Diagnostik in der Pneumologie

Zur Lungenfunktionsdiagnostik gehören die Spirometrie und die Bodyplethysmografie. Mit diesen Verfahren können die in der Lunge vorhandenen Atemvolumina und deren Veränderung bei Lungenerkrankungen bestimmt werden. Generell können diese Untersuchungen zwischen einer Obstruktion und einer Restriktion differenzieren. Bei Vorliegen einer obstruktiven Lungenerkrankung können zur weiteren Differentialdiagnostik ein Bronchospasmolysetest zur Beurteilung der Reversibilität der Obstruktion und ein Methacholinprovokationstest zur Beurteilung einer bronchialen Hyperreagibilität durchgeführt werden. Beim Asthma bronchiale liegen typischerweise eine reversible Obstruktion und eine bronchiale Hyperreagibilität vor. Weitere Untersuchungen wie die Bestimmung der Diffusionskapazität, die arterielle Blutgasanalyse und die Pulsoxymetrie liefern zusätzliche Informationen über den Gasaustausch in der Lunge.

 Merke

Die Obstruktion ist gekennzeichnet durch eine pathologische Verringerung des Atemwegsquerschnitts, messbar an erhöhten Werten des Atemwegswiderstands (Resistance).
Die Restriktion ist definiert als eine verminderte Dehnbarkeit des Lungengewebes (Compliance) oder der Thoraxwand, die zu einer Verminderung der Lungenvolumina, insbesondere der Totalkapazität (TLC), führt.

• TLC = Totale Lungenkapazität: Gesamtes Lungenvolumen, das sich nach maximaler Einatmung in der Lunge befindet 
• VC = Vitalkapazität: Lungenvolumen, das der Lunge für eine maximale Ein- und Ausatmung zur Verfügung steht, sie beträgt ca. 4,5 – 5,0 l
• FVC = Forcierte Vitalkapazität: Volumen, das nach maximaler Einatmung forciert ausgeatmet werden kann
• FEV1 = Einsekundenkapazität: Volumen, dass nach maximaler Inspiration forciert innerhalb von einer Sekunde ausgeatmet wird 
• AZV = Das Atemzugvolumen (Tidalvolumen): während eines Atemzyklus ein- und ausgeatmete Luftvolumen, es beträgt ca. 0,5 l 
• RV = Residualvolumen: Lungenvolumen, das nach maximaler Ausatmung in der Lunge verbleibt, es beträgt ca. 1,0 – 1,5 l 
• IRV = Inspiratorisches Reservevolumen: ist das Luftvolumen, das nach einer normalen Inspiration maximal zusätzlich eingeatmet werden kann, es beträgt ca. 3-3,5 l
• ERV = Exspiratorisches Reservevolumen: ist das Luftvolumen, das nach einer normalen Exspiration maximal zusätzlich ausgeatmet werden kann, es beträgt ca. 1,5 l
• FRC = Funktionelle Residualkapazität: ist das Luftvolumen, das sich nach einer normalen Exspiration noch in den Lungen befindet, Summe von exspiratorischem Reservevolumen und Residualvolumen, sie beträgt ca. 2,5 – 3,0 l
• PEF = peak exspiratory flow: maximale Atemstromstärke bei forcierter Exspiration
• MEF = mean exspiratory flow: mittlere Atemstromstärke bei 75%, 50%, 25% der forcierten Vitalkapazität
• Resistance: beschreibt den Atemwegswiderstand, der insbesondere durch den Radius der Atemwege bestimmt wird, typischerweise ist die Resistance erhöht bei obstruktiven Lungenerkrankungen
• Compliance: beschreibt die Dehnbarkeit der Lunge und Thoraxwand, typischerweise ist die Compliance vermindert bei restriktiven Lungenerkrankungen

 Tipp

Lungenkapazitäten setzen sich aus zwei oder mehr Lungenvolumina zusammen (z.B. VC= IRV+AZV+ERV)

