Extremitätentrauma (RD)

Um den Einstieg in das Thema Extremitätentrauma etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario 

Einsatzmeldung:

• Stichwort: „Extremitätenverletzung“
• Ort: Sporthalle, Schule
• Alarmzeit: 10:09 Uhr
• Anrufer:in: Lehrkraft
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo:
  • Männlich, 17 Jahre alt
  • Sportverletzung
  • Verdacht auf Fraktur des linken Sprunggelenks

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes sitzt ein etwa 17-jähriger Schüler auf dem Boden der Sporthalle. Er hält sich mit schmerzverzerrtem Gesicht das linke Sprunggelenk. Mehrere Mitschüler:innen und eine Lehrkraft stehen in der Nähe und beobachten die Situation, ohne direkt einzugreifen. Der Unfall ereignete sich während des Sprinttrainings. Der Patient stürzte nach einem unglücklichen Umknicken des linken Fußes und konnte ihn danach nicht mehr belasten.

Die Lage ist wie folgt:

• Der Patient ist wach, ansprechbar und orientiert
• Er klagt über starke, stechende Schmerzen im Bereich des linken Sprunggelenks
• Eine Fehlstellung oder offene Verletzung liegt nicht vor, jedoch ist eine deutliche Schwellung erkennbar
• Die Haut über dem betroffenen Bereich ist gespannt, aber intakt
• Die Sporthalle ist ruhig, die Lehrkraft hat den Sportunterricht abgebrochen und Erste Hilfe verständigt

Ersteinschätzung nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit einem Extremitätentrauma aussehen könnte.

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Anlage eines 12-Kanal-EKG in diesem Fall hinten angestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

x	Keine kritischen Blutungen
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig Patient spricht selbstständig	Kein A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits physiologisch Inspektorisch unauffällig Keine Halsvenenstauung sichtbar Auskultatorisch: Beidseits vesikuläres Atemgeräusch Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil Keine Krepitation spürbar SpO2: 97 % Atemfrequenz: 21/min	Kein   B-Problem
C	Hautkolorit rosig Rekap-Zeit: 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk Rhythmisch Gut tastbar Mäßig tachykard, 106/Minute	Kein C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein D-Problem
E	Symptome: Schwellung linkes Sprunggelenk Allergien / Infektionen: Keine bekannt Medikamente: Keine Dauer- oder Akutmedikation Patientengeschichte: Keine Vorerkrankungen Letzte Mahlzeit: Frühstück, um ca. 08:00 Uhr Ereignis: Umknicken mit Sturzgeschehen beim Sport Risikofaktoren: Keine	Akutes  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten mit einem Extremitätentrauma. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

 Definition

Extremitätentrauma

Als Extremitätentrauma werden unfallbedingte Verletzungen der oberen oder unteren Gliedmaßen bezeichnet. Betroffen sein können Knochen, Gelenke, Muskeln und andere Weichteile sowie Blutgefäße und Nerven. Zu den typischen Verletzungsformen zählen Frakturen, Luxationen und Luxationsfrakturen.

Klassifikation

Abgrenzung offener und geschlossener Frakturen:

Nach Weichteilschaden:

Einteilung des Weichteilschadens bei geschlossenen Frakturen nach Tscherne und Oestern:

Einteilung des Weichteilschadens bei offenen Frakturen nach Gustilo und Anderson:

Offene Frakturen werden anhand des Ausmaßes der Wunde, der Kontamination sowie der begleitenden Weichteil- und Gefäßschädigung eingeteilt.

 Merke

Extremitätentraumata entstehen infolge direkter oder indirekter Krafteinwirkung auf Arme oder Beine und treten entweder als isolierte Verletzungen oder im Rahmen eines Polytraumas mit Beteiligung weiterer Körperregionen auf.

Häufige Ursachen 

Wichtige Unfallmechanismen

• Direktes stumpfes Trauma: Schläge, Tritte oder ein unmittelbarer Aufprall können Hämatome, Quetschwunden, Weichteilschäden und Frakturen verursachen
• Einklemmungs- und Quetschtrauma: Eine starke Kompression kann Muskulatur, Gefäße und Nerven schädigen und mit Frakturen einhergehen
• Axiale Belastung: Eine entlang der Extremität wirkende Kraft, etwa beim Sturz auf die ausgestreckte Hand, kann Stauchungsfrakturen und gelenknahe Verletzungen hervorrufen
• Rotations- und Überdehnungstrauma: Verdrehung, Überstreckung oder Überbeugung können Spiralfrakturen, Luxationen sowie Band- und Gelenkverletzungen verursachen
• Indirektes Trauma: Die Kraft wird über Knochen oder Gelenke weitergeleitet, sodass die Verletzung entfernt vom eigentlichen Krafteintritt entstehen kann
• Penetrierendes Trauma: Scharfe Gegenstände, Geschosse oder andere Fremdkörper können offene Frakturen sowie Weichteil-, Gefäß- und Nervenschäden verursachen
• Explosionstrauma: Druckwellen verursachen primäre Gewebeschäden, Splitter führen zu sekundären penetrierenden Verletzungen und das Wegschleudern des Körpers zu tertiären Aufprallverletzungen

 Merke

Reminder: Anatomische und physiologische Grundlagen

Wichtige anatomische Strukturen:

• Aufbau eines Röhrenknochens:
  • Diaphyse, Metaphyse, Epiphyse
  • Knochenhaut (Periost) mit Schmerzfasern und Gefäßen
  • Gelenkflächen mit hyalinem Knorpel

• Gelenke:
  • Gelenke sind wichtige Verbindungen im Körper, die Bewegungen ermöglichen und Stabilität bieten
  • Es gibt verschiedene Arten von Gelenken, die sich in ihrer Anatomie, Beweglichkeit und Funktion unterscheiden
• Skelettmuskulatur und Sehnen:
  • Die Skelettmuskulatur ist ein aktives Bewegungsorgan, das über Sehnen an den Knochen ansetzt und die willkürliche Bewegung des Körpers ermöglicht
  • Quergestreift, mehrkernig und wird vom somatischen Nervensystem gesteuert
  • Sehnen: Kraftübertragung, Ursprung in der Faszie → Insertion am Knochen
• Binde- und Stützgewebe:
  • Faszien: Umhüllen Muskelgruppen, begrenzen Kompartimente
  • Bänder: Stabilisieren Gelenke passiv (z.B. Kreuzbänder, Außenband Sprunggelenk)
  • Schleimbeutel und Sehnenscheiden als Gleitlager

Funktionelle Grundlagen:

• Bewegung und Kraftübertragung:
  • Zusammenspiel von Muskel, Sehne, Knochen und Gelenk
  • Gelenkachsen und Bewegungsausmaße (z.B. Flexion/Extension, Pronation/Supination)
• Durchblutung und Versorgung:
  • Abhängigkeit der Gewebe von konstanter Blut- und Sauerstoffversorgung
  • Endarterien sind besonders verletzungsgefährdet
• Nervenleitung und Koordination:
  • Efferenzen: Reize vom ZNS zur Muskulatur
  • Afferenzen: Propriozeption, Schmerz, Berührung → wichtig für Schutzreflexe
  • Reflexbögen (z.B. Patellarsehnenreflex)

Die pathophysiologischen Folgen eines Extremitätentrauma entwickeln sich aus der primären mechanischen Gewebeschädigung. Blutungen, Hämatome, Ödeme sowie Gefäß- und Nervenschäden können die Verletzung im weiteren Verlauf verstärken. Präklinisch sind insbesondere lebensbedrohliche Blutungen, eine beeinträchtigte Durchblutung der Extremität und die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms relevant. 

Systemische Komplikationen treten vorwiegend bei ausgedehnten Hochenergie-, Quetsch- oder Amputationsverletzungen auf.

Primäre Gewebeschädigung

 Info

Die primäre Schädigung entsteht unmittelbar durch die einwirkende mechanische Energie. Verletzungsmuster und Ausmaß werden hauptsächlich durch Richtung, Stärke und Art der Krafteinwirkung sowie durch die betroffenen Gewebestrukturen bestimmt.

