige Hautveränderungen/Wunden (z.B. Wunde mit schlechter Heilungstendenz am Malleolus lateralis bei pAVK)
  • Begutachtung der Schleimhäute:
    • Färbung
    • Belag
    • Feuchtigkeit
• Untersuchung der spezifischen Hautveränderung:
  • Haptik
  • Begrenzung
  • Pigmentierung
  • Größe
• Untersuchung der Fuß- und Zehennägel:
  • Färbung
  • Konsistenz
  • Dicke
• Inspektion von Kopfhaut und Haaren
• Inspektion der Genitalen:
  • Bei V.a. STI oder andere die Genitalien betreffende Erkrankung (z.B. Lichen sclerosus et atrophicus)
• Palpation der Lymphknotenstationen:
  • Lokalisation:
    • Nuchal, retroaurikulär, supra-/subclaviculär
    • Axillär
    • Inguinal
  • Druckschmerz
  • Verschiebbarkeit
  • Konsistenz
• Palpation der Fußpulse: z.B. bei V.a. Ulcus cruris bei chronisch venöser Insuffizienz
• Ggf. auffälliger Geruch: z.B. gramnegativer Fußinfekt mit süßlich-fauligem Geruch bei Besiedlung mit Pseudomonas aeruginosa

 Tipp

Auch Fußsohlen und Kopfhaut sollten mit untersucht werden!

Wenn eine Ganzkörperuntersuchung erfolgt, ist das komplette Entkleiden der Patient:innen nötig. Hierbei kann allerdings ein systematisches Vorgehen vermeiden, dass die Patient:innen die gesamte Untersuchung über unbekleidet sein müssen. 

Dermografismus

Dermografismus bezeichnet eine Überempfindlichkeit der Haut, bei der mechanische Reize (z.B. Kratzen oder Reiben) sichtbare Hautreaktionen hervorrufen. Je nach Reaktion lassen sich verschiedene Formen unterscheiden:

1. Dermografismus ruber (physiologisch):
   • Nach dem Kratzen erscheinen rote Streifen
   • Ursache: Erweiterung der Blutgefäße (Vasodilatation) durch Reizung der Hautnerven
   • Normaler Reflex, bei vielen Menschen sichtbar
2. Dermografismus albus:
   • Es entstehen weiße Streifen auf der Haut
   • Ursache: Gefäßverengung (Vasokonstriktion) anstelle der üblichen Erweiterung und folgenden Rötung
   • Hinweis auf Atopie (z.B. Neurodermitis)
3. Urtikarieller Dermografismus:
   • Nach dem Kratzen bilden sich rote Quaddeln (ähnlich wie bei Nesselsucht), begleitet von Rötung, jedoch meist ohne Juckreiz
   • Die Reaktion tritt verzögert nach etwa 5–10 Minuten auf
   • Kann bei Urtikaria oder sensibler Haut vorkommen

 Merke

Dermografismus zeigt, wie die Haut auf Reize reagiert und kann auf bestimmte Hauterkrankungen hinweisen.

Eine Besonderheit der Dermatologie ist die nötige Beschreibung des Hautbefundes mit größtmöglicher Prägnanz. Folgend der körperlichen Untersuchung ist eine möglichst exakte Beschreibung und Dokumentation der Hauteffloreszenzen wichtig, um sowohl die Arbeit für Kolleg:innen zu erleichtern als auch den Verlauf besser beurteilen zu können.

• Patientendaten (Name, Alter, Geburtstag, Fallnummer)
• Hauttyp nach Fitzpatrick
• Vorerkrankungen (falls diese Relevanz für die Dermatologie haben)
• Zeitraum der Entwicklung
• Lokalisation
• Größe und Durchmesser der Hautveränderung(en) in cm (im Längs- und Querschnitt)
• Benennen der Primär- und Sekundäreffloreszenzen inklusive Verteilung, Form, Anordnung, Begrenzung, Konsistenz, Färbung und Struktur
• Begleitende Symptome, wie z.B. Juckreiz/Schmerzen/Blutungen
• Durchblutungszustand (z.B. bei Schleimhäuten)

 Tipp

Orientiere dich bei dem Beschreiben eines Hautbefundes vom „Großen zum Kleinen“, beginne zum Beispiel mit dem betroffenen Körperteil und Ende mit der unter dem Dermatoskop sichtbaren Begrenzung.