Volumen-Zeit-Diagramm

Darstellung der Lungenvolumina im zeitlichen Verlauf bei Durchführung der Atemmanöver:

Die Spirometrie ist ein diagnostisches Verfahren zur Bestimmung der mobilisierbaren Lungenvolumina und der Atemstromstärken. Die Messung erfolgt meist mit offenen Spirometern wie einem Pneumotachografen. Einem Gerät, das über einen geringen Strömungswiderstand die einzelnen Lungenvolumina bestimmen kann. Bei der Spirometrie ist die aktive Mitarbeit der zu untersuchenden Person für die Durchführung der verschiedenen Atemmanöver von entscheidender Bedeutung für die Qualität der Untersuchungsbefunde.

• Bestimmbare Lungenvolumina:
  • AZV = Atemzugvolumen (Tidalvolumen)
  • Exspiratorisches (= ERV) und inspiratorisches Reservevolumen (= IRV)
  • Vitalkapazität (= VC) oder die forcierte Vitalkapazität (= FVC)
  • Maximale Einsekundenkapazität = FEV₁
  • Tiffeneau-Index: FEV₁/FVC (= Relative Einsekundenkapazität)
  • Atemflussgeschwindigkeiten (PEF und MEF25%, MEF50%, MEF75%)
• Indikation: Verdacht auf obstruktive Ventilationsstörungen (COPD, Asthma bronchiale), ergänzend bei restriktiven Lungenerkrankungen, Dyspnoe
• Durchführung: Die Patient:innen sitzen aufrecht und atmen ruhig über ein Mundstück ein und aus. Damit das gesamte mobilisierte Luftvolumen über den Pneumotachografen erfasst werden kann, muss das Mundstück dicht umschlossen werden und die Patient:innen müssen eine Nasenklemme tragen. Folgende Atemmanöver werden durchgeführt: 
  • Einige Atemzüge in Ruheatmung
  • Bestimmung der Atemvolumina: Vollständiges Ausatmen - maximales Einatmen – maximales, vollständiges Ausatmen 
  • Atemmanöver zur Bestimmung der Forcierte Vitalkapazität (FVC): einige normale Atemzüge, dann tiefe Inspiration – maximale, forcierte Exspiration 
  • Die Atemmanöver werden jeweils dreimal durchgeführt und das beste Ergebnis wird für die Bewertung herangezogen
  • Die Werte werden alters-, gewichts- und geschlechtsabhängig ausgewertet

Die Ergebnisse der Spirometrie können in einem Volumen-Zeit-Diagramm und einem Fluss-Volumen-Diagramm dargestellt werden. 

Fluss-Volumen-Diagramme

Normalbefund

 Merke

Das Fluss-Volumen-Diagramm lässt anhand seiner Form einen direkten Rückschluss auf mögliche, zugrunde liegende Lungenerkrankungen zu.

Abkürzungen:

• PEF: Peak exspiratory flow, maximale Atemstromstärke bei forcierter Exspiration
• MEF: Mean exspiratory flow, mittlere Atemstromstärke bei 75%, 50%, 25% der forcierten Vitalkapazität
• IRV: Inspiratorisches Reservevolumen
• ERV: Exspiratorisches Reservevolumen
• AZV: Atemzugvolumen, Tidalvolumen
• VC: Vitalkapazität
• RV: Residualvolumen

Pathologische Befunde

Obstruktive Ventilationsstörung

• Die Atemflussgeschwindigkeiten PEF und MEF sind durch die erschwerte Exspiration bei Obstruktion der Atemwege reduziert (Sesselform mit typischer Innenkrümmung)
• Bei einer reinen Obstruktion sind die Lungenvolumina oft nicht verändert