• Knochenschädigung: Biege-, Stauch-, Scher- oder Torsionskräfte überschreiten die Belastungsgrenze des Knochens → Unterbrechung der Knochenkontinuität mit möglicher Instabilität und Fehlstellung
• Gelenkschädigung: Luxationen oder gelenknahe Frakturen → mögliche Verletzung von Gelenkkapsel, Bändern, Knorpel und angrenzenden Weichteilen
• Muskelschädigung: direkte Kontusion, Quetschung, Zerreißung oder Ischämie der Muskulatur → Schmerzen, Schwellung, Funktionsverlust und bei ausgedehnter Schädigung mögliche Rhabdomyolyse
• Gefäßschädigung: Kompression, Überdehnung, Einriss oder Durchtrennung eines Gefäßes → Blutung, Hämatombildung oder Unterbrechung der arteriellen Versorgung
• Nervenschädigung: Direkte Gewalteinwirkung, Überdehnung, Kompression oder Durchtrennung eines Nervs → Sensibilitätsstörungen, motorische Ausfälle oder vollständiger Funktionsverlust
• Dislozierte Knochenfragmente: verschobene oder instabile Fragmente → mögliche Kompression, Überdehnung oder Zerreißung benachbarter Muskeln, Gefäße und Nerven
• Penetrierendes Trauma: Eindringen eines scharfen oder ballistischen Fremdkörpers → direkte Verletzung von Weichteilen, Gefäßen, Nerven und gegebenenfalls Knochen
• Offene Fraktur: Verbindung des Frakturbereichs mit der Außenwelt → Kontamination und erhöhtes Risiko einer tiefen Infektion

Lokale Verletzungsprogression

Nach der primären Gewebeschädigung können Blutungen, Hämatome, Entzündungsreaktionen und Ödeme den lokalen Schaden weiter verstärken.

Neurovaskuläre Schädigung

Gefäß- und Nervenschäden sowie ein zunehmender Druck innerhalb geschlossener Muskellogen können die Funktion und den Erhalt der betroffenen Extremität gefährden.

Arterielle Durchblutungsstörung

Die arterielle Versorgung kann durch eine direkte Gefäßverletzung, Kompression, Dislokation oder einen traumabedingten Vasospasmus beeinträchtigt werden.

• Pathophysiologische Kaskade: Gefäßverletzung oder Kompression → verminderter arterieller Einstrom → kapilläre Minderperfusion → Gewebehypoxie
• Zelluläre Schädigung: Sauerstoffmangel → Störung des Energiestoffwechsels und der Zellhomöostase → Zellödem und fortschreitende Gewebeschädigung
• Metabolitenansammlung: Unzureichender Blutfluss → verminderter Abtransport saurer und potenziell schädlicher Stoffwechselprodukte → zusätzliche Beeinträchtigung von Endothel und Mikrozirkulation
• Ischämische Schädigung: Anhaltende Minderperfusion → Funktionsverlust, Nekrose und im schwersten Fall Verlust der Extremität
• Zeitabhängigkeit: Das Ausmaß der Schädigung nimmt mit Dauer und Schwere der Ischämie zu → eine vermutete arterielle Durchblutungsstörung ist zeitkritisch zu behandeln

Nervenschädigung

Periphere Nerven können unmittelbar durch das Trauma oder sekundär durch Dislokation, Hämatom, Ödem und Gewebekompression geschädigt werden.

• Direkte Schädigung: Kontusion, Schnitt- oder Schussverletzung → partielle oder vollständige Schädigung des Nervs
• Kompression: Druck auf einen Nerv → Beeinträchtigung der Myelinscheide und der Reizleitung
• Überdehnung: Fraktur oder Luxation mit Zug auf den Nerv → mögliche Schädigung von Myelinscheide, Axonen oder gesamter Nervenkontinuität
• Sekundäre Schädigung: Hämatom, Ödem, enge Verbände oder Lagerungsdruck → verzögert auftretende Nervenkompression
• Mögliche Folgen: Hypästhesie, Anästhesie, Parästhesien, Schmerzen, Paresen oder vollständiger motorischer Funktionsverlust distal der Läsion

Kompartmentsyndrom

Blutung und Ödembildung können den Druck innerhalb einer geschlossenen Muskelloge erhöhen. Da die umgebende Faszie nur begrenzt nachgibt, wird zunächst der venöse Abfluss und im weiteren Verlauf die kapilläre Gewebeperfusion beeinträchtigt.

• Pathophysiologische Kaskade: Blutung oder Ödem → Druckanstieg in der Muskelloge → Behinderung des venösen Abflusses → weiterer Druckanstieg → Abnahme der kapillären Perfusion
• Gewebehypoxie: verminderte Mikrozirkulation → Ischämie von Muskulatur und Nerven
• Selbstverstärkung: Ischämie und Kapillarschädigung → zusätzliche Ödembildung → weiterer Druckanstieg
• Mögliche Folgen: fortschreitende Muskel- und Nervenschädigung, Nekrose, Kontrakturen und dauerhafter Funktionsverlust
• Wichtige Einschränkung: Ein tastbarer peripherer Puls schließt ein Kompartmentsyndrom nicht aus, da die großen Arterien trotz gestörter Mikrozirkulation noch durchgängig sein können

Systemische Folgen schwerer Extremitätenverletzungen

Ausgedehnte Extremitätenverletzungen können über die lokale Schädigung hinaus den gesamten Organismus beeinträchtigen. Besonders relevant sind erhebliche Blutungen sowie die Zerstörung großer Muskelmassen durch Quetschung, Kompression oder Ischämie.

Blutverlust und hämorrhagischer Schock

Verletzungen größerer Gefäße, ausgedehnte Weichteilschäden sowie offene oder geschlossene Frakturen können einen erheblichen Blutverlust verursachen.

• Blutungsquellen: Verletzung von Arterien, Venen, Muskulatur, Weichteilen oder dem Frakturbereich → äußere oder im Gewebe verborgene Blutung
• Pathophysiologische Kaskade: Blutverlust → Hypovolämie → verminderter venöser Rückstrom → verminderte Ventrikelfüllung → Abfall des Herzzeitvolumens → unzureichende Gewebeperfusion
• Kompensation: Aktivierung des Sympathikus → Tachykardie, Vasokonstriktion und Zentralisation des Kreislaufs
• Zentralisation: Bevorzugte Durchblutung von Herz und Gehirn zulasten von Haut, Extremitätenmuskulatur, Nieren und Splanchnikusgebiet
• Mikrozirkulationsstörung: Anhaltender Schock und Endothelschädigung → erhöhte Gefäßpermeabilität und Flüssigkeitsverschiebung in das Interstitium → weitere Verminderung des intravasalen Volumens
• Dekompensation: Anhaltende Hypoperfusion → Gewebehypoxie, anaerober Stoffwechsel, Laktatanstieg und metabolische Azidose → mögliche Oligurie, Bewusstseinsstörung und Hypotonie
• Schockspirale: Blutverlust und Hypoperfusion → zunehmende Gewebeschädigung, Azidose und Gerinnungsstörung → verstärkte Blutungsneigung und fortschreitende Kreislaufdekompensation

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme eines Extremitätentrauma

• Erheblicher Blutverlust mit Gefahr eines hämorrhagischen Schocks
• Neurovaskuläre Schädigung mit Störungen von Durchblutung, Motorik und Sensibilität
• Zunehmender Gewebedruck mit Gefahr eines Kompartmentsyndroms

