Dialysetherapie

Zusammenfassung

Die Dialyse ist ein medizinisches Verfahren, das zur Entfernung von harnpflichtigen Substanzen, überschüssigem Volumen und toxischen Stoffen aus dem Blut eingesetzt wird, wenn die Nieren nicht mehr in der Lage sind, diese Funktionen zu erfüllen. Sie wird hauptsächlich bei Patient:innen mit akutem oder chronischem Nierenversagen sowie bei bestimmten Intoxikationen und Elektrolytstörungen (z.B. schwere Hyperkaliämie) angewendet.

Es gibt zwei Hauptformen der Dialyse: die extrakorporalen Blutreinigungsverfahren (Hämodialyse, Hämofiltration, Hämodiafiltration), bei denen das Blut außerhalb des Körpers durch eine Maschine gereinigt wird, und die intrakorporale Peritonealdialyse, bei der ein spezielles Dialysat in die Bauchhöhle eingeführt wird und das Peritoneum als Filtermembran dient. Die Wahl zwischen den Verfahren hängt von individuellen Bedürfnissen, Lebensstil und medizinischen Faktoren (z.B. vorhandene Restnierenfunktion, Herz-Kreislauf-Erkrankungen) ab.

Während der Dialyse ist eine sorgfältige Überwachung des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts essentiell, um Komplikationen wie eine Hyperhydration oder Dehydration sowie Elektrolytentgleisungen (insbesondere von Kalium und Natrium) zu vermeiden. Zusätzlich ist ein striktes Blutdruckmanagement notwendig, da Patient:innen während der Behandlung häufig zu Blutdruckschwankungen neigen. Bei der Peritonealdialyse sollten Anzeichen einer Peritonitis, wie Bauchschmerzen oder trübes Dialysat, umgehend beachtet werden. Bei Heimdialyse-Verfahren sind weiterhin regelmäßige Schulungen zur Katheterpflege und Technik der Dialyse unerlässlich.

Insgesamt ist Dialyse eine lebenswichtige Therapie, die die Lebensqualität der Patient:innen erheblich verbessern kann.

Prinzip der Dialysetherapie

Ziel: optimaler Ersatz der natürlichen Nierenfunktion durch die Entfernung von harnpflichtigen Substanzen, Toxinen, Elektrolyten und/oder überschüssigem Volumen aus dem Blut
Effektive Elimination von:
- Urämietoxinen
- Überschüssiger Flüssigkeit
- Kalium, Wasserstoffionen (metabolische Azidose)
Grenzen:
- Unzureichende Elimination von Phosphat → Längere oder häufigere Dialysesitzungen z.B. verlängerte nächtliche Hämodialyse
- Kein Ausgleich der renalen Anämie möglich → Substitution von Erythropoetin zur Stimulation der Erythropoese, in schweren Fällen Transfusion von Erythrozytenkonzentraten
- Geringe Blutverluste bei Hämodialyse und Hämofiltration → Regelmäßige Kontrolle des Hämoglobins und ggf. Anpassung der Therapie
- Verlust wasserlöslicher Vitamine → Regelmäßige Substitution von Vitamin C und B-Vitaminen

Indikationen zur Dialysetherapie

Akute Indikationen zur Dialysetherapie

Therapierefraktäre schwere metabolische Azidose
Therapierefraktäre Elektrolytstörungen (insbesondere Hyperkaliämie)
Therapierefraktäre Hypervolämie (z.B. Lungenödem trotz Diuretikatherapie)
Therapierefraktärer Serum-Harnstoff >200 mg/dl
Symptomatische Urämie, urämische Enzephalopathie, urämische Perikarditis/Pleuritis
Akute Nierenschädigung (Serum-Kreatinin Anstieg um ≥0.3 mg/dl innerhalb von 48 Std oder Serum-Kreatinin Anstieg auf ≥1.5-fache innerhalb von 7 Tagen oder Abnahme des Urinvolumens auf <0.5 ml/kgKG über 6 Std)
Intoxikationszeichen durch dialysierbare Toxine (z.B. Lithium, Ethylenglykol, Methanol)

Merke
Merkhilfe: Indikationen zur Dialysetherapie "AEIOU” (alle Vokale)
Azidose
Elektrolytstörung (Hyperkaliämie)
Intoxikationszeichen
Overload (Volumenüberladung)
Symptomatische Urämie

Tipp
In Akutsituationen wird in der Regel ein extrakorporales Verfahren, überwiegend eine Hämodialyse, angewendet. Bei hämodynamischer Instabilität wird bevorzugt eine kontinuierliche Hämofiltration eingesetzt. Als Zugang dient dann meist ein großlumiger zentraler Venenkatheter (z.B. Shaldon-Katheter).

