Extremitätentrauma (RD)

Um den Einstieg in das Thema Extremitätentrauma etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario 

Einsatzmeldung:

• Stichwort: „Extremitätenverletzung“
• Ort: Sporthalle, Schule
• Alarmzeit: 10:09 Uhr
• Anrufer:in: Lehrkraft
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo:
  • Männlich, 17 Jahre alt
  • Sportverletzung
  • Verdacht auf Fraktur des linken Sprunggelenks

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes sitzt ein etwa 17-jähriger Schüler auf dem Boden der Sporthalle. Er hält sich mit schmerzverzerrtem Gesicht das linke Sprunggelenk. Mehrere Mitschüler:innen und eine Lehrkraft stehen in der Nähe und beobachten die Situation, ohne direkt einzugreifen. Der Unfall ereignete sich während des Sprinttrainings. Der Patient stürzte nach einem unglücklichen Umknicken des linken Fußes und konnte ihn danach nicht mehr belasten.

Die Lage ist wie folgt:

• Der Patient ist wach, ansprechbar und orientiert
• Er klagt über starke, stechende Schmerzen im Bereich des linken Sprunggelenks
• Eine Fehlstellung oder offene Verletzung liegt nicht vor, jedoch ist eine deutliche Schwellung erkennbar
• Die Haut über dem betroffenen Bereich ist gespannt, aber intakt
• Die Sporthalle ist ruhig, die Lehrkraft hat den Sportunterricht abgebrochen und Erste Hilfe verständigt

Ersteinschätzung nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit einem Extremitätentrauma aussehen könnte.

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Anlage eines 12-Kanal-EKG in diesem Fall hinten angestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

TabellenquizVergrößern

x	Keine kritischen Blutungen
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig Patient spricht selbstständig	Kein A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits physiologisch Inspektorisch unauffällig Keine Halsvenenstauung sichtbar Auskultatorisch: Beidseits vesikuläres Atemgeräusch Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil Keine Krepitation spürbar SpO2: 97 % Atemfrequenz: 21/min	Kein   B-Problem
C	Hautkolorit rosig Rekap-Zeit: 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk Rhythmisch Gut tastbar Mäßig tachykard, 106/Minute	Kein C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein D-Problem
E	Symptome: Schwellung linkes Sprunggelenk Allergien / Infektionen: Keine bekannt Medikamente: Keine Dauer- oder Akutmedikation Patientengeschichte: Keine Vorerkrankungen Letzte Mahlzeit: Frühstück, um ca. 08:00 Uhr Ereignis: Umknicken mit Sturzgeschehen beim Sport Risikofaktoren: Keine	Akutes  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten mit einem Extremitätentrauma. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

 Definition

Extremitätentrauma

Ein Extremitätentrauma bezeichnet eine Verletzung einer oberen oder unteren Extremität infolge einer äußeren Gewalteinwirkung, etwa durch Sturz, Quetschung oder direkte Krafteinwirkung. Dabei kann es zu Frakturen, Gefäßverletzungen mit gestörter Durchblutung sowie zu Weichteilschäden wie Muskel-, Sehnen-, Nerven- oder Hautverletzungen kommen. Je nach Schweregrad der Verletzung können auch mehrere Strukturen gleichzeitig betroffen sein.

Klassifikation

Geschlossene und offene Frakturen:

• Geschlossene Fraktur: die Haut über der Bruchstelle ist intakt, es besteht kein Kontakt der Fraktur zur Außenwelt
• Offene Fraktur: der Knochen ist durch die Haut nach außen gedrungen oder es besteht eine Verbindung zwischen Frakturspalt und äußerem Milieu

Nach Weichteilschaden:

Einteilung des Weichteilschadens bei geschlossenen Frakturen:

Einteilung des Weichteilschadens bei offenen Frakturen:

 Merke

Extremitätentraumata entstehen infolge direkter oder indirekter Krafteinwirkung auf Arme oder Beine und treten entweder als isolierte Verletzungen oder im Rahmen eines Polytraumas mit Beteiligung weiterer Körperregionen auf.

Die Mechanismen, die zu Verletzungen der Extremitäten führen, sind vielgestaltig und hängen oft vom Unfallhergang sowie dem Krafteintrag ab. Zu den häufigsten Ursachen zählen:

• Verkehrsunfälle (z.B. Auto-, Motorrad-, Fahrrad- oder Fußgängerunfälle): durch hohe kinetische Energie kann es zu Mehrfachverletzungen kommen
• Stürze aus großer oder geringer Höhe (z.B. von der Leiter, Treppe oder auf glattem Untergrund): häufig mit distalen Radiusfrakturen, Sprunggelenkfrakturen oder Hüftfrakturen verbunden
• Sportverletzungen (z.B. beim Fußball, Skifahren, Reiten oder Klettern): besonders betroffen sind Knie, Sprunggelenke, Schultern und Hände
• Arbeitsunfälle (z.B. durch Maschinen, Stürze oder schwere Lasten): häufig mit Quetschungen, Schnittverletzungen oder komplexen Frakturen der oberen Extremität assoziiert
• Körperliche Gewalt (z.B. Schläge, Tritte oder stumpfe Gewalt bei Auseinandersetzungen): kann zu Frakturen, Luxationen oder Weichteilschäden führen
• Naturereignisse (z.B. Lawinen, Erdrutsche, Gebäudeeinstürze): oft kombiniert mit Mehrfachverletzungen und hohem Risiko für die Entstehung eins Kompartmentsyndroms

 Merke

Reminder: Anatomische und physiologische Grundlagen

Wichtige anatomische Strukturen:

• Aufbau eines Röhrenknochens:
  • Diaphyse, Metaphyse, Epiphyse
  • Knochenhaut (Periost) mit Schmerzfasern und Gefäßen
  • Gelenkflächen mit hyalinem Knorpel

• Gelenke:
  • Gelenke sind wichtige Verbindungen im Körper, die Bewegungen ermöglichen und Stabilität bieten
  • Es gibt verschiedene Arten von Gelenken, die sich in ihrer Anatomie, Beweglichkeit und Funktion unterscheiden
• Skelettmuskulatur und Sehnen:
  • Die Skelettmuskulatur ist ein aktives Bewegungsorgan, das über Sehnen an den Knochen ansetzt und die willkürliche Bewegung des Körpers ermöglicht
  • Quergestreift, mehrkernig und wird vom somatischen Nervensystem gesteuert
  • Sehnen: Kraftübertragung, Ursprung in der Faszie → Insertion am Knochen
• Binde- und Stützgewebe:
  • Faszien: Umhüllen Muskelgruppen, begrenzen Kompartimente
  • Bänder: Stabilisieren Gelenke passiv (z.B. Kreuzbänder, Außenband Sprunggelenk)
  • Schleimbeutel und Sehnenscheiden als Gleitlager

Funktionelle Grundlagen:

• Bewegung und Kraftübertragung:
  • Zusammenspiel von Muskel, Sehne, Knochen und Gelenk
  • Gelenkachsen und Bewegungsausmaße (z.B. Flexion/Extension, Pronation/Supination)
• Durchblutung und Versorgung:
  • Abhängigkeit der Gewebe von konstanter Blut- und Sauerstoffversorgung
  • Endarterien sind besonders verletzungsgefährdet
• Nervenleitung und Koordination:
  • Efferenzen: Reize vom ZNS zur Muskulatur
  • Afferenzen: Propriozeption, Schmerz, Berührung → wichtig für Schutzreflexe
  • Reflexbögen (z.B. Patellarsehnenreflex)

Mechanische Krafteinwirkung:

Ein Extremitätentrauma entsteht durch direkte oder indirekte Gewalt auf Arme oder Beine, z.B. bei Verkehrsunfällen, Stürzen oder Sportunfällen. Dadurch kommt es zur Schädigung verschiedener Gewebestrukturen:

• Knochen → Fraktur
• Gelenke → Luxationen, Bandverletzungen
• Weichteile → Schädigung von Muskeln, Sehnen, Faszien, Haut
• Nerven → Kontusion, Dehnung, Kompression oder Durchtrennung
• Gefäße → Blutung, Ischämie

Blutung und Volumenverlust: 

Frakturblutungen können bereits bei geschlossenen Verletzungen zu erheblichem Blutverlust führen. Das Risiko steigt bei offenen Frakturen, da hier zusätzliche äußere Blutverluste und eine größere Schädigung der Weichteile vorliegen.