Typische Zeichen

• Schmerzen, insbesondere bei Bewegung, Belastung oder Palpation
• Schwellung und Hämatombildung als Zeichen einer Weichteilverletzung oder Blutung
• Fehlstellung, Achsabweichung oder Verkürzung als Hinweise auf eine Fraktur oder Luxation
• Eingeschränkte oder aufgehobene Funktion der betroffenen Extremität
• Abnorme Beweglichkeit oder Krepitation als mögliche Frakturzeichen 
• Prellmarken, Schürfwunden und Quetschungen als Hinweise auf die lokale Krafteinwirkung
• Offene Wunden oder sichtbare Knochenanteile als Hinweise auf eine offene Fraktur
• Starke äußere Blutung bei Gefäßverletzung, offener Fraktur oder traumatischer Amputation
• Blässe, Kälte oder verzögerte Rekapillarisierung distal der Verletzung als mögliche Zeichen einer Durchblutungsstörung
• Fehlender oder abgeschwächter peripherer Puls als Hinweis auf eine relevante arterielle Gefäßverletzung
• Sensibilitätsstörungen, beispielsweise Taubheit, Kribbeln oder verminderte Berührungsempfindung
• Motorische Ausfälle mit eingeschränkter oder aufgehobener aktiver Beweglichkeit
• Zunehmende, unverhältnismäßig starke Schmerzen, Schmerzen bei passiver Muskeldehnung und eine prall gespannte Schwellung als mögliche Hinweise auf ein Kompartmentsyndrom

Generalisierte Zeichen 

• Tachykardie, Hypotonie, Blässe und Kaltschweißigkeit bei relevantem Blutverlust
• Unruhe, Angst, Schwäche oder Vigilanzminderung bei Schmerzen, Stress oder beginnender Schocksymptomatik
• Tachypnoe im Rahmen von Schmerzen oder Kreislaufdekompensation
• Übelkeit und Erbrechen als unspezifische Begleitreaktionen

Anamnese

• S (Symptome): Schmerzen, Schwellung, Bewegungseinschränkung, Funktionsverlust, Taubheitsgefühl, Kribbeln oder Kältegefühl distal der Verletzung erfragen. Auf Fehlstellungen sowie Störungen von Durchblutung, Motorik und Sensibilität achten
  • Geschlossenes Trauma: Prellmarken, Hämatome, Schwellungen, Druckschmerzen, Achsabweichungen, Verkürzungen, Rotationsfehlstellungen und unnatürliche Gelenkstellungen erfassen
  • Offenes oder penetrierendes Trauma: Wunden, Blutungen, sichtbare Knochenfragmente, Gewebedefekte, Fremdkörper sowie Ein- und mögliche Austrittswunden erfassen
  • Warnzeichen: lebensbedrohliche Blutung, fehlende periphere Pulse, Blässe oder Kälte distal der Verletzung, zunehmende pDMS-Störungen, unverhältnismäßig starke Schmerzen, eine prall gespannte Muskelloge oder Zeichen der Kreislaufinstabilität beachten
• A (Allergien): Medikamentenallergien und bekannte schwere allergische Reaktionen erfragen
• M (Medikation): Dauermedikation sowie Zeitpunkt und Dosis der letzten Einnahme erfassen. Besonders relevant sind Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer
• P (Patientengeschichte): Osteoporose, Gerinnungsstörungen, Gefäß- oder Nervenerkrankungen, Diabetes mellitus sowie frühere Verletzungen, Operationen oder Gelenkprothesen erfragen. Bei offenen Verletzungen nach dem Tetanusimpfschutz fragen
• L (Letzte …): Zeitpunkt, Art und Menge der letzten Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme erfragen → relevant für eine mögliche Narkoseeinleitung oder operative Versorgung
• E (Ereignis): Zeitpunkt und Mechanismus des Traumas erfassen. Relevant sind direkte oder indirekte Krafteinwirkung, Sturz, Verdrehung, axiale Belastung, Einklemmung oder Quetschung, penetrierende Verletzung, Amputation und Explosion
• R (Risiko): Antikoagulation, Gerinnungsstörungen, Osteoporose, höheres Lebensalter, Diabetes mellitus, Gefäß- oder Nervenerkrankungen, Hochenergietrauma und länger anhaltende Kompression berücksichtigen
• S (Schwangerschaft): Bestehende oder mögliche Schwangerschaft sowie die Schwangerschaftswoche erfragen. Die Schwangerschaft bei Lagerung, Medikamentengabe und Wahl der Zielklinik berücksichtigen

Frakturzeichen

Bei Verdacht auf eine Fraktur wird zwischen sicheren und unsicheren Frakturzeichen unterschieden. Die Untersuchung erfolgt behutsam;

Körperliche Untersuchung

 Merke

pDMS-Kontrolle

Die betroffene Extremität auf periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität untersuchen:

• Durchblutung: Hautfarbe, Hauttemperatur, Rekapillarisierung und periphere Pulse
• Motorik: Aktive Beweglichkeit distal der Verletzung
• Sensibilität: Berührungsempfinden, Taubheit oder Kribbeln

Inspektion:

 Tipp

Vergleiche die verletzte mit der unverletzten Extremität auf Schwellung, Fehlstellung, Form, Farbe und Bewegung. Auffälligkeiten geben erste Hinweise auf mögliche Frakturen oder Luxationen.

• Allgemeinzustand und Hautkolorit: Auf Blässe, Kaltschweißigkeit und weitere mögliche Zeichen einer Schocksymptomatik achten

• Fehlstellungen: Auf Achsabweichungen, Verkürzungen, Rotationsfehlstellungen sowie eine unnatürliche Gelenkstellung achten
• Schonhaltung und Funktion: Auf eine auffällige Haltung, verminderte spontane Bewegung oder vollständige Gebrauchsunfähigkeit achten
• Äußere Verletzungszeichen: Haut auf Schwellungen, Hämatome, Prellmarken, Schürfwunden, Quetschungen oder Ablederungen untersuchen
• Offene Verletzungen: Wunden, Blutungen, sichtbare Knochenfragmente, Gewebedefekte und Verunreinigungen systematisch erfassen
• Penetrierende Verletzungen: Ein- und mögliche Austrittswunden sowie Stich-, Schuss- oder Pfählungsverletzungen suchen
• Fremdkörper: Eingedrungene Fremdkörper erkennen, jedoch nicht entfernen oder bewegen
• Durchblutungszeichen: Auf Blässe, livide Verfärbung oder andere auffällige Veränderungen distal der Verletzung achten
• Amputationsverletzungen: Teil- oder vollständige Amputationen sowie den Zustand des Amputationsstumpfs erkennen

 Info

Bajonett- und Fourchette-Fehlstellung bei einer distalen Radiusfraktur

Bei einer dislozierten distalen Radiusfraktur können abhängig von der Verschiebungsrichtung unterschiedliche charakteristische Fehlstellungen auftreten.

• Bajonettfehlstellung: radiale Verlagerung der Hand beziehungsweise des distalen Frakturfragments → die Handachse erscheint gegenüber dem Unterarm seitlich versetzt
• Fourchette-Fehlstellung: dorsale Verlagerung und Abknickung des distalen Frakturfragments → im seitlichen Profil zeigt sich ein deutlicher Knick zwischen Unterarm und Hand

 Info

Bagatelltrauma vs. schweres Trauma

Die Inspektion sollte unter bestmöglichen Bedingungen erfolgen, insbesondere bei ausreichender Beleuchtung. In der Regel ist dafür eine Entkleidung der Patient:innen erforderlich, wobei unbedingt auf den Wärmeerhalt zu achten ist. Die Kleidung sollte schonend und schmerzarm entfernt werden, um die Verletzungsregionen vollständig zugänglich zu machen.

• Bei isolierter Extremitätenverletzung nach Bagatelltrauma reicht es aus, nur die betroffene Körperstelle zu entkleiden
• Bei schwerem Trauma muss stets eine vollständige Ganzkörperuntersuchung erfolgen

Für eine präzise Übergabe an das Klinikteam kann es sinnvoll sein, vor einer Reposition oder Verbandanlage ein Foto des Befundes zu dokumentieren. Dabei sind jedoch stets der Datenschutz und die Persönlichkeitsrechte der Patient:innen zu wahren.