Chronische Indikationen

Für chronische Verläufe gelten zusätzlich folgende Indikationen:

Stark reduzierte GFR <7 ml/min
Therapierefraktäre schwere Hypertonie
Therapierefraktäre schwere renale Anämie (Hämoglobin <8,5 g/dl trotz Gabe von Eisen und Erythropoetin)

In der Dauerdialyse-Therapie wird in der Regel ein extrakorporales Verfahren nach operativer Anlage eines Dialyse-Shunts oder eine Peritonealdialyse nach operativer Einbringung eines Peritonealdialyse-Katheters angewendet.

Dialysezugänge

Achtung
Eine regelmäßige Kontrolle des Dialyse-Zugangs ist aufgrund des Risikos für Zugangs-assoziierte Komplikationen (z.B. Infektionen, Shunt-/Katheterverschluss) obligat!

Dialyse-Shunt

Definition: operativ angelegte Gefäßverbindungen zwischen Vene und Arterie, die den Zugang zum Blutkreislauf für die Hämodialyse ermöglichen
Ziel: Gewährleistung eines effizienten Blutflusses (idealerweise ≥300 ml/min) für die Dialysebehandlung
Kontraindikationen: schwere Herzinsuffizienz, schlechte Gefäßzustände

Arten von Dialyse-Shunts

Arteriovenöse Fistel (AV-Fistel):
- Definition: operativ angelegte Kurzschlussverbindung zwischen einer Arterie (häufig A. radialis oder A. brachialis) und einer Vene (häufig V. cephalica) durch eine Seit-zu-End-Anastomose
- Reifungszeit: Stabilisierung der Gefäßnaht und Umbau bzw. Dehnung der Vene aufgrund des höheren, arteriellen Blutdrucks, Dauer circa 4-6 Wochen
- Indikation: Standard bei extrakorporalen Dialyseverfahren
- Vorteile: Längere Lebensdauer, geringeres Risiko für Infektionen und Thrombosen
- Häufigste Formen:
  1. 1. Wahl: Cimino-Shunt: zwischen A. radialis und V. cephalica antebrachii am distalen Unterarm der nicht-dominanten Hand
  2. 2. Wahl: Cubital-Shunt (auch: Kaufmann-Shunt): zwischen A. brachialis und V. cephalica brachii im Bereich der Ellenbeuge
- Shuntpunktion: das venöse Gefäß wird an zwei Stellen punktiert
  - Distale Kanüle (arterielle): Blutentnahme für extrakorporales Dialyseverfahren
  - Proximale Kanüle (venöse): Rückleitung des Blutes nach intrakorporal

Achtung
Um zu vermeiden, dass dialysiertes Blut zur arteriellen Kanüle zurückfließt (Rezirkulation), ist ein Blutfluss von circa 300-500 ml/min über den Shunt erforderlich!

Arteriovenöser Graft (AV-Graft, Prothesen-Shunt):
- Definition: biokompatible synthetische Prothese (z.B. Polytetrafluorethylen, Abkürzung: PTFE) als Kurzschlussverbindung zwischen einer Arterie und Vene
- Indikation: inadäquate Venenanatomie, wiederholtes Versagen von AV-Fisteln
- Nachteile: höheres Risiko für Thrombosen und Infektionen im Vergleich zur AV-Fistel

Shunt-Komplikationen

Lokale Komplikationen	Systemische Komplikationen
Thrombose: Häufigste Komplikation, oft durch venöse Abflusstörung (z.B. Blutdruckmessung am Shunt-Arm) Stenose: häufig an der Anastomose Aneurysmen Shuntverschluss Shuntinfektion Risiko für Dislokation der Nadeln bei Dialyse mit Blutungsrisiko	Herzinsuffizienz Steal-Phänomen: verstärkte Ableitung von Blut durch den arteriovenösen Shunt → Minderperfusion der distalen Extremitäten mit ischämischen Symptomen wie Schmerzen, Taubheitsgefühl und Gewebeschäden Sepsis: z.B. infolge einer Shuntinfektion