Frakturblutungen entstehen durch:

• Verletzung der Markhöhlengefäße
• Einriss des Periosts (sehr gut durchblutet)

Bei geschlossenen Frakturen kann es auch ohne äußere Blutung zu relevantem internem Blutverlust kommen. Die Menge des zu erwartenden Blutverlusts hängt dabei stark von der Lokalisation und dem Ausmaß der Fraktur ab:

 Achtung

Frakturen großer Knochen, insbesondere bei offenen Frakturen bergen eine erhebliche Gefahr für einen hämorrhagischen Schock

Durchblutungs-, Motorik- und Sensibilitätsstörungen

Eine pDMS-Störung (Durchblutung, Motorik, Sensibilität) weist auf eine mögliche Verletzung neurovaskulärer Strukturen im Bereich einer Extremität hin. Ursache sind meist Frakturen, Luxationen oder schwere Weichteilverletzungen. Unbehandelt können sie zu irreversiblen Schäden führen.

Durchblutungsstörung (D):

• Ursache: traumatische Schädigung arterieller Gefäße, z.B. durch Kompression, Intimaeinriss
• Folge: verminderte arterielle Perfusion distal der Läsion → Mangeldurchblutung (Ischämie)
• Gefahr: hypoxische Zellschädigung → bereits nach 4–6 Stunden drohen irreversible Nekrosen von Muskulatur und Nerven

Motorische Ausfälle (M):

• Ursache: Verletzung peripherer motorischer Nerven durch Frakturfragmente, Quetschung oder Dehnung
• Folge: Ausfall der Innervation betroffener Muskelgruppen → motorische Schwäche bis vollständige Lähmung distal der Läsion
• Gefahr: bei anhaltender Denervierung → Muskelatrophie, Kontrakturen, dauerhafter Funktionsverlust

Sensibilitätsstörung (S):

• Ursache: direkte Nervenschädigung (z. B. durch Schnitt, Quetschung, Zerreißung) oder sekundäre Ischämie der Nerven
• Folge: Störung der afferenten Leitungsbahnen → gestörte Oberflächensensibilität
• Gefahr: chronische sensorische Ausfälle, Neuropathien, trophische Hautveränderungen bei lang andauernder Störung

Systemische Reaktionen

• Durch die Gewebeverletzung werden Entzündungsstoffe (z.B. Histamin, Prostaglandine, Zytokine) freigesetzt → Vasodilatation, Schmerz, Ödemen
• Der starke Schmerz löst eine Stressantwort aus → Aktivierung Sympathikus → Tachykardie, Tachypnoe

 Info

Die Pathophysiologie des Kompartmentsyndroms wird ausführlich im Abschnitt „Besondere Situationen“ erläutert.

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme eines Extremitätentraumas

• Gefahr der Volumenverlust und hämorrhagischen Schock
• Störung von Durchblutung, Motorik, Sensibilität
• Systemische Reaktion

Typische Zeichen

• Lokale Schmerzen an der betroffenen Extremität
• Funktionseinschränkungen
• Schwellung
• Hämatom
• Blutung
• Prellmarken
• Verkürzung oder Rotation von Gliedmaßen (z.B. bei Femur- oder Oberschenkelhalsfraktur)
• Hinweise auf Luxationen, z.B. abgesenkte Schulter
• Sichere Frakturzeichen:
  • Abnorme Beweglichkeit der Extremität
  • Achsenfehlstellung oder Deformität
  • Krepitation (Knochenreiben)
  • Sichtbare Knochenfragmente bei offener Fraktur

Generalisierte Zeichen 

• Übelkeit
• Tachypnoe
• Schwitzen
• Angst / Panik

Anamnese

Aktuelle Anamnese:

• S (Symptome): Lokale Schmerzen an der betroffenen Extremität, Schwellung, Hämatom, Prellmarken, Blutung, Funktionseinschränkungen
  • Sichere Frakturzeichen?
    → Abnorme Beweglichkeit der Extremität, Achsenfehlstellung oder Deformität, Krepitation, sichtbare Knochenfragmente
  • Verdacht auf Luxation eines Gelenks?
    → Spezielle Hinweise der jeweiligen Luxation beachten, z.B. hängender Arm bei Schulterluxation oder Beinverkürzung bei Hüftluxation
  • Hinweise auf schweres Trauma?
    → Sturz aus großer Höhe, Hochrasanztrauma, Fraktur großer Röhrenknochen, Mehrfachverletzungen
• A (Allergien, Infektionen)
• M (Medikation):
  • Regelmäßige Einnahme von Antikoagulanzien? (z.B. ASS, DOAKs) → erhöhtes Blutungsrisiko
  • Medikamente gegen Osteoporose?
• P (Patientenvorgeschichte): Frühere Verletzungen oder Operationen an der betroffenen Extremität? Osteoporose? Tumorerkrankungen?
• L (Letzte …): Letzte Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme? → Relevant für evtl. Narkoseeinleitung
• E (Ereignis): Stumpfe oder spitze Gewalteinwirkung?
• R (Risiko): Alter > 65 Jahre, Multimorbidität, Osteoporose, Alkohol- / Drogenkonsum, Hochrasanztrauma, Sturz aus großer Höhe
• S (Schwangerschaft): Bei Schwangerschaft an spezielle Komplikationen nach Trauma denken, beispielsweise: vorzeitige Wehen, Plazentaablösung, Uterusruptur

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf ein Extremitätentrauma abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

 Merke

Untersuchung der Extremitäten bei Trauma:

Bei der Untersuchung der Extremitäten müssen periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS) systematisch geprüft und dokumentiert werden

• Hierzu gehört auch die Erhebung des peripheren Pulsstatus, an möglichen Punkten:
  • Obere Extremität: Puls an der A. brachialis und A. radialis tasten
  • Untere Extremität: Puls an der A. femoralis, A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior
• Die Gelenke sind im Seitenvergleich auf Beweglichkeit, Schwellung, offene Wunden, Prellmarken und Abschürfungen zu untersuchen
• Besonders geachtet werden sollte auf sichere Frakturzeichen wie:
  • Abnorme Beweglichkeit der Extremität
  • Achsenfehlstellung oder Deformität
  • Krepitation
  • sichtbare Knochenfragmente
• Zusätzlich ist nach Hinweisen auf Gefäßverletzungen oder ein mögliches Kompartmentsyndrom zu suchen

Inspektion:

 Tipp

Vergleiche die verletzte mit der unverletzten Extremität auf Schwellung, Fehlstellung, Form, Farbe und Bewegung. Auffälligkeiten geben erste Hinweise auf mögliche Frakturen oder Luxationen.

