Diagnostik in der Kardiologie

Aufgrund der nicht-invasiven Durchführbarkeit und der vielen diagnostischen Möglichkeiten, die die Echokardiographie bietet, ist sie eine der wichtigsten diagnostischen Methoden in der Kardiologie. Man unterscheidet zwischen der Transthorakalen Echokardiographie (TTE) und der Transösophagealen Echokardiographie (TEE). Da die Transösophageale Echokardiographie aufwändiger ist und zu Verletzungen des oberen Gastrointestinaltraktes führen kann, sollte sie nur bei gegebener Indikation durchgeführt werden.

Funktionsweise

• Ultraschallkopf, der Echowellen aussendet
• Je nach der Dichte des Gewebes werden diese unterschiedlich stark reflektiert und es entsteht ein Bild auf dem Bildschirm

Durchführung

• Transthorakale Echokardiographie (TTE): Patient liegt in Linksseitenlage auf einer Liege, während die Ultraschalluntersuchung durchgeführt wird

• Transösophageale Echokardiographie (TEE): Patient wird (meistens) sediert ➜ Ultraschallkopf wird oral über die Speiseröhre eingeführt und in der Speiseröhre in direkter Nähe zum Herzen platziert

Indikationen

TTE:

• Erfassung, Einschätzung/Quantifizierung von Herzklappenvitien:
  • Die Einstufung der Schwere eines Aortenklappenvitiums erfolgt z.B. anhand der Klappenöffnungsfläche (KÖF), der Flussgeschwindigkeit über der Herzklappe (Vmax – m/s) und dem Druckgradienten über der Herzklappe in mmHg
  • Stenosen: erhöhter Druckgradient,  erhöhte Flussgeschwindigkeit, verminderte Klappenöffnungsfläche
  • Insuffizienzen: erhöhter Reflux in der Farbduplexsonographie
  • Anhand einer Farbduplexsonographie können weitere Rückschlüsse auf eine Klappeninsuffizienz (Insuffizienz = Undichtigkeit) oder eine Klappenstenose (Stenose = Engstelle) gezogen werden
• Bestimmung der Auswurfleistung (Ejektionsfraktion = EF)) des Herzens
• Erfassung von Wandbewegungsstörungen (Hinweis auf Ischämie/Narbe, Hypokinesie des rechten Ventrikels bei einer Lungenarterienembolie)
• Erfassung/Beurteilung einer Hypertrophie
• Erfassung einer Rechtsherzbelastung (z.B. im Rahmen einer Lungenarterienembolie)
• Sonstige: Beurteilung eines Septumdefektes, Thrombus, Aneurysma, (Sonographie allgemein: Füllungsstatus der V. cava, Beurteilung von Pleuraergüssen oder von Aszites)

TEE:

• Genauere Beurteilung von Herzklappenvitien
• Ausschluss von Vorhofthromben vor einer Kardioversion
• Während einer Intervention (z.B. Mitralklappen- oder Trikuspidalklappenclips)
• Beurteilung einer Aortendissektion

Das Röntgen-Thorax ist ein in der Kardiologie häufig angewandtes diagnostisches Verfahren. Es wird insbesondere in der Notaufnahme und auf der Station zur Differenzialdiagnostik von Symptomen wie Luftnot oder Husten eingesetzt.  So lassen sich mit einem Röntgen-Thorax z.B. eine Pneumonie als nicht-kardiale Ursache von einem Pleuraerguss oder einem Lungenödem mit möglicher kardialer Ursache unterscheiden.

Weiterhin lässt sich z.B. bei dem Befund einer pulmonalvenösen Stauung ein linkskardialer Volumenrückstau diagnostizieren. Eine Kardiomegalie kann unspezifische Hinweise z.B. auf eine arterielle Hypertonie, eine Kardiomyopathie, eine Amyloidose oder ein Sportlerherz liefern.

Neben der primären Diagnostik kann ein Röntgen-Thorax auch zur Lagekontrolle von Schrittmacher-Kabeln genutzt werden. So wird beispielsweise nach jeder neu erfolgten Schrittmacher-Implantation ein Röntgen-Thorax zur Lagekontrolle durchgeführt.

Die Computertomographie (= CT) und die Magnetresonanztomographie (= MRT) sind Untersuchungsverfahren mit einer meistens hohen Spezifität, die auch in der Kardiologie Anwendung finden. Mit beiden Verfahren können auf unterschiedliche Art und Weise Schnittbilder des Körpers erzeugt werden. 

