Exsikkose (RD)

Um den Einstieg in das Thema Exsikkose etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte. 

Das Szenario

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Unklare Bewusstseinsveränderung
• Ort: Pflegeheim
• Alarmzeit: 11:45 Uhr
• Anrufer:in: Pflegekraft
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo:
  • 75-jähriger männlicher Patient
  • Seit mehreren Tagen zunehmende Schwäche und reduzierter Allgemeinzustand
  • Deutlich verminderte Flüssigkeitsaufnahme in den vergangenen Tagen
  • Aktuell unklare Bewusstseinsveränderung

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes werden Sie von Pflegekräften am Eingang empfangen und zum Zimmer des Patienten begleitet.

Die Lage stellt sich wie folgt dar:

• Das Pflegepersonal berichtet, dass der Patient seit etwa 48 Stunden nur geringe Mengen Flüssigkeit zu sich genommen hat
• In den vergangenen Tagen sei eine zunehmende Schwäche und Apathie aufgefallen
• Der Patient ist bettlägerig und weist eine bekannte kardiale Vorerkrankung auf
• Aktuell reagiert er nur eingeschränkt auf Ansprache und wirkt deutlich vigilanzgemindert
• Trotz wiederholter Unterstützung durch das Pflegepersonal konnte keine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme erreicht werden
• Zudem wurde eine erhöhte Körpertemperatur festgestellt

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit Exsikkose aussehen könnte. 

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würden diese meist hinten angestellt. 

x	Keine kritischen Blutungen
A	Freie Atemwege Keine Zeichen einer Verlegung Schleimhäute trocken, rissig und stumpf	Kein  A-Problem
B	Inspektorisch: Flache Atmung Auskultatorisch: Atmung flach, ohne pathologische Atemmuster oder Atemgeräusche Tachypnoe bei ca. 22 Atemzügen/Minute	Mittelbares  B-Problem
C	Hautkolorit blass Hautturgor vermindert Kalte Extremitäten Recap-Zeit: 3 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses an der A. radialis: Rhythmisch Schwach tastbar Tachykard bei ca. 110/Minute Blutdruck: 110/79 mmHg	Mittelbares  C-Problem
D	Wach, ansprechbar, etwas desorientiert GCS 13 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 4 Beste motorische Reaktion: 5 Verzögerte Reaktion Keine fokalneurologischen Defizite Pupillenkontrolle Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Akutes  D-Problem
E	Keine Verletzungen ersichtlich Insgesamt auffällig schwach Symptome Schwindel Schwäche Desorientierung Allergien/Infektionen: keine bekannt Medikamente: Medikamentenplan liegt nicht vor Patientengeschichte: Z.n. Bypass-OP 2018, arterieller Hypertonus, Hypercholesterinämie Letzte Einname von Getränken: zuletzt deutlich weniger getrunken, lehnt Getränke zumeist ab Ereignis: kein Erbrechen, kein Durchfall Risikofaktoren: älterer Patient, hat zuletzt wenig getrunken	Kein  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

 Definition

Exsikkose

Exsikkose bezeichnet eine ausgeprägte Form der Dehydratation, bei der ein erheblicher Verlust von Flüssigkeit und Elektrolyten zu einer deutlichen Austrocknung des Organismus führt. Durch den resultierenden Volumenmangel im Intravasalraum sowie die verminderte Gewebshydratation entsteht ein akuter Zustand, der unbehandelt lebensbedrohliche Folgen haben kann.

Terminologische Abgrenzung

 Info

Die Einteilung in isotone, hypotone und hypertone Formen bezieht sich primär auf die Dehydratation. Da die Exsikkose die klinisch manifeste und schwerere Ausprägung einer Dehydratation darstellt, wird diese Klassifikation in der klinischen Praxis häufig auch auf Exsikkosen übertragen.

 Merke

Eine Exsikkose entsteht, wenn der Flüssigkeitsverlust des Körpers die Flüssigkeitsaufnahme übersteigt und dadurch ein relevanter Wasser- und Volumenmangel entsteht.

Häufige Ursachen sind:

• Unzureichende Flüssigkeitszufuhr, insbesondere bei älteren, pflegebedürftigen oder bewusstseinsgestörten Personen
• Erhöhte Flüssigkeitsverluste über die Nieren, den Gastrointestinaltrakt, die Haut oder die Atemwege
• Pathologische Flüssigkeitsverluste beispielsweise bei Diabetes mellitus, Diabetes insipidus, Erbrechen, Diarrhö oder großflächigen Verbrennungen
• Begünstigende Faktoren wie Fieber, starkes Schwitzen, Hyperventilation oder eine unzureichende Flüssigkeitssubstitution

 Info

Abhängig von der Ursache der Exsikkose treten Elektrolytverschiebungen in unterschiedlichem Ausmaß auf, die maßgeblich die klinische Symptomatik und den Schweregrad beeinflussen können.

