Epistaxis (RD)

Um den Einstieg in das Thema Epistaxis etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung: 

• Stichwort: Unklare Blutung
• Ort: Privathaushalt, Wohnzimmer
• Alarmzeit: 17:25 Uhr
• Anrufer: Ehefrau des Betroffenen
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo:
  • Betroffener, männlich, 68 Jahre
  • Bekannt mit Hypertonie
  • Starkes Nasenbluten seit 30 Minuten

Lageeinweisung vor Ort:

Der Patient sitzt nach vorne gebeugt auf einem Stuhl und hält ein blutgetränktes Tuch unter seine Nase. Die Ehefrau erwähnt, dass bereits in den letzten zwei Tagen kleinere Blutungen auftraten.

Die Lage ist wie folgt:

• Ein Handtuch mit Blut liegt vor ihm
• Er wirkt ängstlich und leicht desorientiert

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit Epistaxis aussehen könnte. 

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers in diesem Fall hintangestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

TabellenquizVergrößern

x	Starkes Nasenbluten, geschätzter Blutverlust 300 ml Kein aktives Blutungsmanagement vor Ort
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig, mit Blutablagerungen an den Nasenflügeln und im Rachen Pat. spricht selbständig	Kein  A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits physiologisch Tachypnoe, 21/min Auskultatorisch: Beidseits vesikuläres Atemgeräusch Keine Atemnebengeräusche Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil SpO2: 97%	Kein  B-Problem
C	Hautkolorit rosig Recap-Zeit: 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk Rhythmisch Gut tastbar Tachykard, 105/min	Kein C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein  D-Problem
E	Keine weiteren Verletzungen ersichtlich Symptome: Starkes Nasenbluten seit 30 Minuten Früher auch schon öfter Nasenbluten gehabt Allergien/Infektionen: Keine bekannt Medikamente: Dauermedikation: Ramipril, Amlodipin Akutmedikation: Gestern Aspirin bei Kopfschmerz eingenommen Patientengeschichte: Bekannte arterielle Hypertonie, gelegentlich begleitet von Kopfschmerzen Letzte Mahlzeit: um ca. 12 Uhr Ereignis: Stress durch Streit mit Ehefrau Risikofaktoren: Hypertonie und Aspirineinnahme	Akutes   E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

Epistaxis bezeichnet jede Blutung aus der Nase. Es wird zwischen vorderen (meist harmlos) und hinteren (potenziell gefährlich) Blutungen unterschieden. Häufig ist die Blutungsquelle der gut durchblutete Locus Kiesselbachii im vorderen Nasenseptum.

Ein Verständnis der Ursachen erleichtert die Einschätzung des Risikos und die Wahl der geeigneten Maßnahmen.

Lokal: 

• Nasenverletzungen (z. B. durch Manipulation, Trauma)
• Infektionen (z. B. Sinusitis, Rhinitis)
• Tumoren oder Fremdkörper

Systemisch: 

• Hypertonie
• Gerinnungsstörungen (z. B. medikamentös bedingt)
• Lebererkrankungen
• Infektionen mit systemischer Auswirkung
• Thrombozytopenie

 Info

Bei systemischen Ursachen wie Hypertonie ist die Blutung oft schwerer zu stoppen. Meist muss die Ursache selbst behoben werden, damit die Blutung versiegt. 

 Merke

Reminder: Physiologische Grundlagen

• Hohe Durchblutung durch das Kapillarnetz (Locus Kiesselbachii): Die Schleimhaut der Nase ist durch ein engmaschiges Netz aus Kapillaren versorgt, das Blutungen an dieser Stelle begünstigt
• Versorgung durch arterielle Gefäße (z. B. A. sphenopalatina): Die Nasenschleimhaut wird von mehreren arteriellen Zuflüssen gespeist, die sie stark durchbluten und Sauerstoff sowie Nährstoffe liefern
• Venöse Drainage über das Plexus venosus pterygoideus: Das venöse Blut wird über ein ausgeprägtes Netzwerk abtransportiert, wodurch der Druck in der Schleimhaut gering gehalten wird
• Primäre und sekundäre Hämostase regulieren die Blutstillung: Bei Verletzungen setzt die primäre Hämostase die Thrombozytenaggregation in Gang, während die sekundäre Hämostase die Gerinnung durch Fibrinbildung stabilisiert

• Lokale Ursachen wie Verletzungen oder Entzündungen führen zu einer direkten Schädigung der Nasenschleimhaut und Blutgefäße.
• Systemische Ursachen wie Hypertonie erhöhen den Druck in den Kapillaren, was die Wahrscheinlichkeit für Blutungen steigert.
• Eine gestörte Hämostase durch Medikamente oder Krankheiten verhindert die effektive Blutstillung, wodurch auch kleinere Verletzungen zu schweren Blutungen führen können.
• Bei vorderen Blutungen betrifft die Pathologie meist den Locus Kiesselbachii, während hintere Blutungen oft große Gefäße der Nasenhöhle einbeziehen und dadurch schwerer zu kontrollieren sind.