Überwachung und Pflege

Regelmäßige Kontrolle der Shuntfunktion: durch Palpation auf Pulsation (typischerweise schwirrt und pulsiert der Shunt) und Auskultation auf Geräusche (pulssynchrones Rauschen)
Regelmäßige Doppler-Sonografie des Shunts: zur Beurteilung des Blutflusses und Identifizierung von Stenosen oder Thrombosen
Patientenschulung: Aufklärung über Anzeichen von Komplikationen (Schwellung, Schmerzen, Fieber) und die Bedeutung der Shuntpflege

Achtung
Die Funktionsfähigkeit eines Shunts ist entscheidend für das Überleben eines Dialysepatienten. Aus diesem Grund sollten alle Maßnahmen, die seine Funktion gefährden könnten, strikt vermieden werden → Es dürfen am Shuntarm keine Blutentnahmen, Infusionen oder Blutdruckmessungen erfolgen!

Dialyse-Katheter

Dialyse-Katheter für extrakorporale Dialyseverfahren:
- Definition: Großlumiger, zentraler Venenkatheter (z.B. Sheldon-Katheter oder Demers-Katheter) mit längerer subkutanem, getunnelten Verlauf und Mündung über V. subclavia oder V. jugularis interna in den linken Vorhof oder in die V. cava superior
- Indikation:
  - Temporäre Lösung bei akutem Nierenversagen oder bis zur Reifung einer Fistel für ein extrakorporales Dialyseverfahren (z.B. Hämodialyse)
  - Kontraindikationen gegen Shunt-Anlage (z.B. schwere Herzinsuffizienz)
  - Geringe restliche Lebenserwartung
- Häufigste Formen:
  - Sheldon-Katheter: entspricht großlumigem ZVK, Einbringung in Seldinger-Technik in die V. jugularis interna und Mündung in den rechten Vorhof oder die V. cava superior
    - Zweilumig: ermöglicht separate Zirkulation von Blut → Ein Lumen für den Blutabfluss zur Dialysemaschine und ein Lumen für die Rückführung des gereinigten Blutes
    - Passagerer Einsatz bei akutem Nierenversagen oder akuter Intoxikation, Entfernung oder Wechsel spätestens nach 14 Tagen
  - Demers-Katheter: operative Katheter-Implantation unter Narkose mit subkutaner Tunnelung, Einbringung in die V. jugularis interna und Mündung in den rechten Vorhof oder die V. cava superior
    - Einlumig
    - Permanenter Einsatz → Für Dauerdialyse geeignet
- Risiken:
  - Sehr hohes Risiko für Katheterinfektionen und Thrombosen, insbesondere bei langfristiger Anwendung
  - Häufig Katheterverschlüsse → Regelmäßige Spülung mit Heparin-Lösung notwendig

Shaldon-Katheter zur extrakorporalen Dialyse — Alirezarezai99, CC BY-SA 4.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0, via Wikimedia Commons

Achtung
Dialysekatheter dürfen nicht für Blutentnahmen oder Infusionen genutzt werden, um das Risiko von Infektionen, Verschlüssen oder versehentliche Medikamenteninjektionen (z.B. Heparin, das zur Katheterblockung verwendet wird) zu vermeiden.

Peritonealdialyse-Katheter:
- Definition: über einen Bauchschnitt in die Peritonealhöhle eingeführter Katheter mit Mündung in den Douglas-Raum und getunnelter Ausleitung zur Verringerung des Infektionsrisikos
- Indikation: Peritonealdialyse

