Epistaxis (RD)

Epistaxis (Nasenbluten) ist ein häufiges und meist harmloses, jedoch potenziell lebensbedrohliches Notfallbild im Rettungsdienst. Während Blutungen aus den vorderen Nasenabschnitten in der Regel durch konservative Maßnahmen gestillt werden können, gehen posteriore Blutungen häufig mit einem erheblichen Blutverlust sowie einem erhöhten Risiko für Aspiration und einem hämorrhagischen Schock einher.

Die präklinische Versorgung zielt auf eine rasche Blutstillung, die Sicherung der Atemwege, die Stabilisierung der Vitalfunktionen sowie das frühzeitige Erkennen möglicher Komplikationen ab.

Besonders Patient:innen mit Trauma, Gerinnungsstörungen, einer antikoagulatorischen Therapie oder hämodynamischer Instabilität benötigen eine strukturierte Diagnostik, konsequente rettungsdienstliche Maßnahmen und einen zeitnahen Transport in eine geeignete Zielklinik.

Merke
Frühzeitige Blutungskontrolle und Atemwegsmanagement sind entscheidend, um schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden.

Um den Einstieg in das Thema Epistaxis etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung:

Stichwort: Unklare Blutung
Ort: Privathaushalt, Wohnzimmer
Alarmzeit: 17:25 Uhr
Anrufer: Ehefrau des Betroffenen
Anzahl der Betroffenen: 1
Zusatzinfo:
- Betroffener, männlich, 68 Jahre
- Bekannt mit Hypertonie
- Starkes Nasenbluten seit 30 Minuten

Lageeinweisung vor Ort:

Der Patient sitzt nach vorn gebeugt auf einem Stuhl und hält ein blutgetränktes Tuch unter die Nase. Seine Ehefrau berichtet, dass bereits in den vergangenen zwei Tagen wiederholt kleinere Nasenblutungen aufgetreten seien, die allerdings spontan sistierten.

Die Lage ist wie folgt:

Vor dem Patienten liegt ein stark blutgetränktes Handtuch, das auf eine bereits erhebliche Blutmenge schließen lässt
Der Patient wirkt deutlich verängstigt, ist unruhig und zeigt eine leichte Desorientierung
Trotz anhaltender Kompression der Nase besteht weiterhin eine aktive Blutung
Die Ehefrau wirkt sichtlich besorgt und gibt an, dass die Blutung heute deutlich stärker sei als bei den vorherigen Episoden

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit Epistaxis aussehen könnte.

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers in diesem Fall hintangestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

x	Starkes Nasenbluten, geschätzter Blutverlust 300 ml Kein aktives Blutungsmanagement vor Ort
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig, mit Blutablagerungen an den Nasenflügeln und im Rachen Pat. spricht selbständig	Kein A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits physiologisch Tachypnoe, 21/min Auskultatorisch: Beidseits vesikuläres Atemgeräusch Keine Atemnebengeräusche Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil SpO2: 97%	Kein B-Problem
C	Hautkolorit rosig Recap-Zeit: 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk Rhythmisch Gut tastbar Tachykard, 105/min	Kein C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein D-Problem
E	Keine weiteren Verletzungen ersichtlich Symptome: Starkes Nasenbluten seit 30 Minuten Früher auch schon öfter Nasenbluten gehabt Allergien/Infektionen: Keine bekannt Medikamente: Dauermedikation: Ramipril, Amlodipin Akutmedikation: Gestern Aspirin bei Kopfschmerz eingenommen Patientengeschichte: Bekannte arterielle Hypertonie, gelegentlich begleitet von Kopfschmerzen Letzte Mahlzeit: um ca. 12 Uhr Ereignis: Stress durch Streit mit Ehefrau Risikofaktoren: Hypertonie und Aspirineinnahme	Akutes E-Problem

Achtung
Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

Definition
Epistaxis
Epistaxis bezeichnet eine Blutung aus der Nasenschleimhaut, die meist aus den vorderen Nasenabschnitten, insbesondere dem Locus Kiesselbachi im vorderen Nasenseptum, stammt.

Klassifikation

Einteilung nach Lokalisation:

Vordere Epistaxis: Blutungsquelle meist im Locus Kiesselbachi des vorderen Nasenseptums. Die Blutung ist in der Regel leicht, selbstlimitierend und konservativ behandelbar
Hintere Epistaxis: Blutungsquelle aus Ästen der A. sphenopalatina oder A. ethmoidalis. Die Blutung ist häufig stärker, oft arteriell und geht mit einem erhöhten Risiko für Aspiration sowie hämorrhagischem Schock einher.

Einteilung nach Schweregrad:

Leichte Epistaxis: Selbstlimitierende Blutung, die mehrheitlich ambulant und konservativ behandelt werden kann
Schwere Epistaxis: ausgeprägte Blutung mit möglicher Notwendigkeit einer Nasentamponade, interventioneller Blutstillung (z.B. Embolisation) oder Kreislaufstabilisierung, da sie potenziell lebensbedrohlich sein kann

Kategorie	Ursachen	Beispiele und Hinweise
Lokale Ursachen	Schleimhautveränderungen	Trockene Nasenschleimhaut Rhinitis oder Sinusitis Langzeitgebrauch von steroidalen Nasentropfen oder Sprays Kokain- oder Drogeninhalation
	Traumatische Ursachen	Nasenbohren, Fremdkörper, Sturz, Schlag, Nasenfraktur Iatrogene Verletzungen (z.B. Operation, Intubation, Magensonde)
	Tumore der Nase und Nasennebenhöhlen	Hämangiom Juveniles Angiofibrom Invertiertes Papillom Nasopharynxkarzinom
Systemische Ursachen	Arterielle Hypertonie	Häufigster systemischer Kofaktor
	Gerinnungsstörungen	Medikamentös (Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer) Lebererkrankungen Hämophilie A/B Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom Hämatologische Erkrankungen (z.B. Leukämie, aplastische Anämie) Morbus Osler
	Weitere, seltene Ursachen	Vaskulitiden (z.B. Granulomatose mit Polyangiitis) Wiskott-Aldrich-Syndrom
Idiopathische Epistaxis	Keine nachweisbare Ursache	Häufig bei Kindern sowie in den Wintermonaten aufgrund trockener Raumluft

Merke
Reminder: Physiologische Grundlagen
Arterielle Versorgung:
Die Nasenschleimhaut wird über ein dichtes Gefäßnetz aus Ästen der A. carotis interna (Aa. ethmoidales anterior et posterior) und der A. carotis externa (A. sphenopalatina, A. palatina descendens, A. facialis) versorgt
Im Locus Kiesselbachi an der vorderen Nasenscheidewand vereinigen sich diese Gefäße zu einem oberflächlichen Kapillarnetz, das die Erwärmung und Befeuchtung der Atemluft ermöglicht, gleichzeitig jedoch eine hohe Blutungsneigung aufweist
Venöser Abfluss:
Erfolgt über die V. facialis, den Plexus pterygoideus und die Vv. ethmoidales
Venöse Verbindungen können die Ausbreitung von Infektionen bis zum Sinus cavernosus begünstigen
Mikrovaskuläre Struktur:
Fenestrierte Kapillare ermöglichen einen effizienten Stoffaustausch sowie die Erwärmung und Befeuchtung der Atemluft
Arteriovenöse Anastomosen regulieren über den Plexus cavernosus concharum die Schleimhautschwellung und damit den Luftstrom durch die Nasenhöhle

Die Pathophysiologie der Epistaxis wird durch lokale Schädigungen der Nasenschleimhaut sowie systemische Veränderungen der Gefäß- oder Gerinnungsfunktion bestimmt. Die dichte Gefäßversorgung und die oberflächliche Lage der Gefäße machen die Nasenschleimhaut besonders blutungsanfällig.

Lokale pathophysiologische Mechanismen

Mechanische Verletzungen oder Entzündungen: Nasenbohren, Fremdkörper, Intubation, Rhinitis oder Sinusitis → Schleimhautschwellung und Epithelauflockerung → Gefäßrupturen → Blutung
Trockene Nasenschleimhaut: trockene Luft oder übermäßiger Gebrauch abschwellender Nasensprays → Schädigung der Schleimhaut und Gefäßwand → Einrisse oberflächlicher Gefäße → Blutung
Aktivierung der Hämostase: Verlust der Epithelbarriere → Freilegung subendothelialer Strukturen (v a. Kollagen) → Thrombozytenadhäsion und -aggregation → Einleitung der primären Hämostase

Systemische Einflussfaktoren

Arterielle Hypertonie: erhöhter intravasaler Druck → Belastung fragiler Gefäße → Einrisse der Gefäßwand → erschwerte Blutstillung
Atherosklerose: Verlust elastischer Gefäßfasern → erhöhte Gefäßsprödigkeit → gesteigerte Blutungsneigung, insbesondere im höheren Lebensalter
Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer: verminderte Gerinnungs- bzw. Thrombozytenfunktion → eingeschränkte Blutstillung → rezidivierende oder schwere Blutungen bereits bei kleinen Schleimhautläsionen

Zusammenspiel lokaler und systemischer Pathomechanismen

Lokale Schleimhautschädigung: Trockene Nasenschleimhaut, Nasensprayabusus oder Entzündungen → Schleimhautläsion → Blutung
Systemische Einflussfaktoren: Gerinnungsstörungen oder arterielle Hypertonie → verminderte Blutstillung und verstärkter Blutverlust → prolongierte Blutung
Klinische Konsequenz: Kombination aus lokaler Läsion und systemischen Faktoren → anhaltende Blutung → bei ausgeprägtem Blutverlust Gefahr einer Kreislaufdekompensation

Übergang zum hämorrhagischen Schock bei schwerer Blutung

Akuter Blutverlust: Ruptur größerer Gefäße → Abfall des zirkulierenden Blutvolumens → Abfall Herzzeitvolumen
Kompensationsmechanismen: Aktivierung der Barorezeptoren → Tachykardie und periphere Vasokonstriktion → Aufrechterhaltung der Perfusion lebenswichtiger Organe
Dekompensation: Blutvolumen < ca. 70 % des Normalwerts → Hypovolämie und Mikrozirkulationsstörung → Zellhypoxie, Laktatanstieg und metabolische Azidose
Endstadium: Persistierende Minderperfusion → endotheliale Dysfunktion, Mikrothrombenbildung und schließlich Multiorganversagen im Rahmen des dekompensierten hämorrhagischen Schocks

Info
Auswirkungen des Blutverlusts:
Leichte vordere Epistaxis: lokale Schleimhaut- oder Gefäßverletzung → geringer Blutverlust → Blutstillung durch eine intakte Hämostase → meist keine systemischen Auswirkungen
Schwere hintere Epistaxis: arterielle Blutung aus Ästen der A. sphenopalatina oder A. ethmoidalis posterior → erheblicher Blutverlust → Gefahr einer hämodynamischen Instabilität bis zum hämorrhagischen Schock

Merke
Zusammenfassung: Die kritischen Probleme bei Epistaxis
Lokale Schleimhautschäden durch Traumata, Entzündungen oder eine trockene Nasenschleimhaut führen zu Gefäßrupturen und lösen die Blutung aus
Der Verlust der Epithelbarriere legt subendotheliales Kollagen frei und aktiviert die primäre Hämostase mit Thrombozytenadhäsion und -aggregation
Arterielle Hypertonie, Atherosklerose sowie Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmer erschweren die Blutstillung und begünstigen rezidivierende oder schwere Blutungen
Das Zusammenspiel lokaler Schleimhautläsionen und systemischer Gerinnungs- oder Gefäßstörungen kann zu einer prolongierten Blutung und einem verstärkten Blutverlust führen
Bei einer schweren arteriellen Epistaxis führt der akute Blutverlust zunächst zu Tachykardie und peripherer Vasokonstriktion. Bei anhaltender Blutung drohen Hypovolämie, Zellhypoxie, metabolische Azidose und im Extremfall ein hämorrhagischer Schock mit Multiorganversagen

Typische Zeichen

Sichtbares Nasenbluten: Blutung aus einem oder beiden Nasenlöchern
Koagel oder Blutkrusten: nach Sistieren der Blutung im Nasenvorhof oder an der Nasenscheidewand sichtbar
Blutiger Abfluss in den Rachen: besonders bei hinterer Epistaxis oder zurückgelehntem Kopf
Begleitsymptome:
- Behinderte Nasenatmung: durch Koagel, Schleimhautschwellung oder eine Nasentamponade
- Druckgefühl oder Brennen: leichtes Druck- oder Brenngefühl im Bereich der Nase
- Blut im Rachen: metallischer Geschmack im Mund sowie Übelkeit durch geschlucktes Blut
- Blutaspiration: insbesondere bei starker oder hinterer Epistaxis mit möglicher Atemwegsbeeinträchtigung

Generalisierte Zeichen

Blässe, Kaltschweißigkeit: periphere Vasokonstriktion zur Aufrechterhaltung der Organperfusion
Tachykardie, Hypotonie: Kompensatorische Kreislaufreaktion auf Hypovolämie oder einen beginnenden hämorrhagischen Schock
Schwindel, Synkope: Blutdruckabfall → zerebrale Minderperfusion
Dyspnoe, Unruhe: Blutaspiration oder Hypoxie infolge einer Atemwegsverlegung
Zeichen eines drohenden hämorrhagischen Schocks: ausgeprägte Hypovolämie → Kreislaufinstabilität mit kalten Extremitäten und Bewusstseinseintrübung

Achtung
Red Flags:
Starke oder persistierende Blutung
Zeichen eines hämorrhagischen Schocks
Blutaspiration
Blutung nach Trauma oder unter Antikoagulation sowie Verdacht auf eine hintere Epistaxis

