Differenzierung von Breitkomplextachykardien

In der klinischen Praxis ist es wichtig, supraventrikuläre von ventrikulären Tachykardien zu unterscheiden. Ein schmaler QRS-Komplex spricht für eine supraventrikuläre Tachykardie. Ein breiter QRS-Komplex kann bei einer ventrikulären- und supraventrikulären Tachykardie vorliegen.

 Merke

 Achtung

 Selten können ventrikuläre Tachykardien (z. B. faszikuläre VT ➜ geht von einem der Faszikel des linken Tawara-Schenkels aus) ebenfalls schmal erscheinen.

Eine Breitkomplextachykardie sollte bis zum Beweis des Gegenteils als ventrikuläre Tachykardie bewertet werden.

Bei einer Breitkomplextachykardie (QRS-Komplex ≥ 120 ms) muss zunächst immer von einer potenziell gefährlichen ventrikulären Rhythmusstörung ausgegangen werden. Ursache kann zwar auch eine supraventrikuläre Tachykardie mit aberranter Leitung (z. B. bei Schenkelblock) oder eine präexzitierte Tachykardie sein, in der klinischen Praxis gilt jedoch: Breitkomplex = ventrikuläre Tachykardie (VT) bis zum Beweis des Gegenteils, insbesondere bei bekannter struktureller Herzerkrankung oder hämodynamischer Instabilität.

Für die Einordnung sind zunächst klinische Risikokonstellationen hilfreich (z. B. KHK, stattgehabter Myokardinfarkt, Kardiomyopathie, Herzinsuffizienz, Synkope).

EKG-seitig haben bestimmte Zeichen eine besonders hohe Aussagekraft: Eine AV-Dissoziation sowie Capture- und Fusionsschläge sprechen stark für eine VT. Ergänzend kann die QRS-Morphologie wichtige Hinweise liefern: atypische Schenkelblockmuster, eine Konkordanz in den Brustwandableitungen (V1–V6) oder eine extreme elektrische Achse erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer ventrikulären Genese deutlich. Bei unregelmäßigen Breitkomplextachykardien sollte neben Vorhofflimmern mit Aberration immer an das besonders gefährliche Vorhofflimmern mit Präexzitation (FBI) gedacht werden, insbesondere bei sehr hoher Frequenz und wechselnder QRS-Morphologie.

 Achtung

Wichtige VT-Hinweise (hoch verdächtig)

• AV-Dissoziation
• Capture beats und Fusion beats
• Konkordanz in V1–V6
• Extreme Achse (ungewöhnlicher Lagetyp)
• Sehr breiter QRS-Komplex

QRS-Morphologie:

Zur Differenzierung von Breitkomplextachykardien kann neben den klinischen und elektrokardiographischen Hauptkriterien auch die QRS-Morphologie Hinweise auf die zugrunde liegende Genese geben.

Zunächst sollte geprüft werden, ob eine rechtsschenkelblockartige oder linksschenkelblockartige Konfiguration vorliegt. Eine typische Schenkelblockmorphologie spricht eher für eine supraventrikuläre Tachykardie, schließt eine ventrikuläre Tachykardie jedoch nicht aus. Ist der QRS-Komplex zwar verbreitert, die Morphologie passt jedoch nicht zu einem typischen Schenkelblock, erhöht dies die Wahrscheinlichkeit einer ventrikulären Tachykardie. Die morphologischen Kriterien sind dabei als Hinweise zu verstehen und sollten immer im Gesamtbild (z. B. strukturelle Herzerkrankung, AV-Dissoziation, Capture-Beats, Fusion-Beats – siehe ventrikuläre Tachykardien) bewertet werden.

Bei einem Linksschenkelblockbild spricht eine Kerbe im abfallenden S und eine R-S-Dauer (Beginn R-Zacke bis zum tiefsten Punkt der S-Zacke) von über 60 ms in V1 und eine Q-Zacke in V6 für eine ventrikuläre Tachykardie. Ein Fehlen dieser Punkte in V1 und V6 spricht für eine supraventrikuläre Tachykardie.

Bei einem Rechtsschenkelblockbild spricht ein mono- oder biphasischer QRS-Komplex in V1 und eine kleinere Amplitude der R-Zacke als der S-Zacke (R/S-Verhältnis <1) für eine ventrikuläre Tachykardie. Umgekehrt deutet ein triphasischer QRS-Komplex und ein hohes R auf eine supraventrikuläre Tachykardie hin.

Breitkomplextachykardien werden als monomorph bezeichnet, wenn die QRS-Komplexe alle ähnlich aussehen.

Als polymorph bezeichnet man diese, wenn die QRS-Komplexe unterschiedlich aussehen.

Weiterhin kann eine Unterteilung in regelmäßig und unregelmäßig erfolgen. Die polymorphen Breitkomplextachykardien sind immer unregelmäßig.

