Entlassungsbrief

Funktion:

• Kommunikationsinstrument zwischen Kliniken und niedergelassenen Ärzt:innen oder zwischen zwei Kliniken bei Verlegungen
• Dokumentation des Krankenhausaufenthaltes
• Informationsquelle für den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) und die Krankenversicherungen

Verfasserperspektive:

• Die Patient:innen bzw. deren Aussagen und Handlungen werden in der 3. Person Singular (er, sie) benannt
• Die Maßnahmen des Behandlungsteams werden in der 1. Person Plural (wir) beschrieben
  • Beispiel: "Die Patientin wurde am ... stationär aufgenommen. Sie berichtete über Brustschmerzen. Wir begannen eine medikamentöse Therapie mit XYZ."

Zeitform:

• Der klinische Verlauf und abgeschlossene Maßnahmen werden meist im Präteritum (Vergangenheit) beschrieben
  • Beispiel: "Es wurde eine Koronarangiographie durchgeführt."
• Empfehlungen für die weitere Behandlung werden oft im Präsens formuliert
  • Beispiel: “Die Patientin erhält folgende Medikation. Wir bitten um eine Fortführung der Medikation bis zum nächsten Kontrolltermin.”

Sprache und Stil:

• Fachlich präzise, aber verständlich
• Vermeidung von übermäßigen Abkürzungen, um Missverständnisse zu verhindern (z.B. kann PE für Perikarderguss, aber auch Pulmonalembolie oder Pleuraerguss stehen). Es sollte bedacht werden, dass das weiterbehandelnde Personal ggf. nicht in der gleichen Fachdisziplin tätig ist
• Kurze klare Sätze. Vermeidung von komplizierten Sätzen mit vielen Nebensätzen
• Strukturierte Gliederung
• Hervorhebung wichtiger Informationen

 Tipp

Verständlichkeit

Entlassungsbriefe sollten fachlich korrekt und verständlich formuliert sein. Sie sollten nicht unnötig kompliziert oder hochgestochen verfasst werden. Die Entlassungsbriefe haben den Zweck, das weiterbehandelnde medizinische Personal zu informieren und sollten daher einfach verständlich sein.

Umfang:

• So viel wie nötig, um den klinischen Aufenthalt und die notwendigen weiteren Maßnahmen zu verstehen, jedoch so wenig wie möglich, um Übersichtlichkeit zu wahren und um sicherzustellen, dass die wichtigen Informationen wahrgenommen werden
• Alle relevanten klinischen Informationen müssen enthalten sein, um eine lückenlose Weiterbehandlung sicherzustellen

Ablauf der Erstellung:

• Vorläufiger Entlassungsbrief: In der Regel wird der Entlassungsbrief von den behandelnden Assistenzärzt:innen initial verfasst
• Dieser vorläufige Entlassungsbrief wird dem/der Patient:in bei der Entlassung mitgegeben, sodass das weiterbehandelnde Personal unmittelbar informiert werden kann. Dies kann z.B. der/die Hausärzt:in oder das Personal im weiterbehandelnden Krankenhaus, in das der/die Patient:in verlegt wird, sein
• Nach der Entlassung sollten zum Zeitpunkt der Entlassung noch ausstehende Befunde dem Entlassungsbrief hinzugefügt werden
• Anschließend wird der vorläufige Entlassungsbrief von den betreuenden Oberärzt:innen gereviewed und zur Korrektur an den/die Assistenzärzt:in zurückgeschickt oder final freigegeben
• Finaler Entlassungsbrief: Der freigegebene, finale Entlassungsbrief wird an die Weiterbehandler:innen geschickt und in der Klinik archiviert

 Tipp

Regelmäßige Aktualisierungen

Es empfiehlt sich, den Entlassungsbrief bereits nach der Aufnahme anzulegen und regelmäßig zu aktualisieren. Hierdurch behält man die Übersicht und verhindert, dass der gesamte Entlassungsbrief nicht auf einmal am Ende unter Zeitdruck verfasst werden muss. Falls ein:e Patient:in spontan verlegt oder entlassen werden soll, kann der Brief schnell finalisiert werden. Der Brief kann somit direkt bei der Entlassung den Patient:innen mitgegeben werden und die Kontinuität der Behandlung kann sichergestellt werden. Weiterhin ist dies auch fairer anderen Asisstenzärzt:innen gegenüber, die eine:n Patient:in ggf. am Entlasstag übernehmen und dann den gesamten Entlassungsbrief schreiben müssen.

Je nach Klinik und Fachdisziplin kann ein Entlassungsbrief unterschiedlich aufgebaut sein. Im Folgenden ist exemplarisch ein Entlassungsbrief einer Patientin mit einem ST-Streckenhebungsinfarkt dargestellt, die auf einer kardiologischen Station behandelt wurde.

Typischer Aufbau eines Entlassungsbriefes

1. Administrative Angaben
2. Diagnosen
3. Aufnahme und Einweisungsgrund
4. Verlauf
5. Medikation
6. Empfehlungen
7. Abschluss und Unterschriften

• Name, Geburtsdatum und Anschrift des/der Patient:in
• Krankenversicherungsdaten
• Klinik und Station
• Datum der Aufnahme und Entlassung
• Name der behandelnden Ärzt:innen
• Anschrift des/der weiterbehandelnden Ärzt:in
• Anrede des/der behandelnden Ärzt:in und Einleitung

 Info

Beispiel administrative Angaben:

Patientin: Maria Musterfrau
Geburtsdatum: 12.03.1965
Anschrift: Straße XYZ, Stadt XYZ
Versicherungsnummer: 123456789

Klinik/Abteilung: Kardiologische Abteilung, Station H1, Universitätsklinikum XYZ, Straße XYZ, Stadt XYZ
Aufnahmedatum: 01.10.2024
Datum der Entlassung: 07.10.2024

Behandelnde:r Ärzt:in: Dr. med. Max Mustermann

An: Dr. Müller, Straße XYZ, Stadt XYZ

 

Sehr geehrte Frau Dr. Müller,

wir berichten über die Patientin Frau Maria Musterfrau, geboren am 12.03.1965, die sich vom 01.10.2024 bis zum 07.10.2024 in unserer stationären Behandlung befand.