• Schwellung, Hämatome oder Verfärbungen
• Fehlstellungen oder Achsenabweichungen
• Sichtbare Wunden, ggf. mit Knochenfragmenten (Hinweis auf offene Fraktur)
• Verkürzung oder Rotation von Gliedmaßen (z.B. bei Femur- oder Hüftfrakturen)
• Bewegungsverhalten (Schonhaltung, Bewegungsvermeidung)
• Auf drohende Weichteilschädigung achten, vor allem bei Sprunggelenksverletzungen (Blässe, lokale Minderdurchblutung, gespannte Haut)
• Auf Hinweise von Luxationen achten, z.B. abgesenkte Schulter

 Info

Bagatelltrauma vs. schweres Trauma

Die Inspektion im Rahmen des Secondary Survey sollte unter bestmöglichen Bedingungen erfolgen, insbesondere bei ausreichender Beleuchtung. In der Regel ist dafür eine Entkleidung der Patient:innen erforderlich, wobei unbedingt auf den Wärmeerhalt zu achten ist. Die Kleidung sollte schonend und schmerzarm entfernt werden, um die Verletzungsregionen vollständig zugänglich zu machen.

• Bei isolierter Extremitätenverletzung nach Bagatelltrauma reicht es aus, nur die betroffene Körperstelle zu entkleiden
• Bei schwerem Trauma muss stets eine vollständige Ganzkörperuntersuchung erfolgen

Für eine präzise Übergabe an das Klinikteam kann es sinnvoll sein, vor einer Reposition oder Verbandanlage ein Foto des Befundes zu dokumentieren. Dabei sind jedoch stets der Datenschutz und die Persönlichkeitsrechte der Patient:innen zu wahren.

Palpation:

• Durch das Abtasten der gesamten Extremität können geschlossene Verletzungen erkannt werden. Hierbei ist besonders auf die sicheren und unsicheren Frakturzeichen zu achten

 Tipp

Schmerzen vermeiden:

Wird ein sicheres Frakturzeichen festgestellt, sollte auf eine weitere Untersuchung desselben Knochens verzichtet werden, um zusätzliche Schmerzen zu vermeiden.

Perkussion:

• Da dieser Artikel sich auf die Versorgung Frakturen und Luxationen beschränkt, ist eine Perkussion in den meisten Fällen nicht wegweisend. Das Erheben eines physiologischen Perkussionsbefundes wird hier nicht weiter ausgeführt. 

Auskultation:

• Der Auskultationsbefund sollte physiologisch ausfallen. Ist das nicht so, muss differenzialdiagnostisch gedacht werden

Vitalparameter:

Auch bei einem zunächst isoliert erscheinenden Extremitätentrauma müssen die Vitalparameter immer vollständig erhoben werden, da auch hier lebensbedrohliche Komplikationen möglich sind (z.B. starker Blutverlust durch Fraktur).

• Herzfrequenz: häufig erhöht durch Schmerz oder Stress
• Blutdruck: oft reaktiv erhöht, bei Volumenverlust jedoch auch möglicherweise erniedrigt
• Atemfrequenz: meist beschleunigt als Ausdruck von Schmerz oder Unruhe
• Sauerstoffsättigung: in der Regel normal, sollte aber überwacht werden, besonders bei Schockzeichen
• Körpertemperatur: normal, oder Hypothermie, v.a. bei längerer Bewegungseinschränkung oder kalter Umgebungstemperatur möglich

 Achtung

Schmerzbedingte Veränderungen sind meist transient, dürfen aber nicht übersehen werden, wenn sich erste Anzeichen eines begleitenden Schocks oder anderer Komplikationen entwickeln.

Frakturen 

Sichere und unsichere Frakturzeichen:

Bei der Inspektion und Palpation lassen sich sichere und unsichere Frakturzeichen oft rasch voneinander unterscheiden.

Frakturen der oberen Extremität:

Frakturen der oberen Extremität entstehen häufig durch Stürze auf den ausgestreckten Arm oder durch direkte Gewalteinwirkung, etwa beim Sport oder im Rahmen von Verkehrsunfällen. Besonders bei älteren Menschen mit Osteoporose treten typische Brüche wie die distale Radiusfraktur häufig auf. 

Die folgende Tabelle gibt eine praxisorientierte Übersicht über häufige Frakturen:

 Tipp

Bajonettstellung bei einer Radiusfraktur

Die Bajonettstellung ist ein typisches Fehlstellungsmerkmal bei einer dislozierten distalen Radiusfraktur. Sie entsteht, wenn die Bruchfragmente des Radius verkürzt und gegeneinander verschoben sind, sodass sie sich teilweise überlappen.

• Das distale Fragment des Radius (handgelenksnah) ist nach dorsal (rückwärts) und proximal (körpernah) verschoben
• Es kommt zu einer Verkürzung des Unterarms, das Fragment steht wie der Lauf eines Bajonetts über dem Schaft
• Die Hand wirkt im Profil abgeknickt, häufig kombiniert mit einer Stufenbildung im Bereich des Handgelenks

Frakturen der unteren Extremität:

Frakturen der unteren Extremität entstehen häufig durch Sturzverletzungen, Verkehrs- oder Sportunfälle. Besonders bei älteren Patient:innen mit Osteoporose treten typische Frakturmuster wie die Oberschenkelhalsfraktur gehäuft auf.

Die nachfolgende Tabelle gibt eine praxisorientierte Übersicht über häufige Frakturen der unteren Extremität:

Luxation von Gelenken

Die folgende Übersicht zeigt typische Luxationsverletzungen, ihre häufigsten Entstehungsmechanismen und typische Erkennungsmerkmale:

 Merke

Zu den wichtigsten präklinischen Maßnahmen bei Verletzungen der Extremitäten zählen die Blutstillung und die sichere Immobilisation der betroffenen Gliedmaße. Die Blutstillung dient der Vermeidung eines relevanten Blutverlusts und kann in bestimmten Fällen lebensrettend sein. Die Immobilisation stabilisiert die verletzte Struktur, lindert Schmerzen, verhindert Folgeschäden und erleichtert einen schonenden Transport.

Immobilisation

Das Ziel der Immobilisation von Extremitätenverletzungen ist es, durch die Ruhigstellung der betroffenen Körperregion folgende Effekte zu erzielen:

• Schmerzreduktion durch Vermeidung von Bewegungen im Frakturbereich
• Verhinderung weiterer Gewebeschäden, insbesondere an Gefäßen, Nerven und Muskeln
• Vermeidung von Frakturverschiebungen (Dislokationen) oder sekundären Frakturkomplikationen
• Reduktion von Blutverlust, vor allem bei offenen oder stark dislozierten Frakturen
• Verbesserung des Transports durch sichere und stabile Lagerung
• Schutz vor sekundären Verletzungen, etwa durch Bewegung oder unsachgemäße Handhabung

 Merke

Grundregeln der Immobilisation von Extremitäten:

• Achsengerechte Lagerung: Die Extremität sollte möglichst in physiologischer Längsachse stabilisiert werden, um Fehlstellungen und Folgeschäden zu vermeiden
• Schienung unter Zug: Wenn möglich, sollte unter leichtem, konstantem Zug geschient werden. Dies reduziert Schmerzen, Muskelverspannungen und Repositionsverluste
• Fixation der angrenzenden Gelenke: Die Ruhigstellung muss immer die gelenknahen Abschnitte oberhalb und unterhalb der Fraktur mit einschließen, um Rotationskräfte zu verhindern
• Druckstellen vermeiden: Auf ausreichende Polsterung achten. Harte Schienenmaterialien dürfen nicht direkt auf Knochenvorsprüngen aufliegen (offene Frakturen)
• pDMS-Kontrolle vor und nach Schienung: Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität muss stets vor und nach dem Anlegen überprüft und dokumentiert werden
• Regelmäßige Reevaluation: Auch nach dem Anlegen der Schiene sind Verlaufskontrollen notwendig, um Schwellung, Schmerzen oder pDMS-Verschlechterungen frühzeitig zu erkennen

Die Auswahl der in der Präklinik mitgeführten Stabilisierungsmaterialien variiert regional erheblich. Im Einsatz befinden sich zahlreiche unterschiedliche kommerzielle Schienungssysteme. Daher ist es wichtig, dass sich alle im Rettungsdienst tätigen Personen mit den in ihrer Region verwendeten Produkten vertraut machen.

