Ethik im Rettungsdienst

Fallbeispiel: Patientenwille vs. Lebensrettung

Einsatzmeldung:

RTW und NEF werden zu einer bewusstlosen Person in einem Pflegeheim gerufen.

Situation vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes liegt ein 85-jähriger Patient mit fortgeschrittener Demenz bewusstlos im Bett. Die Atmung ist stark verlangsamt und unregelmäßig, peripher ist kein Puls tastbar, die Pupillen reagieren verzögert auf Licht. 

Die Vitalzeichen sind kritisch:

• SpO₂ 82 %
• RR 75/40 mmHg
• HF 40/min → wenige Sekunden später ist kein Puls mehr tastbar

Der Patient ist nicht ansprechbar. Es liegt ein Kreislaufstillstand vor – eine Reanimation ist aus notfallmedizinischer Sicht sofort indiziert.

Die Pflegekraft berichtet, dass der Patient eine Patientenverfügung hat, in der er ausdrücklich lebensverlängernde Maßnahmen wie Reanimation und invasive Beatmung ablehnt. Ein schriftliches Dokument ist jedoch momentan nicht auffindbar. Angehörige sind nicht vor Ort erreichbar.

Das ethische Dilemma:

Der Notarzt steht nun vor der Entscheidung:

• Option A – Reanimation beginnen:
  Die medizinische Indikation zur Reanimation ist klar: Der Patient ist reanimationspflichtig. Eine sofortige Wiederbelebung könnte das Leben retten – möglicherweise mit gutem Outcome. Doch damit würde potenziell gegen den mutmaßlichen Willen des Patienten verstoßen, da dieser laut Aussage der Pflegekraft keine Reanimation wünscht.
• Option B – Keine Reanimation durchführen:
  Die Reanimationsmaßnahmen werden unterlassen, da laut Pflegepersonal eine entsprechende Patientenverfügung vorliegt. Doch ohne das schriftliche Dokument besteht Unsicherheit, ob der Wille tatsächlich noch gültig, korrekt interpretiert oder rechtlich verbindlich ist. Eine potenziell reversible Situation würde damit ohne medizinisches Eingreifen hingenommen.

Ethische Fragestellungen:

• Autonomie vs. Fürsorgepflicht: Darf bzw. soll der mutmaßliche Wille ohne schriftliche Verifikation über der Pflicht zur Lebensrettung stehen?
• Rechtssicherheit: Wie ist die Aussage der Pflegekraft rechtlich und ethisch zu bewerten?
• Prognose und Lebensqualität: Wie stark soll die bestehende Demenz und der Allgemeinzustand in die Entscheidung mit einfließen?

Ethische Grundlagen sind für das Personal im Gesundheitswesen von zentraler Bedeutung. Die Frage nach dem richtigen Handeln begleitet den Berufsalltag und kann weitreichende Konsequenzen haben. Besonders im Rettungsdienst müssen Entscheidungen oft unter Zeitdruck getroffen werden.

Ethische Urteile dürfen dabei nicht spontan oder intuitiv gefällt werden, sondern müssen wohlüberlegt und systematisch erfolgen. Voraussetzung dafür sind sachliche Informationen über die Patient:innen, die konkrete Situation und den geäußerten oder mutmaßlichen Willen. Nur so lassen sich mögliche Handlungsoptionen gegeneinander abwägen und fundierte Entscheidungen treffen.

Mitarbeitende im Rettungsdienst sollen sich am Verhaltens- und Ethikkodex orientieren und unethisches Verhalten sowie unethische Verfahren konsequent ablehnen. In der Praxis kann sich der Entscheidungsprozess jedoch als herausfordernd erweisen – insbesondere unter Zeitdruck oder bei unklaren Situationen. Er wird häufig zusätzlich durch äußere Faktoren erschwert.

Typische ethisch komplexe Situationen und begleitende Erschwernisse sind:

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Typische Entscheidungssituation

Erschwerende Faktoren

Reanimation: Soll sie durchgeführt werden oder nicht? Wann soll oder darf sie beendet werden? Patient:innen verweigern den Transport ins Krankenhaus trotz medizinischer Indikation Fehlende Möglichkeit zur Aufklärung der Patient:innen Umgang mit: Vulnerablen Gruppen (z.B. Menschen mit Demenz) Menschen in Ausnahmesituationen (z.B. Drogenabhängigkeit, Suizidversuch, akute psychiatrische Erkrankung) Gewaltbereiten oder aggressiven Patient:innen Durchführung einer Sichtung (Triage), z.B. bei MANV Beteiligung emotionaler Angehöriger oder Schaulustiger