 Merke

Reminder: physiologische Grundlagen

• Flüssigkeitsverteilung im Körper: Das Gesamtkörperwasser entspricht etwa 60 % des Körpergewichts. Davon befinden sich rund ⅔ im Intrazellulärraum (IZR) und ⅓ im Extrazellulärraum (EZR), der sich in Interstitium und Plasma unterteilt

  

• Wasserbilanz: 
  • Täglich werden etwa 2,6 Liter Flüssigkeit aufgenommen (Getränke, Nahrung, Oxidationswasser) und in ähnlicher Menge über Urin, Haut, Lunge und Stuhl ausgeschieden.
  • Negative Wasserbilanz: Übersteigen die Flüssigkeitsverluste die Aufnahme, entsteht eine Dehydratation bzw. Exsikkose
  • Positive Wasserbilanz: Übersteigt die Flüssigkeitsaufnahme die Ausscheidung, resultiert eine Hyperhydratation
• Isotone Dehydratation: Wasser- und Natriumverlust erfolgen im gleichen Verhältnis → Serumnatrium normal
• Hypotone Dehydratation: Natriumverlust überwiegt → Serumnatrium ↓ → Wasser tritt in die Zellen ein → Gefahr eines Hirnödems
• Hypertone Dehydratation: Wasserverlust überwiegt → Serumnatrium ↑ → Wasser tritt aus den Zellen aus → Zelldehydratation
• Regulationsmechanismen:
  • ADH (Vasopressin): Ein Anstieg der Plasmaosmolarität oder eine Abnahme des Blutvolumens stimuliert die ADH-Freisetzung. Dadurch steigt die Wasserrückresorption in den Sammelrohren der Niere → Wasserretention ↑, Osmolarität ↓
  • RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System): Verminderte renale Perfusion oder ein Natriummangel aktivieren das RAAS → Natrium- und Wasserresorption ↑ → Blutdruck ↑ und Volumen ↑
  • ANP und BNP: Eine erhöhte Vorhof- bzw. Ventrikelfüllung führt zur Freisetzung von ANP/BNP → Hemmung der Natriumresorption und Förderung der Diurese → Volumen ↓ und Blutdruck ↓
  • Durstmechanismus: Eine erhöhte Osmolarität oder ein vermindertes Blutvolumen aktivieren das Durstzentrum im Hypothalamus → Wasseraufnahme ↑

Alle Regulationsmechanismen sind eng miteinander verknüpft und dienen der konstanten Aufrechterhaltung von Osmolarität, intravasalem Volumen und Blutdruck.

Wasser- und Elektrolytverlust

• Isotone Verluste: proportionaler Verlust von Wasser und Natrium (z.B. Blutungen, Gastroenteritis) → Extrazellulärvolumen ↓, Osmolalität unverändert
• Hypotone Verluste: Natriumverlust übersteigt den Wasserverlust (z.B. Erbrechen, Diuretikatherapie) → Wasser verschiebt sich in die Zellen → extrazelluläres Volumen ↓, Zellödem
• Hypertone Verluste: Wasserverlust übersteigt den Natriumverlust (z.B. Fieber, starkes Schwitzen, Diabetes insipidus) → Osmolalität ↑ → Wasser tritt aus den Zellen aus → zelluläre Schrumpfung

Osmotische und hormonelle Regulation

• ADH-Aktivierung: erhöhte Osmolalität wird durch Osmorezeptoren im Hypothalamus registriert → ADH-Sekretion ↑ → gesteigerte Wasserrückresorption in der Niere
• RAAS-Aktivierung: Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems → Natrium- und Wasserretention ↑ → Stabilisierung des intravasalen Volumens
• Durstreaktion: Stimulation des Durstzentrums im Hypothalamus → Flüssigkeitsaufnahme ↑

Hämodynamische Folgen

• Volumenmangel: Abnahme des Plasmavolumens → venöser Rückstrom ↓ → Schlagvolumen ↓ → kompensatorisch Tachykardie und Vasokonstriktion ↑
• Kompensation: Sympathikusaktivierung und hormonelle Gegenregulation dienen der Aufrechterhaltung von Blutdruck und Organperfusion
• Fortschreitende Exsikkose: zunehmender Volumenmangel → Hypotonie, verminderte Hautdurchblutung und verlängerte Rekapillarisierungszeit
• Organhypoperfusion: anhaltende Minderperfusion der Nieren → Gefahr eines prärenalen Nierenversagens

Zelluläre und systemische Effekte

• Zelldehydratation: Erhöhte Osmolarität des Extrazellulärraums → Wasser tritt aus den Zellen aus → insbesondere im Gehirn Gefahr von Desorientierung, Krampfanfällen oder Koma
• Hämokonzentration: Volumenmangel führt zu einer relativen Zunahme zellulärer Blutbestandteile → Hämatokrit ↑ und erhöhtes Thromboserisiko
• Endstadium: Ausgeprägte Hypovolämie in Kombination mit Elektrolytstörungen → Gefahr eines Multiorganversagens

 Merke

Zusammenfassung: die kritischen Probleme einer Exsikkose

• Volumenmangel → venöser Rückstrom ↓ → Schlagvolumen ↓ → Tachykardie und Vasokonstriktion
• Fortschreitende Hypovolämie → Hypotonie und Organhypoperfusion
• Nierenminderperfusion → Gefahr eines prärenalen Nierenversagens
• Zelldehydratation (v.a. bei hypertoner Exsikkose) → Desorientierung, Krampfanfälle oder Koma
• Zellödem (v.a. bei hypotoner Exsikkose) → Gefahr eines Hirnödems
• Hämokonzentration → erhöhtes Thromboserisiko
• Schwere Exsikkose → hypovolämischer Schock
• Ausgeprägte Exsikkose mit Elektrolytstörungen → Multiorganversagen

Typische Zeichen

• Trockene Haut: Verminderte Hautfeuchtigkeit und reduzierte Elastizität mit stehenden Hautfalten 
• Trockene Schleimhäute: Trockene, klebrige Mund- und Zungenschleimhaut als Ausdruck des Flüssigkeitsmangels
• Eingesunkene Augen: Verminderte Gewebshydratation mit eingesunkenen oder halonierten Augen sowie reduzierter Tränenproduktion
• Eingefallene Fontanelle: typisches Zeichen bei Säuglingen mit ausgeprägtem Flüssigkeitsdefizit
• Durstgefühl: Physiologische Reaktion auf den Wasserverlust, bei älteren oder bewusstseinsgestörten Personen häufig abgeschwächt
• Verminderte Venenfüllung: Geringe Füllung peripherer Venen bzw. flache Halsvenen infolge des intravasalen Volumenmangels

Generalisierte Zeichen 

• Schwäche, Müdigkeit und Benommenheit: Folgen der verminderten Organ- und Gewebeperfusion
• Desorientierung: Ausdruck einer beeinträchtigten zerebralen Durchblutung oder Hyperosmolarität
• Tachykardie und Hypotonie: Kompensationsmechanismen bei intravasalem Volumenmangel
• Schwacher Puls und verlängerte Rekapillarisierungszeit: Hinweise auf eine eingeschränkte periphere Perfusion
• Kühle, blasse Extremitäten: Zeichen der zentralisierten Kreislaufregulation, ggf. mit Zyanose
• Oligurie oder Anurie: Verminderte Urinausscheidung als Folge der renalen Wasserretention
• Konzentrierter Urin: Ausdruck der gesteigerten Wasserrückresorption in der Niere
• Laborveränderungen: Hämatokritanstieg sowie mögliche Veränderungen des Serumnatriums
• Kreislaufinstabilität: Fortschreitender Volumenmangel bis zum hypovolämischen Schock
• Neurologische Symptome bei schwerer Hypernatriämie: Muskelhypertonie, Krampfanfälle und Vigilanzminderung als Zeichen der zerebralen Zelldehydratation

 Achtung

Die Exsikkose ist ein heterogenes Krankheitsbild mit häufig unspezifischen Symptomen. Einzelne klinische Befunde besitzen nur eine begrenzte Aussagekraft, weshalb die Diagnose stets im Gesamtkontext bewertet werden sollte.

Wichtig ist die Abgrenzung gegenüber Differenzialdiagnosen wie Sepsis, kardiovaskulären Ereignissen, Schlaganfall, Hypo- oder Hyperglykämie, Elektrolytstörungen, Synkopen sowie Medikamentennebenwirkungen oder Einnahmefehlern. Gleichzeitig sollten mögliche Ursachen der Exsikkose gezielt identifiziert werden.

Anamnese

• S (Symptome): Schwindel, Müdigkeit, Schwäche, Benommenheit, Appetitlosigkeit, Durst, trockene Schleimhäute sowie verminderte Urinausscheidung mit konzentriertem, dunklem Urin
  • Fortgeschrittene Exsikkose: Kopfschmerzen, Desorientierung oder Bewusstseinsstörungen bei ausgeprägtem Flüssigkeitsmangel
• A (Allergien, Infektionen): Relevante Allergien sowie akute Infektionen erfragen. Insbesondere Gastroenteritiden und fieberhafte Erkrankungen können zu erhöhten Flüssigkeitsverlusten führen.
• M (Medikation): Einnahme von Diuretika, Antidiabetika (z.B. SGLT-2-Hemmern), Laxantien oder Medikamenten mit anticholinergen Nebenwirkungen
  • Wichtig sind Medikamente, die Flüssigkeitsverluste fördern, das Durstempfinden vermindern oder eine Hypotonie bei Volumenmangel verstärken können
• P (Patientengeschichte): Trinkverhalten, Mobilität und Vorerkrankungen erfragen. Besondere Bedeutung haben Demenz, Dysphagie, chronische Niereninsuffizienz oder Herzinsuffizienz
• L (Letzte…): Zeitpunkt und Menge der letzten Flüssigkeitsaufnahme, Zeitpunkt der letzten Miktion sowie Veränderungen der Urinfarbe erfragen
  • Hinweise auf Erbrechen, Diarrhö oder vermehrtes Schwitzen berücksichtigen
• E (Ereignis): Die Symptomatik entwickelt sich häufig im Zusammenhang mit Erbrechen, Durchfall, Fieber, Hitzeexposition, körperlicher Belastung oder einer unzureichenden Flüssigkeitsaufnahme
• R (Risiko): Höheres Lebensalter, Demenz, chronische Niereninsuffizienz, Diuretikatherapie, Diabetes mellitus sowie Hitzeperioden erhöhen das Risiko einer Exsikkose
• S (Schwangerschaft): Bei Schwangeren besteht speziell in der Spätschwangerschaft oder bei Hyperemesis gravidarum (schwere Form der Schwangerschaftsübelkeit) ein erhöhter Flüssigkeitsbedarf und damit ein erhöhtes Risiko für eine Exsikkose

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf eine Exsikkose abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Haut: Trockene, matte und wenig elastische Haut als Hinweis auf einen Flüssigkeitsmangel
  • Stehende Hautfalten: klassisches Zeichen einer Exsikkose durch verminderten Hautturgor
  • Blasse Haut oder periphere Zyanose: Hinweis auf Hypovolämie und eingeschränkte periphere Perfusion
• Schleimhäute: Trockene Mundschleimhaut, verminderte Speichelbildung oder belegte Zunge als Zeichen der Dehydratation
• Augen: Eingesunkene Augen und reduzierte Tränenproduktion als Ausdruck eines ausgeprägten Flüssigkeitsdefizits
• Allgemeinzustand: Apathie sowie mögliche neurologische Auffälligkeiten wie Desorientierung oder Somnolenz bei fortgeschrittener Exsikkose
• Infektfokus: Kontrolle auf Fieber, Husten, Hautinfektionen, Dekubitalulzera oder Zeichen eines Urogenitalinfekts als mögliche Ursache erhöhter Flüssigkeitsverluste

Palpation: 

• Hautturgor: Verminderte Hautelastizität mit stehender Hautfalte am Handrücken oder Unterarm als Hinweis auf einen Flüssigkeitsmangel
• Periphere Durchblutung: Kalte oder kaltschweißige Extremitäten als Zeichen einer Zentralisation bei Volumenmangel
• Rekapillarisierungszeit: Verlängerung über 2 Sekunden als Hinweis auf eine eingeschränkte Mikrozirkulation
• Puls: häufig tachykard und schwach tastbar als Ausdruck einer Hypovolämie

Perkussion: 

• Unauffälliger Klopfschall: In der Regel kein direkter Hinweis auf das Ausmaß der Exsikkose
  • Auffällige Perkussionsbefunde: Sprechen eher für zugrunde liegende Erkrankungen als für die Exsikkose selbst

Auskultation: 

• Unauffällige Auskultation: Häufig regelrechte Atemgeräusche 
• Atemgeräusche: Bei ausgeprägter Hypovolämie flache und beschleunigte Atmung als kompensatorische Reaktion möglich
• Hinweise auf Infektfokus: Rasselgeräusche bei Pneumonie, auffällige Darmgeräusche bei gastrointestinalen Ursachen sowie Fieber als möglicher Auslöser der Exsikkose
• Auffällige Auskultationsbefunde: Sprechen häufig für die Ursache der Exsikkose (z.B. Infektion) und weniger für den Flüssigkeitsmangel selbst

Vitalparameter

 Tipp

Blutzuckermessung nicht vergessen

Sowohl eine Hyperglykämie als auch eine Hypoglykämie können mit Zeichen einer Exsikkose einhergehen.

• Hyperglykämie: Durch die osmotische Diurese werden vermehrt Wasser und Elektrolyte ausgeschieden, wodurch ein ausgeprägter Flüssigkeitsmangel entstehen kann
• Hypoglykämie: Bei unzureichender Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme kann der Blutzuckerspiegel erniedrigt sein und zu Bewusstseinsstörungen beitragen

Orientierende neurologische Untersuchung

• Vigilanz: Beurteilung des Bewusstseinszustands, beispielsweise mittels GCS-Score
• Sprache: Überprüfung von Sprachverständnis und Sprachproduktion auf Hinweise für neurologische Defizite
• Pupillenstatus: Kontrolle von Pupillengröße, Symmetrie und Lichtreaktion sowie möglicher Blickabweichungen
• Motorik: orientierende Kraftprüfung der oberen und unteren Extremitäten unter Beachtung von Seitendifferenzen
• Fokalneurologische Zeichen: Fazialisparese, Hemiparese, Sensibilitätsstörungen oder andere Herdzeichen als Hinweis auf eine neurologische Ursache des Bewusstseinsverlustes

Weiterführende apparative Diagnostik

• 12-Kanal-EKG: Beurteilung von Herzfrequenz, Rhythmus und möglichen Elektrolytstörungen als Ursache oder Folge der Exsikkose
  • Hypokaliämie: Abflachung der T-Wellen, U-Wellen, ST-Senkungen 
  • Hyperkaliämie: hohe, spitze T-Wellen, abgeflachte P-Wellen, verlängerte PQ-Zeit, QRS-Verbreiterung oder Bradykardie 
  • Hypokalzämie: verlängerte QT-Zeit 
  • Hyperkalzämie: verkürzte QT-Zeit 
  • Tachykardie: häufig Ausdruck einer kompensatorischen Sympathikusaktivierung bei intravasalem Volumenmangel
• Ggf. Ultraschall (Abdomen / Pleura): Fokussierte sonografische Untersuchung zum Nachweis freier Flüssigkeit, eines Aszites oder anderer Begleitbefunde
  • Freie Flüssigkeit oder Aszites: können Hinweise auf alternative Ursachen einer Hypotonie oder auf relevante Begleiterkrankungen liefern
  • Orientierende Volumenbeurteilung: unterstützt die Einschätzung der Kreislaufsituation hauptsächlich bei multimorbiden Patient:innen

 Info

Eine Sonografie ist bei Exsikkose in der Regel nicht erforderlich. Sie kann jedoch zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose beitragen und dabei helfen, wichtige Differenzialdiagnosen auszuschließen.

