Diuretika

• Fördern die Harnausscheidung: gesteigerte Diurese
• Fast alle Diuretika hemmen Transportprozesse in den Nephronen der Nieren ⟶  Dadurch verbleiben mehr Elektrolyte im Harn ⟶ Diesen folgt osmotisch Wasser (gesteigerte Elektrolyt- und Wasserausscheidung)
• Für jeden Abschnitt des Nephrons gibt es ein passendes Diuretikum:
  1. Proximaler Tubulus:  Carboanhydrasehemmer
  2. Henle-Schleife (aufsteigender dicker Teil): Schleifendiuretika
  3. Distaler Tubulus: Thiaziddiuretika
  4. Sammelrohr: Kaliumsparende Diuretika

 Info

Besonderheit: Osmosdiuretika wirken im Bereich des gesamten Nephrons und greifen nicht in tubuläre Transportprozesse sein. 

• Exsikkose
• Störungen des Elektrolythaushaltes
• Thrombenbildung (durch die erhöhte Blutviskosität)
• Orthostatische Hypotonie

Wirkung der Carboanhydrase-Hemmer

• Durch die Hemmung der Carboanhydrase im proximalen Tubulus wird die Bicarbonat- (HCO₃^-) und Natriumrückresorption gehemmt (mehr HCO₃^- und Na⁺ verbleiben im Harn ⟶ siehe rote Pfeile)
  • Die Carboanhydrase katalysiert die Reaktion von H₂CO₃ zu CO₂ und H₂O und umgekehrt

Wirkstoffe 

• Acetazolamid

Indikationen

• Glaukomanfall (Senkung der Kammerwasserproduktion)
• Idiopathische intrakranielle Hypertension
• Höhenkrankheit (off-label: ohne Zulassung)
• Barbituratvergiftung

Nebenwirkungen

• Alkalisierung des Harns durch die verminderte Resorption von Bicarbonat (und somit vermehrte Ausscheidung)
• Metabolische Azidose („Verlust der Base Bicarbonat“)
  • Daher Gabe bei Höhenkrankheit, denn diese entspricht einer respiratorischen Alkalose ⟶ Kompensation
• Hyperglykämie (Cave: bei Diabetes)
• Hyperurikämie (Cave: bei Gicht)
• Nierensteine
• Hypotonie
• Metallischer Geschmack

Wirkung der Schleifendiuretika

• Hemmen reversibel den Natrium-Kalium-2-Chlorid-Cotransporter (NKCC) am dicken aufsteigenden Teil der Henle-Schleife
  • Dadurch verbleibt mehr Natrium (und Kalium sowie Chlorid) im Harn und bindet Wasser
    → Sehr effektive Diuresesteigerung
    → Fähigkeit zur Harnkonzentrierung geht verloren
  • Daneben wird auch die parazelluläre Rückresorption von Magnesium und Calcium reduziert
  • In den Hauptzellen des Sammelrohrs wird ein Teil des Natriums im Austausch mit Kalium rückresorbiert
  • Furosemid: führt bei intravenöser Gabe auch zur Dilatation der venösen Kapazitätsgefäße („venöses Pooling“)

Wirkstoffe

• Furosemid
• Torasemid

Indikationen

• Ödeme
  • Kardiale Ödeme (erhöhter hydrostatischer Druck): Lungenödeme, periphere Ödeme
  • Renale Ödeme bei nephrotischem Syndrom (Proteinverlust)
  • Hepatische Ödeme bei Leberzirrhose (verminderter kolloidosmotischer Druck durch eine reduzierte hepatische Proteinsynthese)
• Forcierte Diurese (Gabe von Diuretika und Flüssigkeit)
  • Massive Diurese bei Intoxikationen
  • Indikationen: 
    • Hyperkalzämische Krise
    • Schwere Hyperkaliämie
    • Lithiumintoxikation
    • Rhabdomyolyse
• Sequentielle Nephronblockade
  • Kombination von Schleifendiuretika mit Thiaziddiuretika bei Diuretikaresistenz
• Arterielle Hypertonie (2. Wahl nach Thiaziden)

Nebenwirkungen

• Elektrolytverlust
  • Natrium↓
  • Kalium↓
  • Calcium↓ (Cave: Osteoporose)
  • Magnesium↓
  • Hyperglykämie (Cave: Diabetes – verminderte Antidiabetika-Wirkung)
  • Hyperurikämie (Cave: Gicht)
  • Ototoxisch (v.a. bei schneller i.v.-Gabe)
  • Hypovolämie

Kontraindikationen

• Anurie
• Präkoma/Coma hepaticum
• Hyponatriämie
• Hypokaliämie
• Stillzeit
• Sulfonamid Überempfindlichkeit

Wechselwirkungen

• NSAR reduzieren die diuretische und antihypertensive Wirkung
• Methotrexat (MTX) und Probenecid (Urosurikum) reduzieren die diuretische Wirkung ⟶ Blockieren die tubuläre Sekretion der Schleifendiuretika
• Schleifendiuretika: 
  • Verstärken die Digitalis-Wirkung durch Hypokaliämie
  • Hyponatriämie →  Gesteigerte Lithiumrückresorption → Steigende Lithiumspiegel mit Intoxikationsgefahr

 Achtung

Rebound-Effekt: Nach Absetzen der Schleifendiuretika kommt es zu einer gesteigerten Natriumretention!