Lungenemphysem

• Wegen der Abnahme von elastischen Fasern im Lungengewebe kollabieren die knorpelfreien Bronchiolen bei der Exspiration ➜ es kommt zur deutlichen Abnahme des Atemflusses (Emphysemknick)
• Durch den Kollaps kann nicht die gesamte Luft ausgeatmet werden, es resultiert eine Überblähung der Lunge (Air-Trapping) mit resultierender Verminderung der Vitalkapazität (VC)
• Veränderte Lungenvolumina: reduzierte Vitalkapazität (VC↓) bei erhöhtem Residualvolumen (RV↑)

Restriktive Ventilationsstörung

• Weitestgehend normal konfigurierte Fluss-Volumen-Kurve, da keine Einschränkung des Atemflusses besteht
• Schmale Kurve durch Reduktion der Vitalkapazität (VC↓, typische Ei-Form)
• Bei extrapulmonalen Ursachen (Thoraxdeformität, Atemmuskelschwäche): PEF verringert
• Bei pulmonalen Ursachen (Lungenfibrose) ist die Compliance vermindert, die steife Lunge führt zu einer schnelleren Entleerung mit kaum verringertem PEF

Die Bodyplethysmografie ermöglicht im Vergleich zur Spirometrie zusätzlich die Bestimmung nicht-mobilisierbarer Lungenvolumina, einschließlich der Resistance, des Residualvolumens (RV), und der totalen Lungenkapazität (TLC). Sie nutzt eine geschlossene Kammer mit bekanntem Volumen, in der die Person sitzt und über ein Mundstück mit Pneumotachografen atmet. Durch Messung der Druckveränderungen in der Kammer und dem Pneumotachographen können die verschiedenen Lungenvolumina bestimmt werden. Zudem ist die Bodyplethysmografie weniger von der aktiven Mitarbeit der Patient:innen abhängig, was objektivere Messergebnisse im Vergleich zur Spirometrie ermöglicht.

• Bestimmbare Lungenvolumina:
  • Bestimmung aller spirometrischen Atemgrößen möglich
  • Zusätzliche Erfassung von:
  • RV = Residualvolumen
  • TLC = Totale Lungenkapazität
  • Atemwegswiderstand (= Resistance)
  • ITGV = intrathorakales Gasvolumen
• Indikation:
  • Im Anschluss an die Spirometrie: Bei auffälliger Vitalkapazität, Verdacht auf Lungenüberblähung („Air Trapping“), grenzwertigem Tiffeneau-Index, restriktiven Ventilationsstörungen
  • Mangelnde Kooperation bei der Spirometrie (Bodyplethysmografie erfordert keine aktiven Atemmanöver, die Messung findet unter normaler Atmung statt)
• Durchführung:
  • Patient:innen sitzen in einer luftdichten und druckdichten Kammer mit bekanntem Volumen und atmen über ein Mundstück mit Pneumotachografen ein und aus
  • Es kommt zu atmungsbedingten Druckänderungen ➜ Bei der Inspiration erweitert sich der Brustkorb, dadurch wird das Volumen innerhalb der Kabine verkleinert und der Kabinendruck steigt an (Gesetz von Gesetz von Boyle und Mariotte), bei der Exspiration erfolgen entgegengesetzte Veränderungen
  • Diese Druckänderungen und die gleichzeitige Messung der Atemstromstärke über den Pneumotachografen können in einer Atemschleife dargestellt werden
  • Die Resistance entspricht der Steigung der Schleife 
  • Durch ein Ventil im Mundstück kann die Inspiration kurzzeitig unterbrochen werden, in diesem Moment entspricht der Druck in den Alveolen dem Druck am Mundstück
  • Über die Bestimmung des Drucks in der Kabine und am Mundstück lässt sich das intrathorakale Lungenvolumen (ITGV), die totale Lungenkapazität (TLC) und das Residualvolumen (RV) berechnen
  • Durch eine zusätzliche Drucksonde im Ösophagus kann bei Bedarf die Compliance der Lunge bestimmt werden

Fluss-Druck-Kurve

Durch die Bodyplethysmografie lässt sich eine Fluss-Druck-Kurve = Resistance-Schleife = Atemschleife aufzeichnen. 