Prinzip der Peritonealdialyse — **Peritonealdialyse-Katheter**

Extrakorporale Blutreinigungsverfahren

Hämodialyse

Häufigste angewendete Dialyseform in Deutschland (circa 80%)
Effektive Entfernung von: insbesondere niedermolekularen Molekülen (bis 25 kDa), z.B. Harnstoff
Indikationen:
- Standardverfahren bei terminalem Nierenversagen (akut und chronisch)
- Akute Intoxikation
- Sepsis
Prinzip: Diffusion, Ultrafiltration
1. Zu reinigendes Blut der betroffenen Person wird nach extrakorporal gepumpt und mit gerinnungshemmenden Substanzen (i.d.R. Heparin, bei Kontraindikationen: Argatroban, Hirudin-Derivate) versetzt
2. Anschließend fließt das Blut im Dialysator durch Kunststoffkapillaren mit kleinporgiger, semipermeabler Membran umgeben von Dialysatflüssigkeit (entmineralisiertes Wasser mit bestimmten, von dem/der Patient:in benötigten Substanzen z.B. Elektrolyte, Bicarbonat und ggf. Acetat)
3. Aufgrund des Konzentrationsgradienten zwischen beiden Flüssigkeitskompartimenten (Blut und Dialysat) erfolgt die selektive Diffusion insbesondere niedermolekularer Moleküle (bis 25kDa) über die Poren der semipermeablen Membran aus dem Blut in das Dialysat sowie die von der Person benötigten Substanzen vom Dialysat ins Blut
  1. Ggf. additive Anwendung von hydrostatischem Druckgefälle (aufgebaut über Schlauchpumpen)→ Zusätzlicher Entzug von Wasser per Ultrafiltration (z.B. bei Hypervolämie)
4. Gereinigtes Blut wird wieder zurück nach intrakorporal geleitet

Info
Um einen hohen osmotischen Konzentrationsgradient zu gewährleisten, bewegen sich Blut und Dialysatflüssigkeit in entgegengesetzten Richtungen durch den Dialysator (sog. Gegenstromprinzip).

Merke
Blutzellen und Plasmaproteine gelangen aufgrund ihrer Größe nicht durch die semipermeable Membran!

Durchführung: regelmäßige, meist ambulante Sitzungen im Krankenhaus oder Dialysezentrum
- Zugang:
  - Akutdialyse: i.d.R. über großlumigen Venenkatheter (z.B. Shaldon-Katheter)
  - Dauerdialyse: i.d.R. operativ angelegter arteriovenöser Dialyse-Shunt (z.B. Cimino-Shunt)
- Behandlungsformen:
  - Tägliche Hämodialyse: 2-3 Std pro Tag
  - Chronisch-intermittierende Hämodialyse: 3x/Woche jeweils eine Sitzung à 3-5 Std
    - Meist Montag-Mittwoch-Freitag oder Dienstag-Donnerstag-Samstag
  - Nächtliche Dialyse: 3x/Woche für 7-8 Std während des Schlafs
- Patientenmanagement:
  - Regelmäßige Überwachung von Vitalzeichen, Elektrolytwerten und der Flüssigkeitsbilanz
  - Individuelle Anpassung abhängig vom klinischen Zustand des/der Patient:in:
    - Dialysezeit und -frequenz
    - Flussgeschwindigkeit des Blutes durch den Dialysator: 200-500 ml/min
    - Flüssigkeitsentzug: maximal 800-1000 ml/h
    - Zusammensetzung des Dialysats: z.B. bezüglich der Kalium- und Calciumkonzentration
    - Dosis der Gerinnungshemmung: i.d.R. initialer Heparin-Bolus und anschließende kontinuierliche Heparin-Zufuhr
Komplikationen:
- Shuntkomplikationen z.B. Shuntverschluss oder -infektion, Gefäßstenose, Thrombose
- Infektionsrisiko bei Dialyse-Katheter
- Arterielle Hypotonie durch schnellen Flüssigkeitsentzug
- Hypervolämie durch unzureichende Ultrafiltration von Flüssigkeit
- Elektrolytentgleisungen z.B. durch Verlust von Elektrolyten
- Dysäquilibriumsyndrom: durch schnelle Osmolalitätsänderungen bei zu rascher Entfernung von harnpflichtigen Substanzen (z.B. Harnstoff) bedingte neurologische Symptome wie Unruhe, Tremor, Kopfschmerzen bis hin zu Krampfanfällen oder Koma
  - Sofortige Unterbrechung der Dialyse und symptomatische Therapie, ggf. Anpassung zukünftiger Dialysesitzungen
- Blutungsneigung durch Heparin-bedingte Antikoagulation
- Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT-II) durch Heparin-bedingte Antikoagulation
- Selten: allergische Reaktionen gegen Dialysematerial