Anamnese

S (Symptome): plötzlich auftretendes Nasenbluten, ein- oder beidseitig, ggf. mit Blutabfluss in den Rachen oder Blutgeschmack im Mund. Bei stärkerem Blutverlust auf Schwindel, Blässe, Tachykardie oder Hypotonie achten.
- Red Flags: starke oder persistierende Blutung, Zeichen eines hämorrhagischen Schocks, Blutaspiration, Blutung nach Trauma oder unter Antikoagulation sowie Verdacht auf eine hintere Epistaxis
A (Allergien, Infektionen): nach Allergien sowie kürzlich durchgemachten oder bestehenden Infektionen der oberen Atemwege (z.B. Rhinitis oder Sinusitis) fragen
- Zusätzlich mögliche Schleimhautirritationen durch Medikamente oder Inhalationsstoffe erfassen
M (Medikation): Aktuelle Medikamente dokumentieren, insbesondere Antikoagulanzien (z.B. DOAKs, Phenprocoumon), Thrombozytenaggregationshemmer (z.B. ASS, Clopidogrel) sowie weitere Medikamente mit Einfluss auf die Blutgerinnung
P (Patientengeschichte): Nach rezidivierender Epistaxis, Koagulopathien, arterieller Hypertonie, früheren Nasenverletzungen oder Operationen sowie bekannten Tumoren der Nase oder Nasennebenhöhlen fragen
L (Letzte …): Zeitpunkt des Blutungsbeginns dokumentieren
- Zusätzlich nach der letzten Einnahme gerinnungshemmender Medikamente, kürzlich erfolgten Operationen, zahnärztlichen Eingriffen oder Nasenverletzungen fragen
E (Ereignis): nach einem möglichen Auslöser fragen, z.B. Trauma, Nasenbohren, starkes Schnäuzen, körperliche Anstrengung oder eine hypertensive Entgleisung
R (Risiken): arterielle Hypertonie, Gerinnungsstörungen, Antikoagulation, Schleimhautschäden (z.B. durch Nasensprayabusus oder Drogenkonsum), fortgeschrittenes Lebensalter sowie rezidivierende Epistaxis erhöhen das Blutungsrisiko
S (Schwangerschaft): Bei Patientinnen nach einer bestehenden Schwangerschaft fragen, da hormonell bedingte Gefäßhyperämie und eine erhöhte Schleimhautempfindlichkeit Nasenbluten begünstigen können

Tipp
Nutze Schemata
Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei Epistaxis abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

Nase und Gesicht: Sichtbare Blutung aus einem oder beiden Nasenlöchern, Koagel oder Blutspuren erkennen
Blutungslokalisation:
- Vordere Epistaxis mit sichtbarem Blutaustritt aus der Nase
- Hintere Epistaxis mit Blutabfluss in den Rachen oder Mund, häufig ohne erkennbare äußere Blutungsquelle
Traumazeichen: Auf Hämatome, Schürfungen, Deformitäten oder andere Hinweise auf ein Nasentrauma achten
Nasenschleimhaut: sofern möglich Beurteilung auf Austrocknung, Entzündungszeichen oder eine sichtbare Blutungsquelle
Haut- und Allgemeinzustand: Blässe, Kaltschweißigkeit als Hinweis auf einen relevanten Blutverlust oder beginnenden hämorrhagischen Schock
Mund- und Rachenraum: Blut im Oropharynx spricht für eine hintere Epistaxis oder einen Blutabfluss in den Rachen

Info
Eine Inspektion des Mund- und Rachenraums ist bei starken Blutungen oft schwierig.

Palpation:

Nasenrücken und Nasenseptum: Auf Druckschmerz, Instabilität oder ein Septumhämatom achten
Gesicht und periorbitale Region: Untersuchung auf Druckschmerz, Stufenbildung, Weichteilschwellungen oder andere Hinweise auf Gesichtsfrakturen
Hauttemperatur und Pulsqualität: Beurteilung der Kreislaufstabilität sowie möglicher Zeichen einer Hypoperfusion

Perkussion:

Der Perkussionsbefund sollte physiologisch ausfallen. Ist das nicht so, muss differenzialdiagnostisch gedacht werden

Auskultation:

Atemgeräusche: gurgelnde oder brodelnde Atemgeräusche können auf eine Blutaspiration oder Atemwegsverlegung hinweisen
Atemfrequenz und Atemmuster: Tachypnoe oder flache Atmung können Hinweise auf eine Hypoxie oder Hypovolämie sein