Palpation:

• Systematisches Vorgehen: Die betroffene Extremität vorsichtig von proximal nach distal untersuchen und dabei möglichst in schmerzarmen Bereichen beginnen
• Seitenvergleich: Hauttemperatur, Schwellung, Gewebespannung und periphere Pulse mit der unverletzten Gegenseite vergleichen
• Druckschmerz: Knochen, Gelenke und Weichteile behutsam auf lokalisierbare Druckschmerzen untersuchen
• Knochenkonturen: Auf tastbare Stufenbildungen, Defekte oder Fehlstellungen achten
• Weichteile: Schwellungen, Hämatome, Verhärtungen, Fluktuationen oder eine ungewöhnlich gespannte Muskulatur erfassen
• Kompartmentsyndrom: Eine prall gespannte Muskelloge und zunehmende Schmerzen bei vorsichtiger passiver Dehnung können auf einen erhöhten Kompartmentdruck hinweisen
• Durchblutung: Periphere Pulse, Hauttemperatur und Rekapillarisierungszeit distal der Verletzung prüfen
  • Obere Extremität: Pulsstatus an A. radialis und A. ulnaris kontrollieren
  • Untere Extremität: Pulsstatus an A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior kontrollieren
• Gelenkbeteiligung: Angrenzende Gelenke vorsichtig auf Druckschmerz, Schwellung und Fehlstellung untersuchen
• Offene Verletzungen: Wunden nicht austasten und nicht mit dem Finger sondieren; sichtbare Fremdkörper oder Knochenfragmente nicht manipulieren

 Tipp

Schmerzen vermeiden:

Wird ein sicheres Frakturzeichen festgestellt, sollte auf eine weitere Untersuchung desselben Knochens verzichtet werden, um zusätzliche Schmerzen zu vermeiden.

Perkussion:

• Die Perkussion besitzt bei der Untersuchung eines Extremitätentrauma nur einen geringen Stellenwert und wird nicht routinemäßig durchgeführt

Auskultation:

• Der Auskultationsbefund sollte physiologisch ausfallen. Ist das nicht so, muss differenzialdiagnostisch gedacht werden

Vitalparameter

Orientierende neurologische Untersuchung 

• Vigilanz: Bewusstseinslage beispielsweise mithilfe der Glasgow Coma Scale (GCS) beurteilen und im Verlauf dokumentieren. Eine isolierte Fraktur verursacht normalerweise keine Vigilanzminderung
• pDMS-Kontrolle: Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität distal der Fraktur untersuchen und mit der unverletzten Gegenseite vergleichen
  • Periphere Durchblutung: Hautfarbe, Hauttemperatur, Rekapillarisierungszeit und periphere Pulse prüfen
  • Motorik: Aktive Bewegungsfähigkeit distal der Fraktur beurteilen und auf Kraftminderung oder Paresen achten
  • Sensibilität: Berührungsempfinden prüfen und nach Taubheit, Kribbeln oder Missempfindungen fragen
• Verlaufskontrolle: pDMS vor und nach Reposition, Verbandanlage und Immobilisation sowie wiederholt während des Transports kontrollieren und dokumentieren
• Mögliche Ursachen neurologischer Auffälligkeiten:
  • Periphere Nervenschädigung: Dislozierte Knochenfragmente, Hämatome oder Schwellungen können Nerven komprimieren, überdehnen oder verletzen
  • Kompartmentsyndrom: Zunehmender Gewebedruck kann Parästhesien, Sensibilitätsminderung und später motorische Ausfälle verursachen
  • Hämorrhagischer Schock: Unruhe, Verwirrtheit oder Vigilanzminderung können bei erheblichem Blutverlust auftreten
  • Begleitendes Schädel-Hirn-Trauma: Amnesie, Desorientierung, Erbrechen, Pupillenstörungen oder ein abnehmender GCS-Wert können auf eine zusätzliche Kopfverletzung hinweisen
  • Wirbelsäulen- oder Rückenmarkverletzung: Paresen oder Sensibilitätsausfälle an mehreren Extremitäten können auf eine zentrale neurologische Schädigung hinweisen
  • Hypoxie oder Hypoglykämie: Bei einer Bewusstseinsstörung als alternative oder zusätzliche Ursache berücksichtigen

Weiterführende apparative Diagnostik

• 12-Kanal-EKG: Bei auffälligem Herzrhythmus, hämodynamischer Instabilität, kardialen Beschwerden oder relevanten Herzerkrankungen durchführen → das EKG dient der ergänzenden Kreislaufdiagnostik
  • Sinustachykardie: unspezifischer Befund, beispielsweise bei Schmerzen, Stress oder relevantem Blutverlust
• POCUS / eFAST: Bei Hochenergietrauma, Polytrauma oder hämodynamischer Instabilität zur Suche nach zusätzlichen lebensbedrohlichen Verletzungen einsetzen → bei einer isolierten Extremitätenfraktur nicht routinemäßig erforderlich

Häufige Frakturen der oberen Extremität

Frakturen der oberen Extremität entstehen häufig durch Stürze auf den ausgestreckten Arm oder durch direkte Gewalteinwirkung, etwa beim Sport oder im Rahmen von Verkehrsunfällen. Besonders bei älteren Menschen mit Osteoporose treten typische Brüche wie die distale Radiusfraktur häufig auf. 

Häufige Frakturen der unteren Extremität

Frakturen der unteren Extremität entstehen häufig durch Sturzverletzungen, Verkehrs- oder Sportunfälle. Besonders bei älteren Patient:innen mit Osteoporose treten typische Frakturmuster wie die Oberschenkelhalsfraktur gehäuft auf.

Häufige Luxationen der Extremitäten

Luxationen der Extremitätengelenke entstehen häufig durch Stürze, Verkehrs- oder Sportunfälle. Abhängig von Unfallmechanismus und betroffenem Gelenk kann der Gelenkkopf vollständig aus der Gelenkpfanne treten. Typische Lokalisationen sind Schulter-, Ellenbogen-, Hüft-, Patella- und Sprunggelenk. Begleitende Verletzungen von Knochen, Bändern, Gefäßen oder Nerven sind möglich.

 Info

Die dargestellten Maßnahmen orientieren sich an den Empfehlungen des Deutschen Berufsverbands Rettungsdienst (DBRD) und werden durch weitere spezifische, leitliniengerechte Maßnahmen ergänzt, um eine strukturierte und evidenzbasierte Versorgung von Patient:innen sicherzustellen.

 Merke

Zu den wichtigsten präklinischen Maßnahmen bei Verletzungen der Extremitäten zählen die Blutstillung und die sichere Immobilisation der betroffenen Gliedmaße. Die Blutstillung dient der Vermeidung eines relevanten Blutverlusts und kann in bestimmten Fällen lebensrettend sein. Die Immobilisation stabilisiert die verletzte Struktur, lindert Schmerzen, verhindert Folgeschäden und erleichtert einen schonenden Transport.

Basismaßnahmen

• Lagerung: An Kreislaufzustand, Begleitverletzungen und Beschwerden anpassen
  • Bei hämodynamischer Instabilität: Möglichst flach und achsengerecht in Rückenlage lagern
  • Verletzte Extremität: Schonend in der vorgefundenen oder annähernden Neutralstellung lagern und unnötige Bewegungen vermeiden
  • Verdacht auf Kompartmentsyndrom: Extremität nicht über Herzhöhe lagern
• Sauerstoffgabe: Hypoxämie vermeiden und Sauerstoff bedarfsgerecht mit dem Ziel einer Normoxämie verabreichen
• Angepasstes Atemwegsmanagement: Sicherung und regelmäßige Kontrolle der Atemwege bei Vigilanzminderung oder Bewusstseinsstörung
• Monitoring und Basisdiagnostik: EKG, SpO₂, Blutdruck, Herz- und Atemfrequenz sowie Körpertemperatur wiederholt und kontinuierlich überwachen. Ggf. zusätzlich eine kontinuierliche Kapnografie durchführen
• Intravenöser Zugang: Zur intravenösen Analgesie oder Analgosedierung einen peripheren Venenzugang etablieren. Bei Kindern sollte abgewogen werden, ob ein venöser Zugang erforderlich ist oder eine geeignete intranasale Analgesie ausreicht
• Blutstillung: Äußere Extremitätenblutungen stufenweise kontrollieren
  • Manuelle Kompression
  • Druckverband, gegebenenfalls in Kombination mit einem Hämostyptikum
  • Tourniquet bei lebensbedrohlicher Blutung, die mit anderen Maßnahmen nicht zeitgerecht beherrscht werden kann
• Wundversorgung: Offene Frakturen und Weichteilverletzungen steril abdecken. Sichtbare Knochenfragmente oder eingedrungene Fremdkörper nicht zurückschieben beziehungsweise entfernen
• pDMS-Kontrolle: Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität vor und nach jeder Reposition, Verbandanlage oder Immobilisation prüfen und dokumentieren
• Immobilisation: Verletzte Extremität ruhigstellen und möglichst die angrenzenden Gelenke einbeziehen
• Wärmeerhalt: Auskühlung vermeiden und möglichst Normothermie erhalten