 Achtung

Malignitätszeichen für auffällige Nävi: 

• Unscharfe Begrenzung
• Asymmetrie
• Schnelle Entwicklung
• Unregelmäßige Pigmentierung
• Juckreiz
• Schmerzen
• Blutung
• Durchmesser >5 mm

Zur Dokumentation und für wissenschaftliche Zwecke kann eine Fotodokumentation ebenfalls Teil der dermatologischen Untersuchung sein. 

 Merke

Bei infektiösen Erkrankungen, wie zum Beispiel dem Erysipel ist eine Markierung der Begrenzung der Effloreszenzen sinnvoll, um eine Ausbreitung oder Regression beurteilen zu können.

Zur Untersuchung werden in der Dermatologie Holz- und Glasspatel verwendet. Mit dem Glasspatel werden die Kapillaren leer gedrückt, um die Pigmentierung der Hautveränderung beurteilen zu können. Mit dem Holzspatel hingegen lassen sich die Nikolski-Phänomene feststellen.

 Definition

Nikolski-Phänomene:

Nikolski I: durch den Schiebedruck mit einem Holzspatel entstehen Blasen auf vorher gesunder Haut.

Nikolski II: durch den seitlichen Schiebedruck lassen sich bereits bestehende Blasen verschieben.

Knopfsonden können in der körperlichen Untersuchung verwendet werden, um mit dem Sondenphänomen die Verletzlichkeit der Haut zu testen.

Die Durchführung einer Kälteprovokation ist zur Diagnostik eines Raynaud-Phänomens z.B. in Bezug auf Kollagenosen sinnvoll.

Die Dermatoskopie, oder auch Auflichtmikroskopie, ist eine oft angewandte nichtinvasive Untersuchungsmethode in der Dermatologie, die vor allem zur Früherkennung von Hauttumoren genutzt wird.

Licht, das auf die Haut trifft, wird normalerweise zum größten Teil von der Epidermis reflektiert. Durch das Auftragen eines Immersionsöls, vor Nutzung des Dermatoskops, wird die Brechungszahl auf 1,5 - 1,8 angehoben und die Reflexion vermindert. Das ermöglicht eine Darstellung tieferer Hautschichten bis in die oberen Schichten der Dermis. Im klinischen Alltag ist Immersionsöl nicht immer verfügbar, daher wird in diesen Fällen auch Desinfektionsmittel genutzt. Einige Geräte verwenden polarisiertes Licht, was die Darstellung weiter verbessert.

Oft kann die Inspektion mit bloßem Auge durch Einsatz des Dermatoskops ergänzt werden und so eine sichere Diagnose gestellt werden. Zu den wichtigsten Einsatzgebieten zählt die Differenzierung von unauffälligen Nävi und malignen Hauttumoren aufgrund von Eigenschaften, die bei der reinen Inspektion nicht sichtbar sind. Ebenfalls genutzt wird sie für parasitäre oder entzündliche Hauterkrankungen.

Inzwischen werden auch digitale Dermatoskope benutzt, die dazu in der Lage sind, die potenzielle Malignität selbstständig zu erkennen.

 Merke

Der Nutzen des Dermatoskops liegt vor allem in der Diagnostik von malignen Hauttumoren, parasitären und entzündlichen Hauterkrankungen.

Die hier angegebene Struktur für das Hautkrebsscreening dient natürlich nur als Leitfaden und kann immer individuell modifiziert werden. 