Vitalparameter

Parameter	Leichte Blutung	Schwere Blutung	Pathophysiologischer Hintergrund
Herzfrequenz	Meist normwertig bis leicht erhöht	Deutlich erhöht (Tachykardie)	Stressreaktion oder Volumenverlust → Sympathikusaktivierung → Katecholaminausschüttung → Herzfrequenz ↑ zur Aufrechterhaltung des Herzzeitvolumens
Blutdruck	Meist normwertig bis leicht erhöht	Initial erhöht, später erniedrigt	Stressreaktion → Sympathikusaktivierung → Blutdruck zunächst ↑ Zunehmender Volumenverlust → verminderter venöser Rückstrom → hypovolämischer Schock → Blutdruck ↓
Atemfrequenz	Meist normwertig, gelegentlich leicht erhöht	Deutlich erhöht (Tachypnoe)	Gewebehypoperfusion → anaerober Stoffwechsel → metabolische Azidose → kompensatorische Hyperventilation → Atemfrequenz ↑
Temperatur	In der Regel normwertig	Normal bis leicht erniedrigt	Volumenverlust → periphere Vasokonstriktion und Zentralisation → verminderte Hautdurchblutung → kalte Extremitäten
Sauerstoffsättigung (SpO₂)	In der Regel normwertig	Meist normwertig, gelegentlich erniedrigt	Blutverlust beeinträchtigt primär die Sauerstofftransportkapazität, nicht die Oxygenierung → SpO₂ meist normal Abfall nur bei Aspiration, respiratorischer Insuffizienz oder ausgeprägter Hypoperfusion
Blutzucker	Meist normwertig bis leicht erhöht	Ggf. leicht bis deutlich erhöht	Stressreaktion → Katecholamin-, Cortisol- und Glukagonausschüttung → gesteigerte Glukosefreisetzung → Stresshyperglykämie

Orientierende neurologische Untersuchung

Merke
Ziel der orientierenden neurologischen Untersuchung ist der Ausschluss zentraler Ursachen der Epistaxis, insbesondere einer Schädelbasisfraktur, einer intrakraniellen Drucksteigerung oder anderer zerebraler Pathologien.

Vigilanz: Beurteilung des Bewusstseinszustands, z.B. mittels GCS → Bewusstseinsstörungen sind bei einer isolierten Epistaxis untypisch und sprechen für eine zentrale Ursache oder bei massivem Blutverlust für einen hämorrhagischen Schock.
Pupillenstatus: Kontrolle von Pupillengröße, Symmetrie, Lichtreaktion sowie Augenbewegungen → Anisokorie, Blickparese oder fehlende Lichtreaktionen können auf eine intrakranielle Pathologie hinweisen
Sprache: Überprüfung von Sprachverständnis und Sprachproduktion → Aphasie oder Dysarthrie sprechen für eine zentrale neurologische Ursache
Motorik: Orientierung der Kraftprüfung an oberen und unteren Extremitäten unter Beachtung von Seitendifferenzen sowie Durchführung eines Arm- und Beinhalteversuchs → fokale Paresen sprechen für eine zerebrale Beteiligung
Sensibilität: Prüfung auf seitendifferente Sensibilitätsstörungen oder Hypästhesien als Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit
Faziale Motorik: Kontrolle auf hängenden Mundwinkel oder andere Zeichen einer Fazialisparese
Liquorrhö: Inspektion auf klaren, wässrigen Nasenausfluss, insbesondere nach einem Trauma → Verdacht auf Liquorfistel bei Schädelbasisfraktur oder – selten – im Rahmen einer idiopathischen intrakraniellen Hypertension

Achtung
Eine isolierte Epistaxis geht nicht mit fokalneurologischen Defiziten einher. Bewusstseinsstörungen, Pupillenanomalien, Blickparesen, Fazialisparesen, andere fokale neurologische Ausfälle oder eine Liquorrhö sprechen für eine zentrale Ursache bzw. eine Schädelbasisverletzung und erfordern die sofortige weiterführende Diagnostik.

Weiterführende apparative Diagnostik

12-Kanal-EKG: Ausschluss kardialer Differenzialdiagnosen sowie Beurteilung von Herzfrequenz und Herzrhythmus
- Sinusrhythmus: Typischerweise unauffälliges EKG, gelegentlich leichte Sinustachykardie als Ausdruck einer Stressreaktion oder Sympathikusaktivierung
- Differenzialdiagnostik: Pathologische EKG-Befunde sprechen gegen eine isolierte Epistaxis und erfordern die Abklärung einer kardialen Ursache (z.B. Arrhythmie oder ACS) bzw. anderer systemischer Auslöser, insbesondere bei Synkope, Kreislaufinstabilität oder thorakalen Beschwerden

Differenzialdiagnosen

Da Epistaxis ein Symptom und keine eigenständige Erkrankung ist, stehen Ursachenabklärung und Risikoeinschätzung im Vordergrund. Klassische Differenzialdiagnosen sind präklinisch von untergeordneter Bedeutung.

Info
Die dargestellten Maßnahmen orientieren sich an den Empfehlungen des Deutschen Berufsverbands Rettungsdienst (DBRD) und werden durch weitere spezifische, leitliniengerechte Maßnahmen ergänzt, um eine strukturierte und evidenzbasierte Versorgung von Patient:innen sicherzustellen.

Merke
Das primäre Ziel der präklinischen Behandlung der Epistaxis besteht in der raschen Blutstillung, der Sicherung der Vitalfunktionen sowie der Vermeidung von Komplikationen wie Aspiration, hämodynamischer Instabilität oder hämorrhagischem Schock.

