Erregungsrückbildungsstörungen

ST-Streckenhebungen oder ST-Streckensenkungen werden ausgehend vom J-Punkt gemessen. Die Abweichung wird in mV angegeben.

Eine ST-Hebung gilt als signifikant, wenn sie eine Höhe ab dem J-Punkt von ≥0,1 mV hat.

Einen Sonderfall stellen die Ableitungen V2 und V3 dar. Abhängig von Alter und Geschlecht gelten sie als signifikant ab:

• Männer <40 Jahre: ≥0,25 mV
• Männer ≥40 Jahre: ≥0,2 mV
• Frauen: ≥0,15 mV

Ist die T-Welle mehr als 2/3 der R-Zacke hoch, so bezeichnet man dies als T-Überhöhung. Im Gegenzug hierzu kann eine T-Abflachung beschrieben werden. Ist die T-Welle nicht mehr vorhanden, wird dies als isoelektrisches T bezeichnet. Eine T-Negativierung (negative T-Welle) kann weiter in eine präterminale T-Negativierung und eine terminale T-Negativierung unterteilt werden.

Als präterminale T-Negativierung bezeichnet man das T, wenn die Winkelhalbierende nach links zeigt. Vereinfacht gesagt, ist hier der Tiefpunkt der T-Welle etwas nach rechts verschoben, d.h. die Negativbewegung ist nicht so steil, wie die Aufwärtsbewegung.

Bei einer terminalen T-Negativierung ist die Winkelhalbierende senkrecht zur isoelektrischen Linie. Im Prinzip ist die T-Welle hier schön symmetrisch spitz negativ.

Hat man nun in einer oder mehreren Ableitungen eine Veränderung der ST-Strecke oder T-Welle erkannt, ist es wichtig zu beschreiben, in welchen Ableitungen diese vorkommen. Liegen in allen Ableitungen Veränderungen vor, so wird dies als ubiquitär bezeichnet. Je nach betroffenen Ableitungen lassen sich bestimmte Regionen zuordnen. So können z. B. ST-Hebungen in den Ableitungen I und aVL für einen Infarkt der Seitenwand des linken Ventrikels sprechen. Die dargestellten Regionen solltet ihr euch gut merken.

 Merke

Ableitungen und deren repräsentierte kardiale Region(en)

I & aVL = Seitenwand linker Ventrikel
II & III & aVF = inferior (untere Wand)
V1 & V2 = septal/rechtsventrikulär
V3 & V4 = Vorderwand linker Ventrikel
V5 & V6 = Seitenwand linker Ventrikel & Herzspitze

V7 & V8 & V9 = Hinterwand linker Ventrikel

Linksventrikulär = I, aVL, V4-V6
Rechtsventrikulär = V3R-V4R, V1, V2

In einigen Fällen lässt sich einer Erregungsrückbildungsstörung keine klare Ursache zuordnen. Man spricht von unspezifischen Erregungsrückbildungsstörungen.

Zu den spezifischen Ursachen gehören der STEMI, NSTEMI, die Perikarditis, medikamentös toxische Ursachen, wie z. B. eine Digitalis-Einnahme, eine Hypertrophie, Schenkelblöcke oder Präexzitationssyndrome.

Beim STEMI kommt es zu signifikanten ST-Hebungen aus dem absteigenden R. Diese ST-Hebungen müssen in mindestens 2 regional benachbarten Ableitungen vorhanden sein. Sie sind einem koronararteriellen Versorgungsgebiet zuordenbar, da der Verschluss einer oder mehrerer Koronararterien zu einer regionalen Ischämie führt.

Bei einer akuten Perikarditis treten ebenfalls ST-Hebungen auf. Im Gegensatz zum STEMI führt die Perikarditis jedoch zu diffusen EKG-Veränderungen ohne regionales Verteilungsmuster. Die ST-Hebungen sind folglich keinem koronaren Versorgungsgebiet zuordenbar und häufig aus dem aufsteigenden S. Das sensitivste EKG-Zeichen einer Perikarditis sind diffuse PQ-Streckensenkungen.