Vorteile vs. Nachteile der Hämodialyse

Vorteile	Nachteile
Bessere Entfernung kleiner Moleküle Schnelle Symptombesserung, besonders bei akuter Klinik Bei Lungenödem, Hyperkaliämie oder Urämie effektiver als die Hämofiltration	Keine Entfernung mittelgroßer Moleküle Regelmäßige Klinikbesuche mit potentieller Beeinträchtigung der Lebensqualität der Patient:innen Belastung für Kreislaufsystem

Achtung
Unter einer Hämodialyse-Therapie ist stets auf Anzeichen von Hypotonie (z.B. Schwindel, Schwäche), zentralnervöse Symptome (z.B. Unruhe, Tremor) und Überwässerung (z.B. Atemnot, Ödeme) zu achten!

Dialysemaschine — Bengt Oberger, CC BY-SA 4.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0, via Wikimedia Commons

Hämofiltration

Effektive Entfernung von: mittelgroßen Molekülen (bis 35 kDa)
Prinzip: Konvektion, Ultrafiltration, Austausch von Plasmaflüssigkeit
1. Zu reinigendes Blut der Person wird nach extrakorporal gepumpt und mit gerinnungshemmenden Substanzen (z.B. Heparin) versetzt
2. Anschließend fließt das Blut im Hämofiltrator entlang einer großporigen, semipermeablen Membran, über die durch einen hydrostatischen Druckgradienten per Konvektion große Mengen von Plasmawasser, einschließlich mittelgroßer Moleküle aus dem Blut abgepresst werden (Ultrafiltration)
3. Substitution des filtrierten Flüssigkeitsvolumens durch Zugabe einer isotonen Elektrolytlösung zum Blut → Senkung der Konzentration harnpflichtiger Stoffe durch Verdünnungseffekt
4. Gereinigtes Blut wird wieder zurück nach intrakorporal geleitet

Merke
Die Konzentration der filtrierten Stoffe ist bei der Hämofiltration im Blut und im Ultrafiltrat identisch! Es erfolgt keine gezielte Entfernung spezifischer Substanzen wie bei der Hämodialyse, stattdessen weden Stoffe aufgrund ihrer Größe und des Druckgradienten mitentfernt.

Indikationen:
- Hämodynamisch instabile, katecholaminpflichtige Patient:innen, z.B. auf Intensivstation
- Akutes Nierenversagen
- Akute Intoxikation
- Sepsis
Durchführung: stationär im Krankenhaus
- Zugang:
  - Akutdialyse: i.d.R. über großlumigen Venenkatheter (z.B. Shaldon-Katheter)
- Behandlungsformen:
  - Kontinuierlich: über >72 Std, z.B. kontinuierliche arteriovenöse Hämofiltration (CVVH)
  - Intermittierend (seltener)
Komplikationen:
- Katheterverschluss oder -infektion
- Blutungsneigung durch Heparin-bedingte Antikoagulation und Thrombozytendepletion
- Elektrolytentgleisungen, aufgrund der hohen Ultrafiltrationsrate, insbesondere Kalium

Vorteile vs. Nachteile der Hämofiltration

Vorteile	Nachteile
Bessere Entfernung mittelgroßer Moleküle Austausch großer Mengen an Plasmaflüssigkeit: 15-65 Liter innerhalb von 4-6 Std Geringere Kreislaufbelastung als bei der Hämodialyse durch längere Laufzeit, niedrigere Flussgeschwindigkeit, bessere Kontrolle des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts, geringeres Risiko für Blutdruckabfälle Schonendere Therapie bei Überwässerung als die Hämodialyse	Geringere Entfernung kleiner Moleküle (z.B. Kalium) Teurer als die Hämodialyse (insbesondere bedingt durch hohe Kosten für die Ersatzflüssigkeit) Kontinuierliche Antikoagulation notwendig Langsamere Entwässerung Thrombozytendepletion