Basismaßnahmen

Lagerung: Oberkörper aufrichten und Patient:in leicht nach vorn beugen → Blut nach vorn ablaufen lassen und ein Verschlucken oder Aspirieren von Blut vermeiden
Nasenflügelkompression: kontinuierliche Kompression des weichen Nasenanteils für 15–20 Minuten ohne Unterbrechung → effektivste Erstmaßnahme zur Blutstillung bei anteriorer Epistaxis
Monitoring und Basisdiagnostik: kontinuierliche Überwachung mittels EKG, SpO₂, Blutdruck-, Herzfrequenz-, Atemfrequenz- und Temperaturkontrolle → frühzeitiges Erkennen einer hämodynamischen Instabilität
Sauerstoffgabe: bedarfsorientierte Sauerstofftherapie bei Hypoxämie, respiratorischer Beeinträchtigung oder hämodynamischer Instabilität → eine routinemäßige Sauerstoffgabe ist nicht erforderlich
Stressreduktion: ruhige, beruhigende Gesprächsführung und empathische Betreuung → Verminderung der sympathischen Stressreaktion
Lokale Kühlung (Eiskrawatte): Kühlung im Nacken oder an der Nasenwurzel kann unterstützend erfolgen → Ziel ist eine reflektorische Vasokonstriktion
Venöser Zugang: Anlage eines intravenösen Zugangs bei starker Blutung, Kreislaufinstabilität oder notwendiger Volumen- bzw. Medikamententherapie
Komplikationen erkennen: persistierende oder rezidivierende Blutungen, hämodynamische Instabilität, Zeichen eines hämorrhagischen Schocks, Aspirationsgefahr oder eine posteriore Epistaxis erfordern eine unverzügliche Eskalation der Versorgung. Bei traumatischer Ursache müssen insbesondere Schädelbasisfrakturen oder andere relevante Gesichtsverletzungen ausgeschlossen werden.
Zielklinik: nach Herstellung der Transportfähigkeit Transport in eine Klinik mit HNO-Fachabteilung. Bei hämodynamischer Instabilität, persistierender Blutung oder Verdacht auf eine posteriore Epistaxis sofortiger Transport in eine geeignete Notaufnahme bzw. HNO-Fachklinik. Bei traumatischer Genese Auswahl einer geeigneten Traumaklinik entsprechend dem Verletzungsmuster

Info
Der klinische Nutzen einer Eiskrawatte bei Epistaxis ist wissenschaftlich nicht eindeutig belegt, da kontrollierte Studien fehlen. Die Eiskrawatte kann ergänzend angewendet werden, ersetzt jedoch nicht die Nasenflügelkompression und darf diese nicht verzögern.

Tipp
Nasenschleuder
Bei leichter Epistaxis kann eine Nasenschleuder zum Auffangen des Blutes angelegt werden.
Steht keine Nasenschleuder zur Verfügung, lässt sie sich einfach aus zwei Mullbinden herstellen.

Merke
Bereits 50–100 ml geschlucktes Blut können die Magenschleimhaut reizen und Übelkeit sowie Erbrechen auslösen.

Spezifische Maßnahmen bei anhaltender Epistaxis

Volumentherapie: Bei klinischen Zeichen einer Hypovolämie oder eines hämorrhagischen Schocks frühzeitige Volumensubstitution mittels VEL einleiten
Abschwellende Nasentropfen: Applikation von Xylometazolin 2-4 Tropfen in jedes Nasenloch als Ergänzung zur Nasenflügelkompression zur lokalen Vasokonstriktion und Unterstützung der Blutstillung
Tranexamsäure: Bei persistierender oder starker Epistaxis Applikation von Tranexamsäure 0,5 g i.n. zur Unterstützung der lokalen Hämostase
Blutdruckmanagement: Bei anhaltenden Blutdruckwerten > 180/100 mmHg kontrollierte Blutdrucksenkung um 15–25 % des Ausgangswertes mit Urapidil 5-10 mg i.v. titriert, max. 50 mg
Antiemese: Bei Übelkeit oder Erbrechen Gabe eines Antiemetikums, z.B. Ondansetron 4 mg i.v. oder Dimenhydrinat 62 mg i.v.

Zusätzliche Maßnahmen bei lebensbedrohlicher Epistaxis

Info
Bei persistierender Epistaxis mit hämodynamischer Instabilität oder Zeichen eines hämorrhagischen Schocks können weiterführende Maßnahmen erforderlich werden. Deren Anwendung erfolgt indikationsgerecht und unter Berücksichtigung der Kompetenzen und Erfahrung der Anwender:innen.
Nicht jede Maßnahme ist in jedem Fall erforderlich.

