Fall 1: Fieber und Husten

Beschreibung

Die 64-jährige Frau Raufuß beklagt einen produktiven Husten seit 3 Tagen. Der Auswurf sei dabei gelblich bis grünlich verfärbt
Letzte Nacht habe sie zudem Schüttelfrost gehabt und Fieber mit einer rektal gemessenen Temperatur von 39°C. Daher habe sie bereits zur Fiebersenkung Paracetamol eingenommen
Auf dem kurzen Stück vom Auto in die Notaufnahme sei die Patientin schon ganz aus der Puste gekommen und ihre Brust würde beim Atmen wehtun
Die Patientin sei allergisch auf Bienenstiche und sei Raucherin mit 15 PY. Sie trinke jeden Abend ein Glas Wein zum Entspannen
3x gegen Covid19 und vor 1 Monat gegen Influenza geimpft

Vitalparameter

Blutdruck: 120/80 mmHg
HF: 94/min
Sättigung: 92%
Atemfrequenz: 25/min
Temperatur (Stirnthermometer): 38,5°C

Körperliche Untersuchung:

Patientin ist übergewichtig (30 kg/m²) , reduzierter Allgemeinzustand
Herz: Herztöne rein rhythmisch, keine Herzgeräusche
Lunge: rechts basal abgeschwächter Klopfschall sowie feinblasige Rasselgeräusche (RGs), Stimmfremitus verstärkt, links unauffällig
Abdomen: unauffällig
Nieren: nicht klopf- oder druckschmerzhaft
Neurologische Untersuchung orientierend unauffällig, orientiert zu Zeit, Ort, Person und Situation

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Fragen
Was ist deine Verdachtsdiagnose? Wie kannst du die Erkrankung klassifizieren? Welche Erkrankungen kommen als Differentialdiagnosen in Frage?
Nenne die wichtigsten Erreger der Erkrankung.
Welche Diagnostik sollte durchgeführt werden?
Welcher Score hilft dir bei der Entscheidung über eine stationäre Aufnahme der Patientin?
Welche Therapie leitest du ein?

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Frage 1: Was ist deine Verdachtsdiagnose? Wie kannst du die Erkrankung klassifizieren? Welche Erkrankungenn kommen als Differentialdiagnosen in Frage?

Bei Frau Raufuß besteht der Verdacht auf eine Pneumonie
- Die Anamnese mit eitrigem Auswurf, Husten, Fieber, Dyspnoe und Schüttelfrost ist klassisch
- Die atemabhängigen Schmerzen der Brust können auf eine Begleitpleuritis (Entzündung des Brustfells) hinweisen
- Die Vitalparameter zeigen eine Tachypnoe mit >20 Zügen/min. Diese kann als Kompensation für einen reduzierten Gasaustausch in den Alveolen auftreten
- In der körperlichen Untersuchung ist der rechte basale Lungenabschnitt mit feinblasigen RGs auffällig → Verdacht auf eine Pneumonie der rechten Lunge
Eine Pneumonie kann auf verschiedene Weisen klassifiziert werden, wobei die wichtigste Unterscheidung - aufgrund ihrer therapeutischen Relevanz - die Klassifikation nach Ort des Erwerbs und Immunkompetenz ist:

Ambulant erworbene Pneumonie (Community Acquired Pneumonia/CAP)	Nosokomial erworbene Pneumonie (Hospital Acquired Pneumonia (HAP)	Unter Immunsuppression erworbene Pneumonie
Außerhalb einer medizinischen Einrichtung erworben (bei immunkompetentem Pat.)	Auftreten >48h nach Hospitalisierung oder bei Pat., die in den letzten 3 Monaten hospitalisiert waren (bei immunkompetentem Pat.)	Auftreten ambulant oder im Krankenhaus, bspw. bei Pat. nach Organtransplantation, bei HIV-Infektion

Ambulant erworbene Pneumonie (Community Acquired Pneumonia/CAP)

Nosokomial erworbene Pneumonie (Hospital Acquired Pneumonia (HAP)

Unter Immunsuppression erworbene Pneumonie

Außerhalb einer medizinischen Einrichtung erworben (bei immunkompetentem Pat.)

Auftreten >48h nach Hospitalisierung oder bei Pat., die in den letzten 3 Monaten hospitalisiert waren

(bei immunkompetentem Pat.)

Auftreten ambulant oder im Krankenhaus, bspw. bei Pat. nach Organtransplantation, bei HIV-Infektion

Weiterhin kann eine Klassifikation nach Klinik erfolgen:
- Klinisch kann die Pneumonie durch typische und atypische Verläufe gekennzeichnet sein. In der klinischen Praxis sind die Verläufe meistens schwer zu unterschieden und erlauben keine eindeutigen Rückschlüsse auf die Infektionserreger:

	Typische (alveoläre) Pneumonie	Atypische (interstitielle) Pneumonie
Erregerspektrum (unsicher)	Häufiger bakterielle Erreger Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus	Mykoplasmen Chlamydien Legionellen Virale Erreger
Klinik	Akuter Beginn	Subakuter Beginn
	Fieber >38,5°C und Schüttelfrost	Fieber <38,5°C, langsam ansteigend
	Produktiver Husten	Trockener Husten
	Häufig Begleitpleuritis	Selten Begleitpleuritis
Körperliche Untersuchung	Rasselgeräusche mit Klopfschalldämpfung bei lobärem Befall	Häufig auskultatorisch unauffällig bzw. diskrete Rasselgeräusche

Tipp
In diesem Fall besteht Verdacht auf eine typische ambulant erworbene Pneumonie der rechten Lunge!

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Frage 2: Nenne die wichtigsten Erreger der Erkrankung.

Übersicht über wichtige Erreger

Typ der Pneumonie	Häufige Erreger
Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)	Typische, bakterielle Erreger: Streptococcus pneumoniae (häufigster Erreger) Haemophilus influenzae Atypische Erreger: Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Legionella pneumophila Virale Erreger: Influenzaviren Respiratory-Syncytial-Virus (RSV) SARS-CoV-2 Weitere Coronaviren, Adenoviren
Nosokomiale Pneumonie (HAP)	Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Enterobakterien (z.B. E. coli, Klebsiella pneumoniae), Acinetobacter baumannii
Pneumonie unter Immun-suppression	Infektion mit opportunistischen Erregern Bei Neutropenie: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, CMV, Aspergillus spp. Bei humoraler Immundefizienz (B-Zell-Defekt, Antikörper↓): Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis Bei zellulärer Immundefizienz (T-Zell-Defekt): Pneumocystis jirovecii, CMV, Aspergillus spp., Legionella pneumophila, Mykobakterien
Pneumonie bei Neugeborenen	Gruppe-B-Streptokokken (Streptococcus agalactiae) Escherichia coli Seltener: Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae
Pneumonie unter erhöhtem Risiko für multiresistente Erreger	Zusätzliche Erreger: Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus: MRSA Multiresistente gramnegative Stäbchen (MRGN): Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter baumannii

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3. Frage: Welche Diagnostik sollte durchgeführt werden?

Diagnostik

Anamnese, körperliche Untersuchung und Erhebung der Vitalparameter
Labor:
- Blutbild → möglicher Befund: Leukozytose
- Differentialblutbild → möglicher Befund: Linksverschiebung
- Weitere Entzündungsparameter:
  - C-reaktives Protein (CRP)
  - Procalcitonin (PCT): besitzt die höchste Spezifität für den Nachweis einer bakteriellen Pneumonie
- Elektrolyte, Leberwerte, Nierenwerte
- Blutgasanalyse: bei Verdacht auf eine respiratorische Insuffizienz
Erregerdiagnostik: bei leichten ambulanten Pneumonien nicht notwendig
Bei stationärer Aufnahme:
- Abnahme von mindestens 2 Blutkultursets (also 2 aerobe und 2 anaerobe Kulturen)
- Sputum-Diagnostik: Sputummikroskopie und Sputumkultur
  - Indiziert bei schwerem Verlauf, beim Verdacht auf multiresistente Keime, nosokomialer Pneumonie, antibiotisch vorbehandelten Patient:Innen sowie bei häufigen COPD-Exazerbationen (≥3×/Jahr)
  - Pleurapunktat: bei Pleuraergüssen sollte eine Punktion mit Erregerdiagnostik, Bestimmung des pHs, der Leukozytenzahl und des Proteingehalts erfolgen
Bildgebung:
- Röntgenthorax in 2 Ebenen

Lobärpneumonie (linker Oberlappen) — Lobärpneumonie im linken Oberlappen

Bei unklaren Röntgenthoraxbefunden oder auch zum Ausschluss bspw. eines Bronchialkarzinoms

Diagnosekriterien der Pneumonie

Hauptkriterium	Nebenkriterien
Neu aufgetretenes Infiltrat im Röntgen-Thorax (in 2 Ebenen)	Körpertemperatur: Fieber ≥38,5 °C; Hypothermie ≤36,5 °C Purulenter Auswurf (gelb-grün) Leukozytenzahl: Leukozytose >10.000/µl, Leukopenie <4.000/µl; alternativ Linksverschiebung >5% und CRP >5 mg/dl Zeichen einer Infiltration in der klinischen Untersuchung: Verstärkte Bronchophonie Feinblasige Rasselgeräusche Verstärkter Stimmfremitus
Einschränkungen der Diagnosekriterien: Ein entzündliches Infiltrat im Röntgen-Thorax ist häufig erst im Verlauf zu sehen oder kann bei schwach ausgeprägter Symptomatik fehlen Die Zeichen in der klinischen Untersuchung können bei atypischen Verläufen oder älteren Patienten fehlen ➜ Die Pneumonie ist daher in der Regel eine klinische Diagnose, die aus einer Kombination von Symptomen, klinischer Untersuchung, Laborbefunden und bildgebenden Verfahren gestellt wird.