 Merke

Die Selbstuntersuchung der Patient:innen dient als wesentlicher Bestandteil der Früherkennung bzw. Sekundärprävention von Hautkrebs!

 Info

Ab einem Alter von 35 Jahren bezahlen gesetzliche Krankenkassen in einem Zeitintervall von zwei Jahren ein dermatologisches Hautkrebsscreening zur effektiven Prävention und Frühentdeckung von verdächtigen Hautveränderungen.

• Eingangs ergibt es Sinn, die Patient:innen zu fragen, ob ihnen selbst neue Hautveränderungen aufgefallen seien, sich bekannte Nävi verändert haben oder andere Symptome wie Juckreiz, Verkrustungen oder Blutungen an den Nävi aufgetreten seien
• Die Patient:innen entkleiden sich bis auf die Unterwäsche
• Beginn mit der frontalen Körperseite, mit Orientierung von kranial nach kaudal: Die Untersuchung sollte die behaarte Kopfhaut und die Schleimhäute miteinbeziehen. Da Nävi an den Hand- und Fußzwischenräumen oft übersehen werden, ist es wichtig auch hier sorgfältig zu untersuchen
• Untersuchung der Körperrückseite
• Auch die Fußsohlen und Handflächen der Patient:innen sind zu untersuchen, falls die Untersuchung im Stehen erfolgt ist, können die Patient:innen sich mit Hilfe (z.B. Stuhl) im Einbein-Stand untersuchen lassen

 Merke

Um Nävi in den von der Unterwäsche bedeckten Stellen nicht zu übersehen, sollte man die Patient:innen punktuell darum bitten, die Unterwäsche beiseitezuschieben. Falls diese eine Untersuchung der Intimbereiche nicht wünschen, sollte man sie dazu anleiten, sich selbst zuhause zu untersuchen.

Die Wood-Lampe ist eine seit vielen Jahren genutzte Untersuchungs- und Diagnostikmethode. Das Wood-Licht gibt Licht im Spektrum von langwelligem UV-A-Licht (340 bis 365 nm) wieder, der Anteil an sichtbarem Licht ist gering und liegt im blauvioletten Bereich. Die Differenzierung der Erkrankungen erfolgt durch die variierende Fluoreszenz der jeweiligen Entitäten. Diagnostisch wird sie eingesetzt, um fluoreszierende Krankheitsherde und Pigmentveränderungen der Haut beurteilen zu können, unter anderem: 

• Mykosen
• Bakterielle Dermatosen
• Krebserkrankungen:
  • Melanome
  • Basalzellkarzinome
• Aktinische Keratosen
• Seborrhoische Ekzeme
• Ekzema herpeticatum
• Porphyrien
• Pigmentveränderungen der Haut:
  • Hypo-/Hyperpigmentierungen
  • Hämatome
  • Vitiligo
• Veränderungen der Hautdicke 

 Info

Inzwischen wird die Wood-Lampe nur noch wenig genutzt, da es alternative und zuverlässigere Untersuchungsmethoden gibt.

 Merke

Hier sind einige Beispiele für die unterschiedlichen Fluoreszenzen von mit der Wood-Lampe diagnostizierbaren Hauterkrankungen: 

Erythrasma: rot 

Vitiligo: blauweiß

Pityriasis versicolor: gelb-ocker 

Dermatophyten: grünlich

Nicht immer ist es möglich, die Diagnose ohne invasive Diagnostik zu stellen. In diesem Fall ist ggf. eine Hautbiopsie notwendig. Zur genauen Einordnung der Diagnose ist es dann nötig eine Hautprobe unter Lokalanästhesie zu entnehmen, um diese histologisch, immunhistologisch oder molekulargenetisch zu untersuchen. 

 Achtung

Auch wenn es sich um einen sehr kleinen Eingriff handelt, ist er invasiv und erfüllt damit den Tatbestand einer Körperverletzung, solange kein schriftliches Einverständnis nach Aufklärung der Patient:innen besteht.