 Im Folgenden werden einige häufig genutzte Materialien übersichtlich zusammengefasst:

Reposition

 Definition

Reposition bezeichnet in der Medizin das Zurückbringen eines fehlgestellten Körperteils in seine anatomisch korrekte Lage. Der Begriff wird vor allem bei Knochenbrüchen (Frakturen), Verrenkungen (Luxationen) und anderen Gelenkfehlstellungen verwendet.

Beispiele:

• Bei einer Fraktur: das dislozierte (vershobene) Knochenfragment wird wieder in seine ursprüngliche Ausrichtung gebracht
• Bei einer Luxation (z.B. Schulterverrenkung): der ausgekugelte Gelenkkopf wird wieder in die Gelenkpfanne zurückgeführt

 Info

Ziele einer Reposition im Rettungsdienst

• Schmerzlinderung: durch die anatomische Korrektur kann mechanischer Druck auf Nerven und Gewebe reduziert werden, was zu einer deutlichen Schmerzreduktion führt
• Blutungsreduktion: insbesondere venöse Blutungen lassen sich durch die Volumenverringerung im verletzten Areal eindämmen → das reduziert den Blutverlust
• Weichteile vor Folgeschäden schützen: eine Reposition verhindert, dass scharfe Frakturenden Muskeln, Gefäße oder Haut weiter verletzen und senkt das Risiko für Infektionen
• Durchblutung sicherstellen: Fehlstellungen können Gefäße abdrücken. Durch die Reposition kann die arterielle Versorgung distal der Verletzung wiederhergestellt werden
• Neurologische Funktion erhalten oder verbessern: Nerven, die durch Fehlstellungen komprimiert oder überdehnt sind, können durch eine achsengerechte Stellung entlastet werden → Sensibilität und Motorik können sich dadurch normalisieren

Schritt 1 - Untersuchung und Erstbehandlung der betroffenen Extremität:

• Kleidung der betroffenen Extremität entfernen: ermöglicht eine vollständige Sicht auf mögliche Verletzungen wie Schwellung, Fehlstellung, Hämatome oder ggf. offene Frakturen
• pDMS-Kontrolle durchführen: Beurteilung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität zur frühzeitigen Erkennung von Gefäß- oder Nervenschäden
• Ggf. grobe Verunreinigungen vorsichtig entfernen: entfernen von Kleidung, Erde, Ästen oder grobem Schmutz zur Vorbereitung auf eine sterile Versorgung
• Ggf. Blutstillung durchführen: Blutungskontrolle nach Stufenschema

Schritt 2 - Aufklärung der erkrankten Person:

• Patientenaufklärung vor Durchführung: bei geschäfts- oder einwilligungsfähigen Patient:innen soll eine kurze, verständliche Aufklärung über mögliche Risiken erfolgen
• Allgemeine Risiken ansprechen: Information über die geplante Analgosedierung oder Notfallnarkose, mögliche Atemwegssicherung, Kreislaufreaktionen oder allergische Zwischenfälle
• Spezifische Risiken der Reposition erklären: Hinweis auf mögliche Komplikationen wie:
  • Anhaltende oder neue Schmerzen nach dem Eingriff
  • Verletzungen von Gefäßen oder Nerven durch Manipulation
  • Weichteilschäden wie Muskel- oder Sehnenverletzungen

Schritt 2 - Teamabsprache und Vorbereitung:

Vor der Durchführung der Maßnahme ist eine klare Kommunikation im Team essenziell, um diese sicher und koordiniert durchzuführen. Folgende Punkte sollen besprochen und vorbereitet werden:

• Ort der Maßnahme abstimmen: Entscheidung, ob die Reposition direkt am Einsatzort oder im RTW erfolgt
• Aufgabenverteilung festlegen: wer übernimmt welche Funktion (z.B. Atemwegssicherung, Medikamentengabe, Reposition, Monitoring)
• Medikamentenauswahl und Dosierung besprechen: Auswahl der Medikamente inkl. geplanter Dosierung im Vorfeld definieren
• Monitoring und Material vorbereiten: Überwachung (SpO₂, EKG, RR, ggf. CO₂) und benötigte Materialien (z.B. Sauerstoff, Absaugung, Immobilisationsmaterial) vorhalten
• Ablauf und Reihenfolge abstimmen: Maßnahmen koordinieren, um einen reibungslosen Ablauf ohne Verzögerungen oder Verwechslungen zu gewährleisten

Schritt 3: Analgesie

• Die Reposition stellt ein schmerzhaftes Verfahren dar und erfordert daher zwingend eine suffiziente Analgesie bzw. Analgosedierung, um Patient:innen vor unnötigen Schmerzen und Stress zu schützen

 Tipp

Analgosedierung

Eine ausreichende Analgosedierung ist essenziell und muss immer individuell an die Situation und an die erkrankte Person angepasst durchgeführt werden. Die hier aufgeführten Dosierungen stellen eine beispielhafte Auswahl dar.

• Esketamin 0-125- + Midazolam 1-
• Esketamin + Propofol 

Generell muss dabei auf die örtlichen Gegebenheiten geachtet werden!

Schritt 4 - Durchführung der Reposition:

• Nach entsprechender Vorbereitung wird die betroffene Extremität, indem Fall eine Unterschenkelfraktur, reponiert
• Eine Person fixiert das proximal gelegene Beinsegment (Oberschenkel)
• Die andere Person übt kontrollierten axialen Längszug am distalen Segment (Fuß) aus
• Dabei wird die Fraktur durch Zug entlang der Längsachse über die Spannung der umgebenden Bänder wieder ausgerichtet. Unterstützend kann ein gezielter Druck mit der anderen Hand zur manuellen Reposition eingesetzt werden
• In einigen Fällen sind zusätzlich Traktion und Flexion erforderlich, um die korrekte Stellung wiederherzustellen

Die folgende Abbildung veranschaulicht den schematischen Ablauf dieses Vorgehens:

 Achtung

Was bei der Reposition zählt

• Die anatomisch exakte Reposition gilt präklinisch nicht als vorrangiges Ziel. Vorrang haben die achsgerichtete und möglichst stabile Lagerung der Extremität sowie die Wiederherstellung einer adäquaten lokalen und peripheren Durchblutung
• Ein übermäßiger Zug auf die Extremität ist zwingend zu vermeiden, da hierdurch Perfusionsstörungen entstehen oder ein erhöhter Gewebedruck in den Muskeln mit der Gefahr eines Kompartmentsyndroms resultieren kann
• Misslingt der Repositionsversuch, sollte auf weitere Versuche verzichtet werden. Mögliche Repositionshindernisse wie Weichteileinklemmung oder Knochensplitter können präklinisch nicht sicher erkannt werden
• Nach jeder Reposition, auch bei fehlgeschlagenem Versuch, muss umgehend eine erneute Kontrolle der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS) erfolgen

 Achtung

Reposition offene Fraktur

Offene Frakturen werden nicht standardmäßig präklinisch reponiert! Hier werden die herausstehenden Knochenfragmente stattdessen steril abgedeckt, gepolstert und verbunden.