Vorteile

Nachteile

Bessere Entfernung mittelgroßer Moleküle
Austausch großer Mengen an Plasmaflüssigkeit: 15-65 Liter innerhalb von 4-6 Std
Geringere Kreislaufbelastung als bei der Hämodialyse durch längere Laufzeit, niedrigere Flussgeschwindigkeit, bessere Kontrolle des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts, geringeres Risiko für Blutdruckabfälle
Schonendere Therapie bei Überwässerung als die Hämodialyse

Geringere Entfernung kleiner Moleküle (z.B. Kalium)
Teurer als die Hämodialyse (insbesondere bedingt durch hohe Kosten für die Ersatzflüssigkeit)
Kontinuierliche Antikoagulation notwendig
Langsamere Entwässerung
Thrombozytendepletion

Hämodiafiltration

Effektive Entfernung von: kleinen und mittelgroßen Substanzen
Prinzip: Kombination aus Hämodialyse und Hämofiltration
Indikationen:
- Alternativ zur Hämodialyse, insbesondere bei jüngeren Patient:innen
- Versagen der Hämodialyse bzw. Hämofiltration
Durchführung: regelmäßige, meist ambulante Sitzungen im Krankenhaus oder Dialysezentrum
- Zugang:
  - Akutdialyse: i.d.R. über großlumigen Venenkatheter (z.B. Shaldon-Katheter)
  - Dauerdialyse: i.d.R. operativ angelegter arteriovenöser Dialyse-Shunt (z.B. Cimino-Shunt)
- Behandlungsformen:
  - Meist intermittierend
Vorteile: Elimination kleiner und mittelgroßer Substanzen, bessere Entfernung mittelgroßer Urämitoxine (z.B. β₂-Mikroglobulin)
Komplikationen:
- Shuntverschluss oder -infektion
- Infektionsrisiko bei Dialyse-Katheter
- Blutungsneigung durch Heparin-bedingte Antikoagulation und Thrombozytendepletion
- Arterielle Hypotonie durch schnellen Flüssigkeitsentzug
- Elektrolytentgleisungen, aufgrund der hohen Ultrafiltrationsrate, insbesondere Kalium

Vorteile vs. Nachteile der Hämodiafiltration

Vorteile	Nachteile
Kombination der Vorteile von Hämodialyse und Hämofiltration Bessere Entfernung von Molekülen unterschiedlicher Größe	Höhere Kosten, insbesondere durch den hohen Bedarf an Ersatzflüssigkeiten und technischem Equipment Komplexer als Einzelverfahren →hoher technischer Aufwand Kontinuierliche Antikoagulation notwendig

Peritonealdialyse

Synonym: Bauchfelldialyse oder intrakorporale Blutreinigung
Prinzip: Diffusion
1. 1,5 bis 2,5 Liter glukosehaltiges Dialysat wird über Katheter in die Bauchhöhle eingelassen und persistiert dort circa 4-6 Std
2. Aufgrund des Konzentrationsgradienten zwischen beiden Flüssigkeitskompartimenten (Blut und Dialysat) erfolgt eine kontinuierliche, selektive Diffusion von harnpflichtigen Substanzen/Toxinen durch das Peritoneum als semipermeable Membran aus dem Blut ins Dialysat
  1. Zusätzlich besteht durch die hohe Glucosekonzentration im Dialysat ein hoher osmotischer Gradient, wodurch freies Wasser wird ins Dialysat gezogen wird
3. Nach 4-6 Std wird das Dialysat abgelassen und durch eine neue Flüssigkeit ersetzt
Indikationen:
- Chronische Nierenerkrankung (CKD) bei selbstständigen Patient:innen
Durchführung: i.d.R. als Heimdialyse
- Zugang: operative Anlage eines dauerhaften, speziellen Peritonealdialyse-Katheters mit Mündung in den Douglas-Raum
- Behandlungsformen:
  - Ambulante Peritonealdialyse (CAPD): 3-4x/Tag Wechsel des Dialysats tagsüber selbstständig durch Patient:innen
  - Nächtliche intermittierende Peritonealdialyse (NIPD): 7 Tage pro Woche nachts für 7-8 Std, mit Anschluss des Peritoneal-Katheters an eine Maschine (sog. Cycler) und automatischem Dialysatwechsel
  - Intermittierende Peritonealdialyse (IPD): 3-4x/Woche circa 8 Std im Dialysezentrum, mit Anschluss des Peritoneal-Katheters an einen Cycler
- Patientenmanagement:
  - Ausführliche Patientenschulung und regelmäßige Kontrollen sind obligat
  - Individuelle Anpassung abhängig vom klinischen Zustand des/der Patient:in:
    - Menge des Dialysats → Steuerung der Intensität der Entgiftung
    - Glukosekonzentration des Dialysats → Steuerung des Flüssigkeitsentzugs
Komplikationen:
- Katheterverschluss oder -infektion
- Peritonitis durch den dauerhaft liegenden Katheter
- Peritonealfibrose im Verlauf mit eingeschränkter Filtration
- Bauchwand- oder Leistenhernien aufgrund des erhöhten intraabdominellen Drucks durch das Dialysat
Kontraindikationen:
- Absolut: mangelnde Compliance, aktive chronisch entzündliche Darmerkrankungen, abdominelle Verwachsungen
- Relativ: Hernien, schwere COPD, keine Restnierenfunktion