Benötigtes Material 

• Aufklärungsbogen
• Hautmarker
• Oberflächen- und Hautdesinfektionsmittel
• Unsterile und sterile Handschuhe
• Abdecktuch
• 5 ml Spritze
• Kanüle
• Lokalanästhetikum (z.B. Lidocain)
• Hautbiopsie-Set:
  • Lochtuch
  • Tupfer
  • Pinzette
  • Stanze (unterschiedlicher Größe, je nach Bedarf)
  • Behälter mit Formaldehyd (für die Hautprobe)
  • Nahtmaterial
    • Faden
    • Nadelhalter
    • Schere
    • Anatomische Pinzette
• Pflaster

Ablauf einer Hautbiopsie 

1. Indikation stellen 

2. Aufklärung der Patientin/des Patienten und Einholen des schriftlichen Einverständnisses. Markierung des zu entnehmenden Hautbereichs

    Merke

   Auch bei einem kleinen Eingriff, wie der Entnahme einer Probebiopsie, muss über die Risiken aufgeklärt werden. Zu diesen gehören: 

   • Blutungen
   • Hämatombildung
   • Schädigung von Nerven
   • Allergische Reaktion (vor allem auf das Lokalanästhetikum)
   • Narben- bzw. Keloidbildung
   • Infektionen
   • Wundheilungsstörungen

3. Vorbereitung der Arbeitsfläche:
   1. Ruhige und entspannte Umgebung
   2. Oberflächendesinfektion
   3. Steriles Abdecken der Arbeitsfläche
      1. Oft ist das Hautbiopsie-Set bereits in ein Abdecktuch gepackt, dass wenn es nur von Außen angefasst wird, als sterile Abdeckung dient
   4. Das Hautbiopsie-Set besteht aus: Abdecktuch, Lochtuch, Stanze, anatomische Pinzette, Schere, Nahtmaterial, sterile Tupfer, Behältnis mit Formalinlösung für die Hautprobe
   5. Aseptische Händedesinfektion
      1. Anlegen von unsterilen Handschuhen
4. Vorbereitung der Patientin/des Patienten:
   1. Freilegen des zu entnehmenden Hautbereichs
   2. Zweimalige Desinfektion mit Hautdesinfektionsmittel unter Beachtung der Einwirkzeit
      1. Desinfizieren und abwischen, desinfizieren und einwirken lassen
5. Aufziehen der Lokalanästhesie in eine 5 ml Spritze, z.B. Lidocain 2 % und aufsetzen der Kanüle
6. Subkutane fächerartige Injektion des Lokalanästhetikums rund um die zu entnehmende Hautstelle, hierbei sollte eine Quaddel entstehen und so wenig Einstiche wie möglich gemacht werden
   1. Beachten der Zeit bis zum Wirkungseintritt und wenn nötig, Testung mithilfe einer Pinzette
7. Erneute Händedesinfektion
8. Anlegen der sterilen Handschuhe:
   1. Ab jetzt darf die vorbereitete sterile Arbeitsfläche wieder berührt werden, beachtet werden muss nur, dass nichts Unsteriles mit ihr in Kontakt kommt
9. Ausbreiten des Lochtuchs:
   1. Am besten greift man dieses so, dass die Oberseite nicht in Kontakt mit der Patient:innenhaut kommt, sondern nur die mit Klebestreifen versehene Unterseite
10. Erneute Desinfektion mit sterilen Tupfern:
    1. Nach der Nutzung keine Ablage auf der sterilen Arbeitsfläche, sondern auf dem Lochtuch
11. Entnahme der Stanze:
    1. Die Stanze wird der kompletten Länge nach in die Haut gedrückt, dabei kann auch etwas Kraft aufgewandt werden, sie enthält Epidermis und oberflächliches Corium
    2. Mithilfe der Pinzette wird die Stanze gefasst und mit der Schere am tiefstmöglichen Punkt abgetrennt
    3. Die gewonnene Hautprobe wird in den Behälter mit Formalinlösung gegeben

    4. Abtupfen der Entnahmestelle

        Achtung

       Bei einer Spindel- oder auch Exzisionsbiopsie wird die Hautveränderung spindelförmig mit einem Marker umrandet, hierbei sollte auf einen angemessenen Abstand zwischen Hautveränderung und Markierung geachtet werden. 

