Die Exsikkose, auch bekannt als Dehydration, beschreibt einen starken Flüssigkeitsmangel, häufig begleitet von Elektrolytstörungen. Besonders ältere Menschen, kleine Kinder und Menschen mit chronischen Krankheiten sind gefährdet. Im Rettungsdienst ist es entscheidend, eine Exsikkose schnell zu erkennen und entsprechende Maßnahmen einzuleiten, da eine fortgeschrittene Dehydration lebensbedrohlich sein kann. Eine frühzeitige Intervention kann das Risiko von Komplikationen, wie etwa Kreislaufversagen oder Nierenversagen, deutlich verringern. Symptome wie Verwirrtheit und Schwäche sollten als Alarmsignale verstanden werden, um eine drohende Exsikkose rechtzeitig zu behandeln.
Fallbeispiel
Um den Einstieg in das Thema Exsikkose etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.
Beim Eintreffen des Rettungsdienstes stehen Pflegende am Eingang und weisen euch den Weg in das Zimmer des betroffenen Menschen.
Die Lage ist wie folgt:
Pflegepersonal berichtet, dass der Patient seit ca. 48 Stunden nur sehr wenig Flüssigkeit zu sich genommen hat
Wirkt zunehmend apathisch
Der Patient ist bettlägerig und hat eine bekannte Herzerkrankung
Zudem wird berichtet, dass der Patient nicht ausreichend auf Ansprache reagiert
Die Flüssigkeitszufuhr war auch durch Hilfestellung kaum möglich
Eine erhöhte Körpertemperaturwurde ebenfalls festgestellt
Dieses Bild wurde mit der KI-Software DALL·E (OpenAI) erstellt. Es wurde automatisch generiert und dient ausschließlich illustrativen Zwecken.
Ersteindruck nach xABCDE-Schema
Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit Exsikkose aussehen könnte.
Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würden diese meist hinten angestellt.
x
Keine kritischen Blutungen
A
Freie Atemwege
Keine Zeichen einer Verlegung
Schleimhäute trocken, rissig und stumpf
Kein A-Problem
B
Inspektorisch:
Flache Atmung
Auskultatorisch:
Atmung flach, ohne pathologische Atemmuster oder Atemgeräusche
Tachypnoe bei ca. 22 Atemzügen/Minute
Mittelbares B-Problem
C
Hautkolorit blass
Hautturgor vermindert
Kalte Extremitäten
Recap-Zeit: 3 Sekunden
Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen
Letzte Einname von Getränken: zuletzt deutlich weniger getrunken, lehnt Getränke zumeist ab
Ereignis: kein Erbrechen, kein Durchfall
Risikofaktoren: älterer Patient, hat zuletzt wenig getrunken
Kein E-Problem
Achtung
Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.
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Definition
Exsikkose ist ein Zustand, bei dem der Körper aufgrund von Flüssigkeits- und Elektrolytverlust dehydriert ist.
Häufig resultiert dies aus unzureichender Flüssigkeitszufuhr oder erhöhtem Verlust durch Schwitzen, Erbrechen, Diarrhö oder Medikamente wie Diuretika. Der Zustand kann durch verschiedenste äußere oder innere Faktoren ausgelöst werden und hat zur Folge, dass wichtige Körperfunktionen wie der Kreislauf und die Nierenfunktion beeinträchtigt werden können.
Info
Eine unbehandelte Exsikkose kann zu lebensbedrohlichen Zuständen wie Kreislaufkollaps und Multiorganversagen führen.
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Ursachen
Mangelnde Flüssigkeitszufuhr:
Besonders bei älteren Menschen
Eine eingeschränkte Mobilität und kognitive Einschränkungen erschweren oft die ausreichende Flüssigkeitszufuhr
Appetitlosigkeit oder ein mangelndes Durstgefühl aufgrund von Infekten,chronischen Erkrankungen oder Schluckstörungen (z.B. bei neurologischen Erkrankungen)
Erhöhter Flüssigkeitsverlust:
Übermäßiges Schwitzen, Durchfall, Erbrechen
Starke körperliche Aktivität, insbesondere in heißen Umgebungen
Medikamente:
Verschiedene Medikamente können die Ausscheidung von Flüssigkeit verstärken und somit zur Dehydration beitragen
Beispiele dafür sind:
Diuretika
Laxanzien
Bestimmte Antidepressiva und Antipsychotika
Erkrankungen:
Manche Erkrankungen gehen mit einem höheren Risiko einer Exsikkose einher
Je nach vorliegender Ursache kann die einhergehende Elektrolytverschiebung mehr oder weniger ausgeprägt vorliegen.
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Pathophysiologie
Info
Reminder: physiologische Grundlagen
Der Körper strebt eine Homöostase des Wasser- und Elektrolythaushalts an. Der Mensch besteht etwa zu ⅔ aus Wasser, davon finden sich ⅔ intrazellulär und ⅓ extrazellulär. Die Wasserbilanz ist ausgeglichen, wenn die Wasseraufnahme gleich der Wasserausscheidung entspricht. Der Mensch nimmt täglich ca. 2,5 L Flüssigkeit zu sich, die über Urin, Schweiß, die Haut und Schleimhäute, die Atmung als auch über den Stuhl ausgeschieden wird.
Elektrolyte finden sich in verschiedenen Konzentrationen in den verschiedenen Kompartimenten. Dementsprechend kann ein Flüssigkeitsmangel in isoton (Wasser und Elektrolyte gehen zu gleichen Anteilen verloren) hyperton (der Wasserverlust überwiegt) und hypotone Dehydration (der Salzverlust überwiegt) eingeteilt werden.
Regulationsmechanismen:
Antidiuretisches Hormon (ADH): Fördert die Wasserresorption in den Nieren, um das Flüssigkeitsvolumen zu erhalten
Renin-Angiotensin-Aldosteronsystem (RAAS): Fördert die Wasser und Natriumresorption in den Nieren
Natriuretische Peptide (ANP, BNP): Über Dehnungsrezeptoren vermittelt, führen sie zu sinkender Natriumresorption und fördern die Diurese
Durstmechanismus: Stimuliert die Wasseraufnahme
Der Verlust von Flüssigkeit und Elektrolyten führt zu einem verringerten Blutvolumen (Hypovolämie), wodurch das Herz-Kreislauf-System und die Nierenfunktion beeinträchtigt werden.
Der Körper versucht den Volumenmangel durch eine erhöhte Herzfrequenz und eine periphere Vasokonstriktion auszugleichen. Die Abnahme des intravasalen Volumens führt zu einer verminderten Organperfusion, was insbesondere für die Nieren und das Gehirn kritisch ist. Infolge der Hypovolämie können die Nieren ihre Filtrationsrate nicht mehr aufrechterhalten, was zu einer Reduktion der Urinausscheidung und einer weiteren Verschlechterung des Zustandes führt. Auch das zentrale Nervensystem wird durch die Minderversorgung beeinträchtigt, was zu Verwirrtheit und Schläfrigkeit führen kann.
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Klinischer Eindruck
Typische Zeichen
Trockene Schleimhäute:
Die Schleimhäute, insbesondere im Mund und in der Nase, sind sichtbar trocken, blass, teils rissig
Dies ist eines der ersten Anzeichen einer Dehydration, es sollte sofort Beachtung finden
Merke
Trockene Schleimhäute sind besonders bei älteren Patient:innen ein wichtiges Warnsignal, da diese oft ihr Durstgefühl verlieren.
Verminderter Hautturgor:
Beschreibt die Spannkraft der Haut
Bei Dehydration bleibt eine Hautfalte, die an der Rückseite der Hand oder am Unterarm hochgezogen wird, länger bestehen (Hautfaltenphänomen). Dies deutet auf eine unzureichende Flüssigkeitsversorgung hin
Überprüfung des Hautturgors
Info
Bei sehr alten Menschen kann der Hautturgor-Test weniger aussagekräftig sein, da die Hautelastizität altersbedingt verringert ist.
Tachykardie:
Der Körper versucht, den Flüssigkeitsmangel über eine hohe Herzfrequenz auszugleichen. Eine erhöhte Herzfrequenz (über 100/min) ist ein typisches Zeichen für eine kompensatorische Reaktion auf das geringe Blutvolumen
Eine anhaltende Tachykardie kann zu einer Belastung des Herzens führen, insbesondere bei Patient:innen mit vorbestehender Herzerkrankung
Eingefallene Augen:
Eingefallene Augen sind ein typisches Zeichen für eine fortgeschrittene Dehydration und deuten auf einen erheblichen Flüssigkeitsmangel hin
Besonders bei Kindern und älteren Menschen sollte dieses Symptom ernst genommen werden
Achtung
Pädiatrische Besonderheiten
Bei Kindern sind eingefallene Augen schwerer zu erkennen, jedoch ein wichtiges Merkmal. Zusätzliche Symptome wie eine eingesunkene Fontanelle bei Säuglingen sollten beachtet werden.
Mundtrockenheit:
Der Mund ist trocken und es können dicke Speichelfäden vorhanden sein
Dies ist oft ein Zeichen, dass der Körper bereits über längere Zeit dehydriert ist
Mundtrockenheit kann zu Schluckbeschwerden und weiterem Flüssigkeitsmangel führen, weshalb frühzeitig reagiert werden sollte
Psychische Symptome:
Verwirrtheit:
Tritt häufig als eines der ersten psychischen Symptome auf, insbesondere bei älteren Menschen
Sie kann durch die verminderte Durchblutung des Gehirns entstehen, was zu einer eingeschränkten kognitiven Funktion führt. Dies macht es für betroffene Patient:innen schwierig, angemessen auf Anweisungen zu reagieren
Desorientierung:
Betroffene verlieren oft die Orientierung bezüglich Zeit, Ort oder Situation
Kann auch zu einer erhöhten Sturzgefahr führen, da Patient:innen nicht in der Lage sind, ihre Umgebung richtig wahrzunehmen
Apathie:
Vermindertes Interesse an ihrer Umgebung oder an Gesprächen
Agitation:
Flüssigkeitsmangel führt zu einer Stressreaktion im Körper, die sich in psychomotorischer Unruhe äußern kann
Insbesondere bei älteren Menschen, da der Flüssigkeitsmangel weniger gut ausgeglichen werden kann und die Reaktionen zumeist stärker ausfallen
Agitation kann zu potenziell gefährlichen Situationen führen (z.B. Aufstehen trotz Schwindel)
Generalisierte Zeichen
Schwäche
Hypotonie
Schwindel
Verwirrtheit
Bewusstseinsstörungen, Müdigkeit
Verminderte Urinproduktion, ggf. dunkler Urin
Zusätzlich kann es bei ausgeprägter Dehydration zu Krämpfen und Herzrhythmusstörungen kommen, insbesondere wenn auch Elektrolytstörungen bestehen
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Diagnostik
Anamnese
Aktuelle Anamnese:
S (Symptome):Schwindel, Schwäche, verminderte Urinausscheidung, Appetitlosigkeit
Hinweise für einen Flüssigkeitsverlust? → Erbrechen, Durchfall, vermehrtes Schwitzen, Polyurie, Diuretika, Hyperglykämie
Hinweise für unzureichende Flüssigkeitszufuhr? → Trinkmenge erfragen, Dysphagie (Schluckstörung, verursacht durch z.B. Schlaganfall, Morbus Parkinson)
Urinproduktion und Farbe des Urins → Verminderte Urinproduktion und Konzentration des Urins können für eine Dehydration sprechen
A (Allergien, Infektionen)
M (Medikation): Diuretika, Antidiabetika, Laxantien, Medikamente mit anticholinergen Nebenwirkungen, Antidepressiva
P (Patientengeschichte): Anzahl der aufgenommenen Getränke, Schwierigkeiten beim Trinken, Beobachtungen durch Pflegepersonal
Chronische Nierenerkrankung in der Vorgeschichte → Durch Akkumulation toxischer Substanzen können Patient:innen zu Übelkeit und Erbrechen neigen
L (Letzte…): Letzte Flüssigkeitsaufnahme und deren Menge
E (Ereignis): Erbrechen, Durchfall, körperliche Anstrengung
R (Risiko): Chronischer Nierenerkrankung, außerordentliche körperliche Belastung
S (Schwangerschaft)
Tipp
Nutze Schemata
Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schemazu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf eine Exsikkose abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.
Klinische Untersuchung
Inspektion:
Haut und Schleimhäute auf Trockenheit und Auffälligkeiten sowie Haut auf Faltenbildung überprüfen
Anzeichen der Austrocknung (wie fehlender Hautglanz), trockene Haut und Schleimhäute
Eingesunkene Augen
Inspektion möglicher Verletzungen
Ggf. Hinweise für einen Infektfokus
Palpation:
Hautturgor überprüfen
Tipp
Überprüfung des Hautturgors
Zur Überprüfung des Hautturgors wird die Hautfalte an der Handrückseite oder am Unterarm angehoben. Bleibt die Hautfalte länger stehen, weist dies auf einen Flüssigkeitsmangel hin.
Hauttemperatur peripherer Bereiche ertasten und Erhebung der Rekapillarisierungszeit zur Beurteilung einer etwaigen Zentralisation
Perkussion:
Die Perkussion ist im Rahmen der Exsikkose-Diagnostik weniger relevant, sollte jedoch durchgeführt werden, um pathologische Ergüsse, insbesondere im Thoraxbereich auszuschließen
Auskultation:
Normalerweise sind die Atemgeräusche unauffällig
Bei Zeichen einer Hypovolämie kann es zu einer flachen, schnellen Atmung kommen
Ggf. Hinweise für einen Infektfokus
Vitalparameter:
Die Überprüfung der Vitalparameter kann insbesondere durch die Kontrolle von Blutdruck und Herzfrequenz ein Schockgeschehen früh anzeigen
Im Rahmen einer Exsikkose kann eine Hypotonie und eine Tachykardie vorliegen
Auch eine niedrige Sauerstoffsättigung kann im Zusammenhang mit einer eingeschränkten Kreislaufsituation stehen
Erhöhte Körpertemperaturals Hinweis für einen Infekt
Tipp
BZ-Messung nicht vergessen! Im Rahmen einer Hyperglykämie werden verstärkt Elektrolyte und Wasser ausgeschieden, folglich kann eine Exsikkose entstehen. Der Blutzucker kann durch eine geringe Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr auch erniedrigt sein.
Info
Klinischer Exkurs
Im präklinischen Bereich ist keine Bildgebung erforderlich, klinisch kann jedoch eine Ultraschall-Untersuchung Hinweise liefern: Eine Sonografie der Vena cava inferiorkann Hinweise auf den Flüssigkeitsstatus geben.
Achtung
Die Exsikkose stellt ein sehr heterogenes Krankheitsbild dar. Die diagnostichen Mittel haben eine geringe Sensitivität und Spezifität für eine Exsikkose.Daherist es wichtig, sie differenzialdiagnostisch von einer Sepsis, kardiovaskulären Ereignissen, neurologischen Ursachen (Schlaganfall), metabolischen Geschehen (Hypoglykämie, Hyperglykämie, Hypo-, Hypernatriämien), Synkopen, Einnahmefehlern oder neuen Medikamenten als Ursache der Symptomatik abzugrenzen bzw. Ursachen für die Exsikkose auszuschließen.
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Therapie
Spezifische Therapie
Flüssigkeitsgabe:
Bei Bewusstseinsklarheit: orale Rehydratation
Bei Bewusstseinsstörungen: intravenöse Infusion (z.B. NaCl 0,9 %)
Die Flüssigkeitsgabe sollte langsam erfolgen,um eine Überlastung des Kreislaufs zu vermeiden
Merke
Intravenöse Infusion langsam anpassen, um Überwässerung zu vermeiden, insbesondere bei älteren und herzkranken Patient:innen. Eine kontinuierliche Überwachung ist notwendig, um mögliche Komplikationen frühzeitig zu erkennen und gegenzusteuern.