• Die Pfeile zeigen, in welcher Richtung die Atemschleife aufgezeichnet wird
• Normalbefund: Es liegt eine steil verlaufende homogene Atemschleife vor
• Bei obstruktiven Ventilationsstörungen: liegt ein erhöhter Atemwegswiderstand vor, das bedeutet, dass bei gleichbleibendem Druck nur ein geringerer Volumenfluss erzeugt werden kann ➜ Die Atemschleife verläuft dadurch flacher
• Bei Lungenemphysem: 
  • Beim Lungenemphysem kommt es in der Exspiration zu einem Kollaps der Bronchiolen ➜ Dies äußert sich in einer aufgeweiteten Kurve im exspiratorischen Teil der Schleife, die aussieht wie der Kopf eines Golfschlägers 
  • Im inspiratorischen Teil der Kurve tritt dieses Phänomen nicht auf, da die einströmende Luft die Atemwege offen hält ➜ Schaft des Goldschlägers
  • In der Regel tritt das Lungenemphysem kombiniert mit einer Obstruktion auf, sodass die Kurve zusätzlich abgeflacht ist
• Restriktive Ventilationsstörungen liegt in der Regel ein Normalbefund vor, da der Atemwegswiderstand nicht beeinträchtigt wird

 Tipp

Anders als bei den Fluss-Volumen-Diagrammen, geht die Inspiration in der Atemschleifen nach oben (negativer Druck und Volumenstrom) und die Exspiration nach unten (positiver Druck und Volumenstrom).

 Merke

Anhand der Befunde in der Lungenfunktionsdiagnostik können pulmonale Erkrankungen in obstruktive und restriktive Ventilationsstörungen eingeteilt werden.

TabellenquizVergrößern

Störung	Obstruktive Ventilationsstörung	Restriktive Ventilationsstörung
	„Es ist schwierig Luft auszuatmen“	„Es ist schwierig Luft einzuatmen“
Definition	Einschränkung des Atemflusses durch Einengung der Atemwege	Reduktion der totalen Lungenkapazität (TLC) und Vitalkapazität (VC) durch eine reduzierte Dehnbarkeit (Compliance) des Lungengewebes oder der Thoraxwand
Ursachen	Asthma bronchiale COPD Andere Atemwegsstenosen	Extrapulmonale Restriktion Thoraxdeformitäten Atemmuskelschwäche Neuromuskuläre Erkrankungen Pulmonale Restriktion Lungenfibrose
Lungenfunktionsdiagnostik	Befunde in der Spirometrie Reduzierte FEV1 Erniedrigter Tiffeneau-Index Normale oder bei Lungenüberblähung erniedrigte Vitalkapazität Befunde in der Bodyplethysmografie Residualvolumen normal oder bei Lungenüberblähung erhöht TLC erhöht Resistance erhöht Compliance normal	Befunde in der Spirometrie Normale FEV1 (Kann durch die reduzierte VC leicht reduziert sein) Normaler Tiffeneau-Index Reduzierte Vitalkapazität Befunde in der  Bodyplethysmografie Reduziertes Residualvolumen Reduzierte TLC Resistance normal Compliance erniedrigt

 Achtung

Es gibt auch kombinierte Ventilationsstörungen mit obstruktiven und restriktiven Komponenten. 