       • So viel wie nötig, so wenig wie möglich
       • Vorheriges Testen der Verschieblichkeit der Haut für die spätere Naht

       Mit einem Skalpell wird die Spindel eingeschnitten und anschließend mit einer Schere oder dem Skalpell bis auf das subkutane Fettgewebe entfernt. Mit Knopfnähten oder einer Flaschenzugnaht kann die Spindel geschlossen werden, hierbei sollte darauf geachtet werden, dass Spannung gegeben ist, allerdings darf diese nicht zu groß sein. Wenn nötig, sollte eine Subkutannaht angelegt werden.

12. Hautnaht mit Knopfnaht:
    1. Pflaster anbringen
13. Aufräumen der Arbeitsfläche:
    1. Entfernen des Lochtuchs
    2. Entsorgung von Kanüle, Stanze, Pinzette, Nahtmaterial, Nadelhalter und Schere im Abwurfbehälter
    3. Entsorgung des restlichen Arbeitsmaterials 

Mit der gewonnenen Hautprobe können unterschiedliche Untersuchungen durchgeführt werden. 

Die Wächterlymphknotenbiopsie, auch SLND (Sentinel lymph node dissection) wird vor allem im Staging bzw. der Diagnostik des malignen Melanoms angewandt und kann hier Aussagen über Mikrometastasen und den Progress des Tumors ermöglichen. Es handelt sich um eine invasive Diagnostik mit vorausgehender PET/CT Untersuchung.

Für eine Beschreibung der Indikationen, des genauen Ablaufs und der therapeutischen Konsequenzen, schaue dir gerne den Artikel über das maligne Melanom an.

Dermatohistologie:

In der Dermatohistologie wird die gewonnene Hautprobe feingeweblich und mithilfe von speziellen Färbungen untersucht. Hier können vor allem malignitätsverdächtige Läsionen genau beurteilt werden, genauso wie entzündliche Hauterkrankungen. Hierbei beziehen sich die Patholog:innen vor allem auf beschriebene zelluläre Veränderungen und Charakteristika der Erkrankungen. 

Immunhistologie:

Der Begriff Immunhistologie umfasst die Bereiche Immunhistochemie und Immunfärbung. In der Immunhistologie werden am Nativpräparat die direkte und indirekte Immunfluoreszenz sowie andere Untersuchungen durchgeführt. Die Immunhistologie ist eine Methode zur Darstellung zell- und gewebespezifischer Antigene, die auf der Antigen-Antikörper-Reaktion beruhen. Die Darstellung erfolgt, nachdem sie mit spezifischen Antikörpern markiert und somit sichtbar wurden. Der visuelle Nachweis erfolgt per Lichtmikroskop durch Fluoreszenz und enzymatische Farbreaktionen. Ziel ist es, ein Signal in ausreichender Stärke zu erkennen, sowie krankheitsspezifische Muster bestimmen zu können.

 Definition

Immunfluoreszenz:

• Direkte Immunfluoreszenz (DIF): die Probe wird mit fluoreszenzmarkierten Antikörpern versetzt, um Antikörper im Gewebe nachweisen zu können. Diese werden dann unter dem Fluoreszenzmikroskop sichtbar gemacht
• Indirekte Immunfluoreszenz (IIF): Patient:innen Serum wird auf Substrat gegeben (oft Affenösophagus), das mit spezifischen Antikörpern versetzt ist. Wenn das Serum ebenfalls Antikörper enthält, bilden diese gemeinsam Komplexe. Durch die Zugabe von Fluoreszin werden auch diese Komplexe sichtbar (binden an Patient:innen Antikörper) 

 Info

Tzanck-Test:

Der Tzanck-Test ist eine im klinischen Alltag leicht und schnell durchzuführende Untersuchung zur Differenzierung von blasenbildenden Erkrankungen, die im klinischen Alltag trotzdem inzwischen kaum noch Anwendung findet. 