Vorteile vs. Nachteile der Peritonealdialyse

Vorteile	Nachteile
Keine Notwendigkeit für regelmäßige Klinikbesuche →Flexibilität im Alltag und Erhalt der Selbstständigkeit →bessere Lebensqualität Bessere Verträglichkeit Nicht dreimal wöchentliche Gefäßpunktion erforderlich Kontinuierliche Entgiftung und Volumenentzug →stabilere Blutwerte und konstanter Blutdruck Bessere Kaliumkontrolle Längerer Erhalt der Restnierenfunktion	Erfordert umfassende Schulung der Patient:innen in der Technik Erfordert hohe Compliance und Verantwortung durch Patient:innen Gewichtszunahme durch Glukoseresorption Einschränkungen bei bestimmten Tätigkeiten (z.B. Sport, Schwimmen) Geringere Effizienz bei der Entfernung harnpflichtiger Substanzen im Vergleich zur Hämodialyse

Achtung
Unter einer Therapie mit Peritonealdialyse müssen Patient:innen regelmäßig auf Anzeichen einer Peritonitis, wie Bauchschmerzen, Fieber oder Veränderungen der Dialysatfarbe untersucht werden! Besteht der Verdacht auf eine Peritonitis, muss umgehend eine mikrobiologische Untersuchung des Dialysats sowie eine schnelle antibiotische Behandlung erfolgen, um eine Sepsis zu verhindern!

Merke
Eine adäquate Patientenschulung über die Technik der Peritonealdialyse und die Compliance sowie richtige Durchführung seitens der Patient:innen ist grundlegend für den Therapieerfolg. Ebenso sind eine regelmäßige Nachsorge, Überwachung der Laborwerte (z.B. Elektrolyte) und Unterstützung der Patient:innen im Verlauf wichtig.

Vergleich der Dialyseformen

Folgend werden die unterschiedlichen Dialyseverfahren tabellarisch verglichen:

Überwachung unter Dialysetherapie

Während einer Dialysetherapie ist die regelmäßige Kontrolle folgender Parameter wichtig für den Therapieerfolg und zur Vermeidung möglicher Komplikationen:

Flüssigkeitshaushalt: Kontrolle des Körpergewichts und klinischer Symptome, um sowohl eine Hyperhydration als auch eine Dehydration zu vermeiden
Blutdruck: Messung während und nach der Dialyse aufgrund der Neigung zu Blutdruckschwankungen
Elektrolyte: Messung insbesondere Kalium, Natrium, Calcium, Phosphat, um Elektrolytentgleisungen zu verhindern
Albumin: zur Beurteilung des dialysebedingten Proteinverlustes
Anämie-Parameter: Messung der Erythrozytenanzahl, der Erythrozytenindizes und des Hämoglobins zur frühzeitigen Erkennung einer renalen Anämie und zur Steuerung einer Erythropoetin-Therapie
Blutgerinnung: Messung der Thrombozytenzahl und der Gerinnungsparameter (z.B. PTT) aufgrund der Antikoagulation während der Dialyse mit einer Blutungsneigung
Infektionszeichen: Überwachung auf und Sensibilisierung der Patient:innen für Fieber, Schüttelfrost, Rötung an Katheter- oder Shunt-Eintrittstellen, Schmerzen, Schwellungen und Austritt von Sekret, um eine mögliche Infektion frühzeitig zu erkennen und deren Komplikationen wie eine Sepsis zu vermeiden
Restharnproduktion: Kontrolle der Urinausscheidung zur Beurteilung der Restnierenfunktion
Shuntfunktion: Palpation (Pulsation), Auskultation (Shunt-Geräusche) und ggf. Doppler-Sonografie, um Thrombosen oder Stenosen frühzeitig zu erkennen
Harnstoff und Kreatinin: Messung zur Bewertung der Dialyseeffizienz und des Therapieerfolgs