Bronchospasmolysetest

• Indikation: Differentialdiagnostik zwischen Asthma bronchiale und COPD 
  (chronisch-obstruktive Lungenerkrankung)
• Durchführung:
  • Inhalation mit einem Bronchospasmolytikum (z.B. kurzwirksamen β2-Sympathomimetika wie Salbutamol)
  • Jeweils 10–15 Minuten vor und nach Inhalation Bestimmung der FEV1 (= maximale Einsekundenkapazität)
• Mögliche Ergebnisse:
  • Vollständige Reversibilität: FEV1 normalisiert sich komplett
    • Teilreversibilität: Anstieg der FEV1 >200 ml oder um >12%, aber keine Normalisierung der Messwerte im Vergleich zum Ausgangswert 
  • Keine Reversibilität: FEV1 steigt um <200 ml oder um <12 % im Vergleich zum vorherigen Wert an 
• Interpretation der Ergebnisse des Bronchospasmolysetest:
  • Eine vollständige Reversibilität der FEV1 ist ein Diagnosekriterium für Asthma bronchiale
  • Eine Teilreversibilität spricht eher für das Vorliegen eines Asthma bronchiale, kann aber auch bei einer COPD auftreten (ca. 30% der Fälle)
  • Liegt keine Reversibilität vor, spricht das für das Vorliegen einer COPD

 Achtung

Bronchodilatierende Dauermedikation sollte vorher pausiert werden (kurzwirksamen β2-Sympathomimetika: Mindestabstand ca. 6 Std., langwirksame β2-Sympathomimetika: Mindestabstand ca. 24 Std., Anticholinergika: Mindestabstand ca. 12-24 Std.)!

Methacholinprovokationstest

• Indikation: Verdacht auf bronchiale Hyperreagibilität z.B. bei Verdacht auf Asthma bronchiale und unauffällige oder grenzwertige Befunde in der Lungenfunktionsdiagnostik ➜ auffälliger Befund macht Asthma wahrscheinlicher
• Durchführung:
  • Inhalative Applikation von Methacholin 
  • Durchführen einer Lungenfunktionsdiagnostik vor und nach der Applikation
• Mögliche pathologische Ergebnisse bei bronchialer Hyperreagibilität:
  • FEV1-Abfall ≥20%
  • Anstieg der Resistance um 65% auf ≥2 kPa × s

 Achtung

Im Anschluss muss immer eine inhalative Bronchodilatation erfolgen , da sonst ein lebensbedrohlicher Asthmaanfall ausgelöst werden kann!

 Achtung

Die bronchiale Hyperreagibilität ist charakteristisch für Asthma bronchiale, tritt aber auch häufig bei COPD, allergischer Rhinitis („Heuschnupfen“) oder postinfektiös nach Atemwegsinfektionen auf. Es handelt sich also um einen unspezifischen Befund, der in Zusammenschau mit Anamnese, Klinik und Lungenfunktionsdiagnostik und weiterer Diagnostik beurteilt werden muss. 

Interpretationsschema Lungenfunktionsdiagnostik

Bestimmung der Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid

Mithilfe der Messung der Diffusionskapazität kann der Gasaustausch in der Lunge beurteilt werden. Dieser ist abhängig von der Größe der Gasaustauschfläche, von der Diffusionsstrecke und von der Lungenperfusion.