 Tipp

Wundversorgung nach der Reposition

Nach der Reposition kann sich insbesondere bei offenen Frakturen das Wundbild verändern. Daher sollte die Wunde im Anschluss erneut begutachtet und bei Bedarf eine frische Wundversorgung durchgeführt werden, um Infektionsrisiken zu minimieren und ggf. freiliegende Strukturen optimal zu schützen.

Schritt 6 - Immobilisation der Extremität

• Nach erfolgreicher Reposition erfolgt die achsengerechte Immobilisation der betroffenen Extremität
• Anschließend ist die erneute Überprüfung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS) essenziell → mit besonderem Augenmerk auf eine verbesserte Reperfusion und eine Reduktion der Weichteilspannung
• Alle Befunde und Maßnahmen werden sorgfältig im Rettungsdienstprotokoll dokumentiert

 Achtung

Um ein Wiederverlagern oder Verdrehen der Fraktur zu verhindern, stabilisiert eine zweite Person die betroffene Extremität mit leichtem Zug, bis die endgültige Immobilisation sicher angelegt ist.

 Tipp

Praxis-Trick

Um während dem Transport in die Klinik eine grobe Orientierung über die arterielle Durchblutung zu haben, kann die Pulsoxymetrie am Zeh eingesetzt werden. 

• Sie liefert einen orientierenden Hinweis auf die Perfusion im arteriellen Versorgungsgebiet und erlaubt Rückschlüsse auf die aktuelle pDMS-Situation
• Nicht blind darauf verlassen
• Messfehler möglich bei:
  • Kalter oder schlecht durchbluteter Extremität
  • Bewegung des Patienten
  • Schlecht sitzendem Sensor
  • Nagellack oder Schmutz
  • Starker Vasokonstriktion

Versorgung von Frakturen

 Merke

Ziel der präklinischen Versorgung ist die Sicherung der lokalen und peripheren Durchblutung sowie die Vermeidung sekundärer Gewebeschäden. Jede Extremität mit dem Verdacht auf eine Fraktur sollte noch vor dem Transport adäquat ruhiggestellt werden, unabhängig vom Vorliegen einer gesicherten Frakturdiagnose.

Allgemeine Vorgehensweise bei Frakturen:

• Blutstillung: bei stark blutenden Extremitätenverletzungen ist eine schnelle Blutstillung entscheidend
• Ruhigstellung der betroffenen Extremität: eine frühzeitige Schienung oder Immobilisation verhindert weitere Gewebeschädigungen, lindert Schmerzen und schützt Gefäße und Nerven vor zusätzlicher Belastung
• Sterile Wundversorgung: offene Verletzungen sollten möglichst keimarm abgedeckt werden, um das Risiko einer Infektion und weiterer Komplikationen zu reduzieren
• Analgesie: eine frühzeitige und adäquate Schmerztherapie reduziert Stress, verbessert die Mitarbeit der Patient:innen und schafft die Voraussetzung für eine schonende Lagerung, Schienung oder Reposition

Offene Frakturen:

• Grobe Verunreinigungen entfernen: Fremdkörper (z.B.Kleidungsreste) oberflächlich entfernen, um Infektionsrisiko zu senken
• Keine ausgedehnte Wundreinigung: kein Ausspülen oder Manipulieren der Wunde, da so Keime tiefer ins Gewebe eindringen können
• Sterile Abdeckung der Wunde: die Wunde keimarm mit steriler Kompresse bedecken, um Infektionen zu verhindern
• Blutstillung nach Stufenschema: bei aktiver Blutung Tourniquet oder Druckverband gemäß dem Stufenschema zur Blutstillung anwenden
• Weitere Versorgung wie bei geschlossener Fraktur: nach der Wundversorgung erfolgt die Immobilisation und ggf. Reposition nach den gleichen Grundsätzen wie bei einer geschlossenen Fraktur

 Tipp

Präklinische Antibiotikagabe

Bei verlängerter Rettungszeit (z.B. Bergrettung) kann eine präklinische Antibiotikatherapie erwogen werden (z.B. Cephalosporin der 2. Generation).

Hüftgelenksnahe Frakturen und distale Femurfraktur:

• Schonende Umlagerung: die Umlagerung der erkrankten Person soll schonend, unter ausreichender Analgesie und unter leichtem Längszug am betroffenen Bein erfolgen. Hierzu bietet sich die Verwendung einer Schaufeltrage an
• Lagerung in der Vakuummatratze mit leicht gebeugter Hüfte während des Transports: diese Position entspannt die Muskulatur, verbessert den venösen Rückfluss, reduziert Schmerzen und ermöglicht eine effektive Immobilisation der verletzten Extremität durch formstabile Anpassung der Matratze
• Bei distalen Femurfrakturen sollte keine Reposition erfolgen, da hierbei die Gefahr einer Gefäßverletzung besteht. Stattdessen ist eine Lagerung in 30–50° Kniebeugung anzustreben, um Schmerzen zu lindern und Folgeschäden zu vermeiden

Grob dislozierte Frakturen:

• Wenn möglich Reposition unter Analgesie oder Analgosedierung in Neutralstellung oder in eine Stellung, die der Neutralstellung am nächsten kommt
• Anschließend Immobilisation 

Luxation von Gelenken

Gelenkluxationen verursachen in der Regel starke Schmerzen. In der präklinischen Versorgung stellt sich deshalb häufig die Frage, ob eine Reposition noch vor Ort erfolgen sollte oder ob der Transport unter ausreichender Analgesie im luxierten Zustand erfolgen kann. Da es hierzu keine klare Leitlinienempfehlung gibt, muss die Entscheidung individuell getroffen werden. Die Entscheidung ist oft abhängig vom klinischen Zustand der erkrankten Person, den Begleitumständen und der Erfahrung des behandelnden Teams.