Weitere Maßnahmen
Lagerung:
Flachlagerung zur Verbesserung der Hirndurchblutung, Beine leicht angehoben, um den venösen Rückstrom zu unterstützen
Bei Patient:innen mit Atemnot oder kardialer Belastung (z.B. Herzinsuffizienz) Oberkörper erhöht lagern
Vitalparameter-Überwachung:
Regelmäßige Kontrolle der Herzfrequenz, des Blutdrucks, der Sauerstoffsättigung und der Atmung
Sauerstoffgabe:
Bei Zeichen einer Hypoxie (Sauerstoffsättigung unter 92 %) sollte Sauerstoff verabreicht werden, um eine Minderversorgung zu vermeiden
Achtung
Bei einer nicht adäquaten Kreislaufsituation mit Zentralisation durch ein zu geringes intravasales Volumen, kann die Sauerstoffmessung am Finger falsche Werte liefern.
Maßgeblich für die Einleitung einer Sauerstofftherapie sollte also die Symptomatik des/der Patient:in sein.
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Besondere Situationen
Chronisch kranke Patient:innen:
Präklinisch kann es durch zu schnelle Flüssigkeitsgabe bei älteren Patient:innen zu einer Überwässerung kommen, die eine Lungenstauung und Atemnot verursachen kann. Insbesondere bei vorbestehender Herzinsuffizienz ist dies eine häufige Komplikation. Eine kontinuierliche Anpassung der Infusionsgeschwindigkeit und eine engmaschige Überwachung der Vitalzeichen sind essenziell, um eine Überwässerung zu vermeiden und frühzeitig zu erkennen.
Achtung
Besonders bei älteren und herzkranken Patient:innen ist eine langsame Flüssigkeitsgabe sicherzustellen. Eine zu schnelle Infusion kann zu einer akuten kardialen Dekompensation führen, die schwerwiegende Folgen haben kann.
Sepsis:
Da sich die Symptome einer Sepsis und einer Exsikkose präklinisch ähneln können, ist es entscheidend, eine Sepsis frühzeitig zu erkennen, da sie einen medizinischen Notfall darstellt und mit einer hohen Mortalität einhergeht. Um Risikopatient:innen frühzeitig zu identifizieren, eignet sich der qSOFA-Score.
qSOFA-Score
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Weitere Therapie im klinischen Setting
In dieser Notlage kann es helfen, sich mental auf die nächsten Schritte vorzubereiten. Dafür ist es ratsam, schon auf der Fahrt zum Krankenhaus zu erklären, wie das weitere Procedere im Krankenhaus aussieht und worauf die Person sich potenziell einstellen muss.
Achtung
Da die Therapie je nach aufnehmendem Krankenhaus und Behandler:invariieren kann, empfiehlt es sich nicht, einen bestimmten Behandlungsweg detailliert zu beschreiben. Eine grobe Skizzierung des weiteren Behandlungspfades reicht völlig aus, um Unsicherheiten zu minimieren. Die weiteren Informationen dienen ausschließlich eurer Information als Fachpersonal!
Im Krankenhaus erfolgt eine genaue Überwachung des Flüssigkeitshaushalts und der Elektrolyte. Die Flüssigkeitszufuhr wird gegebenenfalls angepasst und die zugrunde liegende Ursache der Exsikkose wird behandelt (z. B. Durchfall, Diuretika-Anpassung).
Bei schwerer Dehydration erfolgt die Behandlung auf der Intensivstation, um eine kontinuierliche Überwachung zu gewährleisten. Zusätzlich erfolgt die Behandlung begleitender Symptome und Befunde, wie etwa von Elektrolytstörungen oder einer Hyperglykämie. Wenn beispielsweise eine Hyponatriämie besteht, wird eine vorsichtige Anpassung der Natriumwerte angestrebt, um schwerwiegende Komplikationen wie eine zentrale pontine Myelinolyse(durch zu schnellen Natriumanstieg verursachte Demyelinisierung und daraus resultierende neurologische Symptome) zu vermeiden.
Ziele in der klinischen Therapie
Intensivierte Flüssigkeitstherapie:
Balancierte Elektrolytlösungen, ggf. mit Elektrolytüberwachung und Anpassung der Elektrolytzufuhr
Insbesondere Natrium, Kalium und Magnesium sollen ausgeglichen werden
Laboranalysen:
Elektrolyte, Nierenwerte, Blutzucker, Hämoglobin, Hämatokrit, um den Schweregrad der Dehydration und eventuelle Begleitstörungen zu erkennen
Auch pH-Wert-Entgleisungen können mit einer Exsikkose einhergehen, was eine frühe Blutgasanalyse unumgänglich macht
Medikamentenanpassung:
Gegebenenfalls Anpassung von Diuretika, falls diese zur Entstehung der Exsikkose beigetragen haben
Flüssigkeitsbilanzierung:
Exakte Dokumentation der Einfuhr und Ausfuhr, um die Wirksamkeit der Therapie zu kontrollieren
Auch regelmäßige Gewichtskontrollen können notwendig sein, um die Einlagerung von Wasser im Gewebe frühzeitig erkennen zu können
Es sollte ein besonderes Augenmerk auf die Nierenfunktion gelegt werden. Bei einer Exsikkose kann es zu einer akuten prärenalen Nierenschädigung kommen
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Transport
Die Wahl des Zielkrankenhausesist stark abhängig vom vorliegenden Notfall. Wird initial das falsche Krankenhaus ausgesucht, kann es zu großen Verzögerungen kommen. Bei einer Exsikkose ist die Aufnahme in ein internistisches Krankenhausmit Notaufnahme für eine adäquate Weiterbehandlung die richtige Wahl. Je nach Alter der betroffenen Person ist eine angegliederte geriatrische Abteilung von Vorteil.
Vor Beginn des Transports sollte ein stabiler Zustand erzielt worden sein. Dafür ist eine regelmäßige Kontrolle von Blutdruck und Herzfrequenz notwendig. Auch die Applikation eines intravenösen Zugangs zur Flüssigkeitsgabe sollte schon vor dem Transport erfolgt sein.
Insbesondere bei Patient:innen mit ausgeprägter Verwirrtheit kann eine vertraute Begleitperson sinnvoll sein, um Ängste zu reduzieren und die Situation zu beruhigen. Auch die Erhebung der Fremdanamnese ist in einem solchen Fall wichtig und wird gern durch das aufnehmende ärztliche Personal im Krankenhaus selbst durchgeführt.
Falls ein Medikationsplan oder Arztbrief vorliegt, sollte dieser, wenn möglich, mitgenommen werden.
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Prüfungswissen
Definition:
Exsikkose = Dehydration aufgrund von Flüssigkeitsverlust, häufig verbunden mit Elektrolytstörungen
Kann lebensbedrohlich werden, wenn sie unbehandelt bleibt
Ursachen:
Geringe Flüssigkeitszufuhr: Besonders bei älteren Menschen, die ihr Durstgefühl verlieren
Erhöhter Verlust: Durch Schwitzen, Erbrechen, Durchfall, starke körperliche Aktivität
Medikamente:Diuretika, Laxanzien, Antidepressiva, Medikamente mit anticholinergen Nebenwirkungen
Flüssigkeitsbilanzierung und ggf. Gewichtskontrollen: Dokumentation der Ein- und Ausfuhr
Medikamentenanpassung: Diuretika können zur Exsikkose beitragen
Besondere Situationen:
Langsame Flüssigkeitsgabe bei älteren oder herzkranken Patient:innen, um Überwässerung und kardiale Dekompensation zu vermeiden
Engmaschige klinische Kontrollen, um Überwässerung zu detektieren
Transport:
Zielkrankenhaus: Notaufnahme mit internistischem Schwerpunkt, ggf. mit geriatrischer Abteilung
Überwachung: Regelmäßige Kontrolle von Herzfrequenz, Blutdruck, Sauerstoffsättigung und Atmung
Begleitperson: Kann bei verwirrten Patient:innen sinnvoll sein, um Ängste zu reduzieren und eine Fremdanamnese zu ermöglichen
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