Fall 13: Nasenbluten

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Frage 1: Was ist deine Verdachtsdiagnose? Was sind mögliche Fehlerquellen bei der Blutdruckmessung?

• Bei Herrn Mannheim besteht der V.a. eine arterielle Hypertonie
• Dazu passt, dass eine arterielle Hypertonie häufig symptomlos bleibt
  • Mögliche unspezifische Symptome sind Nasenbluten (Epistaxis), Kopfschmerzen (v.a. am frühen Morgen), Schwindel, Schlafstörungen
  • Zu der Diagnose würden ebenfalls die angegebenen kardiovaskulären Risikofaktoren passen (Diabetes mellitus Typ 2, Hypercholesterinämie, Rauchen, positive Familienanamnese, zentrale Adipositas)
  • Um die Diagnose zu bestätigen, sollten mehrere (2-3) Blutdruckmessungen an verschiedenen Tagen erfolgen
• Fehlerquellen bei der Messung des Blutdrucks:
  • Weißkittelhypertonie → erhöhte Werte bei der Messung in Arztpraxis, zu Hause normale Werte
  • Mönckeberg-Mediasklerose → falsch hohe Werte durch verhärtete Arterienwand
  • Messung oberhalb oder unterhalb des Herzniveaus 
  • Auskultatorische Lücke
  • Zu enge Manschette → falsch hohe Werte, zu weite Manschette → falsch niedrige Werte
  • Unterschiedlicher Umfang der Arme 

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Frage 2: Wie wird die Erkrankung eingeteilt und wie würdest du Herrn Mannheim einordnen?

Herr Mannheim hat bei Bestätigung der gemessenen Blutdruckwerte eine Hypertonie.

 Tipp

Bei einer 24-Stunden-Blutdruckmessung wird ab einem Tagesmittelwert von ≥130/80 von einer arterieller Hypertonie gesprochen.

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Frage 3: Kennst du sekundäre Ursachen für die Erkrankung?

Die Ursachen lassen sich in primäre (essentielle Hypertonie) und sekundäre Ursachen unterscheiden. Die primären Ursachen belaufen sich auf Risikofaktoren von denen ein Teil zum metabolischen Syndrom gehört. Von dieser Form der Hypertonie sind ca. 90% der Patienten mit einer arteriellen Hypertonie betroffen. Die sekundären Ursachen sind Krankheitsbilder, die in der Folge zu einer arteriellen Hypertonie führen. Ca. 10% der Hypertonie-Patienten sind von einer sekundären Hypertonie betroffen.

Primäre (essentielle) Hypertonie

• Rauchen, hoher Alkoholkonsum, hoher Koffeinkonsum
• Hohe Kochsalzaufnahme
• Adipositas
• Dyslipidämie
• Insulinresistenz
• Hohe psychische Belastung
• Positive Familienanamnese
• Hohes Lebensalter

Sekundäre Hypertonie

• Schlafapnoe-Syndrom (häufig)
• Renale Hypertonie: 
  • Jede Nierenerkrankung kann zu einer Hypertonie führen
  • Niereninsuffizienz
  • Nierenarterienstenose
  • Glomerulonephritis
  • Zystennieren
  • Schrumpfnieren
  • Nierentumoren
• Aortenisthmusstenose
• Endokrine Hypertonie
  • Hyperaldosteronismus (Morbus Conn)
  • Hypercortisolismus
  • Hyperthyreose
  • Phäochromozytom
  • Akromegalie

 Tipp

Bei einem therapierefraktären Bluthochdruck sollte auch immer an eine sekundäre Ursache gedacht werden. Insbesondere sollte an ein Schlafapnoe-Syndrom gedacht werden.

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Frage 4: Welche weitere Diagnostik würdest du bei dem Patienten durchführen?

• Anamnese mit Erfassung der Risikofaktoren, Medikamente sowie Vorerkrankungen
• Körperliche Untersuchung
• Blutdruckmessung
  • Blutdruckmessung in der Praxis (mehrmals zu verschiedenen Zeitpunkten)
  • Selbstmessung (nach Schulung): zum Therapiemonitoring
  • 24-Stunden-Blutdruckmessung
• Labor:
  • Elektrolyte (V.a. Kalium → Hinweis auf Hyperaldosteronimus)
  • Kreatinin  → Frage nach Nierenerkrankung
  • Lipide  → Frage nach Dyslipidämie
  • Glukose, HbA1c  → Frage nach Diabetes mellitus 
  • TSH  → Frage nach Hyperthyreose
• Urindiagnostik:
  • Protein→ Frage nach Mikoralbuminurie (Frühzeichen einer hypertensiven Nephropathie)
  • Glukose → Frage Glukosurie
• EKG: ggf. Linksherzhypertrophie
• Abdomensonografie: Beurteilung der Nieren und großen Gefäße
• Weitere Diagnostik auf eine sekundäre Hypertonieform bei begründetem Verdacht:
  • Erstmanifestation vor dem 30. Lebensjahr
  • Hypokaliämie
  • Keine Nachtabsenkung (sogenanntes Dipping) in der 24-Stunden-Bltudruckmessung
  • Therapierefraktäre arterielle Hypertonie (trotz medikamentöser Dreifachkombination)
  • Blutdruckdifferenz im Seitenvergleich 
  • Hinweise in Anamnese oder körperlicher Untersuchung auf ein Phäochromozytom (hinweisend: sehr blasses Gesicht) oder auf einen Hyperkortisolismus (hinweisend:. Vollmondgesicht, Stammfettsucht)

 Tipp

→ bei Herrn Mannheim ergeben sich keine Hinweise auf eine sekundäre Hypertonie, daher wird die Diagnose einer essentiellen Hypertonie gestellt

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Frage 5: Was ist dein Therapieziel? Welche Therapieoptionen stehen dir zur Verfügung?

• Therapieziel bei Herr Mannheim: 120-129/70-79 mmHg, vorausgesetzt gut vertragen
• Als Therapieoptionen stehen nicht-medikamentöse (Lebensstiländerung) und medikamentöse Maßnahmen zur Verfügung
• Herrn Mannheim sollte eine Lebensstiländerung empfohlen werden. Es sollte initial eine antihypertensive Zweifachtherapie (z.B. mit einem ACE-Hemmer und einem Calciumantagonisten wie Amlodipin) gestartet werden
  • Eine medikamentöse antihypertensive Therapie ist grundsätzlich indiziert bei persistierender Hypertonie ab ≥140/90 mmHg (Herr Mannheim hat Blutdruckwerte von ≥140/90 mmHg)
  • Bereits bei erhöhtem Blutdruck im Bereich 130–139/80–89 mmHg sollte eine Pharmakotherapie begonnen werden, wenn ein hohes oder sehr hohes kardiovaskuläres Risiko vorliegt, wie es bei Herr Mannheim der Fall ist
• Bei ausgereizter Dosierung sollte die Therapie entlang des unten dargestellten Schemas eskaliert (Dreifachtherapie: Zweifachtherapie plus Thiaziddiuretikum) werden, bis der Zielblutdruck erreicht ist