 Tipp

Eine gestörte Hämostase kann bereits bei kleinen Verletzungen zu schweren Blutungen führen.

Typische Zeichen 

• Blutung aus einem oder beiden Nasenlöchern
• Sichtbare Blutungsquelle im vorderen Nasenabschnitt

Generalisierte Zeichen

• Blässe, Schwäche
• Dyspnoe oder Tachypnoe bei Blutaspiration
• Angst oder Unruhe durch die Blutung
• Desorientierung bzw. Störungen des Bewusstseins
  • Teils auch Synkopen möglich
• Zeichen des hypovolämischen Schocks bei schwerem Blutverlust

 Achtung

Anhaltende Blutungen können zu einer lebensbedrohlichen Hypovolämie führen.

Anamnese

• S (Symptome): Starkes Nasenbluten, sichtbare Blutungsquelle, Stress als Ursache möglich
• A (Allergien, Infektionen): Obere Atemwegsinfektion mit Schädigung der Schleimhäute
• M (Medikation): Antikoagulation, Thrombozytenaggregationshemmer, Medikamente mit einer Hämophilie als Nebenwirkung
• P (Patientengeschichte):
  • Trauma in der Vorgeschichte
  • Bekannte rezidivierende Epistaxis
  • Bekannte Blutgerinnungsstörung
  • Bekannter Hypertonus (mit hypertensiven Krisen)
• L (Letzte…)
  • Einnahme von Antikoagulationstherapie oder Thrombozytenaggregationshemmern
  • Episode früheren Nasenblutens
• E (Ereignis): Trauma, Stress, hypertensive Krise
• R (Risiko):
  • Gerinnungsstörung (krankhaft oder medikamentös bedingt)
  • Bekannte Schädigung der Nasenschleimhäute
• S (Schwangerschaft)

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei Epistaxis abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Sichtbare Blutungsquelle
• Blutreste im Rachen oder an den Nasenflügeln
• Hämatome an weiteren Orten der Hautoberfläche → Hinweis auf Gerinnungsstörung

 Info

Durch die offene Verbindung der Nasen mit dem Mund-Rachen-Raum können sich Blutreste auch im Rachen befinden. Eine Inspektion ist bei starken Blutungen oft schwierig.

Palpation:

• Schmerz oder Deformation der Nase bei Palpation → Hinweis auf Trauma 

 Merke

Eine Palpation der Nase sollte auch nach spontanem Nasenbluten mit nachträglicher Synkope erfolgen, da eine Verletzung der Nase auch im Anschluss an das Nasenbluten stattfinden kann. 

Perkussion:

• Der Perkussionsbefund sollte physiologisch ausfallen. Ist das nicht so, muss differenzialdiagnostisch gedacht werden

Auskultation:

• Der Auskultationsbefund sollte physiologisch ausfallen. Ist das nicht so, muss differenzialdiagnostisch gedacht werden

Die präklinische Therapie zielt darauf ab, die Blutung zu stoppen und Komplikationen zu vermeiden.

• Oberkörperhochlagerung, Kopf leicht nach vorne geneigt

 Info

Das Blut muss möglichst aus dem Körper hinauslaufen. Läuft das Blut den Rachen hinab, kann es zum einen zu Blutaspirationen kommen und zum anderen durch die hohe emetische Potenz von Blut im Magen Übelkeit und Erbrechen folgen.

• Nasenflügel für 10-15 Minuten komprimieren
• Lokale Kühlung (z. B. im Nacken oder am Nasenrücken durch Kühlpacks)
• Sauerstoffgabe bei Hypoxie
• RR-Senkung bei hypertensiver Krise
• i.v.-Zugang bei starkem Blutverlust
• Monitoring von Vitalparametern:
  • Insbesondere Blutdruck und Puls

 Tipp

Zusätzliche Maßnahmen

• Bei unstillbarer Blutung:
  • Gabe von  über Mucosal Atomization Device (MAD) in betroffenes Nasenloch
  • Tamponade und Transport in ein HNO-Zentrum
    • CAVE: Eine Tamponade ist nur bei ausreichender Erfahrung anzuwenden und sollte nach Möglichkeit durch Fachpersonal erfolgen. Das ist meist im Falle einer HNO-Facharztausbildung gegeben
• Aspiration vermeiden: Bei schlechter Bewusstseinslage → Stabile Seitenlage und ggf. Schutzintubation 

 Achtung

Die Verwendung von hämostyptischen Verbandstoffen wird dringend abgeraten, da sie schwere Verätzungen der Schleimhäute verursachen kann.