Einbringen einer Nasentamponade:
- Mullkompresse: getränkt mit Tranexamsäure 0,5 g und Adrenalin 1:10000 2 ml zur lokalen Blutstillung
- Hämostyptische Verbandmittel: Bei diffusen Schleimhautblutungen kann eine Tamponade mit hämostyptischen Verbandmitteln eingelegt werden. Diese fördern die lokale Hämostase und unterstützen die Blutstillung
Einbringen eines Blasenkatheters (14 F):
1. Den Katheter parallel zum Nasenboden bis in den Oropharynx vorschieben
2. Die korrekte Lage durch Inspektion des Rachenraums überprüfen. Hierzu ggf. die Zunge mit einem Holzspatel nach unten drücken
3. Ist die Katheterspitze im Oropharynx sichtbar, den Ballon blocken und den Katheter vorsichtig bis zu einem spürbaren Widerstand zurückziehen
4. Den Katheter unter leichtem Zug am Nasenrücken fixieren
Atemwegssicherung: Bei Aspirationsgefahr oder eingeschränkten Schutzreflexen endotracheale Intubation

Achtung
Komplikation bei der Anlage einer Tamponade
Die schwerwiegendste Komplikation einer Nasentamponade ist die posteriore Dislokation mit der Gefahr einer Aspirationsobstruktion. Daher muss jede Tamponade sicher fixiert werden (z.B. mit Pflaster am Nasenrücken oder an der Wange), um eine Dislokation zu verhindern.

DBRD Algorithmus: Epistaxis

Morbus Osler

Definition
Morbus Osler
Morbus Osler (hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie) ist eine autosomal-dominant vererbte systemische Gefäßerkrankung, die durch Teleangiektasien und arteriovenöse Malformationen gekennzeichnet ist. Leitsymptom ist das rezidivierende Nasenbluten. Zusätzlich können Haut, Schleimhäute sowie verschiedene innere Organe betroffen sein.

Pathophysiologie:

Genmutation: Mutation von ENG- oder ACVRL1-Genen
Signalstörung: gestörte TGF-β-Signalübertragung mit fehlerhafter Gefäßentwicklung
Gefäßreifung: verminderte Stabilität der Gefäßwand und Ausbildung fragiler Gefäße
Gefäßveränderungen: Entstehung von Teleangiektasien und arteriovenösen Malformationen
Klinische Folge: bereits geringe mechanische Reize führen zu rezidivierenden Blutungen, insbesondere der Nasenschleimhaut

Klinische Bedeutung bei Epistaxis:

Leitsymptom: Rezidivierende, spontane Epistaxis ist häufig das Erstsymptom des Morbus Osler und tritt oft bereits vor dem 30. Lebensjahr auf
Diagnostischer Hinweis: Bei positiver Familienanamnese oder mukokutanen Teleangiektasien sollte an einen Morbus Osler gedacht werden
Blutungsneigung: Die fragilen Teleangiektasien reißen bereits bei geringfügiger mechanischer Belastung ein und verursachen wiederkehrende Blutungen
Komplikationen: Chronisch-rezidivierende Epistaxis kann zu einer Eisenmangelanämie und einer klinisch relevanten Blutungsanämie führen
Blutstillung: Eine schleimhautschonende Therapie ist anzustreben. Chemische Ätzungen und monopolare Elektrokoagulation sollten möglichst vermieden werden

Zielkrankenhaus

Grundsätzlich richtet sich die Wahl des Zielkrankenhauses nach dem Schweregrad der Blutung, dem klinischen Zustand der Patient:innen, dem Verdacht auf Komplikationen sowie der Notwendigkeit einer HNO-ärztlichen oder traumatologischen Intervention.

Leichte Epistaxis: ggf. ambulante Vorstellung bei einer niedergelassenen HNO-Fachärztin oder einem niedergelassenen HNO-Facharzt oder einer HNO-Ambulanz zur weiteren Diagnostik und Behandlung
Persistierende oder lebensbedrohliche Epistaxis: Krankenhaus mit HNO-Fachabteilung und jederzeit verfügbarer HNO-ärztlicher Interventionsmöglichkeit, da häufig eine interventionelle Blutstillung oder bei hämodynamischer Instabilität eine notfallmedizinische Versorgung erforderlich ist
Traumatische Epistaxis: geeignete Traumaklinik entsprechend dem Verletzungsmuster, insbesondere bei Verdacht auf Mittelgesichtsverletzungen oder eine Schädelbasisfraktur