Die Diagnosen sollten in einer geordneten und standardisierten Form aufgeführt werden. Es empfiehlt sich, nach Hauptdiagnose und Nebendiagnosen zu unterscheiden.

• Hauptdiagnose: Diagnose, die hauptsächlich für die stationäre Aufnahme verantwortlich ist
• Nebendiagnosen: weitere Diagnosen mit absteigender Relevanz sortieren

Zusammenhängende Diagnosen und wichtige zugehörige Befunde, therapeutische Maßnahmen sowie Empfehlungen können strukturiert zusammengefasst werden.

 Tipp

Struktur

Eine klare Struktur der Diagnosen ist sehr wichtig und hilft dabei, einen Überblick zu behalten. Es sollten Haupt- und Nebendiagnosen unterschieden werden, sodass schnell erfasst werden kann, welchen Grund der stationäre Aufenthalt hatte. Unter der Diagnose können relevante Befunde, die erfolgte Therapie und wichtige Empfehlungen aufgelistet werden. So können die weiterbehandelnden Ärzt:innen alle wichtigen Informationen auf einen Blick erfassen.

 Tipp

Diagnosen aus vorherigen Entlassungsbriefen prüfen

Die Diagnosen aus vorherigen Entlassungsbriefen sollten nicht unreflektiert übernommen werden. Sie sollten hinterfragt, ggf. neu strukturiert und ggf. überarbeitet werden. Bestand in der Vergangenheit z.B. eine koronare-1-Gefäßerkrankung und erfolgte nun die Diagnose weiterer koronarer Stenosen, sollte diese Diagnose aktualisiert werden.

Es sollte darauf geachtet werden, dass wichtige Diagnosen, wie z.B. Allergien oder eine Stentimplantation übernommen werden. Unklare Diagnosen sollten geprüft und ggf. im Entlassungsbrief markiert werden.

 Achtung

Symptome sind keine Diagnosen

Unter dem Punkt Diagnosen sollten nicht Symptome als Diagnosen aufgeführt werden. Als Diagnose sollte z.B. akuter ST-Streckenhebungsinfarkt statt Brustschmerzen angegeben werden. Die Symptome sollten im Teil Aufnahme und Einweisungsgrund beschrieben werden. Bei einer unklaren Diagnose kann der Verdacht auf eine Diagnose formuliert werden: z.B. V.a. abgelaufenen Myokardinfarkt bei pectanginösen Beschwerden vor 10 Tagen und einem R-Verlust über der Vorderwand im EKG.

 Info

Beispiel Diagnosen:

Hauptdiagnose:

• Akuter ST-Streckenhebungsinfarkt (STEMI) am 01.10.2024 der Hinterwand
  • 12-Kanal-Ruhe-EKG: relevante ST-Streckenhebungen in den Ableitungen II, III und avF
  • Koronarangiographie am 01.10.2024: Stenose des Ramus circumflexus (RCX) mit Implantation eines Drug-eluting-Stents (DES) und gutem Sofortergebnis
  • Echokardiographie am 03.10.2024: erhaltene LVEF
  • Empfehlung: Doppelte Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und Prasugrel bis zum 01.10.2025, danach Monotherapie mit ASS

Nebendiagnosen:

• Arterielle Hypertonie
  • Aktuell: Ausbau der antihypertensiven Therapie mit Ramipril und Bisoprolol
• Dyslipidämie
  • Aktuell: Ausbau der Therapie mit Rosuvastatin
• Zustand nach Cholezystektomie 1992

Hier wird der Grund der stationären Aufnahme erläutert. Bei einer Einweisung sollte eine Zusammenfassung der Überweisungsdiagnose und dem bisherigen Verlauf der ambulanten Vorstellung erfolgen. Bei einer Aufnahme über die Notaufnahme und auf der Station sollte jeweils die aktuelle Anamnese, die Befunde der körperlichen Untersuchung und der bisherige Verlauf dargestellt werden.

• Der Aufnahmebericht sollte strukturiert in ganzen Sätzen dargestellt werden
• Es sollte die Vergangenheitsform genutzt werden: z.B. die Patientin stellte sich aufgrund von pectanginösen Beschwerden vor
• Es sollte der Konjunktiv verwendet werden: z.B. die Patientin berichtete, dass sie Brustschmerzen habe

Die Anamnese sollte die folgenden Punkte beinhalten und kann ggf. mit Überschriften strukturiert dargestellt werden:

• Grund der Aufnahme: Symptome
• Vorstellungsart (z.B. Einweisung über den/die Hausärzt:in oder Aufnahme über die zentrale Notaufnahme)
• Vorgeschichte
• Vorerkrankungen: insbesondere bezogen auf den aktuellen Vorstellungsgrund
• Vegetative Anamnese
• Allergien
• Risikofaktoren, Genussmittel
• Familienanamnese
• Sozialanamnese
• Ambulant behandelnde:r Ärzt:in (wichtig für den Versand des Entlassungsbriefes)
• Aktuelle Medikation

Weiterhin sollte der Befund der körperlichen Untersuchung dargestellt werden.

 Tipp

Ausführlicher Aufnahmebefund zum Vergleich

Eine ausführliche Dokumentation des Aufnahmebefundes kann sehr hilfreich sein, um diesen bei auffälligen Befunden im Verlauf des stationären Aufenthaltes zum Vergleich heranzuziehen.

Bei der kardiologischen Aufnahme sollte z.B. eine ausführliche Erfassung des Pulsstatus erfolgen. Da bei einer Intervention häufig die A. radialis oder die A. femoralis punktiert werden, sollte ein Allen-Test sowie eine Palpation des Pulses der A. femoralis und eine Auskultation der A. femoralis erfolgen. Eine Komplikation nach einer Punktion der A. femoralis im Rahmen einer Intervention ist ein Aneurysma spurium der A. femoralis. Dieses ist durch ein Strömungsgeräusch über den Leistengefäßen anhand der Auskultation erkennbar. Lag zum Zeitpunkt der Aufnahme kein Strömungsgeräusch vor, deutet dies auf ein neu entstandenes Aneurysma spurium hin. Ein bereits bei der Aufnahme bestehendes Strömungsgeräusch kann z.B. auf eine pAVK hinweisen.

 Info

Beispiel Aufnahme:

Die Aufnahme der Patientin in unserer zentralen Notaufnahme erfolgte am 01.10.2024 aufgrund von akut aufgetretenen, retrosternalen Schmerzen, die laut Angaben der Patientin seit etwa 45 Minuten bestünden. Die Schmerzen strahlen in den linken Arm aus. Die Patientin berichtet über Dyspnoe und eine vegetative Symptomatik (Schweißausbrüche, Übelkeit). In der Vergangenheit sei es noch nie zu einem Herzinfarkt gekommen, jedoch sei die Patientin seit mehreren Jahren wegen einer arteriellen Hypertonie und einer Hyperlipidämie in hausärztlicher Behandlung. Eine familiäre Vorbelastung für koronare Herzerkrankungen sei bekannt.

Im EKG stellten sich signifikante ST-Streckenhebungen in den Ableitungen II, III und aVF dar, sodass bei dem Verdacht auf einen ST-Streckenhebungsinfarkt eine Übergabe an das Herzkatheterlabor zur Koronarangiographie erfolgte.

Kardiovaskuläre Risikofaktoren: arterielle Hypertonie, Dyslipidämie

Sozialanamnese: Die Patientin lebt mit ihrem Ehemann zuhause und versorgt sich selbstständig.

Allergien: Keine bekannt

Hausärztin: Dr. Müller

Medikation bei Aufnahme in der Notaufnahme:

• Rosuvastatin 10 mg p.o. 0-0-1
• Ramipril 2,5 mg p.o. 1-0-0
• Bisoprolol 2,5 mg p.o. 1-0-0

Körperliche Untersuchung in der Notaufnahme:

59 - jährige Patientin in reduziertem Allgemeinzustand und normalem Ernährungszustand

• Integumen: blasses Hautkolorit, keine Leberhautzeichen, keine Zyanosen Pupillen isokor, in/direkte Reaktion auf Licht prompt
• Cor: rhythmisch, normofrequent, Herztöne rein, keine vitientypischen Geräusche, keine Stauung der Halsvenen
• Pulmo: seitengleich belüftet, sonorer Klopfschall, vesikuläres Atemgeräusch beidseids, kein Giemen, kein Brummen
• Abdomen: Bauchdecke weich, nicht druckschmerzhaft, Darmgeräusche regelrecht, Nierenlager nicht klopfschmerzhaft. Leber nicht palpabel vergrößert. Wirbelsäule nicht klopfschmerzhaft
• Extremitäten: keine peripheren Ödeme, keine Trommelschlägelfinger, keine offenen Wunden, keine Strömungsgeräusche über den Aa. femorales
• Periphere Pulse (r/l): A. radialis +/+, A. ulnaris +/+, Allen-Test beidseits regelrecht
• Neurologisch: neurologisch orientierend unauffällig, vollständig orientiert
• HNO: Rachen und Mandeln reizlos, guter Zahnstatus

Aufnahmebefund Station:

Die stationäre Aufnahme der Patientin erfolgte am 01.10.2024 als Übernahme vom Herzkatheterlabor nach der Implantation von einem Drug-Eluting-Stent in den Ramus circumflexus bei einem ST-Streckenhebungsinfarkt.

Die initiale Vorstellung der Patientin erfolgte am 01.10.2024 in der ZNA aufgrund von akut aufgetretenen, retrosternalen Schmerzen, die seit etwa 45 Minuten bestünden. Die Schmerzen strahlten in den linken Arm aus und gingen mit Dyspnoe und vegetativer Symptomatik (Schweißausbruch, Übelkeit) einher. In der Vergangenheit sei es noch nie zu einem Herzinfarkt gekommen, jedoch sei die Patientin seit mehreren Jahren wegen einer arteriellen Hypertonie und einer Hyperlipidämie in hausärztlicher Behandlung. Eine familiäre Vorbelastung für koronare Herzerkrankungen sei bekannt.

Bei der Aufnahme auf unserer kardiologischen Überwachungsstation stellte sich die Patientin kardiopulmonal stabil dar und berichtete über keine Schmerzen oder Dyspnoe. Die Punktionsstelle an der rechten A. radialis stellt sich nach der Abnahme des Druckverbandes reizlos dar.

Medikation bei stationärer Aufnahme:

• ASS 100 mg p.o. 1-0-0
• Prasugrel 10 mg p.o. 1-0-0
• Rosuvastatin 10 mg p.o. 0-0-1
• Ramipril 5 mg p.o. 1-0-1
• Bisoprolol 5 mg p.o. 1-0-1

Körperliche Untersuchung bei stationärer Aufnahme:

59 - jährige Patientin in gutem Allgemeinzustand und normalem Ernährungszustand

• Integumen: rosiges Hautkolorit, keine Leberhautzeichen, keine Zyanosen Pupillen isokor, in/direkte Reaktion auf Licht prompt
• Cor: rhythmisch, normofrequent, Herztöne rein, keine vitientypischen Geräusche, keine Stauung der Halsvenen
• Pulmo: seitengleich belüftet, sonorer Klopfschall, vesikuläres Atemgeräusch beidseids, kein Giemen, kein Brummen
• Abdomen: Bauchdecke weich, nicht druckschmerzhaft, Darmgeräusche regelrecht, Nierenlager nicht klopfschmerzhaft. Leber nicht palpabel vergrößert. Wirbelsäule nicht klopfschmerzhaft
• Extremitäten: keine peripheren Ödeme, keine Trommelschlägelfinger, keine offenen Wunden, keine Strömungsgeräusche über den Aa. femorales
• Periphere Pulse (r/l): A. radialis +/+, A. ulnaris +/+, die Punktionsstelle an der rechten A. radialis stellt sich nach der Abnahme des Druckverbandes reizlos dar
• Neurologisch: neurologisch orientierend unauffällig, vollständig orientiert
• HNO: Rachen und Mandeln reizlos, guter Zahnstatus

Dieser Abschnitt fasst den stationären Aufenthalt zusammen. Hier werden diagnostische Maßnahmen, therapeutische Eingriffe und der klinische Verlauf während des Aufenthalts detailliert beschrieben. Hierbei sollte insbesondere auf die wichtigen Befunde und Ereignisse eingegangen werden. Die Befunde sollten fokussiert dargestellt werden. Laborbefunde, die keine größere Relevanz haben, sollten z.B. nicht dargestellt werden. Sie können ggf. als Anhang am Ende hinzugefügt werden. Die Befunde sollten im Brief nicht nur dargestellt, sondern interpretiert werden. Die Diagnose bzw. mögliche Differenzialdiagnosen sollten vor dem Hintergrund der diagnostischen Ergebnisse reflektiert werden, sodass diese verständlich werden.

Tipps für eine gute Verständlichkeit und Übersichtlichkeit:

• Klare Struktur
• Bei komplexen Verläufen ggf. Gliederung in Diagnosen
• Einfach verständliche Formulierungen
• Möglichst wenige Abkürzungen
• Fokussierung auf die wichtigen Informationen
• Befunde interpretieren und Vorgehensweisen begründen

 Tipp

Zusammenfassung der wichtigsten Informationen

Der Entlassungsbrief sollte die wichtigsten Informationen fokussiert zusammenfassen. Er sollte insbesondere die für die weiterbehandelnden Ärzt:innen relevanten Informationen beinhalten. Häufig haben die weiterbehandelnden Ärzt:innen nur eine begrenzte Zeit die Entlassungsberichte zu lesen. Wenn der Entlassungsbericht zu viele nicht-relevante Informationen enthält, können wichtige Informationen untergehen. Die relevantesten Informationen, sollten daher hervorgehoben werden und auch in den Abschnitten Diagnosen und Empfehlungen dargestellt werden.

Ein Entlassungsbrief sollte so viele Informationen wie notwendig und so wenige Informationen wie noch sinnvoll möglich enthalten.

 Tipp

Befunde interpretieren und Änderungen der Medikation begründen

Die Befunde sollten nicht nur dargestellt, sondern auch interpretiert und in den Kontext eingeordnet werden, sodass die Entscheidungen nachvollziehbar werden. Änderungen der ambulanten Medikation sollten ebenfalls begründet werden.

 Tipp

Textbausteine

In vielen Kliniken gibt es Textbausteine. Diese können hilfreich sein, um den Entlassungsbrief bei typischen Krankheitsbildern und weitestgehend regelrechten Verläufen zu erstellen. Bei einem STEMI erfolgt häufig ein ähnlicher Verlauf mit ähnlichen Empfehlungen. Ein Textbaustein kann daher eine gute Orientierungshilfe sein und dabei helfen, an alle relevanten Punkte zu denken. Er kann auch als eine Art Checkliste dienen, anhand derer man evaluieren kann, ob man in der aktuellen Behandlung an alle Punkte gedacht hat.

CAVE: Textbausteine sollten immer an den individuellen Verlauf angepasst werden und kritisch evaluiert werden!

 Info

Unterschied Verlauf und Epikrise

Der Verlauf stellt den Teil des Entlassungsbriefes zwischen der Aufnahme und den Empfehlungen dar. Der Verlauf beinhaltet somit primär die erfolgte Diagnostik und Therapie.

In der Epikrise können die Aufnahme, der Verlauf und ggf. die Empfehlungen kombiniert werden.

Je nach Klinik gibt es unterschiedliche Anforderungen und Wünsche für die Strukturierung des Entlassungsberichtes.

Aufbau Verlauf:

• Darlegung der diagnostischen Befunde und Interpretation dieser
• Darstellung der Diagnose(n) oder Verdachtsdiagnose(n) vor dem Hintergrund der Befunde
• Darstellung der Therapie
• Darstellung und Begründung von neuen Medikamenten und von Änderungen an der bestehenden Medikation
• Ggf. Darstellung von Komplikationen oder besonderen Ereignissen während des Aufenthalts

Aufbau Epikrise:

• Ggf. kurzes Aufgreifen der Aufnahme
• Darlegung der diagnostischen Befunde und Interpretation dieser
• Darstellung der Diagnose(n) oder Verdachtsdiagnose(n) vor dem Hintergrund der Befunde
• Darstellung der Therapie
• Darstellung und Begründung von neuen Medikamenten und von Änderungen an der bestehenden Medikation
• Ggf. Darstellung von Komplikationen oder besonderen Ereignissen während des Aufenthalts
• Ggf. Darstellung der Empfehlungen

 Info

Beispiel für eine Epikrise:

Info: Der Verlauf stellt den Teil des Entlassungsbriefes zwischen Aufnahme und den Empfehlungen dar. Der Verlauf beinhaltet somit primär die erfolgte Diagnostik und Therapie. In der Epikrise können die Aufnahme, der Verlauf und ggf. die Empfehlungen kombiniert werden. Im Folgenden ist eine Epikrise dargestellt.

Die initiale Vorstellung der Patientin erfolgte am 01.10.2024 über die zentrale Notaufnahme mit akut aufgetretenen, retrosternalen Schmerzen, die seit etwa 45 Minuten bestünden. Im 12-Kanal-Ruhe-EKG zeigten sich signifikante ST-Streckenhebungen in den Ableitungen II, III und avF, sodass bei dem Verdacht auf einen akuten ST-Streckenhebungsinfarkt (STEMI) umgehend eine Herzkatheteruntersuchung erfolgte. Bei dem Befund einer hochgradigen Koronarstenose des Ramus circumflexus der A. coronaria sinister (RCX) erfolgte eine sofortige perkutane koronare Intervention (PCI) mit einer Implantation eines Drug-Eluting-Stents (DES) in den Ramus circumflexus (RCX). Der Eingriff verlief ohne Komplikationen, sodass anschließend die Aufnahme auf unsere Überwachungsstation erfolgte. Der Eingriff erfolgte über die rechte A. radialis. Der Druckverband konnte postinterventionell regelrecht entfernt werden.

Die Überwachung erfolgte komplikationslos. Während des stationären Aufenthaltes zeigte sich die Patientin allzeit kardiopulmonal stabil und subjektiv beschwerdefrei. Die EKG-Kontrollen zeigten einen regelrechten Befund nach STEMI. Es zeigten sich keine erneuten Erregungsrückbildungsstörungen und keine höhergradigen Herzrhythmusstörungen. Die kardialen Integritätsparameter zeigten sich postinterventionell laborchemisch regelrecht fallend. Echokardiographisch zeigte sich am 03.10.2024 eine normwertige linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF). Relevante Herzklappenvitien konnten ausgeschlossen werden. Die Patientin wurde im Rahmen der Frühmobilisation durch die Physiotherapie betreut.

Es erfolgte eine duale Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS 100 mg/Tag und Prasugrel 10 mg/Tag. Diese sollte für die Dauer von 12 Monaten bis zum 01.10.2025 fortgeführt werden. Anschließend sollte eine lebenslange Monotherapie mit ASS 100 mg/Tag erfolgen. Die Patientin wurde ausführlich über die Notwendigkeit der täglichen Einnahme von ASS und Prasugrel aufgeklärt. Während der dualen Thrombozytenaggregationshemmung sollte eine prophylaktische Therapie mit einem Protonenpumpeninhibitor erfolgen.

Zur optimalen Sekundärprophylaxe der koronaren 1-Gefäßerkrankung mit Infarktereignis steigerten wir die cholesterinmodulierende Therapie auf Rosuvastatin 20 mg/Tag. Wir bitten um eine ambulante Kontrolle des LDL-Cholesterins, der Transaminasen sowie der CK in 4-6 Wochen sowie gegebenenfalls eine Anpassung der lipidsenkenden Therapie (Ziel-LDL: < 55 mg/dl).

Zusätzlich wurde die antihypertensive Therapie auf Ramipril 5 mg 1-0-1 und Bisoprolol 5 mg 1-0-1 gesteigert. Wir bitten um regelmäßige Blutdruckkontrollen und ggf. um eine Anpassung der antihypertensiven Therapie.

Es wurde für den 14.11.2024 ein Termin zur Wiedervorstellung in unserer kardiologischen Ambulanz zur echokardiographischen Kontrolle vereinbart.

Eine Anschlussheilbehandlung wurde angemeldet.

Wir entlassen die Patientin in Ihre geschätzte Weiterbetreuung und stehen für Rückfragen gerne und jederzeit zur Verfügung.

Es folgt eine Auflistung der während des Aufenthalts erhaltenen Medikation und der Medikation zum Zeitpunkt der Entlassung. Besonders wichtig ist die Darstellung der Entlassmedikation, inklusive Dosierung, Anwendungshinweisen und ggf. zukünftig notwendiger Umstellungen.

 Achtung

Checkliste zur Überprüfung der Entlassmedikation

Die Medikation bei der Entlassung ist besonders wichtig für die weiterführende Therapie. In diese können sich jedoch schnell Fehler einschleichen. Sie sollte daher ausführlich evaluiert und geprüft werden.

• Sind alle Medikamente hinzugefügt?
• Passen die Medikamente zu den Diagnosen?
• Können Medikamente abgesetzt werden?
• Stimmen die Dosisangaben, die Darreichungsformen und die Einnahmezeitpunkte?
• Sind im weiteren Verlauf Umstellungen notwendig?
• Sind die Änderungen im Verlauf/in der Epikrise begründet?
• Sind die Änderungen markiert?

Angaben bei der Medikation:

• Wirkstoff
• Ggf. Handelsname
• Dosis
• Verabreichungsform
• Einnahmezeitpunkt(e): Morgens - Mittags - Abends - Nachts
  • 1-0-0-0 → Einnahme nur Morgens
  • 0-1-0-0 → Einnahme nur Mittags
  • 0-0-1-0 → Einnahme nur Abends
  • 0-0-0-1 → Einnahme nur Nachts
  • 1-1-1-0 → Einnahme Morgens, Mittags und Abends
• Therapiedauer
• Ggf. notwendige Umstellungen

 Tipp

Änderungen der Medikation angeben

Für die weiterbehandelnden Ärzt:innen und die Patient:innen kann es hilfreich sein, wenn die Änderungen der Medikation im Vergleich zur vorherigen ambulanten Medikation dargestellt werden. Wenn nach dem stationären Aufenthalt Änderungen der Medikation notwendig sind, sollten diese hervorgehoben werden.

 Tipp

Prüfung der Entlassmedikation

Der Entlassungsbrief wird meistens am Ende des stationären Aufenthaltes finalisiert. Er bietet somit auch eine Chance, den Verlauf zu reflektieren und die Entlassmedikation der Patient:innen kritisch zu evaluieren. Diese sollte noch einmal mit Hinblick auf den stationären Aufenthalt und anhand der Diagnosen des/der Patient:in überprüft werden (Checkliste siehe oben).

 Tipp

Patient:innen einbeziehen

Für eine erfolgreiche Therapie ist es sehr wichtig, dass die Patient:innen verstehen, welche Medikamente sie aus welchem Grund einnehmen sollten und was sich an der Medikation geändert hat. Es ist daher empfehlenswert, den Entlassungsbrief und die Entlassmedikation sowie wichtige Empfehlungen gemeinsam mit dem/der Patient:in durchzugehen und ihm/ihr zu erklären, welche Medikamente er/sie nun aus welchem Grund einnehmen sollte. Dies kann das Verständnis und somit die Therapieadhärenz erhöhen. Es sollten offene Fragen und Bedenken geklärt werden.

 Info

Beispiel für die Medikation:

Medikation während des stationären Aufenthaltes:

ASS 100 mg p.o.	1-0-0
Prasugrel 10 mg p.o.	1-0-0
Pantoprazol 40 mg p.o.	1-0-0
Rosuvastatin 20 mg p.o.	0-0-1
Ramipril 5 mg p.o.	1-0-1
Bisoprolol 5 mg p.o.	1-0-1

Entlassmedikation:

ASS 100 mg p.o.	1-0-0 dauerhaft	NEU
Prasugrel 10 mg p.o.	1-0-0 für 12 Monate bis zum 01.10.2025	NEU
Pantoprazol 40 mg p.o.	1-0-0 für 12 Monate bis zum 01.10.2025	NEU
Rosuvastatin 20 mg p.o.	0-0-1	ERHÖHT
Ramipril 5 mg p.o.	1-0-1	ERHÖHT
Bisoprolol 5 mg p.o.	1-0-1	ERHÖHT

Dieser Abschnitt ist besonders wichtig für die nachbehandelnden Ärzt:innen. Hier werden konkrete Empfehlungen für die weitere Therapie, Maßnahmen (z.B. Fadenzug), besondere notwendige Verhaltensweisen (wie z.B. körperliche Schonung), Kontrollen und mögliche Nachsorgeuntersuchungen gegeben. Zudem sollte ggf. darüber informiert werden, wie bei Warnzeichen oder Komplikationen, die ein rasches Handeln erfordern, vorgegangen werden sollte (z.B. bei erneuten Beschwerden, sollte umgehend eine Wiedervorstellung in unserer zentralen Notaufnahme erfolgen).