Spezifische Maßnahmen

• Analgesie: Frühzeitig eine titrierte, dem Kreislaufzustand angepasste Analgesie durchführen, beispielsweise mit Fentanyl 0,05 mg i.v. titriert bis gewünschte Wirkung, max. Dosis: 0,2 mg oder Esketamin 0,125-025 mg/kgKG i.v + Midazolam 1-2 mg i.v.
• Tranexamsäure (TXA): Bei einer unkontrollierbaren Blutung oder polytraumatisierten Patient:innen frühzeitige Verabreichung von Tranexamsäure 1 g i.v. über 10 Minuten als Kurzinfusion
• Volumenmanagement: Angepasste Volumensubstitution mittels VEL mit dem Ziel der Normotonie. Bei nicht beherrschbaren Blutungen → permissive Hypotension (Ziel RR_syst. ~80 mmHg oder MAD ~65 mmHg)

 Merke

Esketamin hat gegenüber Opioiden den Vorteil, dass es bei invasiven Maßnahmen wie Reposition und Schienung nicht nur analgetisch wirkt, sondern die betroffene Person zusätzlich gegenüber äußeren Reizen abschirmt.

Therapie nach Verletzungsmuster

 Tipp

Bei einer habituellen Schulterluxation mit typischem Befund und ohne Hinweis auf eine begleitende Fraktur kann eine vorsichtige präklinische Reposition durch entsprechend erfahrenes Personal vertretbar sein.

 Definition

Reposition bezeichnet in der Medizin das Zurückbringen eines fehlgestellten Körperteils in seine anatomisch korrekte Lage. Der Begriff wird vor allem bei Knochenbrüchen (Frakturen), Verrenkungen (Luxationen) und anderen Gelenkfehlstellungen verwendet.

Beispiele:

• Bei einer Fraktur: das dislozierte (vershobene) Knochenfragment wird wieder in seine ursprüngliche Ausrichtung gebracht
• Bei einer Luxation (z.B. Schulterverrenkung): der ausgekugelte Gelenkkopf wird wieder in die Gelenkpfanne zurückgeführt

 Info

Ziele einer Reposition im Rettungsdienst

• Schmerzlinderung: durch die anatomische Korrektur kann mechanischer Druck auf Nerven und Gewebe reduziert werden, was zu einer deutlichen Schmerzreduktion führt
• Blutungsreduktion: insbesondere venöse Blutungen lassen sich durch die Volumenverringerung im verletzten Areal eindämmen → das reduziert den Blutverlust
• Weichteile vor Folgeschäden schützen: eine Reposition verhindert, dass scharfe Frakturenden Muskeln, Gefäße oder Haut weiter verletzen und senkt das Risiko für Infektionen
• Durchblutung sicherstellen: Fehlstellungen können Gefäße abdrücken. Durch die Reposition kann die arterielle Versorgung distal der Verletzung wiederhergestellt werden
• Neurologische Funktion erhalten oder verbessern: Nerven, die durch Fehlstellungen komprimiert oder überdehnt sind, können durch eine achsengerechte Stellung entlastet werden → Sensibilität und Motorik können sich dadurch normalisieren

Schritt 1: Untersuchung und Erstbehandlung der betroffenen Extremität

• Kleidung der betroffenen Extremität entfernen: ermöglicht eine vollständige Sicht auf mögliche Verletzungen wie Schwellung, Fehlstellung, Hämatome oder ggf. offene Frakturen
• pDMS-Kontrolle durchführen: Beurteilung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität zur frühzeitigen Erkennung von Gefäß- oder Nervenschäden
• Ggf. grobe Verunreinigungen vorsichtig entfernen: Entfernen von Kleidung, Erde, Ästen oder grobem Schmutz zur Vorbereitung auf eine sterile Versorgung
• Ggf. Blutstillung durchführen: Blutungskontrolle nach Stufenschema

Schritt 2: Aufklärung der betroffenen Person

• Patientenaufklärung vor Durchführung: Bei geschäfts- oder einwilligungsfähigen Patient:innen soll eine kurze, verständliche Aufklärung über mögliche Risiken erfolgen
• Allgemeine Risiken ansprechen: Information über die geplante Analgosedierung oder Notfallnarkose, mögliche Atemwegssicherung, Kreislaufreaktionen oder allergische Zwischenfälle
• Spezifische Risiken der Reposition erklären: Hinweis auf mögliche Komplikationen wie:
  • Anhaltende oder neue Schmerzen nach dem Eingriff
  • Verletzungen von Gefäßen oder Nerven durch Manipulation
  • Weichteilschäden wie Muskel- oder Sehnenverletzungen

Schritt 3: Teamabsprache und Vorbereitung:

Vor der Durchführung der Maßnahme ist eine klare Kommunikation im Team essenziell, um diese sicher und koordiniert durchzuführen. Folgende Punkte sollen besprochen und vorbereitet werden:

• Ort der Maßnahme abstimmen: Entscheidung, ob die Reposition direkt am Einsatzort oder im RTW erfolgt
• Aufgabenverteilung festlegen: Wer übernimmt welche Funktion (z.B. Atemwegssicherung, Medikamentengabe, Reposition, Monitoring)?
• Medikamentenauswahl und Dosierung besprechen: Auswahl der Medikamente inkl. geplanter Dosierung im Vorfeld definieren
• Monitoring und Material vorbereiten: Überwachung (SpO₂, EKG, RR, ggf. CO₂) und benötigte Materialien (z.B. Sauerstoff, Absaugung, Immobilisationsmaterial) vorhalten
• Ablauf und Reihenfolge abstimmen: Maßnahmen koordinieren, um einen reibungslosen Ablauf ohne Verzögerungen oder Verwechslungen zu gewährleisten

Schritt 4: Analgesie

• Die Reposition stellt ein schmerzhaftes Verfahren dar und erfordert daher zwingend eine suffiziente Analgesie bzw. Analgosedierung, um Patient:innen vor unnötigen Schmerzen und Stress zu schützen

 Tipp

Analgosedierung

Eine ausreichende Analgosedierung ist essenziell und muss immer individuell an die Situation und an die erkrankte Person angepasst durchgeführt werden. Die hier aufgeführten Dosierungen stellen eine beispielhafte Auswahl dar.

• Esketamin 0,125 mg/kgKG - 0,25 mg/kgKG i.v. + Midazolam 1-2 mg i.v. 
• Esketamin 0,125 mg/kgKG - 0,25 mg/kgKG i.v + Propofol 0,5 mg/kgKG i.v.

Generell muss dabei auf die örtlichen Gegebenheiten geachtet werden!

