Fall 15: Brustenge und zunehmende Luftnot

 Info

Frage 1: Was ist deine Verdachtsdiagnose? Wie lassen sich die Symptome erklären?

• Bei Frau Ludwig besteht der Verdacht auf eine symptomatische Aortenklappenstenose
  • Klassische Symptomtrias:
    1. Angina pectoris
       • Durch die Obstruktion im Bereich der Aortenklappe kommt es zur Druckbelastung des linken Ventrikels → konzentrische Hypertrophie des linken Herzens → führt zu erhöhtem O2-Bedarf
       • Häufig begleitend koronare Herzkrankheit 
    2. Belastungsdyspnoe
       • Im Verlauf der Erkrankung kommt es zur Dilatation des linken Ventrikels mit reduzierter Auswurffraktion
       • Herzinsuffizienz-Symptomatik → Lungenödem
    3. Schwindel
       • Aufgrund einer belastungsinduzierten Minderdurchblutung des Gehirns klagen viele Patient:innen über Synkopen oder Schwindel
  • Im Labor fällt ein leicht erhöhtes Troponin und NT-proBNP auf
    1. Troponin wird bei Myokardschädigung ins Blut abgegeben. Ein einziger Wert ist allerdings nicht ausreichend für die Diagnose eines NSTEMIs oder STEMIs. Vielmehr ist die Dynamik entscheidend → im Kontrolllabor von Frau Ludwig zeigt sich ein unverändertes Labor → ein akuter Myokardschaden ist daher unwahrscheinlich 
       → das erhöhte Troponin kann daher auf einen chronischen Myokardschaden hinweisen bspw. durch eine chronische Druckbelastung bei einer Aortenklappenstenose
    2. NT-proBNP wird aus Herzmuskelzellen bei einer Volumenbelastung ausgeschüttet. Es ist sehr sensitiv und ist selbst bei geringgradiger Herzinsuffizienz nachweisbar. Bei normwertigem NT-proBNP ist eine Herzinsuffizienz nahezu ausgeschlossen. Es eignet sich zusätzlich als Verlaufsparameter, da es mit der Schwere der Herzinsuffizienz korreliert
       → das erhöhte NT-proBNP passt zur Herzinsuffizienz-Symptomatik bei Frau Ludwig 

 Info

Frage 2: Welche Auskultationspunkte kennst du und was sind klassische Befunde? 

 Merke

Merkhilfe: Anton Pulmann trinkt Milch um 22:45.

 Achtung

Lautstärke des Herzgeräusches korreliert nicht mit dem Grad der Stenosierung!

 Info

Frage 3: Welche Diagnostik würdest du durchführen?

• Anamnese
• Körperliche Untersuchung
  • Pulsus tardus et parvus
  • Hebender Herzspitzenstoß
  • Auskultation
• Blutdruck: kleinere Blutdruckamplitude
• EKG:
  • Ggf. Zeichen einer Linksherzhypertrophie (Mehr dazu in unserem EKG-Skript):
    • Pathologischer Sokolow-Lyon-Index
    • Linkstyp, überdrehter Linkstyp
• Echokardiografie (Diagnostikum der Wahl):
  • Transthorakal (TTE): bei unklarem Herzgeräusch
  • Transösophageal (TEE): bei V.a. Endokarditis oder TTE nicht aussagekräftig
  • Untersuchung u.a. der Ejektionsfraktion, Wanddicke, Klappenöffnungsfläche, Druckgradienten, Flussgeschwindigkeiten
• Stressechokardiografie:
  • Bei symptomatischer hochgradiger Aortenklappenstenose (wie im vorliegenden Fall) kontraindiziert
• Kardio-CT:
  • Zur Vorbereitung einer TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation)
• Koronarangiografie
  • Präoperativ zur Diagnostik einer begleitenden koronaren Herzkrankheit
• Laevokardiographie
  • Invasive Messung des Druckgradienten (Aorta ascendens, linker Ventrikel)
  • Keine Standarduntersuchung

Transthorakale Echokardiographie (Fr. Ludwig)

• Systolischer Druckgradient: 43 mmHg
• Klappenöffnungsfläche: <0,6 cm2
• Maximale Flussgeschwindigkeit: 4,2 m/s
• LVEF: 42%

Hochgradige Aortenklappenstenose:

• Systolischer Druckgradient: >40 mmHg
• Klappenöffnungsfläche: <1,0 cm2
• Max. Flussgeschwindigkeit: > 4,0 m/s

Beurteilung: Hochgradige Aortenklappenstenose mit mittelgradig reduzierter LVEF (linksventrikuläre Ejektionsfraktion)

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Frage 4: Welche Therapieoptionen stehen zur Verfügung? Was empfiehlst du Frau Ludwig?

Kausale Therapie

• Indikation:
  • Alle symptomatischen Patient:innen
  • Asymptomatische Patient:Innen (mit schwerer Aortenklappenstenose und deutlich reduzierter linksventrikulärer Pumpfunktion, mit deutlicher linksventrikulärer Hypertrophie oder mit pathologischen Belastungstests)
• Chirurgischer Klappenersatz
  • Bei jüngeren Patient:innen mit geringem OP-Risiko
  • Zusätzlich Indikation für Bypassoperation (offen-chirurgisch)
• TAVI
  • Bei Patient:innen mit mittlerem/hohem OP-Risiko
  • Über einen Katheter wird eine biologische Herzklappe in Klappenposition eingebracht 
  • Komplikationen: Herzrhythmusstörungen (AV-Block, Schenkelblock)

Symptomatische Therapie 

(nur wenn Pat. nicht für OP/TAVI infrage kommt oder ablehnt)

• Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz
  → es gibt keine spezifische medikamentöse Therapie der Aortenklappenstenose
• Blutdruckeinstellung (Cave: Hypotonien bei nachlastsenkender Medikation)

 Achtung

Medikamente können den Progress der Aortenklappenstenose nicht aufhalten. Es gibt keine Verbesserung der Lebenserwartung!