Tipps für die Empfehlungen:

• Klare und präzise Angaben: konkrete Wirkstoffe, Dosis, Einnahmeform, Einnahmeschema und Zeiträume
  • Beispiel:
    statt: Thrombozytenaggregationshemmung nach STEMI
    besser: Fortführung der dualen Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS 100 mg/Tag und Prasugrel 10 mg/Tag für 12 Monate bis zum 01.10.2025. Anschließend sollte eine lebenslange Monotherapie mit ASS 100 mg/Tag erfolgen.
• Angabe von Zeitraum und Datum: durch die Angabe des Datums müssen keine Berechnungen erfolgen und die Fehlerrate kann reduziert werden
  • Beispiel: Fortführung von ASS 100 mg/Tag und Prasugrel 10 mg/Tag für 12 Monate bis zum 01.10.2025
• Nach Relevanz sortiert
• Wichtige Angaben hervorheben

 Tipp

Konkrete Empfehlungen

Es sollten möglichst konkrete Empfehlungen gegeben werden. In der Klinik sind häufig Spezialisten anwesend, die konkrete Empfehlungen zeiteffizient und auf Basis der aktuellen klinischen Befunde festlegen können. Für Hausärzt:innen kann es deutlich zeitaufwendiger sein, aktuelle, leitlinienbasierte Empfehlungen zu recherchieren und mit Expert:innen in Kontakt zu treten.

Bei der Angabe von Zeiträumen kann es hilfreich sein, direkt das konkrete Datum anzugeben. Dies erspart den weiterbehandelnden Ärzt:innen das Berechnen von den entsprechenden Daten und kann die Fehlerrate reduzieren.

Mögliche Empfehlungen:

• Informationen, die wichtig für die weitere Betreuung sind
• Präventive Maßnahmen: z.B. Sportverzicht
• Wichtige Maßnahmen: z.B. Fadenzug
• Weitere diagnostische Maßnahmen
• Weitere therapeutische Maßnahmen
• Kontrolluntersuchungen: z.B. Kontrolle der Blutfettwerte nach einer Intensivierung der Statintherapie
• Zukünftige Termine

 Tipp

Angabe der wichtigen Informationen

Viele weiterbehandelnde Ärzt:innen haben wenig Zeit. Daher kann es vorkommen, dass diese primär die Empfehlungen lesen. In diesen sollten daher die wichtigen Informationen für die Weiterbehandlung enthalten sein.

 Info

Beispiel für die Empfehlungen:

• Fortführung der dualen Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS 100 mg/Tag und Prasugrel 10 mg/Tag für 12 Monate bis zum 01.10.2025. Anschließend sollte eine lebenslange Monotherapie mit ASS 100 mg/Tag erfolgen.
• Während der dualen Thrombozytenaggregationshemmung sollte eine prophylaktische Therapie mit einem Protonenpumpeninhibitor (z.B. Pantoprazol 40 mg p.o. 1-0-0) erfolgen
• Erneute Kontrolle der Blutfettwerte in 4 Wochen am 01.11.2024 und ggf. Optimierung der lipidsenkenden Therapie bei LDL-Werten > 55 mg/dl
• Regelmäßige Kontrollen der Blutdruckwerte und ggf. Optimierung der antihypertensiven Therapie
• Wiedervorstellung in der kardiologischen Ambulanz in 6 Wochen am 14.11.2024 zur Verlaufskontrolle und Echokardiographie.
• Teilnahme an einem ambulanten kardiologischen Rehabilitationsprogramm.

Am Ende sollte für die Übernahme oder die weitere Behandlung gedankt werden und die Offenheit für eine Kontaktaufnahme bei Fragen signalisiert werden. Weiterhin sollte der/die behandelnde Ärzt:in unterschreiben.

Info: Häufig wird bereits in der Epikrise ein Abschlusssatz ähnlich zu dem unten dargestellten verwendet.

 Info

Beispiel für den Abschluss

Wir entlassen die Patientin in Ihre geschätzte Weiterbetreuung und stehen für Rückfragen gerne und jederzeit zur Verfügung.

Dr. med. Max Mustermann
Assistenzarzt, Kardiologische Abteilung, Universitätsklinikum XYZ

PD Dr. med. Maximiliane Musterfrau
Oberärztin, Kardiologische Abteilung, Universitätsklinikum XYZ

Prof. Dr. med. Maximilian Meier
Chefarzt, Kardiologische Abteilung, Universitätsklinikum XYZ

Im Anhang können die Befunde oder Berichte hinzugefügt werden. Es sollten z.B. die relevanten Laborparameter, die Befunde von Blutkulturen, pathologische Befunde oder diagnostische Befunde wie z.B. radiologische Befunde etc. hinzugefügt werden. Auch Operationsberichte oder Interventionsberichte können hinzugefügt werden.

 Tipp

Befunde und Berichte überprüfen und selektieren

Die Befunde und Berichte, wie z.B. Operationsberichte lassen sich meistens vom System automatisch hinzufügen. Es sollte jedoch überprüft werden, ob alle Befunde und Berichte notwendig sind, da schnell der Überblick verloren gehen kann. Diese Überprüfung kann auch noch einmal als Anlass genutzt werden, um zu prüfen, ob alle Befunde und Berichte gesichtet und ggf. hieraus resultierende notwendige weitere diagnostische oder therapeutische Maßnahmen eingeleitet wurden.

Patientin: Maria Musterfrau
Geburtsdatum: 12.03.1965
Anschrift: Straße XYZ, Stadt XYZ
Versicherungsnummer: 123456789

Klinik/Abteilung: Kardiologische Abteilung, Station H1, Universitätsklinikum XYZ, Straße XYZ, Stadt XYZ
Aufnahmedatum: 01.10.2024
Datum der Entlassung: 07.10.2024

Behandelnde:r Ärzt:in: Dr. med. Max Mustermann

An: Dr. Müller, Straße XYZ, Stadt XYZ

Sehr geehrte Frau Dr. Müller,

wir berichten über die Patientin Frau Maria Musterfrau, geboren am 12.03.1965, die sich vom 01.10.2024 bis zum 07.10.2024 in unserer stationären Behandlung befand.