Schritt 5: Durchführung der Reposition:

• Nach entsprechender Vorbereitung wird die betroffene Extremität, in dem Fall eine Unterschenkelfraktur, reponiert
• Eine Person fixiert das proximal gelegene Beinsegment (Oberschenkel)
• Die andere Person übt kontrollierten axialen Längszug am distalen Segment (Fuß) aus
• Dabei wird die Fraktur durch Zug entlang der Längsachse über die Spannung der umgebenden Bänder wieder ausgerichtet. Unterstützend kann ein gezielter Druck mit der anderen Hand zur manuellen Reposition eingesetzt werden
• In einigen Fällen sind zusätzlich Traktion und Flexion erforderlich, um die korrekte Stellung wiederherzustellen

Die folgende Abbildung veranschaulicht den schematischen Ablauf dieses Vorgehens:

 Achtung

Was bei der Reposition zählt

• Die anatomisch exakte Reposition gilt präklinisch nicht als vorrangiges Ziel. Vorrang haben die achsgerichtete und möglichst stabile Lagerung der Extremität sowie die Wiederherstellung einer adäquaten lokalen und peripheren Durchblutung
• Ein übermäßiger Zug auf die Extremität ist zwingend zu vermeiden, da hierdurch Perfusionsstörungen entstehen oder ein erhöhter Gewebedruck in den Muskeln mit der Gefahr eines Kompartmentsyndroms resultieren kann
• Misslingt der Repositionsversuch, sollte auf weitere Versuche verzichtet werden. Mögliche Repositionshindernisse wie Weichteileinklemmung oder Knochensplitter können präklinisch nicht sicher erkannt werden
• Nach jeder Reposition, auch bei fehlgeschlagenem Versuch, muss umgehend eine erneute Kontrolle der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS) erfolgen

Schritt 6: Immobilisation der Extremität

• Nach erfolgreicher Reposition erfolgt die achsengerechte Immobilisation der betroffenen Extremität
• Anschließend ist die erneute Überprüfung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS) essenziell → mit besonderem Augenmerk auf eine verbesserte Reperfusion und eine Reduktion der Weichteilspannung
• Alle Befunde und Maßnahmen werden sorgfältig im Rettungsdienstprotokoll dokumentiert

 Achtung

Um ein Wiederverlagern oder Verdrehen der Fraktur zu verhindern, stabilisiert eine zweite Person die betroffene Extremität mit leichtem Zug, bis die endgültige Immobilisation sicher angelegt ist.

 Tipp

Praxis-Trick

Um während dem Transport in die Klinik eine grobe Orientierung über die arterielle Durchblutung zu haben, kann die Pulsoxymetrie am Zeh eingesetzt werden. 

• Sie liefert einen orientierenden Hinweis auf die Perfusion im arteriellen Versorgungsgebiet und erlaubt Rückschlüsse auf die aktuelle pDMS-Situation
• Nicht blind darauf verlassen
• Messfehler möglich bei:
  • Kalter oder schlecht durchbluteter Extremität
  • Bewegung des Patienten
  • Schlecht sitzendem Sensor
  • Nagellack oder Schmutz
  • Starker Vasokonstriktion

Das Ziel der Immobilisation von Extremitätenverletzungen ist es, durch die Ruhigstellung der betroffenen Körperregion folgende Effekte zu erzielen:

• Schmerzreduktion durch Vermeidung von Bewegungen im Frakturbereich
• Verhinderung weiterer Gewebeschäden, insbesondere an Gefäßen, Nerven und Muskeln
• Vermeidung von Frakturverschiebungen (Dislokationen) oder sekundären Frakturkomplikationen
• Reduktion von Blutverlust, vorwiegend bei offenen oder stark dislozierten Frakturen
• Verbesserung des Transports durch sichere und stabile Lagerung
• Schutz vor sekundären Verletzungen, etwa durch Bewegung oder unsachgemäße Handhabung

 Merke

Grundregeln der Immobilisation von Extremitäten:

• Achsengerechte Lagerung: Die Extremität sollte möglichst in physiologischer Längsachse stabilisiert werden, um Fehlstellungen und Folgeschäden zu vermeiden
• Schienung unter Zug: Wenn möglich, sollte unter leichtem, konstantem Zug geschient werden. Dies reduziert Schmerzen, Muskelverspannungen und Repositionsverluste
• Fixation der angrenzenden Gelenke: Die Ruhigstellung muss immer die gelenknahen Abschnitte oberhalb und unterhalb der Fraktur mit einschließen, um Rotationskräfte zu verhindern
• Druckstellen vermeiden: Auf ausreichende Polsterung achten. Harte Schienenmaterialien dürfen nicht direkt auf Knochenvorsprüngen aufliegen (offene Frakturen)
• pDMS-Kontrolle vor und nach Schienung: Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität muss stets vor und nach dem Anlegen überprüft und dokumentiert werden
• Regelmäßige Reevaluation: Auch nach dem Anlegen der Schiene sind Verlaufskontrollen notwendig, um Schwellung, Schmerzen oder pDMS-Verschlechterungen frühzeitig zu erkennen

Die Auswahl der in der Präklinik mitgeführten Stabilisierungsmaterialien variiert regional erheblich. Im Einsatz befinden sich zahlreiche unterschiedliche kommerzielle Schienungssysteme. Daher ist es wichtig, dass sich alle im Rettungsdienst tätigen Personen mit den in ihrer Region verwendeten Produkten vertraut machen.

 Im Folgenden werden einige häufig genutzte Materialien übersichtlich zusammengefasst:

 Merke

Ziel der präklinischen Versorgung ist die Sicherung der lokalen und peripheren Durchblutung sowie die Vermeidung sekundärer Gewebeschäden. Jede Extremität mit dem Verdacht auf eine Fraktur sollte noch vor dem Transport adäquat ruhiggestellt werden, unabhängig vom Vorliegen einer gesicherten Frakturdiagnose.

Allgemeine Vorgehensweise bei Frakturen

• Blutstillung: Bei stark blutenden Extremitätenverletzungen ist eine schnelle Blutstillung entscheidend
• Ruhigstellung der betroffenen Extremität: Eine frühzeitige Schienung oder Immobilisation verhindert weitere Gewebeschädigungen, lindert Schmerzen und schützt Gefäße und Nerven vor zusätzlicher Belastung
• Sterile Wundversorgung: Offene Verletzungen sollten möglichst keimarm abgedeckt werden, um das Risiko einer Infektion und weiterer Komplikationen zu reduzieren
• Analgesie: Eine frühzeitige und adäquate Schmerztherapie reduziert Stress, verbessert die Mitarbeit der Patient:innen und schafft die Voraussetzung für eine schonende Lagerung, Schienung oder Reposition

Offene Frakturen

• Grobe Verunreinigungen entfernen: Fremdkörper (z.B.Kleidungsreste) oberflächlich entfernen, um Infektionsrisiko zu senken
• Keine ausgedehnte Wundreinigung: kein Ausspülen oder Manipulieren der Wunde, da so Keime tiefer ins Gewebe eindringen können
• Sterile Abdeckung der Wunde: die Wunde keimarm mit steriler Kompresse bedecken, um Infektionen zu verhindern
• Blutstillung nach Stufenschema: Bei aktiver Blutung Tourniquet oder Druckverband gemäß dem Stufenschema zur Blutstillung anwenden
• Weitere Versorgung wie bei geschlossener Fraktur: Nach der Wundversorgung erfolgt die Immobilisation und ggf. Reposition nach den gleichen Grundsätzen wie bei einer geschlossenen Fraktur

 Tipp

Präklinische Antibiotikagabe

Bei verlängerter Rettungszeit (z.B. Bergrettung) kann eine präklinische Antibiotikatherapie erwogen werden (z.B. Cephalosporin der 2. Generation).

Hüftgelenksnahe Frakturen und distale Femurfraktur:

• Schonende Umlagerung: Die Umlagerung der erkrankten Person soll schonend, unter ausreichender Analgesie und unter leichtem Längszug am betroffenen Bein erfolgen. Hierzu bietet sich die Verwendung einer Schaufeltrage an
• Lagerung in der Vakuummatratze mit leicht gebeugter Hüfte während des Transports: Diese Position entspannt die Muskulatur, verbessert den venösen Rückfluss, reduziert Schmerzen und ermöglicht eine effektive Immobilisation der verletzten Extremität durch formstabile Anpassung der Matratze
• Bei distalen Femurfrakturen sollte keine Reposition erfolgen, da hierbei die Gefahr einer Gefäßverletzung besteht. Stattdessen ist eine Lagerung in 30–50° Kniebeugung anzustreben, um Schmerzen zu lindern und Folgeschäden zu vermeiden

Grob dislozierte Frakturen

• Wenn möglich Reposition unter Analgesie oder Analgosedierung in Neutralstellung oder in eine Stellung, die der Neutralstellung am nächsten kommt
• Anschließend Immobilisation 

Kompartmentsyndrom

 Defintion

Kompartmentsyndrom

Ein Kompartmentsyndrom entsteht durch eine pathologische Drucksteigerung innerhalb eines geschlossenen osteofaszialen Kompartiments. Dieses Kompartiment ist durch straffe Faszien begrenzt, die nur eine sehr begrenzte Dehnung zulassen.