Merke
Eine genaue und lückenlose Dokumentation der Dialysesitzungen, einschließlich der verwendeten Dialyseparameter, der filtrierten Flüssigkeitsmenge, der Antikoagulation und etwaiger Komplikationen, ist entscheidend für die Anpassung der zukünftigen Behandlungen und die langfristige Überwachung des Therapieerfolgs.

Sonderbedingungen bei Dialysepatient:innen

Häufige Notfälle bei Dialysepatient:innen

Hyperkaliämie:
- Sofortige Notfallbehandlung notwendig → Kalziumgluconat i.v., Glukose-Insulin-Infusion und ggf. Notfall-Dialyse
Shuntverschluss:
- Sofortige Information an Chirurg:innen und Nephrolog:innen → operative Wiederherstellung oder Anlage eines neuen Shunts
Shuntinfektion:
- Abnahme von Blutkulturen und Punktionsstellenabstrichen, Einleitung einer gezielten antibiotischen Therapie nach Antibiogramm, ggf. Entfernung des Shunts bei schweren Infektionen
Akutes Lungenödem:
- Sauerstoffgabe, sitzende Lagerung, ggf. Notfall-Dialyse
Hypotonie während der Dialyse:
- Schnelle Positionierung in Schocklage, Gabe von Flüssigkeit (NaCl 0,9%) und ggf. Unterbrechung der Dialyse
Dysäquilibrium-Syndrom:
- Insbesondere bei Erstbehandlungen mit Hämodialyse
- Häufig durch zu schnellen Flüssigkeitsentzug oder Elektrolytverschiebungen
- Gabe von Flüssigkeit (NaCl 0,9%) und ggf. Unterbrechung der Dialyse
- Langsamere Entfernung harnpflichtiger Substanzen bei zukünftigen Sitzungen
Blutungen: z.B. aus dem Shunt oder Katheterzugang
- Sofortige Blutstillung und Anpassung der Antikoagulation

Achtung
Ein Notfallset mit Kalziumgluconat, Glukose-Insulin-Lösung, Schleifendiuretika (z.B. Furosemid) und ggf. Aktivkohle sollte in Dialysezentren und -stationen stets verfügbar sein, um akute Komplikationen wie Hyperkaliämie, Hypotonie oder Lungenödeme schnell zu behandeln!

Spezielle Probleme bei der Behandlung von Dialysepatienten

Pharmakologische Interaktionen:
- Anpassung der Medikamentendosierung an:
  - Die aktuelle Nierenfunktion, da renal eliminierte Medikamente bei zunehmender Nierenfunktionsstörung akkumulieren (z.B. Digitalispräparate, Aminoglykoside)
  - Die Dialyseart, da einige Medikamente während der Dialyse entfernt werden
Psychosoziale Betreuung in der Langzeittherapie:
- Unterstützung bei der Bewältigung der Lebensumstellung und Einschränkung der Lebensqualität durch die regelmäßigen, hochfrequenten Dialysesitzungen ("das Leben dreht sich um die Dialyse") sowie strikte Diät-, Flüssigkeits- und Medikamentenpläne
- Gezielte Aufklärung zur Herstellung der Therapieakzeptanz und Compliance
- Förderung des Selbstmanagements durch Patient:innen, z.B. hinsichtlich Kontrolle ihres DIalysezugangs (Katheter, Shunt), Infektionszeichen

Quellen

Dialysestandard, Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN)