Fall 11: Brustschmerzen und Atemnot

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Frage 1: Was ist deine Verdachtsdiagnose? Kannst du die Wahrscheinlichkeit deiner Verdachtsdiagnose durch einen Score belegen? 

• Die Symptomatik mit Tachykardie, Tachypnoe (AF > 20/min), Dyspnoe ist im vorliegenden Fall relativ unspezifisch. Da die Symptomatik akut eingesetzt hat, eine aktive Malignomerkrankung vorliegt und Frau Monrow bereits eine Thrombose hatte, besteht der Verdacht auf eine Lungenarterienembolie (LAE)
• Die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer LAE kann mit dem Wells-Score abgeschätzt werden 
  • Lungenembolie wahrscheinlicher als andere Diagnosen
  • Frühere TVT
  • Tachykardie
  • Malignom
    → Hohe Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer LAE

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Frage 2: An welche Differentialdiagnosen solltest denken?

• Die Differentialdiagnosen des akuten Thoraxschmerzes sowie der akuten Dyspnoe sollten bedacht werden (Auswahl)
  • Akutes Koronarsyndrom (ACS)
    • Typisch eher retrosternaler Schmerz und eine langsam progrediente Dyspnoe – sollte ausgeschlossen werden
  • (Spannungs-) pneumothorax
    • Einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall
  • Aortendissektion
  • Perikarditis
  • Asthmaanfall
  • COPD-Exazerbation
  • Lungenödem

 Tipp

Konzentriere dich bei den Differentialdiagnosen auf die wahrscheinlichsten und lebensbedrohlichsten Erkrankungen. In der Prüfung solltest du auch die Definitionen und den Umgang mit den aufgezählten Differentialdiagnosen kennen.

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Frage 3: Wie beurteilst du die arterielle BGA

• pH: erhöht → Alkalose
• pO2: erniedrigt → hypoxämische respiratorische Insuffizienz
• pCO2: erniedrigt → durch Tachypnoe wird vermehrt CO2 abgeatmet → respiratorische Alkalose
• BE und Standard-Bikarbonat: erniedrigt → kompensatorisch erniedrigt (metabolische Kompensation)
• Auswertung: Frau Monrow hat eine hypoxämische respiratorische Insuffizienz. Zum Ausgleich kommt es kompensatorisch zur Hyperventilation mit einer Verringerung des pCO2. Durch die vermehrte Abatmung des CO2 entsteht eine respiratorische Alkalose. Der Bikarbonatabfall deutet auf eine metabolische Teilkompensation der Alkalose hin

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Frage 4: Befunde das vorliegende EKG.

Auswertung

Frequenz: Mit 78 Schlägen pro Minute ist das EKG normofrequent.

Rhythmus: Das EKG ist rhythmisch. Es besteht ein Sinusrhythmus.

Lagetyp: Es liegt ein SI-QIII-Typ vor. Diesen erkennt man an dem tiefen S in der Ableitung I und dem tiefen Q in der Ableitung III.

P-Welle & PQ-Intervall: Es liegen P-Wellen mit einem PQ-Intervall von 190 ms vor.

QRS-Komplex: Der QRS-Komplex ist mit 105 ms grenzwertig verbreitert.

Erregungsrückbildung: Es liegen T-Negativierungen in V1, V2 und V3 vor.

Bewertung: In diesem Fall liegt ein SI-QIII-Lagetyp vor. Dieser ist hinweisend auf eine Rechtsherzbelastung.

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Info: Rechtsherzbelastungszeichen im EKG (im Vergleich zu vorherigen EKGs)

• SISIISIII-Typ (häufiger) oder SIQIII-Typ (seltener)
• P-pulmonale/-dextroatriale
• Rechtstyp oder ggf. überdrehter Rechtstyp
• Rechtsschenkelblock
• T-Negativierungen in III sowie V1-V4
• Ggf. ST-Streckenveränderungen 

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Frage 5: Wie würdest du nun diagnostisch weiter vorgehen?

• Es bestehen eine hohe Vortestwahrscheinlichkeit für eine LAE, eine klassische Konstellation in der BGA sowie die Zeichen einer Rechtsherzbelastung im EKG
  • Daher sollte als apparative Diagnostik eine CT-Angiografie (1.Wahl) mit Kontrastmittel zum direkten Nachweis von pumonalarteriellen Verschlüssen durchgeführt werden
    • Cave: Nierenfunktion, Schilddrüse, Kontrastmittelallergie und Schwangerschaft

 Achtung

Bei mittlerer/niedriger Vortestwahrscheinlichkeit bei stabilen Patienten sollten zuerst die D-Dimere bestimmt werden (Ausschluss einer LAE). Bei positiven D-Dimeren folgt dann die CT-Angiographie!

• 2. Wahl: 
  • Echokardiografie zur schnellen Untersuchung von Rechtsherzbelastungszeichen (indirekter Nachweis, z.B. bei Kontraindikationen für das CT-Angio) 
  • Perfusions- und Ventilationsszintigrafie bei schwerer Niereninsuffizienz und Kontraindikationen gegen Kontrastmittel
    → eine reduzierte Perfusion bei erhaltener Ventilation spricht für eine LAE 
• Labor: BNP, Troponine (Hinweise auf Rechtsherzbelastung, DD ACS)
• Kompressionsultraschall der Beinvenen: bei Nachweis einer Thrombose und klinischem Verdacht auf eine LAE kann die Diagnose gesichert werden
• Röntgenthorax: bei einer LAE liegt häufig ein Normalbefund vor, diese kann nicht mit einem Röntgenthorax diagnostiziert werden 

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Frage 6: Welche Therapie leitest du ein? 

• Da die Patientin hämodynamisch stabil ist, sollte eine therapeutische Antikoagulation erfolgen
  • Niedermolekulares Heparin (NMH)
  • Fondaparinux
  • Unfraktioniertes Heparin (UFH: bei Pat. mit Niereninsuffizienz und hämodynamisch instabilen Pat)
• Bei hämodynamisch instabilen Pat. oder Reanimationspflichtigkeit sollte eine Thrombolyse durchgeführt werden → Auflösung des Embolus
  • Alteplase (rt-PA)
  • Streptokinase
  • Urokinase
• Alternativen: weitere rekanalisierende Maßnahmen
  • Interventionelle Thrombektomie 
  • Operative pulmonale Embolektomie
• Sekundärprophylaxe:
  • Zur weiteren Behandlung sollte im Verlauf die initiale Antikoagulation auf orale Antikoagulantien wie DOAKs (Apixaban) oder Vitamin-K-Antagonisten (Bsp. Phenprocoumon, Ziel INR 2-3) umgestellt werden → für 3-6 Monate

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Akuttherapie der LAE

• Sauerstoffgabe
• Halbsitzende Lagerung
• Peripher venöser Zugang
• Initiale Antikoagulation (NMH, Fondaparinux, UFH als Bolus oder DOAKs (Rivaroxaban, Apixaban)
• Bei Schmerzen: Analgesie z.B. mit Morphin
• Ggf. Sedierung z.B. mit Midazolam