Dokumentation in der Pflege

Der Pflegebericht ist ein zentrales Instrument in der Pflegedokumentation. Es dient dazu, Abweichungen vom geplanten Pflegeverlauf sowie besondere Ereignisse systematisch zu erfassen. Diese Informationen sind essenziell, um pflegerische Maßnahmen an neue Bedürfnisse anzupassen und um den Pflegeprozess fortlaufend zu evaluieren. Dokumentiert werden dabei nicht nur medizinisch-therapeutische Leistungen, sondern auch psychosoziale Betreuungsmaßnahmen – selbst wenn diese durch andere Berufsgruppen erbracht wurden.

Ein wesentlicher Nutzen des Pflegeberichts liegt in der Vermeidung von Doppel- und Mehrfachdokumentationen. Abweichungen von der individuellen Maßnahmenplanung und relevante Besonderheiten im Tagesverlauf können hier zentral festgehalten werden. Gleichzeitig wird dadurch sichergestellt, dass relevante Veränderungen im Zustand der betreuten Person nachvollziehbar dokumentiert werden.

 Merke

Routinemäßige Pflegehandlungen, die regelmäßig in gleicher Weise durchgeführt werden und planmäßig verlaufen, müssen nicht eigens im Pflegebericht erfasst werden – sofern keine Besonderheiten auftreten. Dies fördert eine zielgerichtete und entlastende Dokumentationspraxis, ohne an Qualität zu verlieren.

Grundsätzlich dokumentiert immer die Person, die eine pflegerische Maßnahme durchgeführt oder eine relevante Beobachtung gemacht hat. Das bedeutet: Alle am Pflegeprozess beteiligten Personen sind verantwortlich für eigene Einträge im Pflegebericht.

Dazu zählen nicht nur Pflegekräfte, sondern auch weitere Berufsgruppen wie Alltagsbegleiter:innen und Betreuungskräfte nach § 45a SGB XI und § 87b SGB XI. Auch Angehörige anderer Gesundheitsfachberufe sowie Mitarbeitende sozialer Dienste leisten hier ihren Beitrag zur Pflegedokumentation. So wird gewährleistet, dass alle relevanten Informationen zeitnah und nachvollziehbar festgehalten werden – unabhängig davon, wer sie erhoben hat.

Der Pflegebericht dient nicht nur der reinen Abweichungsdokumentation, sondern erfasst eine Vielzahl pflegerelevanter Informationen.

Dokumentiert werden sollen:

• Abweichungen von der Maßnahmenplanung
• Pflegefachlich relevante Beobachtungen
• Aktuelle Änderungen der Situation
• Außergewöhnliche Ereignisse

Eine Abweichung liegt vor, wenn Pflegekräfte von der individuell geplanten Maßnahme abweichen müssen – etwa, weil Patient:innen nicht wie gewohnt reagieren oder eine geplante Maßnahme nicht durchführbar ist.

Eine Besonderheit ist gegeben, wenn:

• Sich etwas Ungewöhnliches ereignet (z.B. ein Sturz, ein Todesfall im Umfeld)
• Eine Situation nicht mehr so ist wie zuvor (z.B. können Patient:innen nach einem Apoplex plötzlich nicht mehr sprechen oder trinken nicht mehr eigenständig)
• Sich der Zustand der Patient:innen verändert (z.B. plötzliches Fieber)
• Sich das Verhalten ändert (z.B. neue Ablehnung oder Zustimmung zu Pflegemaßnahmen)

Besonderheiten können positiv oder negativ ausfallen. So können Patient:innen, die sonst regelmäßig die Körperpflege verweigert, plötzlich selbst den Wunsch äußern, sich die Haare waschen zu lassen. Umgekehrt können Patient:innen, die sonst viel Wert auf ihr gepflegtes Äußeres legen, äußern, dass sie heute keine Lust auf Körperpflege haben.

Solche Veränderungen können wichtige Hinweise auf einen veränderten Pflegebedarf geben – etwa eine erforderliche Anpassung der Maßnahmenplanung oder eine neue Risikoabwägung. In der Folge kann auch eine erneute Evaluation notwendig werden.

Damit der Pflegebericht gezielt, strukturiert und nachvollziehbar bleibt, orientiert sich die Dokumentation an bestimmten inhaltlichen Kategorien.

Diese helfen dabei, relevante Beobachtungen, Handlungen und Reaktionen systematisch zu erfassen:

• Kommunikation mit Patient:innen: Gesprächsinhalte, Rückmeldungen, Wünsche oder Informationen, die im Gespräch mit Patient:innen oder den Angehörigen geäußert wurden
• Reaktionen auf therapeutische Maßnahmen: Beobachtbare Wirkungen oder unerwartete Reaktionen auf durchgeführte Pflege-, Therapie- oder Behandlungsmaßnahmen (z.B. Ablehnung, Unruhe, Besserung)
• Veränderungen in der Selbstpflege: Hinweise auf zunehmende oder abnehmende Fähigkeiten zur eigenständigen Körperpflege, Ernährung, Mobilität oder Ausscheidung
• Allgemeine ungeplante Pflegehandlungen: Pflegerische Tätigkeiten, die außerhalb des individuell geplanten Pflegeprozesses erforderlich wurden (z.B. zusätzliches Umlagern, spontane Hilfe bei Sturz)
• Beobachtungsergebnisse: Ergebnisse der Krankenbeobachtung (z.B. Hautzustand, Atmung, Vitalzeichen) oder Verhaltensbeobachtung (z.B. Stimmung, Aktivitätsniveau)
• Direkte Äußerungen der Patient:innen: Wörtlich wiedergegebene Aussagen, insbesondere zu Wohlbefinden, Beschwerden oder Bedürfnissen (z.B. „Ich habe Schmerzen im Bauch.“)
• Allgemeine Reaktionen: Nonverbale oder verbale Reaktionen auf Pflegehandlungen, Kontaktaufnahmen oder Veränderungen im Tagesablauf (z.B. Kooperationsbereitschaft, Rückzug, Aggression)

Ein professionell geführter Pflegebericht muss bestimmten Qualitätskriterien genügen, um im Pflegealltag als verlässliche Informationsquelle zu dienen und rechtlichen Anforderungen zu entsprechen.

Folgende Merkmale sind dabei unerlässlich:

Ein Pflegebericht ist nur dann nachvollziehbar und fachlich brauchbar, wenn er einer klaren und sinnvollen Struktur folgt. Der Medizinische Dienst (MDK) formuliert in seinen Qualitätsprüfungs-Richtlinien für die stationäre und ambulante Pflege die Anforderung, dass aus dem Bericht das situationsgerechte Handeln der Pflegekräfte ersichtlich werden muss – insbesondere bei akuten Ereignissen.

Diese Gliederung macht nicht nur die Reaktion der Pflegekraft, sondern auch das pflegefachliche Handeln nachvollziehbar. Besonders bei außergewöhnlichen Ereignissen wie einem Sturz ist es entscheidend, zuerst die Situation exakt zu beschreiben – z.B. ob ein tatsächlicher Sturz beobachtet wurde oder ob sich die Pflegekraft nur auf eine Vermutung stützt.

Anschließend werden die Interventionen dokumentiert, die unmittelbar auf die Situation folgten – z.B. Lagerung, Vitalzeichenkontrolle oder Information des Arztes. Abschließend wird die Wirkung dieser Maßnahmen erfasst: Hat sich der Zustand stabilisiert? Kam es zu keiner Reaktion? Oder war eine weitere Intervention erforderlich?

Selbst wenn keine unmittelbare Reaktion der Patient:innen erfolgt, ist dies dokumentationswürdig – denn auch das Ausbleiben einer Reaktion kann pflegefachlich bedeutsam sein.