• Indikationen:
  • Diagnose und Schweregradbestimmung von interstitiellen Lungenerkrankungen wie Lungenfibrose
  • Einschätzung emphysematöser Veränderungen bei COPD
  • Verlaufskontrolle bei bekannten Lungenerkrankungen
  • Präoperative Evaluierung vor Lungenresektionen 
• Durchführung:
  • Es wird ein Atemgasgemisch mit geringer Menge Kohlenstoffmonoxid (CO) verwendet
  • Patient:innen atmen dieses Gemisch tief ein und halten den Atem für 10 Sekunden
  • Bei der Ausatmung wird die CO-Konzentration in der Ausatemluft bestimmt
  • Je niedriger die CO-Konzentration ist, desto mehr CO wurde vom Körper resorbiert und desto höher ist die Diffusionskapazität (=CO-Transferfaktor/ DLCO)
• Definitionen
  • Diffusionskapazität (=CO-Transferfaktor = DLCO): Menge an Gasen, die über einen bestimmten Zeitraum von den Alveolen in das Blut diffundiert
  • Transferkoeffizient oder Krogh-Index (DLCO/VA): Verhältnis zwischen der Diffusionskapazität (TLCO ) und dem Alveolarvolumen (VA), gibt Aufschluss über die Effizienz des Gasaustausches aus den Alveolen ins Blut, unabhängig vom belüfteten Alveolarraum und erlaubt die Unterscheidung zwischen echten Diffusionsstörungen und Verteilungsstörungen
• Mögliche Ergebnisse:
  • Diffusionskapazität reduziert: 
    • Eingeschränkte Diffusion über die alveokapilläre Membran: Lungenfibrose durch fibrotischen Umbau des Lungenparenchyms, Lungenödem, Pneumonie, COPD 
    • Reduzierter Abtransport des CO: Anämie 
    • Reduzierte Gasaustauschfläche: Lungenresektion, Lungenemphysem
    • Reduzierter pulmonaler Blutfluss: Lungenembolie, Herzinsuffizienz
    • Reduziertes CO-Konzentrationsgefälle: Rauchen führt zu erhöhten Werten von CO-Hämoglobin, sodass die Diffusion von CO ins Blut eingeschränkt ist
  • Diffusionskapazität erhöht
    • Verstärkter Abtransport von CO: Polyglobulie 
    • Verstärkte Aufnahme von CO: Hämoptysen (das zusätzliche Blut in den Atemwegen, kann ebenfalls CO binden) 
    • Vermehrter pulmonaler Blutfluss: Links-Rechts-Shunt
  • Diffusionskapazität normal, Transferkoeffizient normal: Kein Hinweis auf eine Diffusionsstörung, z.B. bei Asthma bronchiale liegt keine Diffusionsstörung vor
  • Diffusionskapazität reduziert, Transferkoeffizient reduziert: Hinweis auf eine echte Diffusionsstörung (z.B. bei Vorliegen einer Lungenfibrose)
  • Diffusionskapazität reduziert aber Transferkoeffizient normal: Hinweis auf eine Verteilungsstörung (z.B. bei Vorliegen eines Emphysems, Lungenembolie oder Lungenresektion)

 Tipp

Vor einer Lungenresektion wird die funktionelle Operabilität durch Bestimmung der FEV1 und der Diffusionskapazität beurteilt. Operabilität ist gegeben, wenn:

• Bei einer Lobektomie (Entfernung eines Lungenlappens): FEV1 > 1,5 l und Diffusionskapazität >60 %
• Bei Pneumektomie (Entfernung eines kompletten Lungenflügels): FEV1 > 2 l und Diffusionskapazität >60 %

Die arterielle Blutgasanalyse (aBGA) dient zur Beurteilung des Gasaustausches in der Lunge. Sie misst unter anderem die Partialdrücke von Sauerstoff (P_aO₂) und Kohlendioxid (P_aCO₂) im Blut, den pH-Wert, den Bikarbonatgehalt (HCO^3-) sowie die Sauerstoffsättigung (S_aO₂). Diese Werte sind entscheidend für die Beurteilung der Atemfunktion, des Säure-Basen-Haushalts und der Oxygenierung des Blutes. Eine arterielle BGA wird häufig bei Patient:innen mit akuter Atemnot, bei Verdacht auf Gasaustauschstörungen oder zur Überwachung von Patient:innen mit bekannten Lungenerkrankungen durchgeführt.

Falls du dir unsicher in diesem Thema bist, haben wir dazu einen eigenen Kurs mit Interpretationsschema für die Praxis erstellt ➜ siehe BGA-Kurs
 