 Merke

Im präklinischen Umfeld steht die symptomorientierte Rehydratation im Vordergrund. Die Therapie der Wahl ist die Gabe von balancierten, isotonen Vollelektrolytlösungen in individuell angepassten Bolusgaben unter kontinuierlicher klinischer und hämodynamischer Überwachung.

Basismaßnahmen

• Lagerung:
  • Kreislaufstabile Patient:innen: Bequeme Lagerung, bei Schwindel oder orthostatischen Beschwerden vorzugsweise in Flachlagerung
  • Hypotonie oder ausgeprägter Volumenmangel: Flachlagerung, gegebenenfalls mit Hochlagerung der Beine zur Verbesserung des venösen Rückstroms
• Sauerstoffgabe: bedarfsorientierte Sauerstofftherapie bei Hypoxämie oder respiratorischer Beeinträchtigung
• Angepasstes Atemwegsmanagement: Sicherung und regelmäßige Kontrolle der Atemwege bei Vigilanzminderung oder Bewusstseinsstörung
• Monitoring und Basisdiagnostik: Kontinuierliche Überwachung mittels EKG, SpO₂, Blutdruck- und Atemfrequenzkontrollen sowie wiederholte Blutzuckermessungen
• Venöser Zugang: Anlage eines intravenösen Zugangs zur Volumentherapie sowie für weiterführende therapeutische Maßnahmen
• Ursachenorientiertes Vorgehen: Identifikation und Behandlung möglicher Auslöser wie Infektionen, gastrointestinale Verluste, Fieber, Medikamentennebenwirkungen oder unzureichende Flüssigkeitsaufnahme
• Begleiterkrankungen: Beachtung und Mitbehandlung relevanter Grunderkrankungen, insbesondere Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz oder Diabetes mellitus
• Transportentscheidung: Risikostratifizierung zur Entscheidung über ambulante Weiterbetreuung oder stationäre Aufnahme, insbesondere bei ausgeprägter Exsikkose, Kreislaufinstabilität oder relevanten Begleiterkrankungen

Spezifische Maßnahmen

• Volumentherapie: Intravenöse Flüssigkeitssubstitution mittels Vollelektrolytlösungen initial 250-500ml i.v., bei Bedarf wiederholbar 
  • Besondere Vorsicht bei Herz- oder Niereninsuffizienz: Flüssigkeitstherapie zurückhaltend titrieren und auf Zeichen einer Volumenüberladung achten
  • Kinder: Volumensubstitution mit VEL initial 20 ml/kgKG i.v. als Bolus, Wiederholung abhängig vom klinischen Ansprechen
  • Therapiesteuerung: Ziel sind eine Verbesserung der Kreislaufsituation, ein systolischer Blutdruck > 90 mmHg sowie eine Herzfrequenz < 100/min

 Achtung

Zur Volumentherapie werden bevorzugt balancierte Vollelektrolytlösungen eingesetzt, da größere Mengen NaCl 0,9 % eine hyperchlorämische metabolische Azidose begünstigen können.

Herzinsuffizienz

Bei Patient:innen mit Herzinsuffizienz kann trotz klinischer Exsikkosezeichen gleichzeitig eine erhöhte Gefahr der Volumenüberlastung bestehen.

• Pathophysiologie: Eingeschränkte kardiale Pumpfunktion begrenzt die Kompensationsfähigkeit bei Volumengaben
• Therapeutische Besonderheiten: Flüssigkeitsgabe nur vorsichtig und schrittweise unter engmaschigem Monitoring
• Therapieziel: Erreichen einer Normovolämie bei gleichzeitiger Vermeidung einer Volumenüberlastung

Chronische Niereninsuffizienz

Bei chronischer Niereninsuffizienz ist die Anpassung des Wasser- und Elektrolythaushalts eingeschränkt.

• Besonderheiten: Erhöhtes Risiko für Elektrolytstörungen, insbesondere eine Hyperkaliämie
• Therapeutische Besonderheiten: Flüssigkeitszufuhr orientiert sich an Urinmenge und Kreislaufzustand
• Differenzialdiagnostische Bedeutung: Volumentherapie muss individuell angepasst werden, um eine Volumenüberladung zu vermeiden

Ältere Menschen

Bei älteren Menschen besteht ein erhöhtes Risiko für eine Exsikkose durch vermindertes Durstempfinden, eingeschränkte Mobilität, Diuretikatherapie oder kognitive Einschränkungen.