Nachdem ein Blasengrundabstrich durchgeführt wurde, wird dieser unter dem Mikroskop beurteilt: Lassen sich Tzanck- Riesenzellen nachweisen, gibt dies einen Hinweis für Pemphigus vulgaris oder HSV/VZV-Infektionen.

Die Molekulargenetik befasst sich mit der Erkennung von molekularer Differenzierung von genetischen Alterationen zur Frühdiagnose, Klassifikation und Verlaufsmonitoring von dermatologischen Erkrankungen. Mithilfe der unten genannten Techniken lassen sich Mutationen in bekannten krankheitsverursachenden Genen nachweisen, was ebenfalls den frühzeitigen Nachweis hereditärer Tumorsyndrome ermöglicht. Sie kommt ebenfalls zum Einsatz, wenn mit der Histopathologie keine klare Einordnung der Dignität möglich ist.

Es gibt unterschiedliche Methoden zur Diagnostik: 

• Karyotypisierung
• Southernblot-Analyse
• Polymerasekettenreaktion (Polymerase Chain Reaction PCR) und ihre Varianten:
  • Z.B. eine HLA-Typisierung zur Diagnostik von Autoimmunerkrankungen (z.B. Psoriasis, Psoriasis-Arthritis, Morbus Behçet, Pemphigus vulgaris, Sjögren-Syndrom, oder Sklerodermie)
• Comparative genomische Hybridisierung (CGH)
• In-situ-Hybridisierung (ISH) einschließlich Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH)
• Epigenetische Diagnostik
• DNA-Olignonukleotid-Mircro-Array-Technologien
• DNA-Sequenzierung

 Achtung

In Deutschland unterliegt die Untersuchung von HLAB-27 bei Patient:innen dem Gendiagnostikgesetz, da es sich um ein genetisches Merkmal handelt. Demnach müssen Patient:innen zur Untersuchung ihre schriftliche Einwilligung geben.

Erregernachweise bei infektiösen Hauterkrankungen können durch unterschiedliche Modalitäten identifiziert werden. 

Unter anderem werden Kulturen angelegt, die vor allem in der Mykologie als Nativkultur aus Nagelproben zum Erregernachweis dienen. Des Weiteren finden Serologie und Mikroskopie (gefärbt oder nativ) Einsatz. Für die Mikroskopie reicht teilweise auch ein einfacher Tesaabklatsch, z.B. bei Pityriasis versicolor.

Eine PCR kann aus Serum, Liquor, Wundflüssigkeit oder Blasengrundabstrichen (z.B. bei Herpes Zoster) gewonnen werden. 

 Tipp

Pityriasis versicolor zeigt sich unter dem Mikroskop als “Spaghetti and meatballs”.

Bei der photodynamischen Diagnostik handelt es sich um ein Verfahren, bei dem ein Photosensibilisator (in der Dermatologie fast ausschließlich Protoporphyrin IX aus 5-Aminolävulinsäure wegen seiner guten Verträglichkeit) appliziert wird, der sich dann innerhalb der verdächtigen Hautläsion selektiv in oder an Tumorzellen anreichert. Durch die Bestrahlung mit Licht kommt es zur Fluoreszenz der Photosensibilatoren. Diese wird dann entweder mit bloßem Auge oder mit einem optischen Detektor erkannt und dient somit zur Identifikation und Lokalisation der fraglichen Hautveränderung. Präkanzerosen und Kanzerosen zeigen eine deutlich höhere Fluoreszenz als gutartige Hautveränderungen.