Bewusstlosigkeit: 

• Bei bewusstlosen Patient:innen steht die Sicherung der Atemwege im Vordergrund
• Eine Aspiration von Blut kann lebensbedrohlich sein
• Maßnahmen wie die stabile Seitenlage oder endotracheales Absaugen sind oft notwendig. Auch eine Schutzintubation sollte erwogen werden

Koagulopathien: 

• Gerinnungsstörungen, beispielsweise durch Antikoagulantien oder Erkrankungen wie die Hämophilie, erhöhen das Risiko schwerer Blutungen
• Hier ist eine gezielte medikamentöse Therapie, z. B. die Gabe von Antifibrinolytika oder Gerinnungsfaktoren, entscheidend. Diese Therapieform kommt in diesen Fällen jedoch erst klinisch zur Anwendung

Kinder: 

• Kinder haben ein erhöhtes Aspirationsrisiko:
  • Kleinere und engere Atemwege → kleine Mengen Blut können diese blockieren
  • Hustenreflex und andere Schutzmechanismen (z.B. das bewusste Zurückhalten von Blut) sind geringer ausgeprägt
  • Kinder neigen eher dazu, Blut aus dem Rachenraum zu schlucken (insbesondere bei Aufregung)
• Zudem reagieren sie oft panisch, was die Blutung verstärken kann
• Eine kindgerechte Kommunikation und Beruhigung sind essenziell, um eine effektive Versorgung zu gewährleisten. In den meisten Fällen macht es Sinn, eine Bezugsperson in die Therapie einzubeziehen, um eine möglichst effiziente Beruhigung gewährleisten zu können 

In dieser Situation kann es helfen, sich mental auf die nächsten Schritte vorzubereiten. Dafür ist es ratsam, schon auf der Fahrt zum Krankenhaus zu erklären, wie das weitere Prozedere im Krankenhaus aussieht und worauf die erkrankte Person sich potenziell einstellen muss.

 Achtung

Da die Therapie je nach aufnehmendem Krankenhaus und Behandler:in variieren kann, empfiehlt es sich nicht, einen bestimmten Behandlungsweg detailliert zu beschreiben. Eine grobe Skizzierung des weiteren Behandlungspfades reicht völlig aus, um Unsicherheiten zu minimieren. Die weiteren Informationen dienen ausschließlich eurer Information als Fachpersonal!

Die Therapie im Krankenhaus ist darauf ausgerichtet, die Blutung zu stoppen, die Ursache zu identifizieren und die Grunderkrankung zu behandeln. Dabei unterscheidet sich das Vorgehen je nach Ursache, z. B. Trauma, Hypertonie oder spontane Blutungen.

• Trauma:
  • Bei traumatisch bedingter Epistaxis erfolgt häufig eine endoskopische Untersuchung, um die Blutungsquelle zu lokalisieren
  • Kleine Gefäße werden mittels Elektrokoagulation verödet
  • Bei Frakturen kann eine chirurgische Intervention notwendig sein, um die Nasenstruktur wiederherzustellen
• Hypertonie:
  • Hypertensive Blutungen erfordern neben der Blutungskontrolle eine rasche Blutdrucksenkung mit intravenösen Antihypertensiva wie Urapidil
  • Eine Überwachung auf der Intensivstation ist bei instabilen Patient:innen angezeigt
• Spontane Blutungen:
  • Hier wird die Therapie durch die zugrunde liegende Ursache bestimmt
  • Bei Koagulopathien erfolgt die Gabe von Gerinnungsfaktoren oder Antifibrinolytika
  • Tamponaden werden eingesetzt, wenn die Blutung nicht anderweitig kontrolliert werden kann

Allgemeines Vorgehen

• Endoskopie: Präzise Lokalisation der Blutungsquelle
• Elektrokoagulation: Verschluss kleiner Gefäße
• Tamponade: Anteriore oder posteriore Tamponade bei schwer kontrollierbaren Blutungen
• Chirurgie: Ligatur von Gefäßen wie der A. sphenopalatina bei persistierenden Blutungen

Langfristiges Vorgehen

Nach der akuten Phase ist die Behandlung der Grunderkrankung entscheidend. Regelmäßige Blutdruckkontrollen und die Anpassung der Medikation sind essenziell, um Rezidive zu vermeiden. Bei Gerinnungsstörungen sollte die blutverdünnende Therapie überprüft und optimiert werden.

Die Kontrolle der Grunderkrankung, wie z. B. Hypertonie, ist entscheidend, um erneute Blutungen zu verhindern. Regelmäßige Nachkontrollen und Anpassungen der Medikation sind erforderlich.

 Info

Eine Elektrokoagulation wird häufig eingesetzt, um kleinere Blutungsquellen dauerhaft zu versiegeln.