Folgende Punkte können die Einschätzung und die Entscheidungsfindung beeinflussen:

• pDMS ok: Reposition im Rahmen der präklinischen Versorgung in der Regel nicht erforderlich → Dies gilt besonders deshalb, weil eine begleitende Fraktur oder ein mechanisches Repositionshindernis im Rettungsdienst meist nicht sicher ausgeschlossen werden kann
• pDMS nicht ok: Reposition sinnvoll, aber nicht prinzipiell bei allen Luxation erzwingen
• Schulter: ob eine luxierte Schulter ohne vorherige radiologische Diagnostik reponiert werden sollte, ist umstritten und wird unterschiedlich gehandhabt. Einigkeit besteht jedoch darüber, dass nach einem erfolglosen Repositionsversuch zwingend eine Bildgebung erfolgen muss
• Hüfte: keine präklinische Reposition
• Im Zweifel: Extremität immobilisieren und die erkrankte Person zügig einer Klinik zur weiteren Versorgung zuführen

 Merke

Präklinische Reposition notwendig

• Luxationen des Sprunggelenks: hier liegt fast immer eine relevante Weichteilkompression vor, häufig in Kombination mit einer Fraktur. Um eine drohende Schädigung von Haut, Nerven und Gefäßen zu verhindern, muss eine Reposition bereits präklinisch unbedingt erfolgen, idealerweise durch einfachen, vorsichtigen Längszug
• Patellaluxation: eine Patellaluxation lässt sich oft bereits durch vollständige Streckung des Beins beheben. Gegebenenfalls kann das Manöver durch sanften seitlichen Druck auf die Patella unterstützt werden

Weitere Maßnahmen

• Versorgung von leichten Verletzungen der Gelenke oder Muskeln anhand der PECH-Regel
• Überwachung von Vitalparametern
• Je nach Unfallmechanismus: Entkleidung von Patient:innen → Ausschluss von Begleitverletzungen
• Bedarfsgerechte Analgesie, z.B. mit Esketamin + Midazolam oder Opioiden
• Entfernung von Schmuck an der betroffenen Extremität

 Tipp

Lagerung von Patient:innen mit Extremitätenverletzungen

Die betroffene Extremität kann je nach Situation hochgelagert werden, um Blutungen zu minimieren, Schwellungen zu reduzieren und die Gewebeschonung zu unterstützen. Bei isolierten Verletzungen kann die Lagerung grundsätzlich nach dem Wunsch der betroffenen Person erfolgen. Dabei ist jedoch darauf zu achten, dass die Schienung und die gewählte Lagerung aufeinander abgestimmt sind, um einen sicheren und schonenden Transport zu gewährleisten.

• Isolierte Verletzung der oberen Extremität, z.B. Handgelenksfraktur → Oberkörperhochlagerung
• Kreislaufinstabile Patient:innen → Flach- bzw. Schocklagergung
• Hüftgelenksnahe Fraktur + distale Femurfraktur → Immobilisation in Vakuummatratze mit leicht gebeugter Hüfte
• Verdacht auf Kompartmentsyndrom → Extremität nicht über Herzhöhe lagern

Kompartmentsyndrom

 Defintion

Kompartmentsyndrom

Ein Kompartmentsyndrom entsteht durch eine pathologische Drucksteigerung innerhalb eines geschlossenen osteofaszialen Kompartiments. Dieses Kompartiment ist durch straffe Faszien begrenzt, die nur eine sehr begrenzte Dehnung zulassen.

Typische Auslöser, im Rahmen eines Extremitätentraumas sind:

• Frakturen (insbesondere Tibia- und Unterarmfrakturen)
• Traumatische Weichteilverletzungen mit Einblutung

Durch die Einblutung oder das Ödem innerhalb des Kompartiments steigt der intrafasziale Druck über ein kritisches Maß an, wodurch die kapilläre Perfusion des Gewebes eingeschränkt oder vollständig unterbrochen wird.

 Info

Was passiert beim Kompartmentsyndrom

1. Druckanstieg im osteofaszialen Kompartiment: Blut oder interstitielle Flüssigkeit sammelt sich in einem Muskelkompartiment → Faszien lassen kaum Dehnung zu → intrakompartimenteller Druck ↑
2. Kollaps der Venen: Venen besitzen eine dünne Wandstruktur und kollabieren früh bei Druckerhöhung → venöser Abstrom ist behindert → venöser Rückstau im Kapillarbett
3. Kapillare Leckage & Ödembildung: durch den venösen Rückstau steigt der Kapillardruck → es kommt zur transsudativen Flüssigkeitsverschiebung ins Interstitium → interstitielles Ödem → Teufelskreis der Druckzunahme.
4. Reduktion des arteriellen Einstroms: wird der Gewebedruck (Kompartmentdruck) höher als der kapilläre Perfusionsdruck, wird der arterielle Zustrom eingeschränkt → hypoxische Gewebeanspannung.
5. Ischämische Zellschädigung: durch die anhaltende Ischämie kommt es zur zellulären Hypoxie
   • Nervenzellen degenerieren nach ca. 2–4 Stunden
   • Myozyten (Muskelzellen) nekrotisieren nach ca. 6 Stunden
   • Gefahr der irreversiblen Schädigung mit Kontrakturen, Funktionseinbußen bis hin zur Amputation

Klinische Hinweise:

Klinisch zeigen sich mehrere mögliche Hinweise, die jedoch nicht beweisend für das Vorliegen eines Kompartmentsyndroms sind. Dazu zählen:

• Starke Schmerzen, insbesondere bei passiver Dehnung des betroffenen Muskels
• Ausgeprägte Schwellung der Muskulatur
• Sensibilitätsstörungen im Bereich der betroffenen Dermatomsegmente

 Merke

Ein Kompartmentsyndrom bleibt damit eine klinische Verdachtsdiagnose, die bei entsprechenden Symptomen dringlich weiter abgeklärt werden muss.

Therapie

• Extremität nicht über Herzniveau lagern
• Auf eine Kühlung sollte verzichtet werden, da sie durch Vasokonstriktion die Muskeldurchblutung weiter reduzieren kann
• Zügiger Transport → endgültige Diagnosestellung und Therapie nur in der Klinik möglich
• Die operative Behandlung erfolgt notfallmäßig durch eine Dermatofasziotomie, bei der alle Kompartimente der betroffenen Extremität entlastet werden

Versorgung in der Notaufnahme 

In dieser Notlage kann es helfen, sich mental auf die nächsten Schritte vorzubereiten. Dafür ist es ratsam, schon auf der Fahrt zum Krankenhaus zu erklären, wie das weitere Procedere im Krankenhaus aussieht und worauf die Person sich potenziell einstellen muss. 

 Achtung

Da die Therapie je nach aufnehmendem Krankenhaus und Behandler:in variieren kann, empfiehlt es sich nicht, einen bestimmten Behandlungsweg detailliert zu beschreiben. Eine grobe Skizzierung des weiteren Behandlungspfades reicht völlig aus, um Unsicherheiten zu minimieren. Die weiteren Informationen dienen ausschließlich eurer Information als Fachpersonal!

Versorgung im Schockraum:

 Info

Anmeldekriterien für eine Schockraum-Alarmierung

Die Alarmierung eines Schockraums hängt von vielen Faktoren ab. Bei folgenden Befunden im Rahmen eines Extremitätentraumas und  / oder Unfallmechanismen soll eine Schockraum-Alarmierung zwingend erfolgen:

• Amputationsverletzung proximal der Hände / Füße
• Sensomotorisches Defizit nach Extremitätenverletzung
• Frakturen von 2 oder mehr proximalen großen Röhrenknochen
• Kompartmentsyndrom
• Anlage Tourniquet
• Sturz aus großer Höhe
• Hochrasanztrauma, z.B. Verkehrsunfall >100 km/h

Wird ein:e Patient:in vom Rettungsteam als kritisch eingestuft, kann eine Schockraumalarmierung auch dann erfolgen, wenn die formalen Kriterien nicht erfüllt sind. Auch logistische Faktoren, die die Versorgung erleichtern, tragen zu der Entscheidung bei. 

Nach der Übergabe durch den Rettungsdienst im Schockraum erfolgt eine strukturierte Weiterversorgung und Reevaluation der betroffenen Extremität unter optimalen Bedingungen, inklusive vollständiger Inspektion, palpatorischer Untersuchung, ggf. Bildgebung und Entscheidung über das weitere therapeutische Vorgehen.