• Indikationen:
  • Akute Dyspnoe
  • Verdacht auf respiratorische Erkrankung
  • Basismonitoring in der Anästhesie
• Prinzip:
  • Bestimmung der Absorption des Hämoglobins bei 
    zwei unterschiedlichen Wellenlängen (660 nm und 940 nm)
  • Oxygeniertes und desoxygeniertes Hb weisen ein unterschiedliches Absorptionsverhalten bei diesen Wellenlängen auf
  • Ermittlung der arteriellen Sauerstoffsättigung (S_pO₂) sowie der Pulsfrequenz und Pulskurve
• Lokalisation:
  • Beliebiger Finger
• Messverfahren:
  • Spektralphotometrie
•  Cave:
  • Am besten nicht auf der Seite der Blutdruckmessung anbringen ➜ Artifizieller Sättigungsabfall bei Aufpumpen der Blutdruckmanschette
  • Messfehler durch Nagellack, künstliche Fingernägel, Met-Hb, CO-Hb, Schock
  • Bewegungsartefakte
  • Lokalisation möglichst alle 2 Stunden wechseln

Spiroergometrie

Die Spiroergometrie ist eine erweiterte Form der Lungenfunktionsprüfung, die unter körperlicher Belastung durchgeführt wird. Sie kombiniert die Spirometrie mit einer ergometrischen Belastung wie der Fahrradergometrie und erfasst kontinuierlich die aufgenommene Sauerstoffmenge, die abgegebene Kohlendioxidmenge sowie die Atemfrequenz und das Atemvolumen. Zusätzlich werden ergometrische Parameter (EKG, Blutdruck und Puls) erfasst. Diese Parameter ermöglichen die Beurteilung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit, die Bestimmung der Leistungsgrenzen und die Differenzierung der Ursachen von Belastungsdyspnoe (kardial vs. pulmonal). Die Spiroergometrie wird in der Sportmedizin, zur präoperativen Risikoabschätzung sowie in der Kardiologie und Pneumologie eingesetzt.

In der Pneumologie stehen verschiedene invasive Verfahren zur weiterführenden Diagnostik von Lungenerkrankungen zur Verfügung. Die Bronchoskopie ermöglicht die direkte Darstellung der Atemwege und dient sowohl diagnostischen als auch therapeutischen Zwecken, wie der Entnahme von Gewebeproben oder der Entfernung von Fremdkörpern. Der EBUS erweitert das Spektrum der Bronchoskopie um die Möglichkeit, Lymphknoten und umliegende Strukturen mittels Ultraschall gezielt darzustellen und Proben zu entnehmen, was insbesondere in der Diagnostik von Lungentumoren von Bedeutung ist. Die Thorakoskopie ist ein minimal-invasiver Eingriff, der es ermöglicht, den Pleuraraum zu inspizieren, Biopsien zu gewinnen oder therapeutische Eingriffe wie das Lösen von Verwachsungen oder die Behandlung eines Pneumothorax z.B. durch Pleurektomie oder Pleurodese durchzuführen. Die Pleurapunktion (siehe Kapitel Pleurapunktion) ist eine Methode zur Gewinnung von Pleuraflüssigkeit für diagnostische Untersuchungen (laborchemisch, mikrobiologisch, pathologisch).

• Definition - Bronchoskopie:
  • Direkte Visualisierung der Atemwege mittels eines flexiblen oder starren Bronchoskops
  • Diagnostische (Inspektion, Biopsie) und therapeutische Verwendung (Fremdkörperentfernung, Absaugen von Sekreten) möglich
  • Durchführung:
  • Starre Bronchoskopie:
    • Seltener verwendet
    • Zugang für größere Instrumente, z.B. bei Fremdkörperentfernungen oder zur besseren Kontrolle von massiven Blutungen
    • Größeres Verletzungsrisiko, unter Vollnarkose
• Flexible Bronchoskopie:
  • Häufiger verwendet
  • Flexibles Endoskop wird durch die Nase (transnasal) oder den Mund (transoral) eingeführt
  • Untersuchung bis in tiefere Lungenabschnitte möglich, unter Lokalanästhesie und Sedierung, geringeres Verletzungsrisiko
• Indikationen für die diagnostische Bronchoskopie:
  • Abklärung von unklarem Husten, Hämoptysen oder unklarer Atemwegsveränderungen
  • Abklärung von radiologisch unklaren Lungenbefunden oder Verdacht auf Tumoren
  • Gewinnung von Biopsien zur histologischen Untersuchung
  • Gewinnung von Probenmaterial durch Bronchiallavage oder bronchoalveoläre Lavage 
  • Indikationen für die therapeutische Bronchoskopie:
  • Entfernung von Fremdkörpern aus den Atemwegen
  • Interventionelle Eingriffe wie Stent-Implantation bei Atemwegsstenosen
  • Therapie von Blutungen
  • Absaugen von Sekret z.B. bei beatmeten Patient:innen
  • Lokale Strahlentherapie (endobronchiale Brachytherapie)