 Info

Perikarditis im EKG erkennen

• Zu Beginn:
  • (1) Diffuse PQ-Streckensenkungen: sensitivste EKG-Veränderungen im Rahmen einer Perikarditis
• Akutes Stadium:
  • (2) Diffuse ST-Streckenhebungen:
    • Nicht einem koronararteriellen Gefäßversorgungsgebiet zuordbar
    • Ggf. über allen Ableitungen verteilt
    • In den Ableitungen aVR und ggf. V1 liegen statt Hebungen ST-Streckensenkungen vor
  • Ggf. diffus verteilte PQ-Streckensenkungen
• Intermediärstadium:
  • (3) Rückbildung der ST-Streckenhebungen und der PQ-Streckensenkungen
  • Diffuse Abflachung der T-Wellen
• Subakutes Stadium:
  • (4) Diffuse T-Negativierungen
  • PQ-Strecke und ST-Strecke meistens wieder normalisiert
• Ausgeheilte oder chronische Perikarditis:
  • Rückbildung der T-Negativierungen
  • Im chronischen Stadium ggf. persistierende T-Negativierungen
• Bei ausgeprägtem Perikarderguss:
  • (5) Ggf. Niedervoltage (geringe Amplitude der EKG-Ausschläge)
  • (6) Ggf. elektrischer Alternans (Herz bewegt sich in der Perikardflüssigkeit ➜ im EKG verändert sich die Morphologie)

Wenn ein Verschluss eines Koronargefäßes oder eine Perikarditis besteht, kommt es zu einer Schädigung/Ischämie der Myozyten. Da die subendokardiale Schicht am weitesten von der koronaren Blutversorgung entfernt ist, kommt es hier zuerst zu Ischämien bei einem STEMI. Es resultiert ein Austritt von Proteinen, wie Troponin und CKMB.

Nach einer längeren Zeit kommt es zu einer Ischämie der gesamten Herzwand, also einer transmuralen Ischämie. Ist auch zuletzt die subepikardiale Schicht geschädigt, resultiert eine ST-Hebung im EKG.

Bei der Perikarditis ist im Gegensatz zum STEMI nur die subepikardiale Schicht geschädigt. Daher kommt es bei der Perikarditis zu Hebungen aus dem aufsteigenden S und bei STEMI zu Hebungen aus dem absteigenden R.

 Achtung

Für eine sichere Differenzierung beider Krankheitsbilder sind noch weitere Kriterien notwendig. Eine ST-Streckenhebung oder ST-Streckensenkung alleine reicht nicht zur Diagnose und Differenzierung aus.

Beim NSTEMI besteht lediglich eine Ischämie der subendokardialen Schicht. In der Folge kommt es zu deszendierenden oder horizontalen ST-Streckensenkungen sowie ggf. T-Negativierungen.

Die Erregungsrückbildungsstörungen müssen in mindestens zwei regional benachbarten Ableitungen vorliegen und einem koronararteriellen Versorgungsgebiet zuordenbar sein.

Beim NSTEMI besteht lediglich eine Ischämie der subendokardialen Schicht. In der Folge kommt es zu deszendierenden oder horizontalen ST-Streckensenkungen sowie ggf. T-Negativierungen.

Die Erregungsrückbildungsstörungen müssen in mindestens zwei regional benachbarten Ableitungen vorliegen und einem koronararteriellen Versorgungsgebiet zuordenbar sein.

Auch bei der Einnahme von Digitalis kann es zu ST-Streckensenkungen kommen. Diese sind meistens muldenförmig und diffus verteilt. Zusätzlich können eine Abflachung der T-Welle und eine Verkürzung der QT-Zeit vorliegen.

Bei einer ausgeprägten Hypertrophie kann es ebenfalls zu einer Myokardschädigung und zu Erregungsrückbildungsstörungen kommen. Diese äußern sich in deszendierenden oder horizontalen 
ST-Senkungen. Je nachdem, ob eine Links- oder Rechtsherzhypertrophie besteht, sind diese in benachbarten Ableitungen zu finden.

