Extrasystolen

Entsteht die Erregung im Vorhofmyokard, wird dies als supraventrikuläre Extrasystole bezeichnet.

Durch den abnormen Verlauf der Erregung ist die P-Welle meistens abnorm konfiguriert. Da die Erregung physiologisch auf die Kammer fortgeleitet wird, ist der QRS-Komplex normal geformt.

Man erkennt eine supraventrikuläre Extrasystole an dem plötzlichen Einfall einer abnorm konfigurierten P-Welle, auf die ein normaler QRS-Komplex folgt.

Da supraventrikuläre Extrasystolen den Sinusknoten häufig resetten, findet sich typischerweise keine vollständige (kompensatorische) Pause, sondern eher eine inkomplette Pause.

Entsteht die Erregung im Kammermyokard, wird dies als ventrikuläre Extrasystole bezeichnet. Da sich die Erregung nicht über die physiologischen Erregungsbahnen ausbreitet, kommt es zu einer abnormen De- und Repolarisation der Kammern. Im EKG ist bei der ventrikulären Extrasystole daher keine P-Welle und kein Sinusrhythmus erkennbar. Zusätzlich ist der QRS-Komplex schenkelblockartig auf über meistens 120 ms verbreitert. Im Rahmen einer AV-Dissoziation können P-Wellen auch überlagert oder vor dem QRS-Komplex auftreten.

Entsteht die Extrasystole im linken Ventrikel, resultiert im EKG das Bild eines Rechtsschenkelblocks. Umgekehrt führen rechtsventrikuläre Extrasystolen zu einem linksschenkelblockähnlichen Befund.

Ventrikuläre Extrasystolen fallen in den normalen Erregungszyklus ein. Der Sinusknoten gibt jedoch weiterhin den Takt an, sodass die Aktion des Sinusknotens auf die Extrasystole trifft. Das Kammermyokard ist zu diesem Zeitpunkt noch in der absoluten Refraktärphase und daher noch nicht erregbar. Es resultiert eine sogenannte kompensatorische Pause. Die nächste reguläre Herzaktion ist somit bei dem doppelten Grundintervall (2 x RR zu erwarten). 

Kommen im EKG mehrere Extrasystolen vor, so kann man zwischen monomorphen Extrasystolen und polymorphen Extrasystolen unterscheiden.

Monomorphe Extrasystolen haben dieselbe Form und den gleichen Ursprungsort.

Polymorphe Extrasystolen entstehen in unterschiedlichen Regionen und haben daher eine unterschiedliche Konfiguration.

Eine Sonderform der ventrikulären Extrasystolen ist der Bigeminus. Hier folgt auf jeden regelrechten QRS-Komplex eine Extrasystole. Beim Trigeminus folgen auf zwei regelrechte QRS-Komplexe eine Extrasystole.

Zwei Extrasystolen in Folge werden auch als Couplet bezeichnet und drei in Folge als Triplet.

 Achtung

Supraventrikuläre Extrasystolen können bei sehr frühem Einfallen ein breites QRS-Bild zeigen, wenn der Impuls auf einen noch refraktären Schenkel trifft, meist den rechten. Die Morphologie des QRS-Komplexes kann daher an einen ventrikulären Ursprung erinnern, obwohl er supraventrikulär ist.

Hoch junktionale Extrasystolen entstehen nahe dem AV-Knoten und werden meist normal über das His-Purkinje-System geleitet. Der QRS-Komplex bleibt schmal und ähnelt daher supraventrikulären Extrasystolen.

Die QRS-Morphologie allein erlaubt daher keine sichere Zuordnung des Ursprungs der Extrasystole.

Risikostratifizierung

In der Regel sind isolierte Extrasystolen bei strukturell herzgesunden Patient:innen benigne und haben keine prognostische Relevanz.

Für die Risikostratifizierung von Extrasystolen sind vor allem Symptome, die Extrasystolenlast (z. B. im Langzeit-EKG), die Morphologie (monomorph vs. polymorph), das Auftreten als Couplets/Salven sowie das Auftreten unter Belastung relevant.

Entscheidend ist zudem das Vorliegen einer strukturellen Herzerkrankung (z. B. KHK, Myokardnarbe, Kardiomyopathie), da ventrikuläre Extrasystolen hier prognostisch deutlich bedeutsamer sind.

Red Flags:

• Begleitende Synkopen
• Zunahme bei Belastung
• Hohe Last (10-20%)
• Polymorphe VES
• R-on-T-Phänomen: eine ventrikuläre Extrasystole fällt auf die T-Welle der vorherigen Erregung (also in die vulnerable Phase der Repolarisation). Dadurch steigt das Risiko für polymorphe ventrikuläre Tachykardien bzw. Kammerflimmern deutlich
• Nicht-anhaltende ventrikuläre Tachykardien
• Zeichen einer Herzinsuffizienz

Therapie

Die Behandlung von Extrasystolen richtet sich primär nach Symptomatik, zugrunde liegender Ursache und kardialem Risiko. Bei asymptomatischen, benignen supraventrikulären oder ventrikulären Extrasystolen ohne strukturelle Herzerkrankung ist in der Regel keine spezifische Therapie erforderlich, hier stehen Aufklärung und Beruhigung im Vordergrund.

Bei stark symptomatischen oder sehr häufigen Extrasystolen erfolgt zunächst die Abklärung und Behandlung auslösender Faktoren: Reduktion von Nikotin, Koffein und Alkohol, Korrektur von Elektrolytstörungen (v. a. Hypokaliämie, Hypomagnesiämie), Absetzen arrhythmogener Medikamente (z.B. Digitalis) sowie Identifizierung/Therapie bestehender Grunderkrankungen (z. B. kardialer Erkrankungen, Hyperthyreose).

Persistieren relevante Beschwerden, können Betablocker als Therapie der ersten Wahl eingesetzt werden, insbesondere bei adrenerg getriggerten Extrasystolen. Bei struktureller Herzerkrankung und Persistenz der Extrasystolen unter einer Betablocker-Therapie kann auch Amiodaron verwendet werden. Bei sympathikusgetriggerten ventrikulären Extrasystolen kann eine Therapie mit Propranolol erwogen werden. Bei einem hohen Leidensdruck kann eine psychokardiologische Mitbetreuung sinnvoll sein.

Bei therapierefraktären, hochfrequenten ventrikulären Extrasystolen oder bei der Entwicklung einer extrasystolischen Kardiomyopathie kann eine kathetergestützte Ablation indiziert sein. Besteht eine strukturelle Herzerkrankung oder ein hohes Risiko eines plötzlichen Herztodes, können eine Ablation oder eine ICD-Implantation indiziert sein.

Link zum Download

Für praktische EKG-Fallbeispiele zum Thema zum Üben der EKG-Auswertung siehe: EKG-Fallbeispiel 3, EKG-Fallbeispiel 15

Für viele weitere praktische EKG-Fallbeispiele zum Üben siehe Ordner EKG-Fallbeispiele oder EKG-Fallbeispiele-Kurs.