• Besonderheiten: Erhöhtes Risiko für Hypotonie, Hypoperfusion, Stürze und Delir
• Therapeutische Besonderheiten: Flüssigkeitszufuhr langsam und kontrolliert, um eine kardiale Überlastung zu vermeiden
• Differenzialdiagnostische Bedeutung: Bei Herzinsuffizienz Gefahr eines Lungenödems bei zu rascher Volumengabe

Kinder und Säuglinge

Kinder und Säuglinge reagieren aufgrund ihres hohen Körperwasseranteils und erhöhten Flüssigkeitsumsatzes besonders empfindlich auf Flüssigkeitsverluste.

• Typische Ursachen: Fieber, Diarrhö, Erbrechen oder Stoffwechselstörungen
• Besonderheiten: Rasche Entwicklung einer klinisch relevanten Exsikkose
• Volumentherapie: Alters- und gewichtsadaptierte Gabe von Elektrolytlösungen
• Besondere Vorsicht: Zu schnelle Natriumkorrekturen können ein Hirnödem verursachen

Menschen mit Diabetes mellitus

Bei Diabetes mellitus kann eine Exsikkose infolge einer osmotischen Diurese bei Hyperglykämie entstehen.

• Pathophysiologie: Glukoseverlust über den Urin → osmotische Diurese → Volumenmangel
• Besonderheiten: Exsikkose kann Hinweis auf eine Erstmanifestation oder eine hyperglykämische Stoffwechselentgleisung sein
• Therapeutische Besonderheiten: Initiale Volumensubstitution mit isotonen Elektrolytlösungen

Hitzebedingte Dehydratation

Durch hohe Umgebungstemperaturen kann es zu Flüssigkeitsverlusten kommen, die die körpereigenen Kompensationsmechanismen überfordern.

• Risikogruppen: Ältere Menschen, Herz- oder Nierenkranke sowie Patient:innen unter Diuretika, ACE-Hemmern, SGLT2-Inhibitoren oder Anticholinergika
• Pathophysiologie: Vermehrtes Schwitzen → Flüssigkeitsverlust → Blutdruckabfall und Volumenmangel
• Therapeutische Besonderheiten: Frühzeitige Flüssigkeitszufuhr und körperliche Schonung

Menschen mit neurologischen Erkrankungen oder Demenz

Neurologische Erkrankungen und Demenz können die Wahrnehmung von Durst sowie die selbstständige Flüssigkeitsaufnahme beeinträchtigen.

• Besonderheiten: Gestörtes Durstempfinden und eingeschränkte Kommunikationsfähigkeit erhöhen das Exsikkoserisiko
• Therapeutische Besonderheiten: strukturierte Trinkpläne und regelmäßige Flüssigkeitsbilanzierung
• Unterstützende Maßnahmen: Bei Bedarf assistierte Flüssigkeitszufuhr oder subkutane Infusionstherapie im geriatrischen Setting
• Therapieziel: Sicherstellung einer ausreichenden Hydratation und Vermeidung rezidivierender Exsikkosen

Zielkrankenhaus

Grundsätzlich richtet sich die Wahl des Zielkrankenhauses nach dem Schweregrad der Exsikkose, den Begleiterkrankungen sowie möglichen Komplikationen.

• Leichte bis moderate Exsikkose: Nächstgelegenes Akutkrankenhaus mit internistischer Notaufnahme oder nach ärztlicher Rücksprache gegebenenfalls ambulante Weiterbehandlung → Kontrolle von Hydratationszustand, Elektrolyten und Nierenfunktion
• Schwere Exsikkose: Klinik mit internistischer Intensivstation → erhöhtes Risiko für hypovolämischen Schock, Nierenversagen und relevante Elektrolytstörungen
• Kinder und Säuglinge: Kinderklinik oder pädiatrische Notaufnahme → erhöhtes Risiko für rasche Flüssigkeitsverluste und Elektrolytverschiebungen

Transportbegleitende Maßnahmen

• Monitoring: Kontinuierliche Überwachung von EKG, Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Vigilanz, bei hämodynamischer Instabilität engmaschige Kontrollen
• Lagerung:
  • Hypotonie oder ausgeprägter Volumenmangel: Flachlagerung bzw. Schocklage zur Verbesserung des venösen Rückstroms
  • Kreislaufstabile Patient:innen: Oberkörperhochlagerung möglich
• Sauerstofftherapie: bedarfsorientierte Sauerstoffgabe bei Hypoxie oder Dyspnoe 
• Infusionstherapie: Fortführung der Volumentherapie mit balancierten Vollelektrolytlösungen in Bolusgaben bis zur Stabilisierung der Kreislaufsituation
• Wärmeerhalt: Vermeidung einer Auskühlung durch geeignete Wärmeerhaltungsmaßnahmen
• Dokumentation: Erfassung von Vitalparametern, Volumentherapie, klinischem Verlauf sowie vermuteter Ursache der Exsikkose

Übergabe in der Klinik

• Strukturierte Übergabe nach standardisierten Schemata wie SINNHAFT oder ISOBAR
• Übergabe relevanter Informationen zu:
  • Vermutete Ursache der Exsikkose
  • Dauer und Ausmaß der verminderten Flüssigkeitsaufnahme
  • Vorbestehenden Flüssigkeitsverlusten (z.B. Erbrechen, Diarrhö, Fieber)
  • Begleiterkrankungen (insbesondere Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz oder Diabetes mellitus)
  • Aktuelle Medikation, insbesondere Diuretika oder SGLT2-Inhibitoren
  • Vitalparametern und klinischen Exsikkosezeichen
  • Durchgeführte Maßnahmen und Ansprechen auf die Volumentherapie
• Hochrisikopatient:innen: Bei schwerer Exsikkose, persistierender Kreislaufinstabilität oder relevanten Begleiterkrankungen frühzeitige Übergabe an das zuständige Schockraum-, oder Intensivteam