 Merke

Furosemid (Lasix® lasts six hours) hat eine Wirkdauer von 6 Stunden. 

Gabe sollte morgens oder mittags erfolgen (Diurese am Tag und nicht in der Nacht). Torasemid wirkt 12 Stunden.

Wirkung der Thiaziddiuretika

• Hemmen den Natrium-Chlorid-Symporter am distalen Tubulus
  • Es verbleibt mehr Natrium im Harn und bindet Wasser → Es wird mehr Urin gebildet (~ gesteigerte Diurese)
• Durch die verminderte Natriumkonzentration in der Zelle steigt die Triebkraft des basolateralen Natrium-Calcium-Austauschers (NCX) → Durch die geringe intrazelluläre Calciumkonzentration kann 
  mehr Ca²⁺ aus dem Harn ins Blut aufgenommen werden
• Es folgt wie bei den Schleifendiuretika eine gesteigerte Natriumrückresorption und Kaliumausscheidung in den Hauptzellen des Sammelrohrs
• Blutdrucksenkender Effekt durch Vasodilatation setzt ca. 2 Wochen nach Therapiebeginn ein

Wirkstoffe

• HCT (Hydrochlorothiazid wirkt von luminal)
• Xipamid wirkt von peritubulär → Wirkt auch bei GFR <30 ml/min
• Chlortalidon

Indikationen

• Ödeme (v.a. chronisch)
• Arterielle Hypertonie
• Urolithiasis (Ca²⁺-haltige Steine)
• Sequentielle Nephronblockade (in Kombination mit einem Schleifendiuretikum)
• Renaler Diabetes insipidus (antidiuretische Wirkung)

Nebenwirkungen

• Elektrolytverlust
  • Natrium↓
  • Kalium↓
  • Magnesium↓
• Hyperglykämie (Cave: Diabetes - verminderte Antidiabetika-Wirkung)
• Hyperurikämie (Cave: Gicht)
• Hypercalcämie
• Anstieg  der Triglyzeride und des LDLs (Cave: bei Hypercholesterinämie, metabolischem Syndrom)
• SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-Ausschüttung)

Kontraindikationen

• Niereninsuffizienz (GFR <30ml/min, Ausnahme Xipamid)
• Exsikkose
• Hyponatriämie
• Hypokaliämie
• Hypercalcämie
• Schwangerschaft und Stillzeit
• Sulfonamid-Überempfindlichkeit

 Achtung

Roter-Hand-Brief zu Hydrochlorothiazid (HCT): Risiko von nichtmelanozytärem Hautkrebs wie Basalzellkarzinom und Plattenepithelkarzinom der Haut ist erhöht!

 Wirkung 

• Kaliumsparende Diuretika hemmen Na⁺-Kanäle im spätdistalen Tubulus und in den Hauptzellen des Sammelrohrs
  → Dadurch sinkt die Na⁺-Resorption und die K⁺-Sekretion
• Das im Harn verbleibende Natrium bindet osmotisch H₂O
  • a) Aldosteronantagonisten (Mineralocorticoid Antagonisten):
    • Wirkung verzögert (Wirkeintritt per os nach ~ 24 Std)
    • Verminderte Expression des ENaC (Natrium-Kanal), ROMK (Kalium Kanal) und der Natrium-Kalium-ATPase
  • b) Aldosteronunabhängige Diuretika
    • Wirkung direkt, kein Einfluss auf die GFR
    • Von luminal

Wirkstoffe

• a) Adolsteronantagonisten
  1. Spironolacton
  2. Eplerenon
• b) Aldosteronunabhängige Diuretika                     
  1. Triamteren
  2. Amilorid

Indikationen und Nebenwirkungen

Kontraindikationen

• Niereninsuffizienz
  • Spironolacton und Eplerenon sind kontraindiziert ab GFR <30 ml/min
  • Hyperkaliämie
  • Hyponatriämie
  • Exsikkose
• Amilorid und Triamteren: keine Kombination mit ACE-Hemmern und 
  AT-1-Rezeptorblockern (Hyperkaliämie-Gefahr)

Siehe auch Mineralocorticoid Antagonisten

Wirkung

• Osmodiuretika sind eine besondere Gruppe, da sie nicht in die tubulären Transportprozessen eingreifen (keine Rezeptor-vermittelte Wirkung)
• Nach i.v.-Gabe wird der Wirkstoff frei filtriert, er bindet osmotisch Wasser 
  (vergleichbar mit Glukosurie bei Diabetes mellitus)

Wirkstoffe

• Mannit
• Glycerin
• Sorbit

Indikationen

• Hirndrucksenkung
• Glaukomtherapie

Nebenwirkungen

• Exsikkose
• Initial Volumenbelastung
• Keine Salurese (Salzausscheidung)

Kontraindikationen

• Kardiale Dekompensation
• Lungenödeme

Effkte auf die Serumelektrolyte

• ↓: Abfall im Serum (gesteigerte Exkretion)
• ↑: Anstieg im Serum (reduzierte Exkretion)
• ↔︎: minimale Effekte 

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