Erweiterte bronchoskopische Techniken:

• Endobronchialer Ultraschall (EBUS):
  • Kombination von Bronchoskopie und Ultraschall
  • Ermöglicht die Darstellung von Strukturen in der Umgebung des Bronchialsystems (insbesondere Lymphknoten)
  • Kann mit einer Feinnadelpunktion kombiniert werden (transbronchiale Nadelaspiration = TBNA)
  • Wird zur Diagnostik von Lungenkarzinomen, unklaren Lymphadenopathien (z.B. Sarkoidose) und Lymphomen eingesetzt
• Bronchiallavage:
  • Spülung der größeren Bronchien mit ca. 10-20 ml physiologischer Kochsalzlösung oder Ringerlösung und anschließende Aspiration von Schleim und Zellmaterial.
  • Zytologische, immunhistochemische und mikrobiologische Untersuchung
  • Indikationen: Verdacht auf ein Lungenkarzinom, Erregerdiagnostik bei Pneumonie bei intubierten Patient:innen
• Bronchoalveoläre Lavage (BAL):
  • Spülung der tiefen Atemwege bis zu den Alveolen mit 10-20 ml physiologischer Kochsalzlösung oder Ringerlösung und anschließende Aspiration von Schleim und Zellmaterial
  • Zytologische, immunhistochemische und mikrobiologische Untersuchung
  • Indikationen: Verdacht auf Lungenkarzinom, Diagnostik interstitieller Lungenerkrankungen, Sarkoidose, exogen-allergische Alveolitis
  • Befunde:
  • Lungenkarzinom: Nachweis von malignen Zellen
  • Interstitielle Lungenerkrankungen: Nachweis eines erhöhten Granulozyten-Anteils
  • Sarkoidose: vermehrter Lymphozyten-Anteil, erhöhter CD4/CD8-Quotient in der Durchflusszytometrie
  • Exogen-allergische Alveolitis: vermehrter Lymphozyten-Anteil, erniedrigter CD4/CD8-Quotient in der Durchflusszytometrie

Thorakoskopie

Die Thorakoskopie ist ein minimalinvasiver Eingriff, bei dem der Pleuraraum mit Hilfe eines Thorakoskops dargestellt wird. Sie wird in der Regel unter Vollnarkose und einseitiger Beatmung über einen oder mehrere kleine Einschnitte im Brustbereich durchgeführt und ermöglicht die direkte Betrachtung und Biopsie der Pleura und der Lungenoberfläche. Man unterscheidet zwischen der diagnostischen videoassistierten Thorakoskopie (VAT) und der therapeutischen videoassistierten thorakoskopischen Chirurgie (VATS):

• Indikationen für die diagnostische Thorakoskopie:
  • Evaluierung unklarer Pleuraergüsse und auffälliger Befunde im Röntgen-Thorax
  • Entnahme von Gewebeproben zur Abklärung maligner Prozesse (z.B. Lungenkarzinom, Pleuramesotheliom) oder pleuraler Erkrankungen.
• Indikationen für die therapeutische Thorakoskopie:
  • Pleurodese zur Vermeidung rezidivierender maligner Pleuraergüsse
  • Pleurektomie bei rezidivierendem Spontanpneumothorax
  • Abtragung von peripheren Rundherden
  • Lungenresektion (z.B. Lungenkeilresektion, Lungensegmentresektion, Lobektomie, Pneumektomie)