Transportbegleitende Maßnahmen

Monitoring: Kontinuierliche Überwachung von EKG, Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz und Vigilanz
Lagerung: Oberkörperhochlagerung und leichte Vorneigung des Kopfes zur Reduktion des Blutflusses und Vermeidung einer Blutaspiration
Sauerstofftherapie: bedarfsorientierte Sauerstoffgabe bei Hypoxämie, respiratorischer Beeinträchtigung oder hämodynamischer Instabilität
Blutstillung: Fortführung der begonnenen lokalen Blutstillungsmaßnahmen (z.B. Nasenflügelkompression oder Nasentamponade) sowie regelmäßige Kontrolle auf erneute Blutungen oder eine Dislokation der Tamponade
Volumentherapie: Fortführung einer balancierten Vollelektrolytlösung entsprechend Blutverlust, Volumenstatus und Hämodynamik
Atemwegsmanagement: regelmäßige Beurteilung der Atemwegssituation und frühzeitige Eskalation bei Aspirationsgefahr, zunehmender Blutung oder eingeschränkten Schutzreflexen
Dokumentation: Erfassung von Blutungsbeginn, vermuteter Ursache, Blutungsverlauf, Vitalparametern sowie sämtlichen präklinisch durchgeführten Maßnahmen und deren Wirkung

Übergabe in der Klinik

Strukturierte Übergabe nach standardisierten Schemata, z.B. SINNHAFT oder ISOBAR.
Übergabe relevanter Informationen zu:
- Zeitpunkt des Blutungsbeginns und bisherigem Blutungsverlauf
- Vermuteter Ursache (spontan, traumatisch oder medikamentös)
- Lokalisation der Blutung (anterior oder Verdacht auf posteriore Epistaxis)
- Relevanten Begleitsymptomen (z. B. Schwindel, Synkope, Hämatemesis oder Aspirationsereignis)
- Antikoagulatorischer oder thrombozytenaggregationshemmender Medikation sowie relevanten Vorerkrankungen
- Erhobenen Vitalparametern und deren Verlauf
- Durchgeführten Maßnahmen (z.B. Nasenflügelkompression, abschwellende Nasentropfen, TXA, Nasentamponade, Volumentherapie, Sauerstoffgabe oder Atemwegssicherung) einschließlich deren Wirkung
Verdacht auf Komplikationen: Hinweise auf hämodynamische Instabilität, posteriore Epistaxis, Aspirationsgefahr, traumatische Begleitverletzungen oder einen hämorrhagischen Schock ausdrücklich kommunizieren
Hochrisikopatient:innen: Bei hämodynamischer Instabilität, unkontrollierbarer Blutung, notwendiger Atemwegssicherung oder schweren Gesichtsverletzungen frühzeitige Übergabe an das zuständige Schockraumteam veranlassen

Definition

Definition
Epistaxis
Epistaxis bezeichnet eine Blutung aus der Nasenschleimhaut, die meist aus den vorderen Nasenabschnitten, insbesondere dem Locus Kiesselbachi im vorderen Nasenseptum, stammt.

Ursachen

Kategorie	Ursachen	Beispiele und Hinweise
Lokale Ursachen	Schleimhautveränderungen	Trockene Nasenschleimhaut Rhinitis oder Sinusitis Langzeitgebrauch von steroidalen Nasentropfen oder Sprays Kokain- oder Drogeninhalation
	Traumatische Ursachen	Nasenbohren, Fremdkörper, Sturz, Schlag, Nasenfraktur Iatrogene Verletzungen (z.B. Operation, Intubation, Magensonde)
	Tumore der Nase und Nasennebenhöhlen	Hämangiom Juveniles Angiofibrom Invertiertes Papillom Nasopharynxkarzinom
Systemische Ursachen	Arterielle Hypertonie	Häufigster systemischer Kofaktor
	Gerinnungsstörungen	Medikamentös (Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer) Lebererkrankungen Hämophilie A/B Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom Hämatologische Erkrankungen (z.B. Leukämie, aplastische Anämie) Morbus Osler
	Weitere, seltene Ursachen	Vaskulitiden (z.B. Granulomatose mit Polyangiitis) Wiskott-Aldrich-Syndrom
Idiopathische Epistaxis	Keine nachweisbare Ursache	Häufig bei Kindern sowie in den Wintermonaten aufgrund trockener Raumluft

Klinischer Eindruck

Sichtbares Nasenbluten: Blutung aus einem oder beiden Nasenlöchern
Koagel oder Blutkrusten: nach Sistieren der Blutung im Nasenvorhof oder an der Nasenscheidewand sichtbar
Blutiger Abfluss in den Rachen: besonders bei hinterer Epistaxis oder zurückgelehntem Kopf
Begleitsymptome:
- Behinderte Nasenatmung: durch Koagel, Schleimhautschwellung oder eine Nasentamponade
- Druckgefühl oder Brennen: leichtes Druck- oder Brenngefühl im Bereich der Nase
- Blut im Rachen: metallischer Geschmack im Mund sowie Übelkeit durch geschlucktes Blut
- Blutaspiration: insbesondere bei starker oder hinterer Epistaxis mit möglicher Atemwegsbeeinträchtigung