Typische Auslöser, im Rahmen eines Extremitätentraumas sind:

• Frakturen (insbesondere Tibia- und Unterarmfrakturen)
• Traumatische Weichteilverletzungen mit Einblutung

Durch die Einblutung oder das Ödem innerhalb des Kompartiments steigt der intrafasziale Druck über ein kritisches Maß an, wodurch die kapilläre Perfusion des Gewebes eingeschränkt oder vollständig unterbrochen wird.

 Info

Was passiert beim Kompartmentsyndrom

1. Druckanstieg im osteofaszialen Kompartiment: Blut oder interstitielle Flüssigkeit sammelt sich in einem Muskelkompartiment → Faszien lassen kaum Dehnung zu → intrakompartimenteller Druck ↑
2. Kollaps der Venen: Venen besitzen eine dünne Wandstruktur und kollabieren früh bei Druckerhöhung → venöser Abstrom ist behindert → venöser Rückstau im Kapillarbett
3. Kapillare Leckage & Ödembildung: durch den venösen Rückstau steigt der Kapillardruck → es kommt zur transsudativen Flüssigkeitsverschiebung ins Interstitium → interstitielles Ödem → Teufelskreis der Druckzunahme.
4. Reduktion des arteriellen Einstroms: wird der Gewebedruck (Kompartmentdruck) höher als der kapilläre Perfusionsdruck, wird der arterielle Zustrom eingeschränkt → hypoxische Gewebeanspannung.
5. Ischämische Zellschädigung: durch die anhaltende Ischämie kommt es zur zellulären Hypoxie
   • Nervenzellen degenerieren nach ca. 2–4 Stunden
   • Myozyten (Muskelzellen) nekrotisieren nach ca. 6 Stunden
   • Gefahr der irreversiblen Schädigung mit Kontrakturen, Funktionseinbußen bis hin zur Amputation

Klinische Hinweise:

Klinisch zeigen sich mehrere mögliche Hinweise, die jedoch nicht beweisend für das Vorliegen eines Kompartmentsyndroms sind. Dazu zählen:

• Starke Schmerzen, insbesondere bei passiver Dehnung des betroffenen Muskels
• Ausgeprägte Schwellung der Muskulatur
• Sensibilitätsstörungen im Bereich der betroffenen Dermatomsegmente

 Merke

Ein Kompartmentsyndrom bleibt damit eine klinische Verdachtsdiagnose, die bei entsprechenden Symptomen dringlich weiter abgeklärt werden muss.

Therapie

• Extremität nicht über Herzniveau lagern
• Auf eine Kühlung sollte verzichtet werden, da sie durch Vasokonstriktion die Muskeldurchblutung weiter reduzieren kann
• Zügiger Transport → endgültige Diagnosestellung und Therapie nur in der Klinik möglich
• Die operative Behandlung erfolgt notfallmäßig durch eine Dermatofasziotomie, bei der alle Kompartimente der betroffenen Extremität entlastet werden

Rhabdomyolyse und Crush-Syndrom

Eine ausgedehnte Quetschung, länger anhaltende Kompression, Muskelischämie oder ein Kompartmentsyndrom können zur Zerstörung quergestreifter Muskulatur führen.

• Muskelzellschädigung: Mechanische Kompression und Ischämie → Schädigung der Zellmembranen und Zerfall von Muskelzellen
• Rhabdomyolyse: Muskelzerfall → Freisetzung von Myoglobin, Kalium, Phosphat und Kreatinkinase; die Kreatinkinase dient insbesondere als diagnostischer Marker der Muskelschädigung
• Flüssigkeitsverschiebung: Flüssigkeit tritt in die geschädigte Muskulatur über → Ödembildung und Verminderung des intravasalen Volumens → mögliche Verstärkung von Hypovolämie und Kreislaufinstabilität
• Reperfusion: Wiederherstellung der Durchblutung nach vorheriger Ischämie → mögliche Ausschwemmung von Kalium, Laktat und weiteren Stoffwechselprodukten in den Kreislauf
• Hyperkaliämie: Freisetzung von Kalium aus geschädigten Muskelzellen → mögliche Erregungsleitungsstörungen und Herzrhythmusstörungen
• Myoglobinfreisetzung: Myoglobin gelangt in den Kreislauf und wird renal ausgeschieden → renale Vasokonstriktion, direkte Tubulusschädigung und intratubuläre Zylinderbildung möglich
• Akute Nierenschädigung: Myoglobinbelastung, Hypovolämie und verminderte Nierendurchblutung → Abnahme der Nierenfunktion bis zu Oligurie oder Anurie
• Crush-Syndrom: Systemische Folge einer ausgedehnten Muskelkompression oder Muskelischämie → mögliche Kreislaufinstabilität, Elektrolyt- und Säure-Basen-Störungen sowie akute Nierenschädigung
• Begriffliche Abgrenzung: Die Rhabdomyolyse bezeichnet den Zerfall quergestreifter Muskulatur; das Crush-Syndrom umfasst die daraus entstehenden systemischen Auswirkungen

Zielkrankenhaus

Die Zielklinik richtet sich nach Verletzungsschwere, Kreislaufstabilität, Blutungskontrolle, Weichteilschaden und neurovaskulärem Status.

• Leichte isolierte Verletzung: Bei stabilen Vitalfunktionen und ohne offene Verletzung oder neurovaskuläres Defizit Transport in eine Notaufnahme mit Bildgebung und unfallchirurgischer Beurteilung
• Vermutete operationspflichtige Verletzung: Transport in eine Klinik mit zeitnah verfügbarer Bildgebung, Anästhesie und operativer Unfallchirurgie
• Offene Fraktur oder schwerer Weichteilschaden: Möglichst direkte Versorgung in einem Traumazentrum mit unfallchirurgischer und plastisch-rekonstruktiver Kompetenz
• Gefäßverletzung oder bedrohte Extremität: Schnellstmöglicher Transport in eine Klinik mit Möglichkeit der Gefäßrekonstruktion, Fasziotomie und Frakturstabilisierung
• Amputationsverletzung: Frühzeitige Abstimmung mit einem Replantationszentrum und bei zeitgerechter Erreichbarkeit direkter Transport. 
• Schweres Extremitätentrauma oder Mehrfachverletzung: Transport in ein geeignetes regionales oder überregionales Traumazentrum

Transportbegleitende Maßnahmen

• Monitoring: Vitalparameter sowie Durchblutung, Motorik und Sensibilität regelmäßig kontrollieren und dokumentieren
• Blutungskontrolle: Kompression, Druckverband oder bei lebensbedrohlicher Blutung Tourniquet; Anlagezeit dokumentieren
• Immobilisation: Extremität gepolstert und möglichst achsengerecht ruhigstellen
• Analgesie: Ausreichende, dem Kreislaufzustand angepasste Schmerztherapie durchführen
• Offene Verletzung: Grobe Verschmutzungen entfernen, steril abdecken und möglichst wenig manipulieren
• Amputation: Stumpf versorgen; Amputat steril verpacken und ohne direkten Eiskontakt kühlen
• Verlaufskontrolle: Auf Blutung, zunehmende Schmerzen, Schwellung sowie neurovaskuläre Verschlechterung achten
• Wärmeerhalt: Auskühlung der betroffenen Person vermeiden

Übergabe in der Klinik

• Strukturierte Übergabe nach einem standardisierten Schema, etwa SINNHAFT oder ISOBAR
• Relevante Informationen:
  • Unfallzeitpunkt und Verletzungsmechanismus
  • Initiale und aktuelle Vitalparameter
  • Lokalbefund sowie offene oder geschlossene Verletzung
  • pDMS vor und nach Reposition und Immobilisation
  • Blutverlust und durchgeführte Blutstillung
  • Verdachtsdiagnosen und Begleitverletzungen
  • Durchgeführte Maßnahmen und verabreichte Medikamente
  • Bei Tourniquet: Position und Anlagezeit
  • Bei Amputation: Versorgung und Kühlung des Amputats
• Bei Instabilität, Gefäßverletzung, Kompartmentsyndrom, schwerer offener Fraktur oder Amputation frühzeitig den Schockraum vorinformieren

Definition

 Definition

Extremitätentrauma

Als Extremitätentrauma werden unfallbedingte Verletzungen der oberen oder unteren Gliedmaßen bezeichnet. Betroffen sein können Knochen, Gelenke, Muskeln und andere Weichteile sowie Blutgefäße und Nerven. Zu den typischen Verletzungsformen zählen Frakturen, Luxationen und Luxationsfrakturen.