Von Vorteil für Untersucher:innen und Patient:innen sind zum einen der Zugang von auch schwierig zu erreichenden Körperstellen, sowie der Verzicht auf eine Gewebeprobe. Die Methode kann ebenfalls zur Frühdiagnostik angewandt werden, was auch eine frühere Therapieeinleitung bedeutet.

Abhängig vom Krankheitsbild lassen sich unterschiedliche laborchemische Veränderungen feststellen, oft ist hier allerdings die Spezifität gering, da es sich um die klassischen Entzündungsparameter handelt. Bei allergischen Erkrankungen können im Blut sowohl Allergen-spezifische als auch unspezifische Antikörper (z.B. Gesamt-IgE) nachgewiesen werden. Laborchemische Tumormarker (z.B. S100B beim malignen Melanom) haben in der Diagnostik und im Therapieverlauf eine besondere Rolle. 

 Info

Anhand verschiedener Laborparameter können Hinweise für die Differenzierung zwischen parasitären, bakteriellen oder viralen Erkrankungen erhoben werden.

 Merke

Laborchemisch können unter anderem Entzündungsparameter, Antikörper oder Tumormarker bestimmt werden und wichtige diagnostische Hinweise liefern.

Vor allem in der Diagnostik von Autoimmunerkrankungen (z.B. Rheumatoide Arthritis, Dermatomyositis, Polymyositis, systemische Sklerodermie, Sjögren-Syndrom, Systemischer Lupus erythematodes) spielt die Antikörper-Diagnostik eine wichtige Rolle. Hierbei sind vor allem antinukleäre Antikörper (ANAs) zu nennen. ANAs sind Antikörper, die sich gegen Zellkernbestandteile richten. Als positiv gilt ein ANA-Titer ab einem Wert von >1:80.

 Definition

Ein negativer ANA-Titer liegt <1:80.

Zwar besteht eine Assoziation zu Autoimmunerkrankungen, trotzdem können die Titer auch bei einfachen Entzündungen und Infektionen (z.B. Borreliose, EBV, HHV-6 oder CMV) erhöht sein. Etwa 2 % der Bevölkerung weisen erhöhte ANA-Titer ohne Erkrankung auf, das kommt vor allem bei älteren Menschen vor.

 Info

Lymphotrope Erreger (z.B. Epstein-Barr-Virus (EBV), Humanes Immundefizienz-Virus (HIV), Cytomegalievirus (CMV), Mycobacterium tuberculosis) können erhöhte ANA-Titer verursachen.

• Bei klinischem Verdacht auf eine Autoimmunerkrankung wird zunächst ein ANA-Screening durchgeführt, hierfür wird ein Immunfluoreszenztest (ANA-IFT) genutzt

ANA-IFT:

Auf einem Objektträger fixierte humane Epithelzellen werden mit Patient:innenserum in verschiedenen Verdünnungsstufen inkubiert und mit Fluoreszin versetzt. Falls Antikörper vorhanden sind, werden diese somit markiert und unter dem Fluoreszenzmikroskop sichtbar. Die entstandenen Fluoreszenzmuster weisen auf die Art der vorliegenden Antikörper hin.

• Der ANA-Titer ist unspezifisch, aber sehr sensitiv. Bei einem positiven Wert folgt die ANA-Differenzierung, in der sensitive Parameter für Erkrankungen bestimmt werden
• Die Fluoreszenzmuster des ANA-IFT sind nicht spezifisch für einen bestimmten Antikörper. Deshalb müssen bei positivem ANA-Screening in einem zweiten Schritt spezifische antinukleäre Antikörper durch ELISA oder Immunoblot bestimmt werden
  • Diese Antikörper binden an extrahierbaren nukleären Antigenen (ENAs)
    • ENAs sind herausgelöste Bestandteile aus Zellkernen, die gereinigt sind und an die bei der ANA-Differenzierung die Antikörper binden (ENA-Antikörper)

 Merke

Im klinischen Alltag wird eigentlich nur von ENAs gesprochen, allerdings werden die Antigene labormedizinisch nicht bestimmt, sondern die gegen die ENAs gerichteten Antikörper.