Diagnosen

Hauptdiagnose:

• Akuter ST-Streckenhebungsinfarkt (STEMI) am 01.10.2024 der Hinterwand
  • 12-Kanal-Ruhe-EKG: relevante ST-Streckenhebungen in den Ableitungen II, III und avF
  • Koronarangiographie am 01.10.2024: Stenose des Ramus circumflexus (RCX) mit Implantation eines Drug-eluting-Stents (DES) und gutem Sofortergebnis
  • Echokardiographie am 03.10.2024: erhaltene LVEF
  • Empfehlung: Doppelte Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und Prasugrel bis zum 01.10.2025, danach Monotherapie mit ASS

Nebendiagnosen:

• Arterielle Hypertonie
  • Aktuell: Ausbau der antihypertensiven Therapie mit Ramipril und Bisoprolol
• Dyslipidämie
  • Aktuell: Ausbau der Therapie mit Rosuvastatin
• Zustand nach Cholezystektomie 1992

Aufnahme

Die Aufnahme der Patientin in unserer zentralen Notaufnahme erfolgte am 01.10.2024 aufgrund von akut aufgetretenen, retrosternalen Schmerzen, die laut Angaben der Patientin seit etwa 45 Minuten bestünden. Die Schmerzen strahlen in den linken Arm aus. Die Patientin berichtet über Dyspnoe und eine vegetative Symptomatik (Schweißausbrüche, Übelkeit). In der Vergangenheit sei es noch nie zu einem Herzinfarkt gekommen, jedoch sei die Patientin seit mehreren Jahren wegen einer arteriellen Hypertonie und einer Hyperlipidämie in hausärztlicher Behandlung. Eine familiäre Vorbelastung für koronare Herzerkrankungen sei bekannt.

Im EKG stellten sich signifikante ST-Streckenhebungen in den Ableitungen II, III und aVF dar, sodass bei dem Verdacht auf einen ST-Streckenhebungsinfarkt eine Übergabe an das Herzkatheterlabor zur Koronarangiographie erfolgte.

Kardiovaskuläre Risikofaktoren: arterielle Hypertonie, Dyslipidämie

Sozialanamnese: Die Patientin lebt mit ihrem Ehemann zuhause und versorgt sich selbstständig.

Allergien: Keine bekannt

Hausärztin: Dr. Müller

Medikation bei Aufnahme in der Notaufnahme:

• Rosuvastatin 10 mg p.o. 0-0-1
• Ramipril 2,5 mg p.o. 1-0-0
• Bisoprolol 2,5 mg p.o. 1-0-0

Körperliche Untersuchung in der Notaufnahme:

59 - jährige Patientin in reduziertem Allgemeinzustand und normalem Ernährungszustand

• Integumen: blasses Hautkolorit, keine Leberhautzeichen, keine Zyanosen Pupillen isokor, in/direkte Reaktion auf Licht prompt
• Cor: rhythmisch, normofrequent, Herztöne rein, keine vitientypischen Geräusche, keine Stauung der Halsvenen
• Pulmo: seitengleich belüftet, sonorer Klopfschall, vesikuläres Atemgeräusch beidseids, kein Giemen, kein Brummen
• Abdomen: Bauchdecke weich, nicht druckschmerzhaft, Darmgeräusche regelrecht, Nierenlager nicht klopfschmerzhaft. Leber nicht palpabel vergrößert. Wirbelsäule nicht klopfschmerzhaft
• Extremitäten: keine peripheren Ödeme, keine Trommelschlägelfinger, keine offenen Wunden, keine Strömungsgeräusche über den Aa. femorales
• Periphere Pulse (r/l): A. radialis +/+, A. ulnaris +/+, Allen-Test beidseits regelrecht
• Neurologisch: neurologisch orientierend unauffällig, vollständig orientiert
• HNO: Rachen und Mandeln reizlos, guter Zahnstatus

Aufnahmebefund Station:

Die stationäre Aufnahme der Patientin erfolgte am 01.10.2024 als Übernahme vom Herzkatheterlabor nach der Implantation von einem Drug-Eluting-Stent in den Ramus circumflexus bei einem ST-Streckenhebungsinfarkt.

Die initiale Vorstellung der Patientin erfolgte am 01.10.2024 in der ZNA aufgrund von akut aufgetretenen, retrosternalen Schmerzen, die seit etwa 45 Minuten bestünden. Die Schmerzen strahlten in den linken Arm aus und gingen mit Dyspnoe und vegetativer Symptomatik (Schweißausbruch, Übelkeit) einher. In der Vergangenheit sei es noch nie zu einem Herzinfarkt gekommen, jedoch sei die Patientin seit mehreren Jahren wegen einer arteriellen Hypertonie und einer Hyperlipidämie in hausärztlicher Behandlung. Eine familiäre Vorbelastung für koronare Herzerkrankungen sei bekannt.

Bei der Aufnahme auf unserer kardiologischen Überwachungsstation stellte sich die Patientin kardiopulmonal stabil dar und berichtete über keine Schmerzen oder Dyspnoe. Die Punktionsstelle an der rechten A. radialis stellt sich nach der Abnahme des Druckverbandes reizlos dar.