Ein CT kann bei schweren Infekten oder unklarem Infektfokus zur weiteren Diagnostik genutzt werden. Auch Blutungen lassen sich im CT darstellen. Das MRT wird meistens bei spezifischen Fragestellungen wie bei dem Verdacht auf eine Spondylodiszitis (Infektfokussuche) oder bei Kontraindikationen für ein CT (z.B. Schwangerschaft) durchgeführt. 

Wird das Herz fokussiert untersucht bezeichnet man dies als Kardio-CT oder Kardio-MRT.

Die Verfahren haben unterschiedliche Vor- und Nachteile und kommen bei unterschiedlichen Indikationen zum Einsatz:

Kardio-CT

+ Schnelle Durchführbarkeit, hohe Aussagekraft

- Strahlenbelastung, Kontrastmittelgabe (Kontraindikationen: häufige Extrasystolen, Tachyarrhythmien, Adipositas, Allergie gegen Jodhaltiges Kontrastmittel)

• CT-Koronarangiographie: Beurteilung der Verkalkung der Koronargefäße bei dem Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit
• Ermittlung des „Kalkscores“: hohe Genauigkeit ➜ kann eine Herzkatheteruntersuchung ersetzen
• Zur Therapieplanung vor einem interventionellen Aortenklappenersatz (Transkatheter-Aortenklappen-Implantation = TAVI)
• Kontrolle nach einer Intervention oder einer Bypass-Operation

 Info

Eine CT-Koronarangiographie hat eine sehr hohe Genauigkeit und kann eine koronare Herzerkrankung diagnostizieren oder ausschließen. Sie kann eine diagnostische Herzkatheteruntersuchung ersetzen.

Kardio-MRT

+ Vielfältige diagnostische Möglichkeiten und hoher Informationsgewinn

- Lange Dauer

• Nachweis einer Ischämie bei dem Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit oder einen Progress einer koronaren Herzkrankheit (Beurteilung der myokardialen Vitalität) ➜ Stress-MRT
• Genau Beurteilung der Ventrikelgröße und -funktion
• Bei dem Verdacht auf eine Myokarditis
• Bei dem Verdacht auf eine Kardiomyopathie
• Zur Diagnostik und Verlaufskontrolle von angeborenen Herzfehlern

• Die Stress-Echokardiographie wird unter Belastung durchgeführt (Fahrradergometer oder medikamentös mittels Dobutamin)
• Bei Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit
• Nachweis einer verminderten Pumpfunktion/regionaler Wandbewegungsstörungen unter Belastung (in Ruhe reversibel)

• Bei einem Belastungs-EKG erfolgt eine EKG-, Blutdruck- und Herzfrequenzmessung unter Belastungsbedingungen (Fahrradergometrie)
• Bei dem Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit (wenn Kardio-CT oder alternative nicht-invasive Verfahren nicht verfügbar sind)
• Bei dem Verdacht auf eine belastungsabhängige Hypertonie
• Bei dem Verdacht auf belastungsabhängige Herzrhythmusstörungen
• Nachteile: geringe diagnostische Genauigkeit (variable Sensitivität und Spezifität), kontraindiziert bei instabiler AP, Herzinfarkt oder akuter Herzinsuffizienz

• Bei der Myokard-Szintigraphie erfolgt die Injektion eines Radiopharmakons ➜ Anreicherung je nach Vitalität und Perfusion im Herzmuskelgewebe ➜ Detektion mit einer Gammakamera
• Ischämienachweis bei nicht-eindeutig relevanter Stenose im Kardio-CT
• Myokard-Vitalitätsdiagnostik: Differenzierung einer Narbe (irreversibel) und einer Myokardischämie (reversibel) bei Z.n. Myokardinfarkt

• Die Myokard-Perfusions-PET hat ähnliche Indikationen wie die Myokard-Szintigraphie: Ischämienachweis bei nicht-eindeutig relevanter Stenose im Kardio-CT, Differenzierung zwischen Narbe und Myokardischämie
• Vorteile gegenüber der Myokard-Szintigraphie: höhere räumliche Auflösung, niedrigere Strahlenexposition aufgrund geringerer Halbwertszeiten, Differenzierung zwischen einer Infarktnarbe und hibernierendem Myokard (Myokard, das sich in der Myokard-Szintigraphie wie eine Narbe darstellt, jedoch noch vital ist) möglich
• Nachteile gegenüber der Myokard-Szintigraphie: höhere Kosten, geringere Verfügbarkeit