 Achtung

Bei der Auswahl des Zielkrankenhauses sollte die vermutete Ursache der Epistaxis berücksichtigt werden, um eine optimale Versorgung sicherzustellen.

Wahl des Zielkrankenhauses

Der Transport ins Krankenhaus ist ein entscheidender Schritt in der präklinischen Versorgung, der sorgfältig geplant und durchgeführt werden sollte. Im Fall eines vorliegenden Nasenblutens ist die Auswahl des Zielkrankenhauses besonders zu beachten, da die Ursache die weitere Versorgung bestimmt.

Im Rahmen der Transportvorbereitung sollten mehrere Aspekte berücksichtigt werden:

• HNO-Fachabteilung:
  • Das Zielkrankenhaus sollte bei Verdacht auf vordere oder hintere Blutungen eine HNO-Abteilung haben, um Blutungsquellen endoskopisch zu identifizieren und zu behandeln
• Traumatische Epistaxis:
  • Bei Verletzungen oder Nasenfrakturen ist ein Krankenhaus mit Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie oder plastischer Chirurgie zu bevorzugen, um eine chirurgische Versorgung sicherzustellen
• Hypertonie als Ursache:
  • Bei hypertensiv bedingten Blutungen sollte ein Zentrum mit internistischer Intensivstation ausgewählt werden, das eine schnelle Blutdruckkontrolle und weitere Diagnostik ermöglicht
• Koagulopathien:
  • Bei Patient:innen mit Gerinnungsstörungen ist eine Aufnahme in einer internistischen Abteilung bis auf Weiteres anzustreben
• Die Lagerung der Person sollte mit leicht erhöhtem Oberkörper erfolgen, um die Blutungsneigung zu minimieren und die Atemwege freizuhalten.
• Monitoring von Vitalparametern wie Blutdruck, Puls und Sauerstoffsättigung sollte während des gesamten Transports kontinuierlich erfolgen
• Die Übergabe an das Klinikpersonal muss detailliert dokumentiert sein und alle relevanten Informationen zur Vorgeschichte, durchgeführten Maßnahmen und dem aktuellen Zustand der Person umfassen

 Tipp

Eine frühzeitige Information des Zielkrankenhauses bei massiver Blutung sollte erfolgen, um eine optimale Vorbereitung zu gewährleisten.

Definition: 

• Epistaxis ist jede Blutung aus der Nase
• Unterscheidung zwischen vorderen (meist harmlos) und hinteren (potenziell gefährlich) Blutungen
• Blutungsquelle ist häufig der gut durchblutete Locus Kiesselbachi im vorderen Nasenseptum

Ursachen: 

• Lokal (z.B. Nasenverletzungen, lokale Infektionen, Tumoren oder Fremdkörper)
• Systemisch (Hypertonie, Gerinnungsstörungen, systemische Infektionen)

Pathophysiologie:

• Direkte Schädigung der Nasenschleimhaut und der Blutgefäße führt zu Blutungen
• Teils auch Verletzung der fragilen Blutgefäße der Nasenschleimhaut durch hohen intravasalen Druck (wie beim Hypertonus)
• Direkte Blutstillung bei gestörter Hämostase nicht möglich
• Vordere Blutungen sind meist am Locus Kiesselbachi lokalisiert
• Hintere Blutungen betreffen größere Blutgefäße und sind schwieriger zu kontrollieren 

Klinische Zeichen:

• Blutung aus der Nase
• Blutreste an Nasenlöchern oder Rachen
• Desorientierung, Blässe
• Zeichen einer Hypovolämie 

Anamnese:

• Hypertonie, Gerinnungsstörung oder Trauma in der Anamnese
• Bereits in der Vergangenheit stattgefundene Episoden mit unstillbarem Nasenbluten 

Therapie: 

• Oberkörperhochlagerung
• Blutstillung durch Kompression der Nasenflügel
• Kühlung der anliegenden Strukturen (Nase oder Nacken)
• Stabilisierung des Blutdrucks, wenn notwendig
• Versorgung einer Fraktur, wenn notwendig
• Vor Aspiration schützen
• Tamponade nur bei großer Expertise

Therapie im klinischen Setting:

• Elektrokoagulation
• Endoskopie
• Tamponade
• Chirurgische Versorgung, wenn notwendig
• Ursachenbekämpfung, wenn notwendig (z.B. Blutdrucksenkung)

Transport: 

• Zielkrankenhaus: Abhängig von vorliegender Ursache mehrere Fachabteilungen sinnvoll 
  (z.B. Mund-Kiefer-Gesichtschirrugie, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Pädiatrie, Innere Medizin)
• Transport in Oberkörperhochlagerung
• Kontinuierliches Monitoring und Aspirationsprophylaxe
• Telefonische Voranmeldung im Krankenhaus bei zeitnah benötigter Therapie