Medikation bei stationärer Aufnahme:

• ASS 100 mg p.o. 1-0-0
• Prasugrel 10 mg p.o. 1-0-0
• Rosuvastatin 10 mg p.o. 0-0-1
• Ramipril 5 mg p.o. 1-0-1
• Bisoprolol 5 mg p.o. 1-0-1

Körperliche Untersuchung bei stationärer Aufnahme:

59 - jährige Patientin in gutem Allgemeinzustand und normalem Ernährungszustand

• Integumen: rosiges Hautkolorit, keine Leberhautzeichen, keine Zyanosen Pupillen isokor, in/direkte Reaktion auf Licht prompt
• Cor: rhythmisch, normofrequent, Herztöne rein, keine vitientypischen Geräusche, keine Stauung der Halsvenen
• Pulmo: seitengleich belüftet, sonorer Klopfschall, vesikuläres Atemgeräusch beidseids, kein Giemen, kein Brummen
• Abdomen: Bauchdecke weich, nicht druckschmerzhaft, Darmgeräusche regelrecht, Nierenlager nicht klopfschmerzhaft. Leber nicht palpabel vergrößert. Wirbelsäule nicht klopfschmerzhaft
• Extremitäten: keine peripheren Ödeme, keine Trommelschlägelfinger, keine offenen Wunden, keine Strömungsgeräusche über den Aa. femorales
• Periphere Pulse (r/l): A. radialis +/+, A. ulnaris +/+, die Punktionsstelle an der rechten A. radialis stellt sich nach der Abnahme des Druckverbandes reizlos dar
• Neurologisch: neurologisch orientierend unauffällig, vollständig orientiert
• HNO: Rachen und Mandeln reizlos, guter Zahnstatus

Epikrise

Die initiale Vorstellung der Patientin erfolgte am 01.10.2024 über die zentrale Notaufnahme mit akut aufgetretenen, retrosternalen Schmerzen, die seit etwa 45 Minuten bestünden. Im 12-Kanal-Ruhe-EKG zeigten sich signifikante ST-Streckenhebungen in den Ableitungen II, III und avF, sodass bei dem Verdacht auf einen akuten ST-Streckenhebungsinfarkt (STEMI) umgehend eine Herzkatheteruntersuchung erfolgte. Bei dem Befund einer hochgradigen Koronarstenose des Ramus circumflexus der A. coronaria sinister (RCX) erfolgte eine sofortige perkutane koronare Intervention (PCI) mit einer Implantation eines Drug-Eluting-Stents (DES) in den Ramus circumflexus (RCX). Der Eingriff verlief ohne Komplikationen, sodass anschließend die Aufnahme auf unsere Überwachungsstation erfolgte. Der Eingriff erfolgte über die rechte A. radialis. Der Druckverband konnte postinterventionell regelrecht entfernt werden.

Die Überwachung erfolgte komplikationslos. Während des stationären Aufenthaltes zeigte sich die Patientin allzeit kardiopulmonal stabil und subjektiv beschwerdefrei. Die EKG-Kontrollen zeigten einen regelrechten Befund nach STEMI. Es zeigten sich keine erneuten Erregungsrückbildungsstörungen und keine höhergradigen Herzrhythmusstörungen. Die kardialen Integritätsparameter zeigten sich postinterventionell laborchemisch regelrecht fallend. Echokardiographisch zeigte sich am 03.10.2024 eine normwertige linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF). Relevante Herzklappenvitien konnten ausgeschlossen werden. Die Patientin wurde im Rahmen der Frühmobilisation durch die Physiotherapie betreut.

Es erfolgte eine duale Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS 100 mg/Tag und Prasugrel 10 mg/Tag. Diese sollte für die Dauer von 12 Monaten bis zum 01.10.2025 fortgeführt werden. Anschließend sollte eine lebenslange Monotherapie mit ASS 100 mg/Tag erfolgen. Die Patientin wurde ausführlich über die Notwendigkeit der täglichen Einnahme von ASS und Prasugrel aufgeklärt. Während der dualen Thrombozytenaggregationshemmung sollte eine prophylaktische Therapie mit einem Protonenpumpeninhibitor erfolgen.

Zur optimalen Sekundärprophylaxe der koronaren 1-Gefäßerkrankung mit Infarktereignis steigerten wir die cholesterinmodulierende Therapie auf Rosuvastatin 20 mg/Tag. Wir bitten um eine ambulante Kontrolle des LDL-Cholesterins, der Transaminasen sowie der CK in 4-6 Wochen sowie gegebenenfalls eine Anpassung der lipidsenkenden Therapie (Ziel-LDL: < 55 mg/dl).

Zusätzlich wurde die antihypertensive Therapie auf Ramipril 5 mg 1-0-1 und Bisoprolol 5 mg 1-0-1 gesteigert. Wir bitten um regelmäßige Blutdruckkontrollen und ggf. um eine Anpassung der antihypertensiven Therapie.

Es wurde für den 14.11.2024 ein Termin zur Wiedervorstellung in unserer kardiologischen Ambulanz zur echokardiographischen Kontrolle vereinbart.

Eine Anschlussheilbehandlung wurde angemeldet.

Wir entlassen die Patientin in Ihre geschätzte Weiterbetreuung und stehen für Rückfragen gerne und jederzeit zur Verfügung.

Medikation

Medikation während des stationären Aufenthaltes:

Entlassmedikation:

Empfehlungen

• Fortführung der dualen Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS 100 mg/Tag und Prasugrel 10 mg/Tag für 12 Monate bis zum 01.10.2025. Anschließend sollte eine lebenslange Monotherapie mit ASS 100 mg/Tag erfolgen.
• Während der dualen Thrombozytenaggregationshemmung sollte eine prophylaktische Therapie mit einem Protonenpumpeninhibitor (z.B. Pantoprazol 40 mg p.o. 1-0-0) erfolgen
• Erneute Kontrolle der Blutfettwerte in 4 Wochen am 01.11.2024 und ggf. Optimierung der lipidsenkenden Therapie bei LDL-Werten > 55 mg/dl
• Regelmäßige Kontrollen der Blutdruckwerte und ggf. Optimierung der antihypertensiven Therapie
• Wiedervorstellung in der kardiologischen Ambulanz in 6 Wochen am 14.11.2024 zur Verlaufskontrolle und Echokardiographie.
• Teilnahme an einem ambulanten kardiologischen Rehabilitationsprogramm.

Dr. med. Max Mustermann
Assistenzarzt, Kardiologische Abteilung, Universitätsklinikum XYZ

PD Dr. med. Maximiliane Musterfrau
Oberärztin, Kardiologische Abteilung, Universitätsklinikum XYZ

Prof. Dr. med. Maximilian Meier
Chefarzt, Kardiologische Abteilung, Universitätsklinikum XYZ

Anhang

• Laborwerte
• Befund des 12-Kanal-Ruhe-EKGs bei der Aufnahme vom 01.10.2024
• Befund des 12-Kanal-Ruhe-EKGs vor der Entlassung vom 07.10.2024
• Interventionsbericht der Koronarangiographie vom 01.10.2024
• Befundbericht der Echokardiographie vom 03.10.2024