 Tipp

Anwendung

Diese Checkliste kann zur Qualitätssicherung von Pflegeberichten im Rahmen interner Audits, Fortbildungen oder der Selbstkontrolle genutzt werden. Sie hilft, typische Fehler zu vermeiden und die Anforderungen an eine professionelle Pflegedokumentation zu erfüllen.

Was ist der Pflegebericht?

• Zentrales Instrument der Pflegedokumentation
• Erfasst Abweichungen vom Pflegeplan und besondere Ereignisse
• Grundlage zur Anpassung von Maßnahmen und zur Evaluation des Pflegeprozesses
• Dokumentiert auch psychosoziale Betreuungsmaßnahmen anderer Berufsgruppen
• Vermeidet Doppel- und Mehrfachdokumentationen
• Macht Veränderungen im Zustand der Pflegeempfänger:innen nachvollziehbar
• Routinemäßige, planmäßige Handlungen müssen nicht dokumentiert werden – außer bei Besonderheiten
• Fördert eine gezielte und entlastende Dokumentationspraxis

Wer trägt in den Pflegebericht ein?

• Alle am Pflegeprozess Beteiligten sind dokumentationspflichtig
• Dazu zählen u.a.:
  • Pflegefachkräfte
  • Alltagsbegleiter:innen (§ 45a SGB XI)
  • Betreuungskräfte (§ 87b SGB XI)
  • Angehörige anderer Gesundheitsfachberufe
  • Mitarbeitende sozialer Dienste
• Ziel: Vollständige, zeitnahe und nachvollziehbare Dokumentation aller relevanten Informationen

Was wird alles im Pflegebericht erfasst?

• Abweichungen von der Maßnahmenplanung
• Pflegefachlich relevante Beobachtungen
• Aktuelle Änderungen der Situation
• Außergewöhnliche Ereignisse
• Beispiele für Besonderheiten:
  • Ungewöhnliches Ereignis (z.B. Sturz, Apoplex, neue Symptome)
  • Veränderung des Zustands oder Verhaltens (z.B. plötzliches Fieber, Ablehnung der Pflege)
  • Unerwartete positive Reaktion (z.B. Wunsch nach Haarwäsche trotz bisheriger Ablehnung)
• Bedeutung:
  • Hinweise auf veränderten Pflegebedarf
  • Mögliche Anpassung der Maßnahmenplanung oder Risikoeinschätzung
  • Anlass für erneute Evaluation des Pflegeprozesses

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Kategorien im Pflegebericht	Gütekriterien eines professionellen Pflegeberichts	Gliederung eines professionellen Pflegeberichts
Kommunikation mit Patient:innen Reaktionen auf therapeutische Maßnahmen Veränderungen in der Selbstpflege Allgemeine ungeplante Pflegehandlungen Beobachtungsergebnisse Direkte Äußerungen der Patient:innen Allgemeine Reaktionen	Objektiv Nachvollziehbar Vollständig Lesbar Sprachlich richtig Übersichtlich Faktenbasiert	Ziel: Strukturierte und nachvollziehbare Darstellung des pflegerischen Handelns Anforderung laut MDK: Das Handeln bei akuten Ereignissen muss klar erkennbar sein Empfohlene Struktur: S-I-W-Modell Situation Intervention Wirkung Auch das Ausbleiben einer Reaktion muss dokumentiert werden Wichtig: Objektive Beschreibung der Situation, keine Vermutungen oder Interpretationen

Checkliste für einen korrekten Pflegebericht:

• Relevante Inhalte für die Pflege dokumentiert
• Beobachtungen und Reaktionen klar und sachlich beschrieben
• Keine Floskeln, Bewertungen oder Interpretationen
• Gut lesbar, logisch und übersichtlich aufgebaut
• Datum, Uhrzeit und Name/Kürzel vorhanden
• Keine Wiederholungen aus anderen Doku-Bereichen
• Sprachlich korrekt und ohne unzulässige Abkürzungen
• Persönliche Eindrücke als solche gekennzeichnet

 Tipp

Zur Selbstkontrolle, Schulung oder internen Qualitätssicherung geeignet