Bei den Präexzitationssyndromen kommt es zu einer abnormen Erregung der Kammern über eine akzessorische Leitungsbahn. In der Folge kommt es zum einen zu einer Verbreiterung des QRS-Komplexes, die sich anhand der Delta-Welle erkennen lässt. Zum anderen verläuft, aufgrund der abnormen Erregung der Ventrikel, auch die Repolarisation abnorm. Dies äußert sich in Form von unspezifischen ST-Streckensenkungen. Hier besteht keine Ischämie, sondern lediglich ein anderer Verlauf der Erregungsausbreitung und -rückbildung.

Ähnlich wie bei den Präexzitationssyndromen kommt es auch bei den Schenkelblöcken zu einer abnormen Erregungsausbreitung und -rückbildung. Hier kommt es häufig zu deszendierenden ST-Senkungen. Bei dem Verdacht auf eine Ischämie können die modifizierten Sgarbossa-Kriterien angewandt werden.

Hypokaliämie

• T-Welle mit niedrigerer Amplitude, ggf. invertierte T-Welle
• ST-Streckensenkung
• U-Welle oder TU-Verschmelzungen

Hyperkaliämie

Leichtgradig (>5,2 mmol/l):

• Spitze T-Wellen

Mittelgradig (6,0-6,4 mmol/l):

• Verbreiterte P-Wellen
• Verlängerte PQ-Dauer

Schwergradig (>6,5 mmol/l):

• ST-Hebungen 
• Vergrößerte QRS-Dauer

Hypocalcämie

• Gesamtcalcium <2,2 mmol/l oder ionisiertes Calcium <1,15 mmol/l
• Verlängerte QT-Zeit

Normal

• Gesamtcalcium 2,2-2,65 mmol/l oder ionisiertes Calcium 1,15-1,35 mmol/l

Hypercalcämie

• Gesamtcalcium >2,65 mmol/l oder ionisiertes Calcium >1,35  mmol/l
• Verkürzte QT-Zeit

Verschiedene Konstellationen/Krankheitsbilder äußern sich ebenfalls in einer Veränderung der T-Welle:

• Ein zeltförmig anmutendes T kann bei einer Hyperkaliämie vorkommen
• Hohe T-Wellen können zudem physiologisch auftreten, beispielsweise bei jungen, sportlichen Personen oder im Rahmen einer ausgeprägten vegetativen Tonuslage. Weiterhin können hyperakute T-Wellen als Frühzeichen einer Myokardischämie auftreten
• Nach einem Herzinfarkt kann es in der Rückbildungsphase zu einem terminal negativen T in den regionären Ableitungen kommen. Weitere Hinweise sind eine pathologische Q-Zacke und ein R-Verlust
• Auch nach einer Perikarditis besteht häufig ein negatives T. Dieses ist jedoch im Gegensatz zum abgelaufenen Myokardinfarkt diffus verteilt

Link zum Download

Für praktische EKG-Fallbeispiele zum Thema zum Üben der EKG-Auswertung siehe: EKG-Fallbeispiel 1.2, EKG-Fallbeispiel 2.2, EKG-Fallbeispiel 6, EKG-Fallbeispiel 9, EKG-Fallbeispiel 10, EKG-Fallbeispiel 11, EKG-Fallbeispiel 18.1, EKG-Fallbeispiel 20, EKG-Fallbeispiel 21, EKG-Fallbeispiel 23, EKG-Fallbeispiel 26, Hyperkaliämie

Für viele weitere praktische EKG-Fallbeispiele zum Üben siehe Ordner EKG-Fallbeispiele oder EKG-Fallbeispiele-Kurs.

Für ein praktisches Fallbeispiel zum Thema siehe Fall 6: starke Schmerzen in der Brust

Fallbeispiel zur gerinnungshemmenden Therapie bei einem STEMI: Fallbeispiel 1 (STEMI)