Definition

• Dehydratation: Pathophysiologischer Zustand mit Verminderung des Gesamtkörperwassers und möglichen Elektrolytverschiebungen. Typische Zeichen sind Durst, trockene Schleimhäute und verminderte Urinausscheidung
• Exsikkose: Klinisch manifeste, meist fortgeschrittene Form der Dehydratation mit Gewebe- und Kreislaufdehydrierung. Typische Zeichen sind stehende Hautfalten, eingefallene Augen, trockene Schleimhäute, Hypotonie, schwacher Puls und Vigilanzminderung

Ursachen

• Unzureichende Flüssigkeitszufuhr, insbesondere bei älteren, pflegebedürftigen oder bewusstseinsgestörten Personen
• Erhöhte Flüssigkeitsverluste über die Nieren, den Gastrointestinaltrakt, die Haut oder die Atemwege
• Pathologische Flüssigkeitsverluste beispielsweise bei Diabetes mellitus, Diabetes insipidus, Erbrechen, Diarrhö oder großflächigen Verbrennungen
• Begünstigende Faktoren wie Fieber, starkes Schwitzen, Hyperventilation oder eine unzureichende Flüssigkeitssubstitution

Pathophysiologie

 Merke

Die Exsikkose führt zu einem Wasser- und Elektrolytverlust mit intravasalem Volumenmangel.

• Formen:
  • Isotone Verluste: Wasser- und Natriumverlust im gleichen Verhältnis → Extrazellulärvolumen ↓
  • Hypotone Verluste: Natriumverlust überwiegt → Wasser tritt in die Zellen ein → Zellödem
  • Hypertone Verluste: Wasserverlust überwiegt → Wasser tritt aus den Zellen aus → Zelldehydratation
• Kompensationsmechanismen: Aktivierung von ADH, RAAS und Durstzentrum zur Erhöhung der Wasser- und Natriumretention
• Folgen des Volumenmangels: Verminderter venöser Rückstrom → Schlagvolumen ↓ → kompensatorisch Tachykardie und Vasokonstriktion
• Schwere Verläufe: Hypotonie, Organhypoperfusion, prärenales Nierenversagen, neurologische Symptome sowie im Extremfall hypovolämischer Schock und Multiorganversagen.

Klinischer Eindruck

• Trockene Haut und Schleimhäute, stehende Hautfalten
• Eingesunkene Augen, bei Säuglingen ggf. eingefallene Fontanelle
• Durstgefühl und verminderte Venenfüllung
• Schwäche, Müdigkeit, Benommenheit bis zur Desorientierung
• Tachykardie, Hypotonie, schwacher Puls und verlängerte Rekapillarisierungszeit
• Kühle, blasse Extremitäten als Zeichen der Zentralisation
• Oligurie bzw. Anurie und konzentrierter Urin
• Bei schwerer Exsikkose: Kreislaufinstabilität bis zum hypovolämischen Schock sowie neurologische Symptome wie Krampfanfälle oder Vigilanzminderung.

Diagnostik

Inspektion:

• Haut: Trockene, matte und wenig elastische Haut als Hinweis auf einen Flüssigkeitsmangel
  • Stehende Hautfalten: klassisches Zeichen einer Exsikkose durch verminderten Hautturgor
  • Blasse Haut oder periphere Zyanose: Hinweis auf Hypovolämie und eingeschränkte periphere Perfusion
• Schleimhäute: Trockene Mundschleimhaut, verminderte Speichelbildung oder belegte Zunge als Zeichen der Dehydratation
• Augen: Eingesunkene Augen und reduzierte Tränenproduktion als Ausdruck eines ausgeprägten Flüssigkeitsdefizits
• Allgemeinzustand: Apathie sowie mögliche neurologische Auffälligkeiten wie Desorientierung oder Somnolenz bei fortgeschrittener Exsikkose
• Infektfokus: Kontrolle auf Fieber, Husten, Hautinfektionen, Dekubitalulzera oder Zeichen eines Urogenitalinfekts als mögliche Ursache erhöhter Flüssigkeitsverluste

Palpation: 

• Hautturgor: Verminderte Hautelastizität mit stehender Hautfalte am Handrücken oder Unterarm als Hinweis auf einen Flüssigkeitsmangel
• Periphere Durchblutung: Kalte oder kaltschweißige Extremitäten als Zeichen einer Zentralisation bei Volumenmangel
• Rekapillarisierungszeit: Verlängerung über 2 Sekunden als Hinweis auf eine eingeschränkte Mikrozirkulation
• Puls: häufig tachykard und schwach tastbar als Ausdruck einer Hypovolämie

Perkussion: 