Unübersichtliche Situationen Medizinischer Handlungszwang Zeitdruck Knappe Ressourcen Verletzung der Intimsphäre von Patient:innen durch die Behandlung Patient:innen können keine Auskunft über sich oder die Situation geben Keine Hintergrundinformationen als Grundlage für die Entscheidung

In der Notfallmedizin helfen zwei Instrumente dabei, ethisch begründete Entscheidungen strukturiert zu treffen:

• Medizinethische Prinzipien nach Beauchamp und Childress
• ETHIK-Schema von Fred Salomon

Medizinethische Prinzipien nach Beauchamp und Childress:

ETHIK-Schema von Fred Salomon:

Fred Salomon, ein deutscher Notfallmediziner und Medizinethiker, entwickelte das ETHIK-Schema als Orientierungshilfe bei ethischen Fragestellungen in der Notfallmedizin.

Als Übung kannst du das Fallbeispiel: Patientenwille vs. Lebensrettung anhand der medizinethischen Prinzipien nach Beauchamp und Childress sowie dem ETHIK-Schema von Fred Salomon analysieren und schauen, wie gut du die Instrumente verstanden hast.

Als kleine Hilfe gibt es noch ein Flussdiagramm zur Entscheidungsfindung:

Analyse nach den medizinethischen Prinzipien von Beauchamp und Childress

Prinzip der Autonomie:

• Wahrung der Selbstbestimmung: Laut Pflegekraft existiert eine Patientenverfügung, in der der Patient lebensverlängernde Maßnahmen, darunter auch Reanimation, explizit ablehnt
• Problem: Die Verfügung ist nicht auffindbar, sodass die Umsetzung des Willens nicht mit Sicherheit nachvollzogen werden kann → dennoch ist der mutmaßliche Wille zu berücksichtigen
• Abwägung: Die Autonomie des Patienten könnte verletzt werden, wenn trotz seiner erklärten Ablehnung eine Reanimation eingeleitet wird → ohne schriftlichen Nachweis bleibt jedoch ein Unsicherheitsbereich bestehen

Prinzip der Fürsorge:

• Ziel: Schutz und Wohlergehen des Patienten durch lebensrettende Maßnahmen
• Abwägung: Eine Reanimation könnte das Leben des Patienten retten → doch bei fortgeschrittener Demenz ist fraglich, ob das Outcome tatsächlich im Sinne des Wohlergehens wäre
  • Die Belastung durch invasive Maßnahmen könnte im Widerspruch zur Fürsorge stehen

Prinzip des Nicht-Schadens:

• Vermeidung von Schaden: Eine Reanimation bei einem hochbetagten, dementen Patienten kann zu körperlichem Leid (z.B. Rippenfrakturen, Hypoxieschäden) führen, ohne realistische Aussicht auf Lebensqualität
• Abwägung: Wenn der Patient ohnehin keine intensivmedizinische Behandlung wünscht, könnte das Reanimieren als schädigend betrachtet werden → umgekehrt wäre das Nicht-Handeln schädlich, wenn die Patientenverfügung fehlt oder falsch interpretiert wurde

Prinzip der Gerechtigkeit:

• Verteilung medizinischer Ressourcen ist hier nachrangig, aber Gerechtigkeit verlangt, dass Entscheidungen nicht willkürlich getroffen werden → Das bedeutet: gleiche Maßstäbe bei der Beurteilung von Patientenverfügungen, auch wenn sie (noch) nicht schriftlich vorliegen
• Abwägung: Eine ausschließlich verbal übermittelte Verfügung muss ethisch ernst genommen werden, solange keine gegenteiligen Hinweise bestehen

Analyse nach dem ETHIK-Schema von Fred Salomon

E – Erster Eindruck:

• Lage: Akuter Kreislaufstillstand, medizinischer Handlungsdruck
• Konflikt: Lebensrettung vs. Respekt vor (mutmaßlichem) Patientenwillen
• Soziale Lage: Keine Angehörigen erreichbar, Pflegekraft als einzige Auskunftsperson

T – Team:

• Informationsaustausch: Diskussion zwischen Notarzt, Rettungsteam und Pflegekraft
• Rollenklärung: Wer übernimmt Entscheidung und Verantwortung? → Der Notarzt
• Dokumentation: Wichtig wäre eine genaue Dokumentation der Aussagen und Umstände für spätere Nachvollziehbarkeit

H – Haltung:

• Selbstreflexion: Wie sehr beeinflusst das eigene Bedürfnis zu helfen die Entscheidung?
• Akzeptanz des Sterbens: Ist man bereit, den natürlichen Sterbeprozess zuzulassen, wenn dies dem Patientenwillen entspricht?