• Im Rahmen der Erstuntersuchung muss eine mögliche Störung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS) erkannt oder ausgeschlossen werden
• Ebenso ist auf Hinweise für ein drohendes Kompartmentsyndrom zu achten und dies zu behandeln

 Tipp

Die neurologische Beurteilung aller Extremitäten ist nur bei wachen Patient:innen zuverlässig möglich. Ist dies nicht der Fall, sollte mindestens der Reflexstatus überprüft werden, um grobe neurologische Ausfälle erfassen zu können.

Radiologische Kontrollen:

Bei Vorliegen sicherer oder unsicherer Frakturzeichen wird, abhängig vom Allgemeinzustand der Patient:innen, eine radiologische Abklärung mittels geeignetem Bildgebungsverfahren erfolgen. 

Hierzu zählen in der Regel ein konventionelles Röntgen in zwei Ebenen oder, bei Bedarf, eine Computertomografie (CT).

Weitere Versorgung in der Klinik

Nach Abschluss der Diagnostik erfolgt, abhängig von Art und Schwere der Verletzung sowie patientenbezogenen Faktoren (z.B. Alter, Alltagsanforderungen, sportlicher Anspruch) die Entscheidung für ein konservatives Vorgehen mit Analgesie, temporärer Ruhigstellung und ggf. anschließender Physiotherapie, oder für eine operative Versorgung. 

Operative Therapie von Frakturen:

Die operative Therapie von Frakturen richtet sich nach Art, Lokalisation und Schwere der Verletzung sowie dem Zustand der Patient:innen. Ziel ist die anatomische Reposition, stabile Fixierung und frühzeitige Wiederherstellung der Funktion.

Zu den gängigsten Osteosyntheseverfahren (Zusammenfügen der Knochen) gehören die:                                               

• Schraubenosteosynthese
• Plattenosteosynthese
• Nagelosteosynthese
• Drahtosteosynthese
• Fixateur externe

Schraubenosteosynthese:

Die Schraubenosteosynthese wird häufig in Kombination mit anderen Osteosyntheseverfahren wie beispielsweise der Plattenosteosynthese angewandt. Alleine kommen Schrauben vor allem bei Frakturen am Innenknöchel, den Handwurzelknochen, dem Handgelenk und bei Abrissfrakturen zum Einsatz.

Plattenosteosynthese:

Die Plattenosteosynthese ist eine weit verbreitete Art der Osteosynthese und wird zum Beispiel bei distalen Radiusfrakturen, Frakturen des proximalen Humerus bzw. Femur und bei Humerusschaftfrakturen eingesetzt. Außerdem ist sie bei periprothetischen Frakturen zur sekundären Stabilisierung häufig Mittel der Wahl. Durch Überbrückung des Frakturspalts mit einer Platte und Verschraubung mit den jeweiligen Frakturanteilen wird der Bruch stabilisiert.

Nagelosteosynthese:

Die (Mark-) Nagelosteosynthese wird vor allem bei den großen Röhrenknochen Femur, Tibia und Humerus eingesetzt. Durch das Eintreiben eines Metallstifts in den Markraum (Knochenmark) führt der Nagel zu einer internen Stabilisierung von Frakturen im Schaft- oder Metaphysen-Bereich. Damit auch eine Rotationsstabilität gewährleistet wird, werden zusätzlich quer verlaufende Verriegelungsbolzen durch den Knochen und Nagel verschraubt.

Drahtosteosynthese:

Die häufigste Form der Drahtosteosynthese ist die Bohr-Draht- oder K-Draht bzw. Kirschner-Draht-Osteosynthese. Die von Dr. Kirschner entwickelten Edelstahlstifte sind auf einer Seite geschärft und ermöglichen durch perkutane Bohrung eine minimalinvasive Methode, Knochenabschnitte miteinander zu verbinden oder als Anker für die Traktion von Knochen zu dienen.

Bei kleinen Fragmenten und besonders im Bereich des Handgelenks, der Hand und des Ellenbogens werden sie als definitive Osteosynthese verwendet. Teilweise dient die Methode auch als vorübergehende Fixierung beispielsweise zur Stabilisierung von Fragmenten bis zur fertigen Verschraubung mittels Plattenosteosynthese.

Auch dienen K-Drähte als Anker für Zuggurtungsosteosynthesen wie beispielsweise bei Olekranonfrakturen am Ellenbogen.

Fixateur externe:

Ein Fixateur externe ist eine weichteilschonende Osteosynthesemethode und dient als minimalinvasives Haltesystem vor allem zur vorübergehenden Frakturstabilisierung bei deutlich beeinträchtigter Weichteilsituation (z.B. Polytraumata oder offene Frakturen) vor der im Verlauf sekundären definitiven Versorgung nach Weichteilkonsolidierung. Dabei werden sogenannte Schanzschrauben perkutan in die Fragmente geschraubt, diese über die Schrauben reponiert und die Schrauben extern über Backen und Kraftträger stabilisiert. Man unterscheidet klassische externe Fixateure mit Gleitstangen als Kraftträger von Ringfixateuren mit kreisförmigen Kraftträgern, sowie Hybridsystemen. Dabei kann ein Ringfixateur im Spezialfall auch zur Knochen-längengewinnung durch Kallusdistraktion (Ilizarov-Fixateur) verwendet werden.

Weitere Therapie auf der Station

Klinische Überwachung:

• Regelmäßige Kontrolle von peripherer Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS) der betroffenen Extremität
• Überwachung auf Nachblutung, Schwellungszunahme oder Anzeichen eines Kompartmentsyndroms
• Kontrolle von Vitalparametern, v. a. bei größeren Verletzungen oder Operationen

Schmerztherapie:

• Gabe von analgetischer Medikation nach festem Schema oder bei Bedarf
• Ggf. Regionalanästhesieverfahren oder patientenkontrollierte Analgesie

Lagerung und Mobilisation:

• Hochlagerung der betroffenen Extremität zur Ödemprophylaxe
• Entlastungslagerung bei operativ versorgten Frakturen
• Frühzeitige mobilisierende Physiotherapie, angepasst an den Heilungsverlauf

Wund- und Verbandkontrolle:

• Regelmäßige Verbandwechsel nach ärztlicher Anordnung
• Kontrolle auf Zeichen von Infektion (Rötung, Überwärmung, Sekret, Geruch)
• Bei offenen Frakturen ggf. weitere Wundspülungen oder Revisionen

Thromboseprophylaxe:

• Pharmakologisch (z.B. niedermolekulares Heparin)
• Physikalisch (z.B. Kompressionsstrümpfe, Mobilisation)

Röntgen- oder CT-Kontrollen:

• Überprüfung des postoperativen Repositionsergebnisses
• Verlaufskontrollen je nach Frakturtyp und Stabilisierungsmethode

Die Wahl des Zielkrankenhauses ist abhängig vom individuellen Fall und richtet sich nach der Schwere des Extremitätentraumas, um eine optimale Versorgung zu gewährleisten. Idealerweise sollte der Transport in ein geeignetes Traumazentrum erfolgen.

Es sollte auf freie Atemwege geachtet werden und eine ständige Überwachung der Vitalparameter erfolgen. Bei instabiler Kreislaufsituation sollte der Transport unter kontinuierlicher Kreislaufüberwachung und gegebenenfalls medikamentöser Unterstützung erfolgen. 