Hauptkriterium

Nebenkriterien

Neu aufgetretenes Infiltrat im Röntgen-Thorax (in 2 Ebenen)

Körpertemperatur: Fieber ≥38,5 °C; Hypothermie ≤36,5 °C
Purulenter Auswurf (gelb-grün)
Leukozytenzahl: Leukozytose >10.000/µl, Leukopenie <4.000/µl; alternativ Linksverschiebung >5% und CRP >5 mg/dl
Zeichen einer Infiltration in der klinischen Untersuchung:
- Verstärkte Bronchophonie
- Feinblasige Rasselgeräusche
- Verstärkter Stimmfremitus

Einschränkungen der Diagnosekriterien:

Ein entzündliches Infiltrat im Röntgen-Thorax ist häufig erst im Verlauf zu sehen oder kann bei schwach ausgeprägter Symptomatik fehlen
Die Zeichen in der klinischen Untersuchung können bei atypischen Verläufen oder älteren Patienten fehlen

➜ Die Pneumonie ist daher in der Regel eine klinische Diagnose, die aus einer Kombination von Symptomen, klinischer Untersuchung, Laborbefunden und bildgebenden Verfahren gestellt wird.

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Frage 4: Welcher Score hilft dir bei der Entscheidung über eine stationäre Aufnahme der Patientin?

Die Entscheidung, ob eine Pneumonie ambulant behandelt werden kann, richtet sich nach dem CRB-65-Score, dem Allgemeinzustand der Patient:innen, der Sauerstoffsättigung, den Komorbiditäten (z.B. Dialysepflichtigkeit), dem möglichen Auftreten von Komplikationen und der häuslichen Versorgungssituation.

CRB-65-Score (Entscheidung zur stationären Aufnahme)
C = Confusion Bewusstseinstrübung	Vorhanden	1 Punkt
R = Respiratory Rate Atemfrequenz	≥30/min	1 Punkt
B = Blood Pressure Blutdruck	Systolischer Blutdruck <90 mmHg Diastolischer Blutdruck ≤60 mmHg	1 Punkt
65 = Age ≥65 Alter	≥65 Jahre	1 Punkt
U = Urea Serum-Harnstoff	>7 mmol/L (42 mg/dL)	1 Punkt
Bedeutung der Punktzahl 0 = Ambulante Therapie ≥1 = Stationäre Therapie ≥2 = Komplikationsrate höher ≥3 = Intensivmedizinische Therapie in Erwägung ziehen
Im palliativen Therapiesetting oder bei funktionell eingeschränkten Patienten kann auch unabhängig von diesen Kriterien eine ambulante Therapie erwogen werden.

Achtung
Eine ambulant behandelte Pneumonie mit CRB-65-Score von 0 sollte nach 48(-72 Std.) wieder einbestellt werden, um die Wirksamkeit der antibiotischen Therapie zu überprüfen.

Tipp
Im vorliegenden Fall liegt ein CRB-65-Score von 0 vor

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Frage 5: Welche Therapie leitest du ein?

Die Therapie beruht auf zwei Säulen
1. Supportive Allgemeinmaßnahmen
2. Antibiotische Therapie
Supportive Therapie
- Hohe Flüssigkeitszufuhr (erleichtert die Sekretolyse)
- Körperliche Schonung
- Thromboembolieprophylaxe
- Frühe Mobilisierung
- Atemtraining
- Behandlung von Begleiterkrankungen
- Bei unzureichender Oxygenierung: Sauerstofftherapie
- Antipyretika, Analgetika
Antibiotische Therapie

Antibiotische Therapie bei ambulant erworbener Pneumonie (CAP)

Tipp
Im vorliegenden Fall lag ein CRB-65-Score von 0 vor. Die Sättigung war >90%. Anamnestisch gab es keine Hinweise auf eine Antibiotikatherapie in den letzten 3 Monaten, Frau Raufuß kam nicht aus dem Pflegeheim und hatte auch keine chronischen Begleiterkrankungen
→ Es wird daher eine ambulante Therapie mit hochdosiertem Amoxicillin per os für 5-7 Tage begonnen. Für in 2 Tagen wird eine Wiedervorstellung mit Frau Raufuß vereinbart.

Fall 1: Fieber und Husten

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