In der Allergologie kommen sowohl laborchemische Untersuchungen als auch Hauttestungen zum Einsatz. Wichtig zur Einordnung der Allergien ist die Klassifikation nach Coombs und Gell, in der Allergien nach ihrem zeitlichen Auftreten und der Pathophysiologie unterschieden werden.

Radioallergosorbent Test (RAST)

Der radioallergosorbent Test (RAST) dient dem Nachweis von spezifischem IgE aus Patient:innenserum und wird vor allem zur Diagnostik von Nahrungsmittelunverträglichkeiten genutzt. Auch eine unspezifische Erhöhung des Gesamt-IgE kann Krankheitswert haben und erfordert unter Umständen eine Therapie, z.B. bei chronisch spontaner Urticaria.

 Info

Urticaria können durch unterschiedliche Faktoren ausgelöst werden, hierzu zählen unter anderem Druck, Hitze, Kälte, Schweiß oder physikalische Reize.

Hauttestungen

Pricktest: dient der Diagnostik von Typ 1 Reaktionen. Hierfür werden typische Allergensubstanzen sowie eine Positivkontrolle mit Histamin, als auch eine Negativkontrolle mit NaCl, aus einem vorgefertigten Set aufgetragen 

• Zunächst wird der Unterarm desinfiziert und mit einem Marker die unterschiedlichen Allergene nummeriert
• Die Allergene werden als einzelne Tropfen mit einer Pipette aufgetragen und im Anschluss mit einer Lanzette in die Haut eingebracht. Die Lanzette muss nach jedem Einstich gereinigt werden, da es ansonsten zu falsch positiven Ergebnissen kommen kann
• Intrakutantest: der Intrakutantest ist sensitiver als der Pricktest, führt aber auch häufiger zu falsch positiven Ergebnissen
• Epikutantest: Er dient der Diagnostik von Typ IV Reaktionen, hierfür werden typische Allergensubstanzen mit speziellen Pflastern auf den Rücken aufgetragen und über 72 Stunden belassen 

 Info

Für den Prick- und den Epikutantest gibt es industriell gefertige Substanzsets mit besonders häufigen Allergenen. Bei einer spezifischen Fragestellung kann allerdings auch von den Patient:innen mitgebrachtes Material so aufbereitet werden, dass es für die Testungen genutzt werden kann. 

 Achtung

Die Lanzette muss beim Pricktest nach jedem Einstich gereinigt werden, da es ansonsten zu falsch positiven Ergebnissen kommen kann.

Orale Provokationstestungen

• Die meisten Nahrungsmittelallergien lassen sich bei Kindern diagnostizieren
• Besonders häufige Unverträglichkeiten beziehen sich auf Soja, Hühnerei, Fisch, Weizen und Nüsse
• Die Provokationstestungen finden wegen der potenziellen Gefahr einer allergischen Reaktion bis hin zur Anaphylaxie im stationären Setting statt. Die Gabe der Allergene erfolgt in steigender Dosierung oder bis zum Auftreten einer Unverträglichkeitsreaktion

 Info

Auch Eliminationsdiäten können in der Diagnostik von Nahrungsmittelunverträglichkeiten genutzt werden. Wenn die Symptomatik bei Karenz des mutmaßlichen Allergens sistiert, spricht dies für eine Unverträglichkeit.

Die Allergietypen nach Coombs und Gell klassifizieren allergische immunologische Reaktionen in vier Haupttypen (Typ I–IV), basierend auf den zugrunde liegenden Mechanismen und der Art der Immunantwort.

 Info

Fas/FasL-Interaktion: durch Bindung des Fas-Liganden an den Fas-Rezeptor wird die Apoptose der Zielzelle ausgelöst.