Ursachen

Pathophysiologie

Klinischer Eindruck

• Schmerzen, insbesondere bei Bewegung, Belastung oder Palpation
• Schwellung und Hämatombildung als Zeichen einer Weichteilverletzung oder Blutung
• Fehlstellung, Achsabweichung oder Verkürzung als Hinweise auf eine Fraktur oder Luxation
• Eingeschränkte oder aufgehobene Funktion der betroffenen Extremität
• Abnorme Beweglichkeit oder Krepitation als mögliche Frakturzeichen 
• Prellmarken, Schürfwunden und Quetschungen als Hinweise auf die lokale Krafteinwirkung
• Offene Wunden oder sichtbare Knochenanteile als Hinweise auf eine offene Fraktur
• Starke äußere Blutung bei Gefäßverletzung, offener Fraktur oder traumatischer Amputation
• Blässe, Kälte oder verzögerte Rekapillarisierung distal der Verletzung als mögliche Zeichen einer Durchblutungsstörung
• Fehlender oder abgeschwächter peripherer Puls als Hinweis auf eine relevante arterielle Gefäßverletzung
• Sensibilitätsstörungen, beispielsweise Taubheit, Kribbeln oder verminderte Berührungsempfindung
• Motorische Ausfälle mit eingeschränkter oder aufgehobener aktiver Beweglichkeit
• Zunehmende, unverhältnismäßig starke Schmerzen, Schmerzen bei passiver Muskeldehnung und eine prall gespannte Schwellung als mögliche Hinweise auf ein Kompartmentsyndrom

Diagnostik

Inspektion:

 Tipp

Vergleiche die verletzte mit der unverletzten Extremität auf Schwellung, Fehlstellung, Form, Farbe und Bewegung. Auffälligkeiten geben erste Hinweise auf mögliche Frakturen oder Luxationen.

• Allgemeinzustand und Hautkolorit: Auf Blässe, Kaltschweißigkeit und weitere mögliche Zeichen einer Schocksymptomatik achten
• Fehlstellungen: Auf Achsabweichungen, Verkürzungen, Rotationsfehlstellungen sowie eine unnatürliche Gelenkstellung achten
• Schonhaltung und Funktion: Auf eine auffällige Haltung, verminderte spontane Bewegung oder vollständige Gebrauchsunfähigkeit achten
• Äußere Verletzungszeichen: Haut auf Schwellungen, Hämatome, Prellmarken, Schürfwunden, Quetschungen oder Ablederungen untersuchen
• Offene Verletzungen: Wunden, Blutungen, sichtbare Knochenfragmente, Gewebedefekte und Verunreinigungen systematisch erfassen
• Penetrierende Verletzungen: Ein- und mögliche Austrittswunden sowie Stich-, Schuss- oder Pfählungsverletzungen suchen
• Fremdkörper: Eingedrungene Fremdkörper erkennen, jedoch nicht entfernen oder bewegen
• Durchblutungszeichen: Auf Blässe, livide Verfärbung oder andere auffällige Veränderungen distal der Verletzung achten
• Amputationsverletzungen: Teil- oder vollständige Amputationen sowie den Zustand des Amputationsstumpfs erkennen

Palpation:

• Systematisches Vorgehen: Die betroffene Extremität vorsichtig von proximal nach distal untersuchen und dabei möglichst in schmerzarmen Bereichen beginnen
• Seitenvergleich: Hauttemperatur, Schwellung, Gewebespannung und periphere Pulse mit der unverletzten Gegenseite vergleichen
• Druckschmerz: Knochen, Gelenke und Weichteile behutsam auf lokalisierbare Druckschmerzen untersuchen
• Knochenkonturen: Auf tastbare Stufenbildungen, Defekte oder Fehlstellungen achten
• Weichteile: Schwellungen, Hämatome, Verhärtungen, Fluktuationen oder eine ungewöhnlich gespannte Muskulatur erfassen
• Kompartmentsyndrom: Eine prall gespannte Muskelloge und zunehmende Schmerzen bei vorsichtiger passiver Dehnung können auf einen erhöhten Kompartmentdruck hinweisen
• Durchblutung: Periphere Pulse, Hauttemperatur und Rekapillarisierungszeit distal der Verletzung prüfen
  • Obere Extremität: Pulsstatus an A. radialis und A. ulnaris kontrollieren
  • Untere Extremität: Pulsstatus an A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior kontrollieren
• Gelenkbeteiligung: Angrenzende Gelenke vorsichtig auf Druckschmerz, Schwellung und Fehlstellung untersuchen
• Offene Verletzungen: Wunden nicht austasten und nicht mit dem Finger sondieren; sichtbare Fremdkörper oder Knochenfragmente nicht manipulieren

Therapie

Besondere Situationen

 Defintion

Kompartmentsyndrom

Ein Kompartmentsyndrom entsteht durch eine pathologische Drucksteigerung innerhalb eines geschlossenen osteofaszialen Kompartiments. Dieses Kompartiment ist durch straffe Faszien begrenzt, die nur eine sehr begrenzte Dehnung zulassen.

Typische Auslöser, im Rahmen eines Extremitätentraumas sind:

• Frakturen (insbesondere Tibia- und Unterarmfrakturen)
• Traumatische Weichteilverletzungen mit Einblutung

Durch die Einblutung oder das Ödem innerhalb des Kompartiments steigt der intrafasziale Druck über ein kritisches Maß an, wodurch die kapilläre Perfusion des Gewebes eingeschränkt oder vollständig unterbrochen wird.

Transport

Die Zielklinik richtet sich nach Verletzungsschwere, Kreislaufstabilität, Blutungskontrolle, Weichteilschaden und neurovaskulärem Status.

• Leichte isolierte Verletzung: Bei stabilen Vitalfunktionen und ohne offene Verletzung oder neurovaskuläres Defizit Transport in eine Notaufnahme mit Bildgebung und unfallchirurgischer Beurteilung
• Vermutete operationspflichtige Verletzung: Transport in eine Klinik mit zeitnah verfügbarer Bildgebung, Anästhesie und operativer Unfallchirurgie
• Offene Fraktur oder schwerer Weichteilschaden: Möglichst direkte Versorgung in einem Traumazentrum mit unfallchirurgischer und plastisch-rekonstruktiver Kompetenz
• Gefäßverletzung oder bedrohte Extremität: Schnellstmöglicher Transport in eine Klinik mit Möglichkeit der Gefäßrekonstruktion, Fasziotomie und Frakturstabilisierung
• Amputationsverletzung: Frühzeitige Abstimmung mit einem Replantationszentrum und bei zeitgerechter Erreichbarkeit direkter Transport. 
• Schweres Extremitätentrauma oder Mehrfachverletzung: Transport in ein geeignetes regionales oder überregionales Traumazentrum

 Tipp

Wenn ihr mehr Informationen und weitere therapeutische Maßnahmen erfahren möchtet, empfehlen wir euch die verlinkten Artikel aus dem klinischen Bereich.

• Humerusfrakturen
• Scapulafrakturen
• Claviculafrakturen
• Olecranonfrakturen
• Radiusköpfchen- und -halsfrakturen
• Unterarmschaftfrakturen
• Distale Radiusfrakturen 
• Frakturen der Hand
• Femurfrakturen
• Frakturen des Beckens
• Unterschenkelfrakturen
• Calcaneusfrakturen
• Frakturen des Sprunggelenks