Während des Transports ist auf Veränderungen der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS) der betroffenen Extremität zu achten. Jede Verschlechterung kann auf eine Komplikation wie eine Gefäßverletzung oder ein drohendes Kompartmentsyndrom hinweisen.

Erfolgt der Transport unter Beatmung, müssen die Beatmungseinstellungen gründlich überwacht und auf den jeweiligen Patient:innenzustand angepasst werden.

 Merke

Zusammenfassung Transport

• Zielkrankenhaus abhängig von der Schwere des Extremitätentraumas
• Idealerweise in ein geeignetes Traumazentrum
• Isolierte Extremitätenverletzung → geeignetes Krankenhaus mit unfallchirurgischer Abteilung
• Mehrfachverletzungen → überregionales Traumazentrum
• Bei speziellen Verletzungen, z.B. handchirurgische Expertise erforderlich → bei weiten Transportwegen: RTH-Transport erwägen
• Immobilisation
• Bei Bedarf → Schockraum 

Definition:

 Definition

Extremitätentrauma

Ein Extremitätentrauma bezeichnet eine Verletzung einer oberen oder unteren Extremität infolge einer äußeren Gewalteinwirkung, etwa durch Sturz, Quetschung oder direkte Krafteinwirkung. Dabei kann es zu Frakturen, Gefäßverletzungen mit gestörter Durchblutung sowie zu Weichteilschäden wie Muskel-, Sehnen-, Nerven- oder Hautverletzungen kommen. Je nach Schweregrad der Verletzung können auch mehrere Strukturen gleichzeitig betroffen sein.

Ursachen:

 Merke

Extremitätentraumata entstehen infolge direkter oder indirekter Krafteinwirkung auf Arme oder Beine und treten entweder als isolierte Verletzungen oder im Rahmen eines Polytraumas mit Beteiligung weiterer Körperregionen auf.

Die Mechanismen, die zu Verletzungen der Extremitäten führen, sind vielgestaltig und hängen oft vom Unfallhergang sowie dem Krafteintrag ab. Zu den häufigsten Ursachen zählen:

• Verkehrsunfälle
• Stürze
• Arbeitsunfälle
• Körperliche Gewalt

Pathophysiologie:

• Ein Extremitätentrauma entsteht durch direkte oder indirekte Gewalt auf Arme oder Beine, z.B. bei Verkehrsunfällen, Stürzen oder Sportunfällen. Dadurch kommt es zur Schädigung verschiedener Gewebestrukturen:
  • Knochen → Fraktur
  • Gelenke → Luxationen, Bandverletzungen
  • Weichteile → Schädigung von Muskeln, Sehnen, Faszien, Haut
  • Nerven → Kontusion, Dehnung, Kompression oder Durchtrennung
  • Gefäße → Blutung, Ischämie
• Frakturblutungen können bereits bei geschlossenen Verletzungen zu erheblichem Blutverlust führen. Das Risiko steigt bei offenen Frakturen, da hier zusätzliche äußere Blutverluste und eine größere Schädigung der Weichteile vorliegen → Frakturen großer Knochen, insbesondere bei offenen Frakturen bergen eine erhebliche Gefahr für einen hämorrhagischen Schock
• Peripheren Durchblutungs-, Motorik- und Sensibilitätsstörungen

Klinischer Eindruck:

• Lokale Schmerzen an der betroffenen Extremität
• Funktionseinschränkungen
• Schwellung
• Hämatom
• Blutung
• Prellmarken
• Verkürzung oder Rotation von Gliedmaßen (z.B. bei Femur- oder Hüftfrakturen)
• Hinweise auf Luxationen, z.B. abgesenkte Schulter
• Sichere Frakturzeichen:
  • Abnorme Beweglichkeit der Extremität
  • Achsenfehlstellung oder Deformität
  • Krepitation (Knochenreiben)
  • Sichtbare Knochenfragmente bei offener Fraktur

Diagnostik:

 Merke

Untersuchung der Extremitäten bei Trauma:

Bei der Untersuchung der Extremitäten müssen periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS) systematisch geprüft und dokumentiert werden

• Hierzu gehört auch die Erhebung des peripheren Pulsstatus, an möglichen Punkten:
  • Obere Extremität: Puls an der A. brachialis und A. radialis tasten
  • Untere Extremität: Puls an der A. femoralis, A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior
• Die Gelenke sind im Seitenvergleich auf Beweglichkeit, Schwellung, offene Wunden, Prellmarken und Abschürfungen zu untersuchen
• Besonders geachtet werden sollte auf sichere Frakturzeichen wie:
  • Abnorme Beweglichkeit der Extremität
  • Achsenfehlstellung oder Deformität
  • Krepitation
  • sichtbare Knochenfragmente
• Zusätzlich ist nach Hinweisen auf Gefäßverletzungen oder ein mögliches Kompartmentsyndrom zu suchen

Therapie:

• Blutstillung nach Stufenschema
• Angepasste Immobilisation nach Verletzungsmuster
• Bei Bedarf Reposition durchführen → Ziele + Indikation beachten
• Bedarfsgerechte Analgesie, z.B. mit Esketamin + Midazolam oder Opioiden
• Entfernung von Schmuck an der betroffenen Extremität
• Versorgung von leichten Verletzungen der Gelenke oder Muskeln anhand der PECH-Regel

Besondere Situation:

 Definition

Kompartmentsyndrom

Ein Kompartmentsyndrom entsteht durch eine pathologische Drucksteigerung innerhalb eines geschlossenen osteofaszialen Kompartiments. Dieses Kompartiment ist durch straffe Faszien begrenzt, die nur eine sehr begrenzte Dehnung zulassen.

Typische Auslöser, im Rahmen eines Extremitätentraumas sind:

• Frakturen (insbesondere Tibia- und Unterarmfrakturen)
• Traumatische Weichteilverletzungen mit Einblutung

Durch die Einblutung oder das Ödem innerhalb des Kompartiments steigt der intrafasziale Druck über ein kritisches Maß an, wodurch die kapilläre Perfusion des Gewebes eingeschränkt oder vollständig unterbrochen wird.

Weitere Therapie im klinischen Setting:

• Schockraumversorgung, hier vor allem:
  • Im Rahmen der Erstuntersuchung muss eine mögliche Störung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS) erkannt oder ausgeschlossen werden
  • Ebenso ist auf Hinweise für ein drohendes Kompartmentsyndrom zu achten und dies zu behandeln
• Nach Abschluss der Diagnostik erfolgt, abhängig von Art und Schwere der Verletzung sowie patientenbezogenen Faktoren (z.B. Alter, Alltagsanforderungen, sportlicher Anspruch) die Entscheidung für ein konservatives Vorgehen mit Analgesie, temporärer Ruhigstellung und ggf. anschließender Physiotherapie, oder für eine operative Versorgung
• Operative Versorgung von Frakturen mittels ausgewähltem Osteosyntheseverfahren
• Nachsorge auf Station 

Transport:

• Zielkrankenhaus abhängig von der Schwere des Extremitätentraumas
• Idealerweise in ein geeignetes Traumazentrum
• Isolierte Extremitätenverletzung → geeignetes Krankenhaus mit unfallchirurgischer Abteilung
• Mehrfachverletzungen → überregionales Traumazentrum
• Bei speziellen Verletzungen, z.B. handchirurgische Expertise erforderlich → bei weiten Transportwegen: RTH-Transport erwägen
• Immobilisation
• Bei Bedarf → Schockraum