• Unauffälliger Klopfschall: In der Regel kein direkter Hinweis auf das Ausmaß der Exsikkose
  • Auffällige Perkussionsbefunde: Sprechen eher für zugrunde liegende Erkrankungen als für die Exsikkose selbst

Auskultation: 

• Unauffällige Auskultation: Häufig regelrechte Atemgeräusche 
• Atemgeräusche: Bei ausgeprägter Hypovolämie flache und beschleunigte Atmung als kompensatorische Reaktion möglich
• Hinweise auf Infektfokus: Rasselgeräusche bei Pneumonie, auffällige Darmgeräusche bei gastrointestinalen Ursachen sowie Fieber als möglicher Auslöser der Exsikkose
• Auffällige Auskultationsbefunde: Sprechen häufig für die Ursache der Exsikkose (z.B. Infektion) und weniger für den Flüssigkeitsmangel selbst.

Therapie

 Merke

Im präklinischen Umfeld steht die symptomorientierte Rehydratation im Vordergrund. Die Therapie der Wahl ist die Gabe von balancierten, isotonen Vollelektrolytlösungen in individuell angepassten Bolusgaben unter kontinuierlicher klinischer und hämodynamischer Überwachung.

Basismaßnahmen:

• Lagerung:
  • Kreislaufstabile Patient:innen: Bequeme Lagerung, bei Schwindel oder orthostatischen Beschwerden vorzugsweise in Flachlagerung
  • Hypotonie oder ausgeprägter Volumenmangel: Flachlagerung, gegebenenfalls mit Hochlagerung der Beine zur Verbesserung des venösen Rückstroms
• Sauerstoffgabe: bedarfsorientierte Sauerstofftherapie bei Hypoxämie oder respiratorischer Beeinträchtigung
• Angepasstes Atemwegsmanagement: Sicherung und regelmäßige Kontrolle der Atemwege bei Vigilanzminderung oder Bewusstseinsstörung
• Monitoring und Basisdiagnostik: Kontinuierliche Überwachung mittels EKG, SpO₂, Blutdruck- und Atemfrequenzkontrollen sowie wiederholte Blutzuckermessungen
• Venöser Zugang: Anlage eines intravenösen Zugangs zur Volumentherapie sowie für weiterführende therapeutische Maßnahmen
• Ursachenorientiertes Vorgehen: Identifikation und Behandlung möglicher Auslöser wie Infektionen, gastrointestinale Verluste, Fieber, Medikamentennebenwirkungen oder unzureichende Flüssigkeitsaufnahme
• Begleiterkrankungen: Beachtung und Mitbehandlung relevanter Grunderkrankungen, insbesondere Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz oder Diabetes mellitus
• Transportentscheidung: Risikostratifizierung zur Entscheidung über ambulante Weiterbetreuung oder stationäre Aufnahme, insbesondere bei ausgeprägter Exsikkose, Kreislaufinstabilität oder relevanten Begleiterkrankungen

Spezifische Maßnahmen:

• Volumentherapie: Intravenöse Flüssigkeitssubstitution mittels Vollelektrolytlösungen initial 250-500ml i.v., bei Bedarf wiederholbar 
  • Besondere Vorsicht bei Herz- oder Niereninsuffizienz: Flüssigkeitstherapie zurückhaltend titrieren und auf Zeichen einer Volumenüberladung achten
  • Kinder: Volumensubstitution mit VEL initial 20 ml/kgKG i.v. als Bolus, Wiederholung abhängig vom klinischen Ansprechen
  • Therapiesteuerung: Ziel sind eine Verbesserung der Kreislaufsituation, ein systolischer Blutdruck > 90 mmHg sowie eine Herzfrequenz < 100/min

Besondere Situationen

• Ältere und herzinsuffiziente Patient:innen: erhöhtes Risiko für Volumenüberlastung und Lungenödem
• Kinder und Menschen mit Diabetes mellitus: erhöhtes Risiko für metabolische Entgleisungen
• Hitze, bestimmte Medikamente und Nierenfunktionsstörungen können den Flüssigkeitsmangel verstärken und erfordern ein engmaschiges Monitoring

Transport

Grundsätzlich richtet sich die Wahl des Zielkrankenhauses nach dem Schweregrad der Exsikkose, den Begleiterkrankungen sowie möglichen Komplikationen.

• Leichte bis moderate Exsikkose: Nächstgelegenes Akutkrankenhaus mit internistischer Notaufnahme oder nach ärztlicher Rücksprache gegebenenfalls ambulante Weiterbehandlung → Kontrolle von Hydratationszustand, Elektrolyten und Nierenfunktion
• Schwere Exsikkose: Klinik mit internistischer Intensivstation → erhöhtes Risiko für hypovolämischen Schock, Nierenversagen und relevante Elektrolytstörungen
• Kinder und Säuglinge: Kinderklinik oder pädiatrische Notaufnahme → erhöhtes Risiko für rasche Flüssigkeitsverluste und Elektrolytverschiebungen

 Tipp

Wenn ihr mehr Informationen und weitere therapeutische Maßnahmen erfahren möchtet, empfehlen wir euch die verlinkten Artikel aus dem klinischen Bereich.

• Dehydratationsprophylaxe
• Wasserhaushalt