Im klinischen Alltag tritt am häufigsten die monomorphe ventrikuläre Tachykardie (VT) auf. Sie entsteht aufgrund kreisender Erregungen in den Kammern, daher sind die QRS-Komplexe gleich konfiguriert und regelmäßig.

Auch bei supraventrikulären Tachykardien wie der AVNRT oder Vorhofflattern kann es bei einer aberranten Überleitung zu monomorphen regelmäßigen Tachykardien kommen.

Zu den unregelmäßigen monomorphen Tachykardien gehören das Vorhofflimmern mit einer aberranten Überleitung und die ventrikulären Tachykardien, diese sind jedoch meistens regelmäßig.

Die polymorphen Tachykardien sind nur selten anhaltend. Zu ihnen gehört die FBI-Tachykardie (Vorhofflimmern + Präexzitation), die Torsade-de-pointes-Tachykardie und die polymorphen ventrikulären Tachykardien (VT). Die polymorphen VTs entstehen häufig im Rahmen einer akuten myokardialen Ischämie und degenerieren häufig in ein Kammerflimmern.

Eine Sonderform der Breitkomplextachykardien ist die sogenannte FBI-Tachykardie. FBI steht für fast, broad, irregular.

Diese kommt zustande bei einem Vorhofflimmern und einer zusätzlich vorliegenden akzessorischen Leitungsbahn (Präexzitation – z.B. WPW-Syndrom).

Durch das Vorhofflimmern entstehen sehr viele Vorhofimpulse, von denen ein erheblicher Teil ohne die physiologische Filterfunktion des AV-Knotens über die akzessorische Bahn auf die Kammern übergeleitet werden kann. Dadurch resultiert eine sehr schnelle („fast“), meist breitkomplexige („broad“) und unregelmäßige („irregular“) Tachykardie. Die wechselnde QRS-Morphologie entsteht durch variierende Voraktivierung und Fusion der Kammererregung, da die Überleitung antegrad unterschiedlich stark über die akzessorische Bahn und/oder den AV-Knoten erfolgen kann.

Klinisch handelt es sich um eine Hochrisiko-Konstellation, da die extrem hohen Kammerfrequenzen in eine ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern degenerieren können.

In Notfallsituationen ist es entscheidend, die Art des Herzrhythmus schnell zu identifizieren, um die richtige Behandlung einzuleiten.

Defibrillierbare Rhythmen wie Kammerflimmern und pulslose ventrikuläre Tachykardie erfordern eine sofortige Defibrillation. Bei einem nicht erfolgten ROSC (Return of spontaneous circulation) sollte eine kardiopulmonale Reanimation erfolgen. Es sollte weiterhin die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache(n) angestrebt werden.

Nicht-defibrillierbare Rhythmen wie pulslose elektrische Aktivität und Asystolie erfordern hingegen eine sofortige kardiopulmonale Reanimation und die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache(n).

Defibrillierbare Rhythmen

1. Kammerflimmern (VF - Ventricular Fibrillation):
   • Unregelmäßige und unkoordinierte elektrische Aktivität der Ventrikel, die zu einem völligen Verlust der effektiven Herzkontraktion führt
   • Im EKG zeigt sich dies als unregelmäßiges, wellenförmiges Muster ohne erkennbare QRS-Komplexe
   • Sofortige Defibrillation erforderlich, um das Herz in einen normalen Rhythmus zu bringen
2. Pulslose ventrikuläre Tachykardie (pVT - Pulseless Ventricular Tachycardia):
   • Schnelle, regelmäßige elektrische Aktivität der Ventrikel ohne effektive Pulswelle
   • Das EKG zeigt regelmäßige, breite QRS-Komplexe
   • Auch hier ist eine sofortige Defibrillation notwendig

Nicht-defibrillierbare Rhythmen

1. Pulslose elektrische Aktivität (PEA - Pulseless Electrical Activity):
   • Vorhandene elektrische Aktivität im EKG, aber ohne mechanische Herzkontraktion und somit ohne tastbaren Puls
   • Das EKG kann verschiedene Muster zeigen, von normalen Befunden bis hin zu abnormalen Wellenformen
   • Die Behandlung besteht in der kardiopulmonalen Reanimation und der Therapie zugrunde liegender Ursache(n)
2. Asystolie:
   • Vollständiger Herzstillstand ohne elektrische Aktivität
   • Im EKG erscheint dies als eine flache Linie ohne P-Wellen, QRS-Komplexe oder T-Wellen
   • Die Behandlung besteht in der kardiopulmonalen Reanimation und der Therapie zugrunde liegender Ursache(n)

Link zum Download

Für ein praktisches EKG-Fallbeispiel zum Thema zum Üben der EKG-Auswertung siehe: EKG-Fallbeispiel 14

Für viele weitere praktische EKG-Fallbeispiele zum Üben siehe Ordner EKG-Fallbeispiele oder EKG-Fallbeispiele-Kurs.