I – Individualität und Willensäußerung:

• Berücksichtigung des mutmaßlichen Willens: Demenz im Spätstadium erschwert die aktuelle Willensbildung, aber es gab offenbar eine vorherige bewusste Entscheidung
• Wahrung der Privatsphäre und Menschenwürde: Die Entscheidung sollte der Persönlichkeit des Patienten gerecht werden

K – Kommunikation:

• Pflegekraft: Zentrale Rolle als Informationsquelle → Offen, klar und empathisch kommunizieren
• Team: Transparente Entscheidungsfindung im Team, spätere Aufklärung gegenüber Angehörigen

Zusammenfassende Bewertung

Aus ethischer Sicht spricht viel dafür, den mutmaßlichen Willen des Patienten zu respektieren, auch ohne schriftliches Dokument. Das Prinzip der Autonomie wiegt in diesem Fall schwer. Gleichzeitig besteht eine rechtliche Unsicherheit, die gegen ein vollständiges Unterlassen sprechen könnte.

Ethisch vertretbare Lösung könnte sein:

• Kurzfristige Reanimation bei gleichzeitigem Versuch, die Verfügung zu verifizieren → dann sofortiger Therapieabbruch bei Bestätigung
• Alternativ: Verzicht auf Reanimation, mit Begründung → klare verbale Übermittlung des Patientenwillens durch Pflegekraft, fortgeschrittene Demenz, fehlende Aussicht auf Lebensqualität

Die endgültige Entscheidung muss in der konkreten Situation auf Basis der Gesamtabwägung und des ärztlichen Ermessens getroffen werden.

Zentrale Begriffe:

• Dilemma: Entscheidung zwischen zwei gleichwertigen, meist problematischen Optionen
• Ethische Notfallentscheidung:
  • Entscheidungen unter Zeitdruck im Rettungsdienst
  • Müssen ethisch reflektiert und begründet sein
  • Erfordert moralische Urteilskraft und praktische Kompetenz
• Moral:
  • Gesamtheit gesellschaftlich geltender Werte, Normen und Tugenden
  • Gibt Orientierung für „richtig“ und „gut“
• Ethik:
  • Systematisches Nachdenken über moralische Fragen
  • Ziel: begründete Handlungsentscheidungen entwickeln
  • In der Medizinethik: Anwendung auf Gesundheitsfragen wie Organspende, Sterbehilfe etc

Bedeutung ethischer Grundlagen:

• Ethische Grundlagen sind zentral für Entscheidungen im Gesundheitswesen
• Frage nach dem richtigen Handeln ist alltäglich und hat teils große Konsequenzen
• Im Rettungsdienst herrscht oft Zeitdruck – Entscheidungen müssen dennoch fundiert sein
• Ethische Urteile dürfen nicht spontan, sondern müssen systematisch getroffen werden
• Voraussetzung: sachliche Informationen zu Patient:innen, Situation und Wille
• Nur so ist eine ethisch begründete Abwägung von Handlungsoptionen möglich

Ethische Konflikte im Rettungsdienst:

• Handlungsgrundlage: Orientierung am Verhaltens- und Ethikkodex, Ablehnung unethischen Verhaltens
• Herausforderung: Ethische Entscheidungen oft unter Zeitdruck, Unsicherheit oder unklarer Informationslage

Ethisches Argumentieren und Handeln:

• Medizinethische Prinzipien nach Beauchamp und Childress
  • Autonomie: Selbstbestimmung der Patient:innen wahren (z.B. durch Aufklärung und Respekt vor dem geäußerten Willen)
  • Fürsorge: Schutz vor Schaden, aktives Eintreten für Patient:innenrechte
  • Nicht-Schaden: Keine unnötige oder schädliche Behandlung (z.B. durch falsche Durchführung, Nachlässigkeit)
  • Gerechtigkeit: Gleichbehandlung aller Patient:innen und faire Ressourcenverteilung (z.B. bei MANV)
• ETHIK-Schema von Fred Salomon
  • E – Erster Eindruck: Analyse ethischer Konflikte und der Gesamtsituation
  • T – Team: Informationsaustausch, Aufgabenverteilung, Ansprechpartner:in klären
  • H – Haltung: Eigene Einstellung zu Patient:innen und deren Bedürfnissen reflektieren
  • I – Individualität & Wille: Privatsphäre schützen, geäußerten/mutmaßlichen Willen respektieren
  • K – Kommunikation: Klar und respektvoll kommunizieren, Schweigepflicht wahren, Störungen beheben